鄂尔多斯市中心医院规章制度汇编

前  言

 

完善的医院管理制度是医院健康运转的润滑剂，是提高工作效率、防止差错事故、提高医疗质量的重要保证，也是医院实现科学化、规范化和制度化管理的重要依据。

我院历来重视制度建设。多年来，我院在贯彻执行国家、卫计委及上级各项制度规定的同时，结合工作实际，制定了一批行之有效的制度，初步形成了医院管理制度体系。这些制度在医院各项工作中发挥了极其重要的作用。

日前，在院领导的指导下，医院各职能科室认真总结、分析近几年医院管理方面的经验，深入研究医疗体制改革形势下医院管理的规律，分析评价已有的工作制度，在此基础上，对以往各种零散、交叉、重复、陈旧的规章制度重新进行了清理和修订，形成了《鄂尔多斯市中心医院规章制度汇编》。在清理和修订这些文件的过程中，各科室参考“2011版卫生部综合性三甲医院制度汇编目录”要求，特别注意了对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》等国家、卫计委法律法规、行业规范的贯彻落实，主要突出了以病人为中心的服务理念。

在此，对参与制度修订的各位领导、各位专家表示诚挚的感谢。感谢大家在繁重的工作中抽出时间整理、审查、修改这些制度。正是大家的支持与帮助，取得了目前这样的进展。

本编所汇集的制度，还仅仅是我们制度建设的一隅。一方面还有一些制度有待制订，更重要的是还有许多管理程序文件和管理流程文件需要建立和完善。要真正形成医院质量管理体系，实现各类管理文件的适应性、系统性、协调性和完整性，确保各项工作及各个环节的有序进行，我们还任重道远。但我们深信，有医院领导的亲切关怀和大力支持，有各位同仁的共同努力，我们的管理制度建设会在不远的将来取得系统性的成果，为医院的健康和谐与可持续发展奠定坚实基础。

由于时间仓促，《汇编》文字表述还不够严谨和规范，制度体系还不够健全。随着医院各项工作的不断改革与创新，不可避免地会遇到许多新矛盾、新问题，因此，希望全院职工多提具体修改意见，以便不断补充和完善。

本规章制度汇编自发布之日起，与之相抵触的文件相应废止。

 

 

目  录

 

第一章  党群管理制度

 

一、党委工作制度 1

二、党委集体领导制度 1

三、党委会议事规则 2

四、纪委工作制度 4

五、党风廉政建设责任制度 5

六、行风建设督察制度 5

七、纪检监察工作制度 5

八、廉洁自律制度 6

九、纪检监察信访工作制度 7

十、医德医风管理制度 7

十一、医德医风考评制度 10

十二、医德医风考评细则 10

十三、“三重一大”工作制度 15

十四、党委中心组学习制度 17

十五、党务公开制度 18

十六、党建工作制度 19

十七、党支部工作制度 23

十八、党支部学习制度 24

十九、宣传工作制度 24

二十、新闻发言人制度 26

二十一、工会工作制度 27

二十二、职代会工作制度 27

二十三、团委工作制度 28

 

第二章  行政管理制度

 

一、会议制度 29

二、医院领导干部深入科室制度 29

三、院领导定期研究医疗质量工作制度 30

四、院长行政查房制度 30

五、院长接待日制度 31

六、科主任负责制度 31

七、请示报告制度 32

八、总值班制度 32

九、医院应急管理制度 33

十、信息公开工作制度 33

十一、应急信息报告与发布管理制度 35

十二、车辆管理制度 36

十三、接待管理制度 36

十四、大事记记载规定 37

十五、综合办工作制度 37

十六、保密工作制度 38

十七、文件处理及催办制度 38

十八、综合档案管理制度 39

十九、资料印刷管理制度 40

二十、医院标识牌管理办法 41

二十一、人事科工作制度 41

二十二、职工请销假制度 42

二十三、考勤制度 46

二十四、新员工岗前培训教育制度 47

二十五、卫生技术人员转岗前培训制度 48

二十六、卫生技术人员轮岗前培训制度 48

二十七、全员聘用制度 49

二十八、人员紧急替代制度与程序 53

二十九、卫生技术人力资源管理制度 55

三十、人力资源配置原则 56

三十一、卫生专业技术人员资质管理制度 56

三十二、培训中心管理制度 59

三十三、培训中心实验室安全管理制度 59

三十四、医院物资采购内部招标制度 60

三十五、社保科工作制度 62

三十六、基本医疗保险管理规定 62

三十七、新型农村牧区合作医疗保险管理规定 63

三十八、新型农村牧区合作医疗诊疗项目管理制度 64

三十九、新型农村牧区合作医疗药品管理制度 65

四十、基本医疗保障管理制度 65

四十一、医院安全保卫工作制度 66

四十二、医院消防安全管理制度 67

四十三、消防安全教育、培训制度 68

四十四、病房防火安全管理制度 68

四十五、重点部位防火安全管理制度 69

四十六、视频监控图像资源保存管理制度 69

四十七、危险品安全管理制度 69

四十八、医院治安管理制度 70

四十九、人事科、护理部及用人科室共同管理的用人机制 70

五十、同工同酬制度 71

 

第三章  医疗管理制度

 

一、门诊预约诊疗工作管理制度 72

二、首诊负责制度 72

三、门急诊病历书写管理制度 73

四、门诊会诊制度 73

五、多学科门诊管理制度 74

六、专家门诊、专科门诊管理制度 75

七、门诊部工作制度 75

八、急诊工作制度 77

九、临床科室工作制度 78

十、医务科工作制度 79

十一、逐级技术指导制度 79

十二、医疗技术分级管理制度 79

十三、医嘱制度 81

十四、会诊制度 81

十五、三级医师查房制度 82

十六、疑难病例讨论制度 83

十七、术前病例讨论制度 83

十八、死亡病例讨论制度 83

十九、危重病人抢救制度 83

二十、手术分级管理制度 84

二十一、查对制度 84

二十二、病历书写基本规范与管理制度 86

二十三、转院转科制度 87

二十四、值班、交接班制度 87

二十五、手术风险评估制度 88

二十六、双向转诊制度 89

二十七、手术并发症的风险评估和预防措施 89

二十八、联席会议制度 91

二十九、卫生技术人员职业资格审核与职业准入管理制度 92

三十、医疗技术风险预警机制  93

三十一、院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接工作制度 96

三十二、同级医疗机构检查检验结果互认制度  97

三十三、保护性医疗制度和保护病人隐私制度 98

三十四、维护患者知情同意权制度 98

三十五、知情告知、谈话制度 99

三十六、疑难危重患者多学科综合治疗管理制度 100

三十七、手术室管理制度 101

三十八、围手术期管理制度 103

三十九、重大手术报告制度 106

四十、手术安全核查制度 107

四十一、麻醉科工作制度 107

四十二、麻醉恢复室管理制度 108

四十三、手术部位标识制度 108

四十四、住院患者病情评估制度 109

四十五、临床危急值报告制度 110

四十六、出院患者指导与随访制度 111

四十七、急、危、重症患者优先处置制度 112

四十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 112

四十九、医疗技术管理制度 113

五十、急危重症患者抢救报告制度 113

五十一、实行终止妊娠手术管理制度 114

五十二、出生婴儿统计和死亡报告制度 114

五十三、入院、出院患者管理制度 114

五十四、维护患者知情同意权制度 115

五十五、患者身份识别制度 116

五十六、“腕带”识别标识制度 117

五十七、医疗安全管理制度 117

五十八、医疗技术准入制度 118

五十九、外来短期工作人员的技术准入管理 119

六十、外请专家来我院开展诊疗活动相关规定 119

六十一、新技术、新项目准入制度 120

六十二、新医疗技术业务准入制度 121

六十三、手术、麻醉及有创检查等知情同意制度与程序 121

六十四、医疗质量管理制度 122

六十五、医疗质量责任追究制度 123

六十六、临床路径管理工作制度 124

六十七、临床路径管理分析评价制度 124

六十八、医疗不良事件报告制度 125

六十九、不良事件主动报告激励机制 127

七十、危急值报告制度 127

七十一、单病种管理制度 128

七十二、医务人员紧急替代制度 128

七十三、病历质量检查管理制度 129

七十四、住院时间超过30天的患者管理与评价制度 130

七十五、病案管理制度 130

七十六、病历借阅管理制度 131

七十七、病人投诉处理制度 132

七十八、重大医疗过失防范预案 133

七十九、医患沟通制度 133

八十、维护患者合法权益管理制度 135

八十一、首诉负责制度 136

八十二、投诉管理制度 137

八十三、医师执业考核制度 137

八十四、质控科工作制度 140

八十五、病案室管理制度 140

八十六、重症医学科工作制度 142

八十七、下乡医师管理制度 142

八十八、双向转诊制度 143

八十九、与基层工作医疗机构建立急诊、急救、转接服务制度 143

 

第四章  医技管理制度

 

一、医学检验科管理制度 145

二、检验科实验室生物安全管理制度 145

三、检验科标本管理制度 147

四、检验科标本采集、处理、分离、储存、转运制度 148

五、输血科工作制度 149

六、临床用血申请审核制度 150

七、临床用血知识培训制度 150

八、科室及医师临床用血评价及公示制度 151

九、血液发放和输血核对制度 151

十、输血适应症管理制度 152

十一、临床用血前评估和用血后效果评价制度 158

十二、临床合理用血评价与用血权限管理制度 158

十三、输血不良反应报告制度 159

十四、自体输血制度 160

十五、输血前中后的质量管理制度 161

十六、医院安全输血操作规程 163

十七、超声科工作制度 164

十八、超声科报告质量审核制度 164

十九、医学影像科工作制度 164

二十、影像科诊断报告审核工作制度 165

二十一、核医学科工作制度 165

二十二、放射性药品使用与管理制度 166

二十三、医用放射性物质安全管理制度 167

二十四、放射治疗科（室）工作制度 167

二十五、病理科工作制度 167

二十六、高压氧舱管理制度 168

二十七、营养科工作制度 168

二十八、营养咨询门诊工作制度 169

二十九、营养治疗医嘱执行制度 169

三十、营养查房工作制度 170

三十一、营养会诊工作制度 170

三十二、住院病人膳食管理制度 170

三十三、介入导管室管理制度  170

三十四、放射科防护工作制度 171

三十五、内镜室工作制度 171

三十六、心电功能检查室制度 172

 

第五章  护理管理制度

 

一、护理部工作制度 173

二、护理部与有关科室协调管理制度 173

三、护理部会议制度 173

四、护理部文件档案管理制度 174

五、优质护理服务的目标和内涵 175

六、开展优质护理服务保障制度和措施 175

七、护理人员配置原则与标准 178

八、各级护理人员资质审核规定 179

九、护理人员调配制度 184

十、护理部工作人员紧急替代方案与程序 187

十一、护理人员紧急替代方案与程序 187

十二、各级护理人员考核制度 188

十三、护理人员请假制度 189

十四、护理人员奖惩制度 189

十五、护理排班及考勤原则 190

十六、护理质量管理委员会会议制度 190

十七、管路滑脱风险评估与报告制度 191

十八、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度 191

十九、重点环节应急管理制度 192

二十、护理科研管理制度 192

二十一、护理论文管理制度 193

二十二、护理继续教育工作制度 194

二十三、护理人员继续教育制度 194

二十四、新护士岗前培训制度 194

二十五、护理员培训制度 195

二十六、护士规范化培训制度 195

二十七、护士在职培训制度 195

二十八、护理管理人员培训制度 196

二十九、护理三基训练考核制度 196

三十、护理质量检查管理制度 196

三十一、护理查房制度 197

三十二、护理会诊制度 198

三十三、护理人员绩效考核制度 199

三十四、护理文件管理制度 199

三十五、重点科室、重点环节护理管理制度 200

三十六、护理安全管理制度 200

三十七、护理不良事件管理制度 200

三十八、护理不良事件分析讨论制度 201

三十九、护理工作可追溯制度 202

四十、病人安全管理相关制度 202

四十一、安全输血管理制度 206

四十二、监控及效果评价制度 207

四十三、科室发生输血不良反应处理制度 208

四十四、防范患者跌倒/坠床管理制度 209

四十五、患者跌倒/坠床风险评估与报告制度 210

四十六、压疮（难免压疮）风险评估与报告制度 211

四十七、临床教学管理制度 212

四十八、临床护理教学工作制度 215

四十九、护理新技术新项目等管理制度 216

五十、病区护理工作制度 218

五十一、门诊护理管理制度 235

五十二、急诊护理工作制度 239

五十三、输液室护理工作制度 240

五十四、重症监护室护理工作制度 240

五十五、手术室护理工作制度 244

五十六、产房护理工作制度 250

五十七、母婴同室护理工作制度 252

五十八、血液净化室护理工作制度 253

五十九、消毒供应中心护理工作制度 255

六十、体检中心护理工作制度 259

六十一、医学影像科护理工作制度 259

六十二、介入（导管）室护理管理制度 259

六十三、高压氧舱护理工作制度 260

 

第六章  感染管理制度

 

一、医院感染委员会工作制度 261

二、医院感染管理科工作制度 261

三、医院感染管理科岗位责任制度 262

四、科室医院感染控制小组工作制度 263

五、医院感染教育考核制度 263

六、医院感染控制制度 263

七、医院感染监测及报告制度 264

八、医院消毒隔离制度 265

九、医务人员职业暴露防护制度 265

十、消毒药械管理制度 267

十一、一次性医疗用品管理制度 267

十二、抗菌药物分级管理制度 268

十三、多重耐药菌医院感染管理预防控制制度 270

十四、医院内环境清洁与消毒要求 272

十五、医院洁净部门空气净化系统医院感染管理制度 272

十六、医院健康教育制度 274

十七、重症监护室（ICU）医院感染管理制度 275

十八、血液净化室医院感染管理制度 276

十九、供应室医院感染管理制度 277

二十、急诊科医院感染管理制度 278

二十一、手术室医院感染管理制度 278

二十二、检验科医院感染管理制度 280

二十三、口腔科医院感染管理制度 280

二十四、内镜室医院感染管理制度 281

二十五、输血科医院感染管理制度 281

二十六、烧伤科医院感染管理制度 281

二十七、新生儿病房医院感染管理制度 282

二十八、产房医院感染管理制度 282

二十九、母婴同室医院感染管理制度 283

三十、感染性疾病科医院感染管理制度 283

三十一、病房医院感染管理制度 284

三十二、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度 285

三十三、门诊医院感染管理制度 286

三十四、洗衣房医院感染管理制度 286

三十五、营养室医院感染管理制度 286

三十六、导管室医院感染管理制度 287

三十七、放射科医院感染管理制度 288

三十八、呼吸机相关性肺炎预防控制制度 288

三十九、导管相关血流感染预防与控制制度 289

四十、导尿管相关尿路感染预防与控制制度 289

四十一、外科手术部位感染预防与控制制度 290

四十二、医院手卫生管理制度及规范 291

四十三、医疗废物分类收集、运送防护制度 293

四十四、医疗废物交接登记制度 293

四十五、医院废物处理管理制度 294

四十六、医院污水处理制度 294

四十七、医院传染病管理制度 294

四十八、医院突发公共卫生事件报告制度 295

四十九、医院传染病疫情报告制度 296

五十、医院传染病防控制度 297

五十一、医院门诊传染病预检分诊制度 297

五十二、医院急诊预检分诊制度 297

五十三、医院儿科门诊预检分诊制度 298

五十四、医护人员分级防护规定 298

五十五、医院传染病消毒隔离措施 299

五十六、医院门诊日志登记制度 300

五十七、中医针灸室医院感染管理制度 301

五十八、病理科医院感染管理制度 301

第七章  药学管理制度

 

一、不合理用药干预制度 303

二、处方点评制度 303

三、处方管理实施细则 304

四、处方点评管理实施细则 308

五、临床用药评价办法 310

六、放射性药品管理制度 312

七、高危药品临床使用管理办法 312

八、含兴奋剂药品的管理规定 315

九、激素类药物临床使用管理办法 315

十、急救、抢救、应急用药管理制度 317

十一、抗肿瘤药物临床使用管理办法 317

十二、麻醉药品、一、二类精神药品管理制度 320

十三、生物制剂临床使用管理办法 324

十四、药品不良反应报告和监测管理制度 326

十五、医疗用毒性药品管理制度 327

十六、超说明书用药管理规定与程序 328

十七、临床药师职绩考核制度 329

十八、临床药学室工作制度 329

十九、首营企业和首营品种审核管理规定 330

二十、药剂科细胞毒药品破损清除办法 330

二十一、相似药品管理制度 331

二十二、药剂科差错分析制度 332

二十三、药剂科差错事故管理制度 332

二十四、药剂科工作制度与职责 335

二十五、药剂科麻醉药品、精神药品管理制度 336

二十六、药剂科药品效期管理制度 337

二十七、药剂科药物咨询工作制度 339

二十八、药剂科专业技术人员培养、考核、管理规定 339

二十九、药品入库验收制度 340

三十、药品调配差错的应对原则和报告制度 341

三十一、药品召回管理制度 342

三十二、药剂科质量与安全管理制度 343

三十三、药品贮存养护制度 343

 

第八章  医学装备管理制度

 

一、医学装备三级管理制度 346

二、医学装备论证制度 347

三、医学装备购置申请制度 347

四、医学装备验收制度 347

五、医学装备档案管理制度 347

六、医学装备日常保养管理制度 348

七、应急设备日常保养指导 348

八、医学装备使用管理制度 349

九、医疗设备报废管理制度 350

十、医疗设备应用培训与考核制度 350

十一、保障急救类、生命支持类设备时刻保持待用状态工作制度 351

十二、医学装备故障时紧急替代流程 351

十三、医学装备应急调配制度 352

十四、优先保障急救类、生命支持类设备应急调配制度 352

十五、医用耗材（包括植入类耗材）使用管理制度 352

十六、一次性使用无菌器械使用管理制度 353

 

第九章  科研教学管理制度

 

一、教学工作制度 354

二、教学管理制度 355

三、教学档案管理规定 355

四、临床教学标准（实施细则） 356

五、教学病种收集制度 359

六、教研室工作制度 360

七、教师行为准则 360

八、生产实习制度 361

九、生产实习带教教师遴选制度 361

十、集体备课制度（实施细则） 362

十一、授课准入制度 364

十二、实习讲座制度 365

十三、教学查房规范 366

十四、生产实习学生入科教育制度 368

十五、内、外科实习生工作要求 368

十六、妇产科实习生工作要求 369

十七、儿科实习生工作要求 369

十八、科教科（教学部）考务工作管理条例 370

十九、教案编写基本要求 372

二十、教师授课质量管理制度 373

二十一、见习带教质量管理检查制度 375

二十二、临床教学督导制度 375

二十三、“评教评学”制度 375

二十四、学生行为准则 376

二十五、课间实习学生守则 377

二十六、鄂尔多斯市中心医院生产实习学生守则 377

二十七、学生宿舍住宿制度 380

二十八、科技论文管理规定 381

二十九、医院实验室管理办法 382

 

第十章  工程信息管理制度

 

一、信息科工作制度 384

二、信息化建设管理领导小组工作制度 384

三、信息资源共享制度 384

四、信息运行监控管理制度 385

五、信息系统安全应用教育与培训管理制度 385

六、信息系统设备管理制度 387

七、数据备份工作制度 389

八、信息系统安全工作制度 390

九、网络操作权限管理制度 391

十、统计报表、报送制度 392

十一、统计室工作制度 394

十二、图书资料管理制度 394

第十一章  财务管理制度

 

一、财务管理制度 396

二、经济责任制 408

三、经济活动决策机制和程序 411

四、资金使用审批制度 413

五、重大经济事项集体决策和责任追究制度 413

六、绩效考核制度 417

七、总会计师管理制度 420

八、财务科安全管理制度 421

九、固定资产管理制度 421

十、无形资产管理制度 423

十一、财务联审会签制度 424

十二、收支结余管理制度 425

十三、财务科费用管理查询制度 425

十四、财务科质量管理工作制度 426

十五、内部会计监督制度 426

十六、医院财务监督制度 427

十七、医院成本核算制度 430

十八、财务科岗位轮换制度 431

十九、收费处工作制度 432

二十、POS机及自助挂号缴费一体机管理制度 433

二十一、临床医学院教学经费使用管理规定 433

二十二、临床医学院财务管理制度 433

 

第十二章  后勤管理制度

 

一、总务科工作制度 435

二、后勤工作人员管理制度 435

三、后勤人员紧急替代制度 436

四、异常信息报告制度 436

五、安全管理制度 436

六、后勤安全事故排查制度 437

七、后勤安全事故整改制度 437

八、后勤安全事故责任追究制度 437

九、勤俭节约制度 437

十、有毒气体管理制度 438

十一、医院房屋日常修缮管理制度 438

十二、财产物资管理制度 439

十三、物资采购工作制度 439

十四、物资采购招标制度 440

十五、财产、物资清查制度 440

十六、固定资产管理制度 440

十七、无形资产管理制度 440

十八、财产、物资报废制度 442

十九、物资购入、验收、入库、出库制度 442

二十、库房领发料制度 443

二十一、物品损坏赔偿制度 443

二十二、下收、下修、下送工作制度 444

二十三、工程维修管理制度 444

二十四、锅炉房工作制度 445

二十五、配电室管理制度 445

二十六、应急发电装置与线路定期维修制度 445

二十七、空调设备维修保养制度 446

 

第十三章  各必备委员会工作制度

 

一、质量与安全管理委员会工作制度 449

二、学术委员会工作制度 450

三、医疗质量管理委员会工作制度 451

四、输血管理委员会工作制度 452

五、感染控制管理委员会工作制度 453

六、病案管理委员会工作制度 453

七、药事管理与药物治疗学委员会工作制度 454

八、应急管理委员会工作制度 456

九、护理质量管理委员会工作制度 456

十、伦理委员会工作制度 457

十一、教学管理委员会工作制度 458

十二、安全委员会工作制度 459

十三、医疗器械临床使用安全管理委员会工作制度 460

十四、医学装备管理委员会工作制度 460

十五、放射诊疗质量委员会工作制度 461

 

 第一章  党群管理制度

 

一、党委工作制度

（一）以毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照“党要管党，从严治党”和“治国必先治党，治党务必从严”的要求，切实加强党的思想、组织、作风、制度建设和党风廉政建设，紧密结合新时期党建工作特点，积极改进党组织建设的领导方法和管理方式，进一步推进医院各级党组织制度化，科学化，规范化建设。

（二）宣传和执行党的路线、方针、政策，贯彻落实上级党组织决议。充分发挥党员的先锋模范作用。团结、带领党内外的干部群众、努力完成我院的各项任务。

（三）组织党员、职工认真学习毛泽东思想和中国特色社会主义理论体系，学习党的基本知识和党的路线、方针、政策，学习科学文化和业务知识。

（四）加强党委自身建设，坚持民主集中制原则，提高领导班子成员的思想水平和决策能力。

（五）做好发展党员工作，对党员进行教育和管理，认真组织“三会一课”，严格组织生活，加强党组织自身建设。监督党员切实履行义务。遵守党的纪律和医院各项规章制度。保障党员权利不受侵犯。

（六）进一步加强党风廉政建设、医德医风建设和思想政治工作，切实履行党委的主体责任，努力提高党员干部的政治业务素质。教育党员干部树立全心全意为人民服务的思想，充分发挥党员干部和群众的积极性、创造性。

（七）密切联系群众，经常了解对党委工作的意见和建议，关心和帮助职工改善精神和物质文化生活条件。

（八）教育和监督党员干部职工严格遵守党纪国法，自觉维护国家、集体和群众的利益。

（九）严格执行和贯彻上级关于医院工作的政策、规定和指示。

（十）做好民主党派、工会、团委、离退休职工工作。

二、党委集体领导制度

（一）凡涉及党的路线、方针和政策的重大事项、重大工作任务的部署，重大决策制定，医院中层以上干部任免、调动和处理，党员利益方面的重要问题，单项开支在50万元以及上级党组织规定由党委集体决定的问题，应提交党的委员会集体讨论决定。

（二）凡属党委职责范围内的重大事项，按照集体领导，民主集中，个别酝酿，会议决定的原则处理。坚持少数服从多数原则，并认真对待少数不同意见，如对重要问题发生争论，双方人数接近，可暂缓做出决定，应进一步调查研究，充分交换意见后再表决，必要时应请示上级党委，决不允许独断专行。

（三）坚持集体领导和个人分工负责相结合，党委委员直接对党委负责。党委委员要积极参与集体领导，并对分管的工作全面负责，大胆处理，切实履行好各自职责，既不能借口集体领导而无人负责，也不能因有不同意见就违背执行。

（四）党委委员要增强大局意识，始终站在全局的高度研究和处理分工负责范围内的工作；对于不属于自己分管的工作也要关心，主动提出意见和建议。

（五）党委委员要自觉维护党委内部的团结，互相信任，互相谅解，互相支持，互相配合，互相监督，自觉维护党委工作“一盘棋”，维护党委领导集体的权威。

（六）党委委员之间要加强沟通。凡分工负责范围内的重大事项，都要及时向党委书记或党委报告;需要其他党委委员了解的事项，要采取适当方式及时沟通，以确保党的任务圆满完成。

（七）党委书记负责组织党委活动，协调党委委员的工作。党委委员要支持书记的工作，自觉接受书记对自己工作的指导，督促和检查。

（八）党委作出的决议、决定，由党委委员按照集体领导，分工负责的原则认真组织实施。党委委员必须坚决执行党委的决议，决定，在执行中如发现新的情况应及时报告党委书记，经书记同意后，可提交党委复议。但在重新作出决定前，不得有任何与党委决议、决定相违背的言论和行动。

（九）党委委员在本院调查研究，检查指导工作或参加其他活动时，可以发表指导工作的个人意见，个人意见必须符合党委集体决定的精神，凡代表党委发表带全局性或事关重大问题讲话和文章，应当经过党委讨论。

（十）发生重大突发事件和紧急情况，来不及召开党委会议研究时，党委书记、副书记或分管的党委委员可临机处置，事后应及时向党委报告。

三、党委会议事规则

为有效地贯彻执行民主集中制和党委集体领导下的院长负责制，保证党委会议事决策的民主化、科学化和规范化，进一步履行好党委的职责，充分发挥党委的集体领导作用，根据《中国共产党党章》及有关规定，特制定本议事规则。

（一）会议组织

1．出席会议成员为党委书记、副书记和党委委员，院党委办公室主任列席会议。

2．党委会必须有三分之二以上委员出席方可召开，由党委书记主持，党委书记不能出席会议时，也可委托副书记主持。根据工作需要有关职能部门负责人可列席会议的相关时段，也可召开党委扩大会议，扩大范围由党委书记或党委会确定。

3．党委会一般每月召开一次，遇有特殊情况可提前或推迟召开。党委委员因故不能参加会议者，应在会前向会议主持人请假；如会前已审阅了相关议题的材料，可发表书面意见。

4．党委会议根据会议内容，可邀请有关院级领导、科室负责人列席会议。

（二）议事范围

1．学习、传达、贯彻党中央和国务院、自治区委、自治区政府和市委、市政府、上级党组织的重要会议、文件和指示精神，结合本院实际制定措施，保证党的路线、方针、政策在我院的贯彻执行。

2．研究决定医院发展规划、基本建设规划、院区规划、基建项目与投资计划、大额资金使用、涉及医院改革与发展（包括医疗、教学、科研、学科建设、行政管理）的重大问题；研究决定关系职工切身利益的政策问题。

3．研究审定院长在广泛征求意见的基础上，对重大改革方案、人才队伍建设、财务预决算和年度工作计划等方面提出的方案。

4．研究党的思想、组织、作风建设，讨论党的宣传工作、组织工作、纪检工作、老干部工作、综合治理和计划生育工作，并制定相应的工作实施计划；对党员培养对象、发展对象人员进行审议；审批党的基层组织的组成，审批接收新党员以及预备党员转正，决定党的基层组织和党员的奖惩。

5．研究制定加强领导班子建设，人才队伍建设和干部制度建设，讨论制定医院中层干部（职能科室正、副科长，业务科室正、副主任，护士长）的培养、教育、考核、奖惩、任免、监督的措施；向上级党组织推荐后备干部人选。

6．研究全院思想政治工作，讨论思想政治工作队伍建设和思想教育工作，分析医护员工的思想状况并制定相应的工作措施。

7．决定召开医院党的代表大会、代表会议，并负责向会议作工作报告；研究决定医院党风廉政建设及行业作风建设中的重要问题；研究决定精神文明建设、医院文化建设、促进和谐医院建设的重要事项。

8．研究党的统战工作，制定统战工作计划，讨论民主党派工作。

9．研究工会、共青团等群众组织工作中的重要问题，决定职工代表大会的召开。

10．研究决定重大突发性事件处置及维护医院安全稳定工作等方面的重要事项。

11．讨论向上级党组织、领导机关报告、请示的重要工作及其他党委认为需要研究的重要问题。

（三）会议准备

1．凡需要提交党委会讨论决定的事项，由职能部门提交，提交部门应事先做好调研论证，征求分管领导意见形成若干建议方案，以便选优。若议题涉及多个部门，牵头部门在组织调研论证时，还应征求相关部门和相关分管领导意见，共同形成建议方案。

2．提交部门或牵头提交部门在认真完成调研论证的基础上，按“一事一议案”原则，在会议召开两个工作日前将议题书面材料向分管院领导汇报，由分管领导签署上会意见后，连同电子文档一并报送综合办公室汇总，由党委书记审定是否列入议事范围。

3．党委办公室应将召开党委会的有关材料提前一个工作日送达党委成员审阅，以提高议事质量和效率。

4．党委会由专人负责记录，如实记录会议的议题、与会人员发言内容、表决结果和作出的决议。与会人员应注意保密会议内容，未经允许，任何人不得随意向外泄露。

（四）议决程序

1．党委会议议题确定后，与会人员应按照既定的议题审议，未经确定的议题，不得临时动议。

2．每个议题一般应先由提案部门负责人汇报情况，党委委员围绕议题充分发表意见。为提高会议效率，发言人应紧扣议题中心，简明扼要地表达自己的意见，党委书记或主持会议的副书记实行末位发言制，并视讨论情况归纳集中，提出决定或决议意向。

3．会议要充分发扬民主，党委会议形成决定或决议，必须按照少数服从多数的原则由党委会全体委员过半数通过。如对讨论的问题产生不同意见且双方人数接近，除在紧急情况下必须按多数意见执行外，一般应缓议，待进一步调查研究，交换意见，下次再议或向上级党组织请示后再议。

4．党委会议决定多个事项的，应逐项表决。党委会议推荐，提名干部和决定任免、奖惩事项，应逐项表决。

（五）会议纪律

1．党委会是院党委研究、讨论并实行决策的重要会议，严禁无关人员擅自进入会场；确有紧急公务，须经会议工作人员通报并经批准后方可进入会场。

2．党委会与会人员须在时间和精力上予以保证，按时到会。会议期间应停止处理日常事务，以保证党委会秩序和严肃性。

3．除党委委员和工作人外，其他列席人员应按顺序，由党委办公室通知具体时间及要求，在讨论相关议题时参会。相关议题议决后，即自动离会。

4．党委会决议事项，除按规定履行职能或授权传达外，与会人员无权外传议决情况，禁止发布与党委会决议不一致的意见。

5．已经形成的党委会决议决定，不允许在小范围内擅自更改或另行决定。如需更动，必须经半数以上的党委成员同意，方能召开党委会进行复议。

6．党委委员个人对党委会集体作出的决策如有不同意见，在坚决执行的前提下，可以保留，也可以向上级党委报告；在决策组织实施过程中，如出现新的情况和发现重要问题，要及时向党委会报告；如对决策进行重大调整或变更，再由党委会议决定，在党委会议没有重新作出决定前，不得有任何与集体决定相违背的言行。

7．党委委员对议题的讨论言论和意见，不允许任何人对外散布和传播。党委会在讨论时，如涉及与会人员及其亲属的，其本人应主动回避；如其本人不主动回避，会议主持人有责任提请其回避。

8．未经党委主要领导批准，不得调阅或复印党委会记录；涉密的党委会记录一律不得调阅或复印。

9．对重大突发性事件和紧急情况，来不及召开党委会议的，党委书记、副书记或党委委员可临机处置，但事后要迅速向党委会报告。

（六）党委会议决议、决定的贯彻

1．党委会议形成的决议、决定，以党委文件形成印发，医院各部门、各科室和个人必须服从和执行。按党委分工，由分管领导负责抓好决议、决定的贯彻落实工作，并及时向党委会或书记汇报；党委办公室负责做好督促检查工作。党委办公室主任受党委书记的委托，应在会后将会议的决议、决定向会议缺席人员通报。

2．党委办公室负责执行党委会决议、决定的督办和协调。各有关执行部门应及时将执行情况反馈给党委办公室或报告党委主要领导。

四、纪委工作制度

• 在上级纪委和医院党委的领导下开展纪检监察工作，完成上级纪委和医院党委布置的各项任务，协助医院党委加强党风廉政建设和协调反腐败工作，切实履行纪委的监督责任。
• 定期组织党员干部学习党的基本理论、基本路线、基本纲领，进行经常性的廉洁自律教育、法律法规教育。
• 对院内党员干部的违纪违规行为进行查处，要以事实为依据，以党纪为准绳，做到实事清楚，证据确凿，定性准确，处理恰当，手续完备。
• 按照信访工作原则，做好有关违纪违规的来信、来访工作，并做好调查核实工作。
• 在院党委的领导下做好每年党风廉政建设责任制的签订、落实和考核工作以及反腐败工作的分解。
• 加强党内监督工作，按时召开院内党风监督员座谈会，并及时汇总、反馈。
• 按照上级纪委和医院党委的工作部署和要求，做好每年纪委工作计划和年终的工作总结。

五、党风廉政建设责任制度

（一）党风廉政建设责任制坚持"惩防并举，注重预防"的方针，坚持党要管党，从严治党，标本兼治，综合治理，立足教育，着眼防范的原则。

（二）党风廉政建设责任制实行集体领导与个人分工负责相结合，各分管院长为第一责任人，一级抓一级，层层抓落实。

（三）党组织要按照上级党委的有关规定和要求，把党风廉政建设作为党建工作的重要内容，切实履行党委的主体责任，与党建工作一起部署，一起落实，一起检查，一起考核。

（四）对违反党风廉政建设责任制的部门或个人，实行责任追究。责任追究要实事求是，分清集体责任与个人责任，主管领导责任和分管领导责任，按有关人员的职务，违纪违法中所起的作用和应负的责任，分别给予不同的处分和处理。

（五）党风廉政建设责任制每年根据党政班子分管职责，确定相关责任。

六、行风建设督察制度

（一）建立行风建设领导小组，由院长、党委书记任组长，纪委书记任副组长，党委委员、支部书记为行风建设领导小组成员，下设办公室，办公室设在纪检监察室，负责行风建设的日常管理。

（二）设立社会监督电话，凡接到投诉电话作好记录，根据反映情况，与相关科室联系，调查核实，及时处理，最晚在三天内给予答复。 

（三）设有意见箱，由综合办负责，每周开箱一次，凡有病人投诉信，根据病人反映情况，向相关科室反馈后，作出相应处理。 

（四）各临床科室每月召开一次工休座谈会，听取意见和建议。

（五）聘请社会监督员，每年召开一次座谈会，主动听取意见和建议，会议由党委书记主持，纪委书记、各职能科人员参加，主动听取意见和建议，及时改进工作中存在的问题。 

（六）每月进行一次行政查房，检查有关制度落实情况。 

（七）每季度一次门诊、出院、住院病人的问卷调查，住院病人满意率在95%以下、门诊病人满意率在90%以下分别扣相应科室的行风建设目标责任分，与奖金挂钩。 

（八）设立出院病人的电话回访制度，专门设一位护士，对出院病人进行电话回访，并对回访信息及时反馈，存在问题及时整改。

七、纪检监察工作制度

（一）在党委统一领导下积极主动地做好反腐败工作和党风廉政建设工作的组织协调事宜，为医院的改革、发展、稳定服务。 

（二）检查医院科级领导和党员、党员领导干部执行党的路线、方针、政策、决议及遵守党章和其他各项规章制度的情况，实施党章规定范围内的党内监督。

（三）检查医院任命的行政机构及其工作人员贯彻执行国家法律、法规以及医院有关规章制度的情况，根据上级监察机关或院党委的决定对上述人员进行行政监察。

（四）协助党委制定并组织实施党风廉政建设责任制和纠正部门和行业不正之风责任制，督促检查工作落实情况和考核奖惩工作。

（五）落实上级纪检监察机关的会议决议精神，协助院党委制定党风廉政建设规划，起草执行党纪、廉洁自律、纠正部门和行业不正之风等方面的制度和规定。

（六）受理对党的组织、党员和行政职能部门、有关工作人员违法违纪行为的检举、控告。调查核实违法违纪案件及相关问题，按照规定和管理权限提出处理建议或者依照有关规定直接决定与取消对党员及有关行政人员的纪律处分。

（七）会同相关职能部门完成纠正部门和行业不正之风的组织协调工作，并采取明察暗访形式对各部门的纠风工作情况进行检查考核。受理党内外干部群众和服务对象反映的热点问题，督促有关问题的及时合理解决。

（八）受理党员不服党纪处分的申诉，受理医院工作人员不服政纪处分的申诉，依法维护申诉人的权利和合法权益。

（九）会同医院相关管理部门做好对党员、干部的党风廉政教育工作。

（十）协助有关部门做好领导干部的考核考察工作，并会同有关部门做好干部戒勉谈话和廉政谈话工作。

（十一）负责纪检监察信访举报工作，按照分级归口管理原则抓好信访件的承办、转办和督办，及时做好结果反馈工作。

（十二）积极探索预防职务犯罪的有效途径，认真开展相关调查研究，结合医院实际提出加强监督工作的建议，督促有关部门加强监督防范措施。

（十三）根据院党委的决定对干部人事聘任、财务管理、职称评审、工程建设、物资采购等涉及人财物的重要事项进行监督检查。

（十四）按照有关规定程序及时向上级纪委报告工作。

（十五）完成上级纪检监察机关和院党委交办的其它工作。

八、廉洁自律制度

（一）党员和党员领导干部要认真学习中央和自治区党委、市委关于领导干部廉洁自律方面的规定，在政治上，思想上，行动上与党中央保持高度一致，模范遵守党的纪律和国家的法律法规。

（二）党员和党员领导干部必须自觉接受群众监督，党员领导干部必须接受组织，普通党员和群众的多重监督。

（三）领导干部要严格执行党的民主集中制，坚持集中领导和分工负责原则，重大事项必须集体讨论决定，实行民主，科学决策。

（四）党员领导干部要坚持参加双重组织生活会，既参加领导班子民主生活会，也要参加所在党支部组织生活会，认真开展批评与自我批评。

（五）党员和党员领导干部不许接受有工作关系的业务单位、下级单位和个人任何邀请，参与其组织的宴会，娱乐活动；不许接受有工作关系的业务单位、下级单位和个人任何形式的礼品，礼金及其他有价证券。

（六）党员和党员领导干部必须严格遵守党章、中纪委、市纪委以及单位内部规定的廉洁纪律，任何个人不得凌驾于组织纪律之上。

（七）对任何违反廉洁制度的党员和党员领导干部，按照相关规定给予严肃的党纪处理和经济处罚，触犯刑律的移交司法部门。

九、纪检监察信访工作制度

（一）在院党委领导下，认真履行职责，不敷衍、不推诿、不拖拉。

（二）受理党员、群众的控告、举报和申诉，认真深入调查了解有关情况，坚持实事求是的原则。

（三）了解信息并及时向党委反映情况，为端正党风、严肃党纪，加强医院行业作风建设服务。

（四）接待来访谈话要态度真诚，认真记录，详细了解。

（五）对匿名举报信和匿名举报电话要认真分析研究，从中发现有价值的线索，再进行调查处理。

（六）保护来信来访的合法权利，严守秘密，不许将来信来访材料和有关情况向被揭发、控告人泄露。

（七）对举报、控告、申诉人进行打击报复的要严加追究责任。

（八）对有意诬告、陷害他人的，要弄清情况，严肃处理。

（九）对确实不属纪委监察工作范围的问题，应负责将来访者介绍到相关主管部门。

十、医德医风管理制度

（一）医德医风管理措施

1．强化医德医风教育，加强医德医风建设。大力弘扬白求恩精神，牢记全心全意为人民服务的宗旨。

2．改善服务态度，转变服务作风，提高服务质量，构建和谐的院内关系。

3．加强领导，医德医风措施落实到位。

4．严格纪律，进一步明确医德医风各项政策规定和纪律要求。

5．完善公开制度、制定有效防范监督措施。

（二）协调机制

为了加强我院的医德医风建设，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献的行业风尚，建立党委统一领导，行政领导主抓，职能部门各负其责，纪检监察组织协调和督促检查的医德医风工作机制，特制定本机制。

1．组织管理机构

医院成立医德医风建设领导小组，党委书记、院长任组长，党委副书记、副院长、工会主席任副组长，由人事科、综合办（党办、院办）、纪检监察室、工会、团委、医务科、护理部、物价审计科、协调办、宣教科等相关部门组成。日常工作由人事科、工会负责。

2．医德医风工作领导小组、各职能部门的职责如下：

（1）医德医风建设领导小组的主要职责：贯彻执行医德医风建设的有关规定，制定我院医德医风规范和医德医风建设工作计划；监督检查医德医风规范以及相关各项制度的执行情况；对医院医德医风工作情况进行评估，对工作中存在的问题拟定改进措施，监督整改结果；落实奖惩规定；以及进行相关的协调工作；

（2）医务科职责：制定并组织实施医疗行政管理的规章制度以及规范化服务的要求；监督检查医务人员执行国家卫生法规、规章、技术操作常规和本院医德医风规范的情况；对全院的医疗服务质量进行监督检查，对有关医疗方面存在的问题督促有关科室进行整改，并检查整改结果；

（3）护理部职责：制定并组织实施护理工作的管理制度以及规范化服务的要求；监督检查护理人员执行国家卫生法规、规章、技术操作常规和本院医德医风规范的情况；

对全院的护理服务质量进行监督检查，对有关护理方面存在的问题督促有关科室进行整改，并检查整改结果；

（4）纪检监察室职责：承担医德医风建设的日常工作；每年走访社会监督员，每半年对出院患者进行一次满意度调查，对医务科、护理部进行的满意度调查一并进行统计、分析；归纳、整理患者意见以及社会监督员的意见，向有关职能部门反馈，整改结果上报医德医风工作领导小组；定期对全院工作人员拒收“红包”、回扣的情况以及收到的表扬信、患者批评意见等进行统计；

（5）协调办职责：统计归纳患者反映的批评意见，并进行分析；向有关主管职能科室反馈相关情况，协助有关科室制定相应的管理措施；定期将患者来信、来访情况进行统计，统计报表交纪检监察室汇总；

（6）综合办：定期研究医德医风建设的宣传教育工作，发挥各自优势，形成工作合力；

① 把医德医风建设宣传教育工作同对党员的宣传教育活动相结合；培育和宣传先进典型；加强职业道德教育和救死扶伤、治病救人的优良传统教育；

② 负责收集我院医德医风建设工作的情况，上报我院医德医风工作的信息；

③ 采取多种形式、利用多种媒介宣传先进典型，注意发现和挖掘自觉抵制不正之风的医务人员及好人好事；

④ 发挥《鄂尔多斯市中心医院院报》、医院官网和局域网的宣传教育作用，建立“医德医风建设专栏”，为医德医风建设营造良好的氛围；

⑤ 结合典型案例进行宣传教育。

（7）人事科：安排对新职工岗前教育，落实医德医风建设领导小组作出的奖惩决定，做好职工的档案管理工作；

（8）物价审计科：宣传、贯彻、执行有关物价规定，加强价格管理，负责对医院各科室执行物价规定的情况进行监督检查；对患者提出的有关物价方面的问题进行解答；对违反物价政策的行为进行查处；

（9）各临床、医技科室应定期征求患者意见，设置意见簿，对能够整改的意见要及时整改。由护士长每月汇总病人意见并将整改措施和整改效果上报护理部。 

（三）宣传、表彰、奖励措施

为进一步加强我院医德医风建设工作，调动全院职工对医德医风工作的积极性，提高我院医德医风水平，不断提高服务水平和服务能力，创新服务机制，实现“三好一满意”的整体目标，根据《内蒙古自治区医务人员医德考评实施办法》、《市中心医院医德医风管理办法》有关规定，经院党委研究决定，对年度考核中医德医风工作有突出表现的科室和个人进行集中宣传、表彰和奖励，具体措施如下:

1．医院建立医德医风和廉洁行医考评制度，考核结果作为晋升聘任、评选评优、提拔重用、进修深造和奖励惩罚的重要依据，在年终考评中设立医德医风专项奖励，对医德高尚和廉洁行医工作开展好的职工进行精神和物质奖励。

2．患者问卷满意度与科室效益工资直接挂钩，医德医风管理平台表彰、投诉与医务人员及科室绩效工资直接挂钩。

3．关于宣传表彰奖励的种类。

宣传表彰奖励分为：

（1）在单位内部通报表扬；

（2）授予本单位先进科室（个人）称号；

（3）在给予上述奖励时，可以发给一次性奖金或给予其他形式的物质奖励。

（四）关于加强职业道德建设的奖惩规定

1．医院任何人员不得以任何理由收受患者及家属送给的钱物。收受者必须三日内交医院或退还本人，否则一经发现，对收受现金（红包）者处以所收受现金的三倍罚款，对收受患者物品者，按所收物品的市场价格计算折价，给予三倍罚款，同时给予降职降薪一年的处分，对于情节严重、性质恶劣者，要给予党纪、政纪处分，直至追究法律责任。

2．医务人员凭借职务之便，乘人之危，以勒索患者钱物为目的，采取刁难拖延诊断治疗时间，造成医患之间矛盾、产生社会影响及不良后果者，给予降聘技术职称一年处分，承担延误时间内的一切治疗费用，由于上述原因，造成患者伤残、死亡的，按责任事故处理，并负责所有费用，严重者追究法律责任。

3．任何人员和科室不得以任何理由私收乱收患者的治疗（费）、检查（费）等一切费用。乱收费、私收费者，以索贿论处，给予所收费用的三倍罚款。科室内收费的，除交回所收费用外，给予科室领导（科主任、护士长）按所收费用的三倍罚款，并撤销职务。收款人员改写单据，一经查出以贪污论处，按实际价格给予三倍罚款，调离岗位，并给予党纪、政纪处分，情节严重者交司法部门处理。患者出院后，任何人不得巧立名目减免患者住院期间的任何费用，否则，对当事人处以减免金额的三倍处罚。

4．不得借患者名义给自己或他人开“坐车药”及做辅助检查，各科室不许为不交费者提供任何检查和治疗。杜绝跑票漏收，一经查实，对开“坐车药”和搭车检查者，除补交全部费用，公开向有关人员赔理道歉外，按所开药品及检查折价给予三倍罚款，对送人情不收费为他人提供治疗或检查的科室和人员，不但要补交一切费用，还追究科室领导责任。

5．不许巧用患者为其做任何劳动及无偿使用或占用患者物品，不许吃患者的宴请，工作人员中无特殊理由不许喝酒，对违犯上述规定的人员，视情节给予一定的经济或其它处罚。中午喝酒者，一旦发现停止工作和停发工资三天反省，酒后闹事或在医疗工作中发生问题者，要在经济上罚款，并按规定给予党纪、政纪处分，从严处理。

6．在各种业务往来中，尤其是药品器械、医院办公用品当中，不得将对方的回扣和好处归为己有及贪占各种好处。

7．本院在岗的医务人员不许自开或他人联开诊所，不许将来院就诊患者介绍给私人诊所，不许私设家庭病床，院外会诊必须经本单位主管部门和领导同意，诊费为科室内收入，违反者追查当事人责任。

8．对工作不负责任、服务态度恶劣、造成医院纠纷和恶劣社会影响者，对当事人一次罚款200元，降聘技术职称一年，构成医疗事故者，按医疗事故处理规定条例处理。工作中与患者吵架，不论什么原因，给予罚款200元的处理。

9．凡在本年度违反上述规定的，在职称评聘中实行一票否决。

10．对违反职业道德行为检举揭发、敢于斗争的同志，对主动退还、上交患者所送钱物的，在行业作风建设中做出显著贡献或表现突出的，医院年末一次性分等级予奖励。

11．医务人员必须持证上岗（执业医师、执业护士证）对医德医风存在问题的人员，轻者在注册时提出警告，严重者可停止其注册资格。

十一、医德医风考评制度

（一）实行院、科两级考核，医院的考核由人事科组织，医务科、护理部等职能科室共同参加组成考核组，每月(或)每季度对全院临床和医技科室考核一次，考核情况向人事科汇报。

（二）坚持定期考核与平时考核相结合，做好日常考核工作，坚持平时检查考核，并做好记录。

（三）采取多方位，多渠道考核与评价

1．定期召开工作座谈会，医院每季一次，临床科室每月一次，及时听取病人、陪伴人员意见，并做好记录，定出改进措施。

2．聘请社会监督员，每年召开一次社会监督员座谈会，由院领导和有关人员参加座谈，听取意见及建议。

3．每月由住院处向各科出院病人发放《征求意见卡》，并归纳汇总，及时反馈到有关科室和领导，突山的问题要及时研究处理。

4．医院建立院长接待日制度，设置举报信箱和监督举报电话。

（四）人事科每月将各渠道反映的情况汇总，进行综合分析，向分管领导汇报。

（五）将医德医风考核结果与绩效工资挂钩，并按照医院职工管理制度进行奖励和处罚。

十二、医德医风考评细则

（一）实施方案

医务人员医德考评按百分制进行评定，基础分为80分，满分为100分。加分、扣分后的累计得分不得高于100分或低于0分，即：加分后累计得分超过100分的，以100分计算；扣分后累计得分低于0分的，以0分计算。

1．基本要求（基础分80分）

（1）救死扶伤，全心全意为人民服务（10分）；

① 加强政治理论和职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识和服务意识， 大力弘扬白求恩精神；

② 增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。

• 尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密（10分）；

    ① 对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富，都平等对待，不得歧视；

② 维护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密；

③ 在开展临床药物或医疗器械试验、应用新技术和有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权。

（3）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系（10分）；

① 关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心；

② 着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象；

③ 认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流和沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

（4）遵纪守法，廉洁行医（15分）；

① 严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度和医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量和安全；

② 在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物； 

③ 不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员给予的财物、回扣以及其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗和购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益；

④ 不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品、医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料；

⑤ 不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别。

（5）因病施治，规范医疗服务行为（15分）；

① 严格执行诊疗规范和用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药；

② 认真落实有关控制医药费用的制度和措施；

③ 严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

（6）顾全大局，团结协作，和谐共事（10分）；

① 积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外、对口支援等医疗活动；

② 正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。

（7）严谨求实，努力提高专业技术水平（10分）。

① 积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平；

② 增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

2．加分依据 

（1）参加单位组织的义诊活动，每次加0.5分；

（2）参加基层卫生帮扶项目（不包括因晋升专业技术职务需要而参加基层卫生帮扶的），在农村牧区和社区连续工作超过1个月（含1个月）但不足3个月的，加1分；超过3个月（含3个月）但不足半年的，加2分；半年（含6个月）的，加3分；因工作表现突出，受到卫生行政部门表彰的，另加2分。对于长期在基层工作（含社区）的人员最高可加到5分；

（3）参加卫生对口支援项目（不包括因晋升专业技术职务需要而参加卫生对口支援的），在条件艰苦地区（旗县及以下）连续工作超过1个月（含1个月）但不足3个月的，加2分；超过3个月（含3个月）但不足半年的，加3分；超过半年（含6个月）以上的，加5分；因工作表现突出，受到卫生行政部门表彰的，另加2分；

（4）收到患者及家属表扬信、锦旗给个人的，每次加2分，给集体的，有关人员各加0.5分，每人最多加5分；收到单位表扬信、锦旗给予个人的，每次加2分，给集体的，有关人员各加0.5分，每人最多加5分；

（5）先进事迹、典型正面事迹在省级、设区市级和县级新闻媒体报道属个人的，每次分别加3、2、1分，每人最多加5分；属集体的，有关人员每次各加2、1、0.5分，每人最多加5分。同一事例重复报道的，以加分高的一次计算，不重复累计；

（6）自觉拒收患者及其家属给予的“红包”、礼品等财物（经单位纪检监察室、协调办核实），或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴单位或有关部门的，每次加2分，每人最多加5分；

（7）坚决抵制商业贿赂，自觉拒收任何形式的回扣（经纪检监察室、协调办核实），或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴单位有关部门的，每次加2分，每人最多加5分；

（8）检举他人收受各种回扣、开单提成、擅自接受资助，经查属实的，加5分；

（9）在工作中责任心强、认真细致，及时发现、指出他人的工作差错，从而避免出现医疗差错或医疗事故的，每次加1分，每人最多加3分；

（10）纠正他人因违反医学保密规定和保护性医疗制度而挽回不良影响的，每次加1分，每人最多加3分；

（11）积极参加各种突发事件的医疗抢救工作的，每次加1分，每人最多加3分；因工作表现突出，受到卫生行政部门表彰的，加2分；受政府表彰的，加3分；

（12）见义勇为，为维护医疗秩序勇于同违法行为作斗争，受到本单位或上级有关部门表扬的，加5分。积极参加无偿献血的，每次献血200毫升加1分，400毫升加2分（以献血证为准）。

（13）被评为本单位先进工作者的（不包括各种单项表彰，下同），加3分；被厅、市、县卫生行政部门评为先进工作者的，加4分；被评为区市级劳模的，加5分；自治区级劳模的，加8分；全国劳模的，加10分（被评为全区或全国卫生系统先进工作者的分别按设区市级或自治区级劳模加分）；

（14）科室被评为本单位先进集体的（不包括各种单项表彰，下同），科室主任、护士长各加2分；被评为厅、市、县级先进集体的，各加3分；被评为自治区级先进集体的，各加5分；被评为国家级先进集体的，各加10分。以上各项副职减半加分。

3．扣分依据

（1）未经批准，不参加单位组织的各项学习、活动的（值班或有其它任务的除外），发现1次扣1分；

（2）迟到、早退发现1次扣2分；旷工每次扣5分；

（3）上班时擅自离岗、串岗的，每次扣2分。从事与本职工作无关的活动的，每次扣3分；

（4）上班着装不整洁、不佩戴胸牌上岗、语言不文明的，每次扣1分；

（5）不落实首诊负责制或首问负责制的，每次扣2分；

（6）对患者及其家属的疑问和投诉，不能耐心做好解释说明和调查处理，激化矛盾纠纷，导致被患者及其家属因行风问题实名投诉到本单位有关部门的，每例扣2分；被投诉到同级行政机关或新闻媒体的，每例扣3分；被投诉到上级行政机关或新闻媒体的，每例扣5分（患者无理取闹的除外）；

（7）医务人员在医疗服务过程中有缺陷或不足，引起服务对象不满意或发生争吵的，每次酌情扣1-3分；

（8）科室不按规定提供规范的收费一日清单的，对科室主任、护士长和当事人每次各扣1分；虽有提供收费一日清单，但不及时、不规范的，对科室主任、护士长和当事人每次各扣0.5分；

（9）泄露患者隐私或医学秘密的，每次扣2分；造成不良影响的，每次扣5分；

（10）违反《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》及其它药物指导原则、指南使用药品的，每次扣3分；

（11）不执行诊疗规范给病人作检查检验的，每次扣2分；

（12）科室间或同事间不团结，工作受到影响的，每人扣2分；工作受到严重影响的，每人扣5分；

（13）工作拖拉，不按时完成任务或不服从科室工作安排的，每次扣5分；不服从单位工作安排的，每次扣10分；

（14）违反卫生管理法律、法规、规章开展诊疗活动（包括超范围执业）或者技术操作规范的，每次扣5分；

（15）因责任事故造成的医疗事故，负次要责任的当事人每次扣5-10分，负轻微责任的当事人每次扣1-5分；

（16）夸大或虚构病情，为单位或个人牟取利益的，视情节每次扣5-10分；

（17）在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用的，对科室主任、护士长各扣3分；对当事人扣5分；

（18）急诊急救不按规定时间到达者扣5分。

4．当年有下列情形之一的，实行“一票否决”，其医德考评结果直接认定为较差：

（1）医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；

（2）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，被上级有关部门查处或新闻媒体曝光的科室主任、护士长和当事人；

（3）因工作不认真造成医疗事故，负完全责任或主要责任的当事人；

（4）出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销活动的；

（5）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

（6）使用未经批准使用的药品、制剂、消毒药剂和医疗器械的；

（7）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；

（8）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；

（9）非医学需要，利用B超等手段对胎儿作性别鉴定的；

（10）违反《医师外出会诊管理暂行规定》，私自外出行医的；

（11）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（12）在医疗服务活动中，接受患者及其亲友的“红包”、物品、宴请或者牟取其他不正当利益的； 

（13）介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成的；

（14）在临床诊疗活动中，接受医疗器械、药品、医用耗材、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益的；或为药品生产、经销企业或人员登记、统计医生处方或为此提供方便的；

（15）违反国家卫计委《医疗卫生机构接受社会捐赠资助管理暂行办法》，擅自接受药品、医用器械、医用耗材、试剂等生产、销售企业或经销人员的资助，外出参加学术活动、交流、考察、旅游等活动的；

（16）对医务人员在用药、检验、检查中提供各种形式开单提成的科室负责人和当事人；

（17）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从单位和卫生行政部门调遣的；

（18）不服从组织安排，拒绝参加基层卫生帮扶、卫生对口支援、卫生援外工作的；

（19）发生医疗事故或者发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件非正常死亡，不按照规定报告的；

（20）因与职务行为有关的错误而受党内严重警告或行政记大过及其以上处分的；

（21）受撤销党内职务或行政撤职及其以上处分的；

（22）其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形；

（23）医院认定的其他行为。

（二）考评步骤

1．个人自评：被考评的医务人员对照考评标准的基本要求、加分和扣分依据，结合自己的实际工作表现，进行总结和自我评价，填写《内蒙古自治区医务人员医德考评登记表》。

2．科室初评：在个人自评基础上，以科室为单位，根据每个人日常的医德行为进行评价。

3．医院总评：由单位医德考评机构组织实施，根据个人自评、科室初评的结果，以日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况为主要参考依据，对每个医务人员进行评价，作出医德考评结论。

（三）考评等次

A：医务人员医德考评结果分为优秀、良好、一般、较差4个等次，并按下列条件确定：优秀——考评得分在90分以上（含90分），且没有扣分；良好——考评得分在80分以上（含80分），且扣分不超过15分；一般——考评得分在60分以上（含60分），且扣分不超过30分；较差——考评得分在60分以下或扣分超过30分或有“一票否决”行为。

B: 医德考评要严格坚持标准。自治区级医疗机构被确定为医德考评优秀等次的人数一般控制在本单位实际参加考评总人数的15％以内（考评得分在90分以上，且没有扣分的人数超过优秀等次控制数的，按考评分数从高到低排序截止到控制数；达不到优秀等次控制数的，按实际得分在90分以上，且没有扣分的人数计算，下同）。

（四）医德档案内容

医德档案内容一般包括以下几个方面：

1．本人接受职业道德规范和医学伦理知识培训、考核情况；

2．本院或上级有关部门对文明规范服务、改善服务态度、尊重病人权益等检查涉及本人方面的情况；

3．本院通过日常对病历、处方的检查分析和上级有关部门的抽查反映本人在合理检查、合理治疗、合理用药、医疗服务收费（收费清单）方面的情况；

4．本人获得各种奖励荣誉、新闻媒体先进事迹报道和病人表扬；

5．本人受到患者及其家属投诉（问卷调查）及调查处理情况；

6．本人违反职业道德或行业纪律受到本单位或上级有关部门调查处理或诫勉谈话的情况；

7．本人拒收或收受“红包”和回扣、开单提成的情况；

8．本人参加义诊、基层卫生帮扶、卫生对口支援、突发事件的医疗抢救工作和社会公益活动等情况；

9．其它能够反映本人在医德考评中需要加分或扣分的材料；

10．本人医务人员医德考评表。

（五）总结评比

1．医德考评结果应在本院内进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

2．晋职晋级、岗位聘用应在考评结果为良好及以上的人员中产生。评先评优的人选和任职年度考核为“优秀”等次的人员，必须在医德考评等次为“优秀”的人员中产生。医德考评等次确定为一般的人员，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格，专业技术职务任职年限必须延迟1年。医德考评等次确定为较差的人员，其任职年度考核等次直接确定为不称职（或不合格），不计算考核年限，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格和晋升薪级工资，专业技术职务任职年限必须延迟2年；每年一次的薪级工资应不予调涨，或取消年终一次性奖励工资。

3．医师定期考核中的职业道德评定，以医德考评结果为依据。考核周期内有一次以上医德考评结果为“较差”的，认定为考核不合格，按照有关法律、法规和规章的规定处理。要对医德考评“较差”等次的人员进行批评教育，对连续2年被评为“较差”等次的人员，可作缓聘、低聘或解聘处理；有行政职务的医务人员，按干部管理权限，报请有关部门免除其行政职务。

十三、“三重一大”工作制度

（一）凡“三重一大”事项都要经过领导班子集体研究决定，必要时提交职工代表大会审议或通过，在一定范围公示。

（二）重大决策主要指

1．医院的办院方针、指导思想，医院和科室规划、人才培养目标。

2．医院改革、发展的重大问题及医疗、教学、科研、行政、基建、后勤管理等重大事项。

3．部门和科室岗位设置、调整。

4．重要规章制度的制定、修改及废除。

5．年度财务预算、年度进人计划、年度医疗设备及总务固定资产采购计划。

6．涉及职工福利的重大事项和有关办法。

7．国内外重大合作交流事项以及选拔派遣员工出国留学、进修等。

8．重大问题及对突发性事件的处理决策。

9．其他应当提交讨论的重要问题。

（三）重要人事任免主要指

1．全院职能科室副职以上（含副职）和业务科室正、副主任、党支部书记等的任免、重点岗位管理人员的调整、聘用等。

2．中级及以上专业技术职务人员的聘用。

3．确定后备干部人选。

（四）重大项目安排主要指

1．医院发展和基本建设规划。

2．合同标的50万及以上的基建、安装工程项目。

3．物资材料、固定资产（含医疗设备及一次性医疗用品）标的单价30万元及以上的采购项目。

4．其他重要项目安排。

（五）大额资金使用主要指：一次性投入在50万元及以上的资金运作。

（六）集体决策“三重一大”事项，应遵循以下原则：

1．民主集中制原则：对讨论的问题，必须有应参与讨论人员的半数以上同意，方可通过；当不同意见相持时，应暂缓作出决定，经充分酝酿后，再进行表决。

2．实事求是原则：必须尊重客观，符合实际，有利于医院的改革、发展和稳定工作。

3．合法原则：不得违反国家法律法规。

4．保密原则：对未通过和有限定范围的，不得擅自传播。

（七）重大决策程序

1．相关职能部门根据政策、法规，结合医院实际，经过充分协商和酝酿，拟出具体方案。

2．提交院务会议研究决定，下发实施方案。涉及医院发展规划、重要制度实施、职工切身利益的重大问题需提交职工代表大会审议或通过；

（八）重要人事任免程序

根据《党政领导干部选拔任用工作条例》及相关规定，选拔任用干部，采取民主推荐与组织任命相结合的选拔方式进行，其主要程序是：民主推荐—组织考察—讨论决定—公布任免和办理任免手续—发布任命文件。干部免职要按干部管理权限进行讨论审批，指定党政领导与当事人谈话。

（九）重大项目安排程序

1．通过职能科室立项报告—分管院长—委员会—院长—院长办公会议的流程，提出立项报告。

2．由招标领导小组根据有关招投标章程，审查招标立项工作，组织落实招标事宜，向领导班子会议通报招标结果。

3．凡重大项目招标，需要进行全面考察，写出考察论证报告，纪检监察部门负责监督。

4．重大项目具体要求

（1）药品参加自治区卫生计生委统一组织的集中招标采购工作，实行网上采购，实施“阳光下工程”；

（2）基建项目50万以上（包括50万）的按预标执行程序审批，并委托有资质的招标代理机构公开招标；

（3）总务物品一次性采购30万元以上或单价5万以上的实施院内招标；

（4）凡购置单价在30万元以上的医疗设备，由器械科会同使用部门进行论证，报委员会通过，院长办公会议讨论。每年初向班子报计划，提供上一年度合格供货商名单，年底向班子通报执行情况和通报补报临时购置计划。30万元以上的医疗设备举行公开（政府或国际或中介）的招标。30万元以下可以医院组织招标；

（5）一次性医疗用品的采购，由采购中心负责招标事宜，医院审计、纪委监督。设备管理委员会负责讨论、审批。

（十）大额度资金使用程序

1．使用部门提出资金使用计划、方向、额度。

2．财务科科长审查，签署审查意见。

3．分管领导审阅，提出具体意见。

4．领导班子会议研究通过。

5．法定代表人签署意见。

（十一）纪委对重大事项的决策、执行过程，进行事前、事中、事后的监督，确保重大事项透明、高效、廉洁。

（十二）相关职能科室制定相应办事（议事）流程和细则，做好重大事项决策行成、执行过程和执行结果的资料收集。

十四、党委中心组学习制度

（一）定期学习制度：中心组学习要做到全年有总体计划，并按计划安排认真组织实施。要贯彻理论联系实际的方针政策，把集中学习和个人自学、学习与考察有机地结合起来，提倡写个人学习心得体会，特别是对学习中的重点、难点、疑点问题，要结合实际进行深入的学习讨论。全年参学率应不低于80%，每月学习一般不少于一次，每年集中学习不少于12次。

（二）组长负责制度：专职党委副书记为党委中心组组长。负责计划安排、学习专题的审定，并主持中心组的学习。

（三）学习考勤制度：中心组学习必须做到严格考勤，每次学习都实行签到，一般不得缺席。因公外出或有其他特殊情况不能参加的，要提前向组长履行请假手续，并按计划要求，自行补课学习。要完善基础工作，做到“三薄”齐全，即有签到薄．学习记录簿和个人读书笔记簿。

（四）学习考核制度：中心组成员要结合专题学习和自己的实际工作，每年撰写1篇学习体会文章或调研报告，作为检验学习成效的依据。每半年一次学习检查总结，座谈学习收获，总结学习经验，找出存在问题，研究改进措施。

（五）学习文档管理制度：中心组集中学习的考勤记录，学习讨论记录和考查考核结果等原始资料，由党委办公室保存完整，建立档案，妥善保管，以备检查。

（六）中心组集中学习计划，以及学习讨论活动的重要情况应分别抄报市直工委、市卫计委党组。

十五、党务公开制度

（一）公开原则

1．服务发展原则。坚持围绕医院工作中心，服务大局，实行党务公开与院务公开有机结合，充分调动党员职工积极性。

2．依法依纪原则。坚持宜公开即公开，按照《中国共产党党风监督条例》及党章、党的方针政策要求，依法依纪进行公开。

3．真实公开原则。坚持决策民主化、党务公开化、监督全程化，保障党员和职工的知情权，落实党员和职工的参与权，尊重党员和职工的监督权。不回避矛盾，不隐瞒事实，做到内容真实可信，结果公开公正。

4．注重实效原则。坚持从实际出发，增强针对性，抓住特殊性，把握及时性，注重实效性，做到既方便职工知情参加，又保障党员干部民主权利。

5．积极稳妥原则。坚持建章立制、科学安排、拓宽渠道、规范操作、逐步完善。

（二）公开内容

1．贯彻执行上级党组织决议、决定情况。

2．院党委研究重大事项情况。

3．年度党建工作目标计划及完成情况，党组织活动开展情况。

4．医院党组织设置、班子成员分工、党员基本情况。

5．落实党风廉政建设责任制及班子成员履行“一岗双责”和廉政承诺、执行廉洁自律有关规定的情况。

6．中层干部选拔聘用、考核奖惩情况。

7．党内选举、发展党员、民主评议、评比表彰、党费缴纳等组织建设方面情况。

8．干部、党员反映突出问题解决落实情况。

9．上级党组织和医院党委认为需要公开的其他事项。

（三）公开形式、时限和程序

1．公开形式

（1）适宜党内公开，通过党务会议、党内文件、党内通报等形式进行公开；

（2）适宜院内公开，通过党务会议、党内文件、党内通报等形式进行公开；

（3）适宜社会公开，采取院报、医院网站、内设党务公开栏、电子触摸屏等形式进行公开。

2．公开时限

公开的时限与公开的内容相适应。规定性工作要定期公开，每季度或半年公开一次；阶段性工作在阶段工作完成后及时公开；临时性工作随时公开。

3．公开程序

（1）收集、审核公开内容。按照公开方案的规定，收集、提出拟公开的事项及其范围、形式、时限等内容或方案，报院党务公开领导小组审核；

（2）实施公开。按照公开形式和时限对确定内容予以公开；

（3）反馈意见。及时收集党员群众对公开情况的意见，对收集的意见报党务公开领导小组，提出整改意见和措施，并将结果及时向党员、群众反馈；

（4）登记归档。对公开的有关资料及时登记，归档备查。

（四）工作要求

1．坚持发扬民主、广泛参与，以落实党员的知情权、参与权、选举权、表达权、监督权为重点，进一步提高党员对党内事务的参与度，拓宽党员意见表达渠道，营造党内民主讨论、民主监督环境；坚持积极稳妥、注重实效，把自上而下的指导和自下而上的探索结合起来，循序渐进，讲求实效，保证公开的时效性和经常性，防止形式主义；坚持统筹兼顾．改革创新，把党务公开与院务公开有机结合，相互促进、协调运转，不断完善公开制度。丰富公开内容，创新公开形式。

2．结合医院实际，制定和完善相关配套制度，逐步使党务公开工作制度化、规范化。

3．把党务公开工作纳入党建工作目标内容，每年开展检查考核。

党务公开是新形势下加强党自身建设的重要举措，需要立足长远抓好制度规范、机制创新、长效管理。各党支部、各科室切实履行职责，认真学习，狠抓落实，确保我院党务公开工作取得成效，促进我院各项工作再上新台阶。

十六、党建工作制度

（一）有计划发展党员制度

1．党支部发展党员工作，要按照坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展的方针，有领导，有计划地进行。每年年底向上级党组织报告当年发展党员工作情况，报送下年度发展党员工作计划。

2．必须坚持入党自愿和个别吸收的原则，成熟一个发展一个，严格把关，严肃纪律，禁止突击发展和降低标准照顾发展，反对关门主义。要切实把好培训关、政审关、考察关、公示关和谈话关，积极推行党员发展预审制、公示制、票决制和责任追究制。

3．发展党员的主要程序

（1）接受申请。凡要求入党的同志必须向所在党支部递交入党申请书。党支部应派人同申请人谈话，并召开支委会研究，将符合条件的列为入党积极分子，并为申请人确定两名党员培养联系人；

（2）组织谈话。党支部每年必须派二名党员同志与入党积极分子谈话四次以上，并根据培养教育，谈话情况，填写《入党积极分子培养教育登记表》；

（3）培训考试。党支部必须安排入党积极分子参加上级党委组织的培训和考试，使他们接受党的基本知识教育。没有经过培训的，除个别特殊情况外，不能发展入党；

（4）政审考察。党支部对近期发展的入党积极分子必须进行严肃认真的政审。对他们的政治历史，思想觉悟，现实表现，直系亲属等方面的情况进行审查，同时，还通过个别谈话，召开座谈会等形式，征求党内外群众的意见，形成书面综合考察报告；

（5）党委预审。党支部应将发展对象的申请书，综合考察报告，党内外群众意见，《入党积极分子培养教育登记表》，思想汇报等材料报支委预审；

（6）支部大会。支部党员大会讨论吸收预备党员；

（7）党委审批。党委指派专人对发展对象进行谈话，在集体讨论的基础上进行审批并向入党申请人所在支部发出通知；

（8）对预备党员进行教育考察。预备期为1年，从支部大会通过预备党员之日算起。通过听取本人汇报，个别谈心等方式，对预备党员进行教育和考察，发现问题要及时同本人谈话。党支部根据培养、教育、考察情况，按季填写《预备党员考察表》。预备党员调动工作时，调出单位党组织应将教育考察情况，认真负责地介绍给调入单位党组织；

（9）支部大会讨论预备党员转正并报上级党委审批。具备党员条件的，按期转正；不完全具备条件的，需进一步教育和考察的，可延长一次预备期，延长时间不能少于半年，最长不超过1年;不具备党员条件的，应取消其预备党员资格。将审批结果及时通知本人并在党员大会上宣布。

4．支部大会讨论接受预备党员程序

（1）党支部对申请人填写好的《入党志愿书》进行审查，确认填写情况真实，手续完备，即可提交支部党员大会讨论。参加会议的党员数应超过支部党员总数的4/5，缺席人数较多时应改期进行；

（2）申请人读“入党申请书”，向支部大会汇报自己对党的认识，入党动机和态度，个人的履历和家庭的基本情况以及应当向党组织说明的问题等；

（3）入党介绍人向与会党员介绍入党申请人的审查和培养考察情况，对其能否入党发表自己的意见；

（4）支委会向大会报告对入党申请人的审查和培养考察情况，对其是否具备入党条件提出意见；

（5）与会党员充分发表意见，对入党申请人能否入党表明自己的态度；

（6）申请人对支部的考察意见和党员的讨论意见表明自己的态度；

（7）与会有表决权的党员进行无记名投票方式表决，因故不能到会的党员正式向支部提交书面意见的应当统计在内。报支委审核后报院党委审批；

（8）如果同时讨论两名以上的人入党，应逐个地进行表决。

5．支部大会讨论通过预备党员转正程序

（1）预备党员预备期满须向支部递交个人总结，并提出书面转正申请。党支部收集党小组的意见和党内外群众意见后，即可召开支部党员大会讨论预备党员转正。到会党员数必须超过支部党员总数的4/5以上，缺席人数较多时应改期进行；

（2）预备党员向支部大会汇报自己在预备期内思想、政治、工作、作风等方面的表现和主要优缺点，以及应当向党组织说明的问题等；

（3）支委会介绍对预备党员培养，教育，考察的情况，提出能否转为正式党员的意见和理由；

（4）与会党员充分发表意见，对预备党员能否转正进行讨论；

（5）申请转正的预备党员对支部大会讨论的意见表明自己的态度；

（6）与会有表决权的党员进行无记名投票方式表决，因故不能到会的党员正式向支部提交书面意见的应当统计在内。报院党委审批；

（7）同时讨论两名以上的预备党员转正时，应逐个地进行表决。

（二）党费管理制度

1．每个党员应当增强党员意识，主动按月交纳党费，党支部应每季度向院党委上缴一次党费，遇到特殊情况，也可以委托其亲属或者其他党员代为交纳或者补交党费，补交党费的时间一般不得超过6个月。

2．对不按照规定交纳党费的党员，其所在党组织应及时对其进行批评教育，限期改正。对无正当理由，连续6个月不交纳党费的党员，按自行脱党处理。

3．党支部应当按照规定收缴党员党费，不得垫交或扣缴党员党费。

4．党支部应指定专人负责党费收缴管理工作。党费管理工作人员变动时，要严格按照党费管理的有关规定和财务制度办好交接手续。

5．党支部应当每年向党员公布一次党费收缴情况。

（三）民主评议党员制度

民主评议党员制度是党的基层组织按照有关规定，定期组织党内外群众对党员进行民主评议的一项制度。

1．评议目的

评议的目的就是认真检查和评议每个党员遵守《党章》，履行党员义务以及在思想学习工作等方面发挥模范作用的情况，表彰优秀党员，妥善处置不合格党员，提高党员素质，增强党组织的凝聚力和战斗力。

2．评议内容

在新形势下，以党员的标准严格要求自己，坚定不移地贯彻执行党的基本理论，基本路线和各项方针政策，为建设中国特色社会主义而奋斗。具体内容包括以下五个方面：

（1）带头学习提高。认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，深入学习实践科学发展观，具有坚定的政治立场和崇高的人生信念。自觉坚持党的基本理论和基本路线，模范执行卫生相关政策，始终保持共产党员的先进性和革命本色；勤奋钻研业务，业务水平不断提高；

（2）带头争创佳绩。热爱卫生事业，具有强烈的事业心和责任感，爱岗敬业、求真务实、廉洁行医、开拓创新，在临床、科研、教学、管理、服务等工作中力争上游，业绩突出；

（3）带头服务群众。坚持全心全意为人民服务的宗旨，密切联系群众，一切以病人为中心，帮助职工、患者解决实际困难。关心集体，团结协作，勇挑重担，任劳任怨，职工和群众交口称赞；

（4）带头遵纪守法。遵守《党章》和相关法律法规，认真履行义务，正确行使权利，充分发挥共产党员的先锋模范作用，用实际行动团结、带动、影响其他职工为人民健康而努力工作；

（5）带头弘扬正气。牢固树立社会主义荣辱观，模范遵守职业道德、家庭美德和社会公德。率先垂范，以身作则，作风正派，廉洁奉公，自觉规范医疗服务行为，坚决抵制行业不良风气。

3．评议方法

民主评议党员，在党委的领导下，在党委具体指导下，以支部为单位有步骤地每年进行一次。整个评议工作一般分为五个阶段：

（1）学习动员。组织党员学习文件，明确评议的目的，内容和方法步骤，教育他们提高认识，端正态度，积极参与评议活动；

（2）自我总结。在学习的基础上每个党员对照党员标准和评议内容，认真总结思想学习工作情况，查找不足，制定措施。并填写《年度考核表》交党支部；

（3）民主评议。召开支部大会，党员个人自我总结，以批评与自我批评的方式展开评议，同时采取适当方式听取非党群众的意见；

（4）组织点评。召开支委会，根据个人总结和党内评议意见，客观公平地分析、综合，形成组织意见并反馈给本人，将《年度考核表》报党委备案；

（5）表彰和处理。召开支部大会，宣布评议结果。民主评议出的好党员，党组织应通过各种形式进行表扬，对模范作用突出的党员由支部大会讨论通过，向党委上报典型材料，由党委授予荣誉称号予以表彰。被评议为不合格的党员，支委会应区别不同情况作出限期改正，劝退或除名的决定，并及时上报党委处理。

（四）处理不合格党员制度

1．处置不合格党员，是贯彻党章规定的精神，坚持从严治党的一项经常性工作，支部需按照“坚持标准、立足教育、区别对待、综合治理”方针，有组织、有领导的妥善进行。

2．在民主评议党员中，支委会对于大多数党员和非党群众认为是不合格党员的主要问题，进行调查取证和核实，并整理成综合材料。

3．经支委会上报党委会讨论，依照处置不合格党员的政策界限，提出初步意见。

4．召开党员大会，讨论支委会意见，听取本人的说明和申辩，按照少数服从多数的原则进行表决，并形成决议。

（五）党内纪检监督制度

1．为了保证党的组织尤其是党员领导干部按照党章和《准则》规定的原则办事，防止党内不良倾向的发生，揭露和纠正一切损害党的利益、违纪违法的行为，发扬党的优良传统和作风，必须切实加强党内纪律监督。

2．党内纪律监督的依据是：各项党规党纪和国家的法律、法令。

3．党内纪律监督的内容是：党章第三条党员必须履行的义务；党章第三十四条党员干部必须具备的基本条件；党章总纲对党员的基本要求；《准则》规定的各项原则以及上级党委、医院党委的重要规定。

4．坚持多方式多途径的监督：

（1）各级党组织的监督，党员群众的监督，党员干部相互之间的监督；

（2）党员组织生活，党员领导干部的民主生活会，民主评议党员，干部考核，群众来信来访；

（3）纪委组织的监督，必要时可不经医院党员同意，直接向上级党委、纪委反映情况。

5．党内外群众对党员干部进行监督，反映情况，是他们的民主权利，必须注意保护检举控告人。

6．党员干部对涉及自己的问题，提出申诉或说明情况，也是党员的民主权利，同样受到保护。

7．任何人不得阻碍干扰和打击报复纪检工作人员和执纪专职人员正当行使职权。

8．对以监督为名，有意捏造事实，损害他人名誉的要追究相应责任。

（六）“三会一课”制度

1．“三会一课”即支部大会、支部委员会、党小组会和党课。

2．一般情况下党小组会每月一次；支委会每月一次，支部大会每季度一次；具体时间由支部根据情况确定，做到经常化，制度化。党委举行的全院党课每半年一次。

3．保证组织生活会的质量，做到会前有准备，会中有内容，会后有效果。

4．要紧紧围绕党的中心工作和医院近期具体任务，充实组织生活会的内容，使“三会一课”具有时代气息。

5．任何党员特别是担任领导职务的党员，都要以普通党员的身份自觉地按规定参加党的组织生活会，不准以任何借口随意不参加，确因特殊不能参加的，须事先请假。

6．“三会一课”记录要完整、规范，有专人记录专人保管。

7．党委对（总）支部、（总）支部对小组要逐级定期进行会议记录检查，并将检查情况在党内会议上交流、通报。

8．“三会一课”的内容

（1）传达党中央和上级党组织的指示、决定、报告和文件，结合本部门的实际，讨论本支部贯彻执行的计划措施，提出建议；

（2）组织党员学习政治理论、党的方针政策、党章和党的基本知识，不断提高党员的思想觉悟和政治理论水平，增强党性修养；

（3）听取党员思想汇报，检查党员工作；

（4）开展批评与自我批评；

（5）分析职工的思想动态，关心群众生活，反映群体的具体要求；

（6）讨论发展党员的工作计划。制订培养、教育和考察建党积极分子的具体措施、检查落实情况。总结发展党员工作中的经验，查找存在的问题。讨论党员发展、预备党员的转正问题；

（7）检查党员执行党章的情况，讨论党风党纪方面存在的问题，发扬正气，表彰先进，对犯有错误的违法乱纪的党员提出批评，进行教育或提出处分的意见。

（七）请示汇报制度

1．党支部每年要认真进行工作总结并书面报告院党委，支委就履行职责情况向支委会汇报，支委会应认真对支部全年工作情况进行总结，支部书记代表支委会就支部工作情况向党员大会报告，由党员评议。

2．党支部要按时参加院党委召开的会议，对院党委的文件要及时传达，认真贯彻落实

3．党支部要定期向院党委汇报工作，重要问题要及时请示汇报。

4．党支部还应主动向院党委和行政领导汇报工作，听取院党委的指导意见，争取行政领导的支持。

十七、党支部工作制度

（一）宣传和执行党的路线、方针、政策、宣传和执行党中央，上级组织和本组织的决议，充分发挥党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，团结，组织党内外的干部和群众，努力完成本单位所担负的任务。

（二）组织党员认真学习党的路线、方针、政策和决议、学习马列主义，毛泽东思想，邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观，学习党的基本知识，学习科学、文化和业务知识，全面提高党员队伍的素质。

（三）对党员进行教育，管理和监督，提高素质，增强党性，严格党的组织生活，开展批评和自我批评，维护和执行党的纪律，监督党员切实履行义务，保障党员的权利不受侵犯。

（四）认真制订和实施发展党员工作计划，对要求入党的积极分子进行教育和培养，坚持标准，保证质量，做好经常性的党员发展工作。

（五）密切联系群众，关心群众生活，经常了解和反映党内外群众的批评和意见，维护群众的正当权益。做好思想政治工作，准确把握思想脉搏，协助行政领导调解矛盾，理顺关系，为顺利完成医院各项目标任务营造良好的氛围。

（六）充分发挥党员和群众的积极性、创造性，发现、培养和推荐他们中间的优秀人才，鼓励和支持他们在改革开放和社会主义现代化建设中贡献自己的聪明才智。

（七）监督党员干部和其他工作人员严格遵守国法政纪，严格遵守医院的各项规定，不得损害集体和群众的利益。

（八）支持工、青、妇群众组织独立开展适合各自特点，有益于身心健康的文体活动，推进医院精神文明建设。

十八、党支部学习制度

（一）党支部每年要制订年度学习计划，做到学习、教育有计划、有安排、有特色、有成效。学习教育要有记录、有考勤，学习形式采取集中学习和自学相结合的方法，以党员个人自学为主，集中学习时间每月至少一次，党员参与率95%以上，合格率100%。

（二）党员要根据支部学习计划，制订出个人学习计划，认真抓好自学。学习时要认真做好笔记，讨论时发言要踊跃，在提高自身素质上下功夫。

（三）支部组织党员学习的基本内容是：

（1）政治理论：马克思列宁主义，毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想，科学发展观等重大战略思想，党的路线、方针、政策、党和国家领导人重要讲话、报告和文献等；

（2）党的优良传统，党纪国法教育，警示教育和廉政文化教育等反腐倡廉教育；

（3）专业技术知识、法律法规知识等。

（四）学习教育活动要采取多种形式进行，例如辅导讲座、电化教育、参观学习、讨论交流、经验介绍、竞赛活动等等。要积极组织参加上级开展的各类学习教育活动，并自行开展丰富多彩，形式多样的活动，努力完成好党委部署的学习教育任务。

（五）党委要对支部开展党员学习教育培训情况进行督查指导，并纳入党建目标管理考核内容；党支部对党员学习情况每年检查1次，检查情况作为党员目标管理考核和民主评议党员的依据。

十九、宣传工作制度

为了进一步规范医院宣传工作，内聚人心，外塑形象，为医院的发展营造一个良好的舆论氛围。同时，为了充分调动全院职工搞好宣传工作的积极性，提高医院新闻宣传的质量和时效性，强化科室的自我宣传意识，使宣传工作更好地为医院学科发展和文化建设服务。现结合我院实际，特制定本制度。

（一）管理部门

宣教科。

（二）宣传工作的目标

坚持正确的舆论导向，紧紧围绕医院的中心任务展开，通过全面、准确、适度、及时地宣传报道，对内充分发挥凝聚队伍、振奋精神的作用，对外提高医院知名度、增进医患沟通，更好地展示医院的公益性和树立良好的社会形象，促各项工作的顺利进行，为实现医院发展战略目标服务。

（三）医院宣传的主要范围和内容

宣传工作范围包括策划与实施对内、对外的宣传报道和信息发布；各类宣传资料的编辑制作、摄影摄像、资料保存；传播了解卫生系统各类相关信息等。主要宣传工作内容如下：

1．医院贯彻落实党和国家的路线、方针、政策情况的宣传报道。

2．医院各方面建设特别是教研工作的新进展、新成就及先进科室、个人的典型经验和优秀事迹的宣传报道，特别注重特色技术、优势学科及名医名家的宣传。

3．医院的发展战略、发展规划、发展目标、重大措施和医疗工作重要信息的宣传。

4．上级领导同志参加我院有关会议和重要活动，视察检查我院及重要批示的宣传报道。

5．医院重要会议、重大活动及重要观点、文章的宣传报道。

6．大型群众性活动的宣传报道。

7．新闻媒体采访报道。

8．危机管理中对内对外的宣传工作。

9．统一审核、发布我院医疗广告。

（四）凡宣传材料均由宣教科统一把关、审核。涉及重要宣传内容，须向主管领导及时汇报，经审核签字后方可报道。宣传稿件应做到真实、客观、及时、有效。凡涉及医院秘密、敏感内容等不适宜对外宣传的事项，不得宣传报道。

（五）宣教科将对稿件进行收集、登记、存档、备案，年终考核。

（六）为充分调动医院员工参与宣传工作的积极性, 及时、广泛汇集院内的宣传信息，扩大和畅通宣传渠道，各科室要及时向宣教科提供线索，并按规定完成信息报送稿件撰写任务，每科室完成每月1条（简讯、消息、通讯、科普文章、接受健康教育采访均可）。

（七）鼓励各科室大力宣传报道本科室的新技术、新成果、名医名家、专业特色等。科主任为科室宣传负责人，相关宣传材料需先经科室主要负责人审核签字，或由宣教科认可审批后在对外宣传，由宣教科负责向有关新闻媒体推荐。未经准许，任何科室及个人不得擅自对外发布信息。

（八）新闻记者直接到医院具体科室采访时，被采访科室要及时通知宣教科，宣教科审核同意后方可进行采访，各科室不得自行邀请新闻单位采访与医院有关的任何信息。

（九）对敏感问题和突发事件的报道，应注意保持社会安定，有利于医院的发展。报道中涉及到的重要数据、重要情节，应核实清楚，并经宣教科审阅，向分管领导或院领导班子汇报后方可发布。对外新闻发布工作由宣教科同有关部门组织实施，突发事件所涉及到的任何科室不得自行向外提供消息。

（十）院外商家广告屏、刷屏机投放统一由宣教科管理。

（十一）各科室网络信息联系人负责本科室新媒体平台（医院官网）、医院内、外网信息的收集整理和电子屏幕信息等的送审工作。各科室负责人要对上报的信息确认签字，宣教科审核通过后方可发布。 

（十二）条幅、张贴物、展板、宣教手册、宣传片、宣传栏等宣传资料由宣教科统一管理。需要在院内悬挂条幅、张贴海报、摆放展板、播放宣传片、放置贴宣传物料的科室，应向宣教科提出书面申请，经审批后方可使用。各科室、病区内宣传材料由宣教科统一制作。 

（十三）各科室选定专人具体负责宣传工作，并请加入中心医院宣教工作群（QQ群号：203176880），便于工作开展与交流。

二十、新闻发言人制度

（一）新闻发言人的职责

在院党委的正确领导下，围绕医院中心工作开展工作。代表医院向新闻媒体，并通过新闻媒体向公众发布院务信息，通过介绍政策、通报情况、说明立场和回答新闻媒体记者提问等方式，实现医院与公众之间顺畅高效的沟通，为医院工作营造一个良好的舆论环境。

（二）新闻发布的内容

1．医院的重大决策、重点工作、重要项目等。

2．医院发展形势。

3．涉及医院的重大问题、重要活动和社会关注的热点问题及重大突发性事件。

4．医院各部门工作中涉及社会的重要事项。

5．对新闻媒体有关报道的回应和事实说明。

6．其它应予新闻发布的事项。

（三）新闻发布的形式

1．举办新闻发布会、记者招待会、新闻通气会、媒体集中采写等发布新闻信息。

2．通过书面形式发送新闻通稿。

3．通过互联网发布新闻信息。

4．邀请新闻媒体参加医院有关工作会议。

5．通过接受记者采访、向新闻界发表谈话发布新闻信息。

（四）新闻发布的审批管理

1．涉及医院重要政策文件的发布，根据医院有关会议决议或院长批示进行。

2．对社会公众关注的热点问题、新闻媒体报道的敏感话题、重大突发事件的新闻发布，需由新闻发言人出面进行舆论引导，并报请上级有关部门批准进行。

3．新闻发布会，应予事前将发布的内容与形式报院长办公会议或上级有关部门审批，获准后方可举行。

（五）新闻发布的纪律

1．新闻发布要坚持正确的舆论导向，坚持新闻真实性原则，遵守新闻宣传纪律和有关保密规定，维护社会稳定。

2．举办新闻发布会应严格按照批准的内容进行，所发布的内容要按照确定的口径统一对外发布。如需变动，要重新审批。

3．未经授权任何人不得以医院名义和公职身份擅自发布院务信息。

二十一、工会工作制度

（一）在院党委的领导下，执行职工代表大会的决议和上级工会的决定，主持基层工会的日常工作。

（二）维护职工的民主权益，鼓励职工参与医院民主管理，担负医院职工代表大会的工作任务。

（三）做好职工思想政治工作，经常对职工进行爱国主义、集体主义、共产主义和职业道德教育，不断提高职工的政治思想觉悟。

（四）组织职工开展劳动竞赛，做好先进集体和先进个人的评选推荐表彰工作。

（五）组织职工开展有益于身心健康的文体娱乐活动。

（六）协助和督促办好职工集体福利，做好生病困难职工生活慰问和补助工作，参与调解劳动争议。

（七）关心职工劳动条件的改善，维护职工在工作中的合法权益。

（八）维护女职工的合法权益，针对女职工的特殊问题，做好女职工的维权工作。

（九）加强工会组织建设，健全民主制度和民主生活。做好新员工的接收、教育工作。

（十）收好、管好、用好工会经费，管好工会财产。

二十二、职代会工作制度

（一）为认真贯彻党的全心全意依靠工人阶级指导方针，保障职工的民主管理权利，充分发挥职工的积极性和创造力，协调医院的劳动关系，促进医院健康、稳定地发展，根据《宪法》、《工会法》、《劳动法》等有关法律法规，制定本工作制度。

（二）职代会的主要职责是：组织职工参与民主管理，保障职工对医院的重大决策、管理方面的知情权、审议和监督权。职代会的主要任务是：

1．听取医院负责人报告，医院的工作和未来发展情况，讨论并提出建设性意见。

2．签订集体合同，审议通过集体合同草案，监督集体合同的履行。

3．民主评议医院领导干部，深入开展院务公开。

4．检查、监督关于履行国家法律法规中有关劳动关系、工资分配、安全保障、休息休假等涉及职工切身利益重要事项情况；听取职工代表的意见和有关建议。

（三）经职代会选举，产生职代会常务委员会。职代会常委会职权是：

1．召开职代会，负责会议的筹备工作和组织工作等。

2．监督职代会决议的执行。

3．向职代会报告工作的有关决议的执行情况。

（四）职代会每年召开一次，由常务议事机构决定会议的时间、地点和议题。必要时，经五分之一以上职代会的职工代表提议，可以召开临时职代会。

提交会议讨论和审议的主要文件和相关材料，至少提前一周发到科室，征求职工意见。

（五）职代会实行民主集中制，每次会议必须有全体职工代表出席。职代会作出决议，必须经全体职工代表半数通过。

（六）职代会就会议议程作出决议，可以采用举手方式进行表决。对涉及职工切身利益和劳动关系等重要事项作出决议，应当采用无记名投票方式进行表决。

（七）职代会届时三至五年，期满应当按时换届，并向上一级工会报告备案。

（八）职代会闭会期间，工会每年一次组织职工对职代会的决议，决定情况进行检查，并报告检查情况。

（九）职代会作出的决议和通过的事项，不得拒绝执行。

（十）医院工会有指导、支持和维护职代会正确行使职权的责任。

二十三、团委工作制度

（一）围绕院党委的中心任务开展团的各项工作。

（二）建立健全团的各项制度，并严格按照规章制度进行工作。

（三）组织团员和青年学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论，学习党的路线、方针政策，学习科学、文化和业务。

（四）宣传、执行党和团的指示和决议，充分发挥团员的模范作用，团结、带领青年努力完成政策，学习科学、文化和业务。

（五）了解和反映团员和青年的思想、要求，维护他们的权益，关心他们的工作、学习、生活。组织开展符合青年特点，寓教于乐的文化、娱乐、体育活动。

（六）接收团员，收缴团费，办理超龄团员离团手续，表彰先进，执行团的纪律，推荐优秀团员作为党的发展对象。

（七）对团员进行教育和管理，健全团的组织生活，开展批评与自我批评，监督团员切实履行义务，保障团员的权利不受侵犯。

 

第二章  行政管理制度

 

一、会议制度

（一）院长会：由院级领导主持、行政各科负责人和有关人员参加。不定期召开，传达上级指示，研究和安排工作。

（二）院例会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长参加。每两周一次，传达上级指示，小结、布置工作。

（三）科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

（四）科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

（五）护士长例会：由护理部正、副主任或科护士长主持，各科室、病区护士长参加。每两周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

（六）门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，不定期召开，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

（七）晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

（八）住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

（九）联席会议：由院领导主持，相关职能管理与医疗、护理、医技、行政科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，科室日常工作中发现的问题，提出整改与协调的意见与措施。

二、医院领导干部深入科室制度

（一）院领导要经常深入所分管的科室，调查研究直接掌握实际情况，协助科室负责人抓好管理工作。

（二）抓好部门和科室制度的落实，规范部门和科室各项工作，做到依法治院、依制管院。

（三）围绕医疗安全重点抓好医院的医疗工作、护理工作、教学工作、科研工作、后勤保障及服务质量。

（四）深入科室，不断征求全院医护人员对医院管理工作的意见和建议，择优录取持续改进。

（五）加强医院职能部门的行政大查房工作，重点查医院环境、条件、设置、设施、卫生、病人满意度和各科反映的问题及病人反映的问题。相关部门及时解决。

（六）行政查房所涉及的内容形成书面简报和监督整改工作，下次查房把本次检查存在的问题作为重点复查，给业务科室创造绿色通道。

（七）医院领导班子每月召开一次医疗质量与安全管理工作会议，分析评价和医疗质量和医疗安全工作，对存在的问题提出整改措施和建议。 

（八）院领导要参加业务实践，做好业务院长查房工作、术前讨论工作、疑难病历会诊工作、急危重病人抢救工作及有关重大业务活动等工作。

（九）院领导深入科室，对所分管的科室进行动态管理，掌握第一手资料，协助科室出谋献策，解决好科室业务发展问题、质量提高问题、服务改善问题、解决好职工的后顾之忧问题。增强团队建设。

三、院领导定期研究医疗质量工作制度

（一）院长办公会每季召开一次主题研究医疗质量工作。医务科、护理部等职能科室负责人列席参加。

（二）主题研究的核心内容是持续改进医疗质量和保障医疗安全，检查各临床、医技科室有关医疗质量、医疗安全与持续改进的组织结构、管理制度、工作流程、管理办法、重要事件的应急预案、诊疗规范等制度措施的落实情况；总结阶段工作，检查工作进展情况并对今后工作做出安排。

（三）对存在影响医疗质量安全和持续改进的问题，提出整改措施和建议。

（四）督促、指导全院各临床科室认真执行医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和隐患。 

（五）根据医疗质量薄弱环节和突出问题，研究完善有关质量管理的规章制度和监控标准，建立医疗质量管理的长效机制，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗质量。

（六）对院内发生的重大医疗纠纷和医疗事故做出分析并提出初步意见。

四、院长行政查房制度

（一）院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

（二）行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

（三）主要内容

标准及内容：根据医院评审标准，结合医院实际拟定，并根据工作内容及重要性确定分值的权重。查房内容涉及医疗、病案质量、护理、科研教学、行风、优质服务、设备管理、合理收费、医院感染管理、劳动纪律、医疗缺陷管理及指标完成情况等项。 

（四）查房形式 

1．人员组成：院领导、职能科室负责人和医院质量管理委员会成员，组成若干个查房组，分职能进行现场查房。 

2．检查对象：查房当日由院长或业务院长临时决定被查科室，避免预先知道而弄虚作假。 

3．查房方法： 

院领导及相关职能科室负责人于查房当日准时到达被查科室，进行现场查房。查阅病例和各种分类材料、查现场、看操作、现场提问或询问病人等。

（五）行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报或整改通知，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

五、院长接待日制度

（一）接待日时间

每周二为院长接待日，时间：上午7：30-11：30。遇节假日顺延至下周进行。

（二）接待日前期准备工作

1．接待日前期准备工作由医院综合办负责，在接待日前一天完成。

2．安排好院领导接待日值班表。接待日的接待以院领导为主，各科室主任陪同接待。值班表由综合办每季度排定一次，并将值班表送交院领导和各职能科室。

3．及时联系，确保领导到位。综合办提前一天通知到人。值班表一经排定，不再随意变动。院领导如遇特殊情况不能参加接待，须由本人与其他领导商调或委托综合办调整。

4．准备好接待日群众来访登记表。

（三）接待地点：门诊一楼大厅

（四）接待程序　　

1．医院领导听取来访病员反映，由陪同职能科室领导做好接访登记。　

2．由医院领导提出处理意见，或与责任科室领导当场研究后提出处理意见。
　　3．由参加接待的院领导或职能科室领导向来访群众答复、沟通与交流。涉及医疗纠纷等医患矛盾的，要积极引导来访人员依照法律程序处理。

（五）交办、督办、反馈、建档

1．交办。在来访接待中不能当时处理的，由参加接待的院领导在登记表中批示，提出意见，再由综合办向有关承办科室交办，限期报结。登记表原件留存，复印交办。

2．督办。来访接待日交办的信访案件，由综合办负责跟踪督办。

3．反馈。承办科室应根据院领导的批示要求及时查办。不得推诿、拖延、敷衍，一般要求在一周内办结，并将办理情况以书面形式向参加接待日的院领导汇报。

4．建档。院长接待日来访登记表等有关材料由综合办按月保管，年终统一归档。

（六）接待原则：文明接待、礼貌待人；恪守职责、秉公办事；处理答复，实事求是；坚持规范，正确引导；群众权益，切实维护。

六、科主任负责制度

（一）科主任职责

1．在院长领导下，全面负责本科室的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作。 

2．设计本科室发展目标和规划，制定工作计划和实施方案，经院长或分管副院长批准后组织实施，不断协调，经常督促检查，按期总结汇报。 

3．掌握国内外专科学术动态，及时组织全科人员学习，积极开展新技术、新业务、努力提高服务质量，严防并及时正确地处理差错、事故。 

4．督促、检查本科人员执行各项规章制度、技术操作常规。

5．组织领导本科室对挂钩医疗单位实施业务技术指导，帮助基层医务人员提高业务技术水平。 

6．领导本科人员的业务训练、技术考核和科研工作，妥善安排进修、实（见）习人员培训，组织并担任临床教学任务。 

7．确定本科室人员的轮换、值班、会诊、出诊等。 

8．领导本科室的经济核算和分配工作。

（二）科主任应具有的权力和义务 

1．在不违背党的路线、方针、法律、政策以及院长的规划、计划、决策、指令的前提下，科主任具有自荐权、应聘（任）权、拒聘（任）权和辞职权；对本科室有全面领导权；推荐本科室副主任、护士长权；全科技术人员升、降技术职务建议权；本科成员的表彰、奖励和惩罚的建议权；本科室业务、技术工作的决定权；选拔、培训本科人员的决定权；对本科人员思想作风、纪律、履行岗位职责，执行规章制度及技术水平的检查考核权和在科主任职权范围内对本科人员进行精神或物质的奖惩权；本科室的经济支配权；处理本科室范围内的其它事务权。 

2．科室副主任协助主任负责相应的工作。

3．科主任在负责行使职权的同时，应切实履行其应尽义务。发扬民主精神，正确开展批评和自我批评，以创造一个全科人员精神舒畅、团结一致、艰苦奋斗、勤奋好学、刻苦钻研、技术精益求精、全心全意为病员服务的先进科室。

七、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导、总值班或有关部门请示报告：

（一）严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。

（二）凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

（三）紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

（四）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

（五）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。

（六）购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。

（七）增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

（八）工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。

（九）参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

（十）国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

八、总值班制度

（一）院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

（二）值班人员有权组织各科室人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院所有机动车辆，有权对三无病人开通绿色通道进行紧急救治。

（三）总值班要协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。值班期间如果发生重要问题，值班人员无力解决，要立即向院领导汇报。

（四）总值班人员要做好值班记录，认真交接班，如有重大事情，须第二日上班后向院领导或综合办汇报值班情况。值班时间内不得擅自离开岗位，保持通讯畅通。遇有特殊情况不能值班时，需向综合办主任请假，经同意后，可与其他值班人员调换值班，但不得擅自找人代替。

九、医院应急管理制度

（一）为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利度过，各部门要建立紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。

（二）制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织培训演练，覆盖率要达到100%。

（三）院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。

（四）建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。

（五）设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

（六）有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。

（七）医院全体职工应熟知医院应急管理体系、应急预案的措施、程序、流程，知晓率要达到100%。

十、信息公开工作制度

（一）公开原则 

1．坚持以党的方针政策为指导，始终坚持全心全意为人民服务的工作宗旨。 

2．坚持依法执业、诚信服务的原则，依法公开医院相关信息。 

3．按照规定权限和程序，遵循公正、公开、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序规范。

（二）公开范围和内容

1．公开范围：向社会公开。

2．公开内容：

（1）医院资质信息；

（2）医疗服务价格和收费信息；

（3）医疗服务项目，内容和流程；

（4）医疗服务信息（卫技人员执业注册、身份标识、大型设备使用、就诊时间、专家出诊时间、患者须知等）；

（5）医疗保险和新农合报销政策及补偿流程；

（6）门诊患者费用清单、住院患者费用清单和出院患者总费用清单；

（7）医疗服务投诉信箱和医疗纠纷处理程序；

（8）各类便民措施等；

（9）医疗服务中应预先告知患者的相关信息；

（10）其他依照法律、法规和国家有关规定应当公开的信息。

3．不予公开内容

（1）属于国家秘密的；

（2）属于医疗卫生行业秘密或者公开后可能导致医疗信息秘密被泄露的；

（3）属于医疗专项技术或医疗专利等知识产权保护内容的；

（4）属于可用于识别个人身份的或者公开后可能导致对个人隐私造成不当侵害的；

（5）不属于医疗卫生服务行业法定权限内的信息；

（6）医疗法律、法规、规章等规定不予公开的信息。

（三）公开方式、依申请方式、公开程序及公开时限

1．公开方式 

（1）在门诊大厅设立信息公开栏；

（2）召开患者座谈会和社会监督员座谈会；

（3）通过网站向公众公开相关信息和监督电话；

（4）通过大屏幕、广播电视等宣传载体；

（5）在门诊和病区设立意见箱，公开咨询、投诉、举报电话。

2．向医院申请获取信息的方式 

社会公众和组织可依法向医院申请获取涉及其自身利益的相关信息。申请应注明申请人姓名、身份、地址、联系方式、所需信息内容及用途等。

（1）采用书面形式向医院提出申请；

（2）采用在医院网站或电子邮件等电文形式提出申请并通过电话进行确认；

（3）采用信函、传真等提交申请；

3．公开程序 

医院在收到申请后及时登记，并根据下列情形给予答复或者提供信息：

（1）申请信息属于公开范围的，告知申请人获取该信息的方式和途径；

（2）申请信息属于不予公开范围的，告知申请人并说明理由；

（3）不属于医院掌握的信息或者该信息不存在的，告知申请人；能够确定该信息拥有单位的，告知申请人该单位的名称或联系方式；

（4）申请内容不明确的，告知申请人进行更改或补正，申请人未更改或补正的，视为放弃本次申请；

（5）对于同一申请人重复向医院申请获取同一信息的，医院已经作出答复且该信息未发生变化的，告知申请人，不再重复处理；

（6）对申请人申请获取与其自身利益无关的信息，不予提供；

（7）能够当场答复的，当场予以答复。不能当场答复的，在15个工作日内予以答复；如需延长答复期限的，经医院信息公开主管领导同意，并告知申请人，延长答复期限，一般在15个工作日内予以答复；

（8）如申请获取的信息涉及第三方权益的，须征得第三方同意。征求第三方意见所需时间不计算在规定的期限内。

4．公开时限 

自该信息形成或者变更之日起20个工作日内予以公开。法律、法规对信息公开的期限另有规定的，从其规定。

十一、应急信息报告与发布管理制度

（一）应急信息报告制度 

1．医院建立应急工作制度，公布应急报告电话，以保证应急信息畅通。

2．医院所属各部门应认真落实工作制度，值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，要始终保持在岗值班，不得漏班，保持24小时通讯畅通，确保及时了解和处理相关应急事件。 

3．医院各部门应当及时向有关职能部门及院领导报告下列应急信息，职能部门汇总情况后向上级主管部门报告，报告内容包括： 

应急事件的时间、地点、单位名称、信息来源、事件类别；应急事件引发的伤亡或者经济损失的初步评估、事件影响、事件发展态势；预防、控制和处理应急事件的情况。 

4．发生一般事件，事发科室以口头形式报告为主，值班人员要做好记录；发生重、特大事件，事发科室应在2小时内以书面形式报告信息。 

5．有下列情形之一的，应当依据《突发公共卫生事件应急条例》和相关法律法规，在2小时内，向卫生行政主管部门报告： 

（1）发生或可能发生传染病暴发、流行的； 

（2）发生或发现不明原因的群体性疾病的；

（3）发生传染病菌种、毒种丢失的； 

（4）发生或可能发生重大食物和职业中毒事件的；

（5）发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其他重大伤害事件。

6．报告信息，应当及时、客观、真实，首次报告不完整、情况不清晰时可以先简要报告，及时做好续报，直至应急处置工作结束。 

7．任何部门和个人不得隐瞒、缓报、漏报、谎报。

8．信息涉及国家秘密的，应当遵守国家有关保密规定。

（二）重、特大应急事件报告 

1．若遇重、特大应急事件，各科室接到报告后，应在第一时间向医院职能科室报告，同时要组织人员对报告事项进行调查核实、了解事件详细情况。 

2．经核实确认应急事件发生后，职能科室要立即（5分钟内）向主管领导报告，如有必要，要立即向上级主管部门报告，逐级上报时间不得超过1小时。

3．如遇紧急情况，来不及形成文字的，可先用电话口头报告，然后再呈送文字报告；来不及详细报告的，可先作简要报告，然后再根据事态的发展和处理情况，随时续报。 

4．当发生下列应急事件时，无论应急事件性质是否明确，情况是否完整，应上报应急信息，确保应急信息在最短时间报送。 

（1）有可能造成3人以上死亡、或30人以上受伤、或直接经济损失较大的安全生产事故灾难的； 

（2）造成危险化学物品泄漏，有可能危及生命财产安全的。

5．在应急事件处置中，如遇突发事件由于事态变化和事件发展，演变更高严重级别的突发事件，事发科室、应急现场指挥人员要根据实际情况认真分析，及时汇报上级有关部门。 

6．应急事件发生后，相关职能科室要随时跟踪、了解事件处置和进展的情况，并每隔0.5小时（事件平稳时隔2小时）将事件现场情况、各有关部门的处置进展情况（事件的重要进展、重要变化）及发展趋势等有关信息及时上报。 

（三）信息发布制度 

突发事件特别是Ⅰ级、Ⅱ级事件发生后，根据《国家突发公共卫生事件应急预案》以及其他相关规定，医院要按照上级行政管理部门的指示，通过广播、电视、报刊等有关媒体或以相关方式，及时、准确、客观、全面地向社会公布。发布内容包括突发事件信息及进程、政府应对措施、公众防范措施等。通过新闻宣传和舆论引导，推动传染病疫情和突发公共卫生事件防治和处置工作的顺利开展。加强正面宣传和舆论引导，引导群众正确认识和科学应对传染病疫情和突发公共卫生事件。

（四）监督检查 

1．各部门要认真落实应急信息报送和发布领导负责制和部门负责制，建立健全应急值守和信息处置制度。 

2．对迟报、漏报、谎报、瞒报信息的部门和个人要通报批评；对迟报、漏报、谎报、瞒报信息造成重大影响和严重后果的，追究主要负责人、分管负责人、直接责任人和相关责任人的责任。

十二、车辆管理制度

（一）急救用车由“120”调度中心和医院相关部门安排按顺序出车，不得无故不出车或私自借故出车。行政用车由用车部门填单，车队主任审核签字后再出车。 

（二）车辆修理按本院车辆管理办法，到指定修理厂家修理时，由司机本人填写车辆修理申报表，由驾驶班长审核签字，车队主任核实，分管领导批准后根据情况安排修理。 

（三）对车辆做到勤检查、勤保养、勤调整，发现故障及时处理或报车队主任，确保车辆完好，提高出车率。 

（四）车队建立车辆管理表格（公里、安全、修理情况、车辆检查、业务学习等），做好统计工作，及时进行分析，完善车辆检查，开展安全竞赛活动、奖优、罚劣。 

（五）保持车辆内、外清洁卫生和整洁，保证随车物品的完好，是否紧固和安全。 

（六）做好车辆的交换工作，车辆牌、证、车载电话、警报器等随车物品的登记和移交，及时进入车辆档案。

十三、接待管理制度

（一）接待工作本着“统一接待，热情周到，反对浪费”一切为医疗、教学、科研服务的原则。

（二）接待工作要做到文明节约，严格控制陪餐人数，严禁大吃大喝，铺张浪费。

（三）实行对口陪餐制度，相关部门来院需要接待的科室经请示领导后根据业务对口情况分别通知业务分管领导或科室人员陪餐。

（四）接待工作统一由综合办负责，重大接待活动由综合办制定具体方案，报院领导批准后进行，一般接待由综合办或对口科室提出意见，报综合办主任同意后进行。

（五）上级领导来院参加活动由院长和分管院长出面宴请，其他领导和工作人员不参加，个别情况按院长的批示办理。

（六）接待中一般不予安排早餐，有特殊情况的经分管院长同意后由综合办予以安排。

（七）中午接待一律工作餐，不安排酒水，特殊情况需向院长请示。

（八）接待费用实行逐级签字制，即由综合办主任，分管院长，院长签字后方可支付。

（九）接待中需要住宿的由综合办统一安排，住宿费一般由来访单位或个人承担，特殊情况由我院承担。

（十）加强监督检查，严格执行纪律，按时公布接待活动情况，增加透明度，相关人员必须坚持原则，按规定接待。

（十一）关于接待工作上级有相关规定的以上级规定为准。

十四、大事记记载规定

（一）目的：为了便于系统地考查医院在各个历史时期的发展情况，为医院的建设和发展提供阶段性的参考依据，记载和保存医院各个方面的重大活动和重要事项。

（二）范围：医院建设发展中重大事件记载。

（三）内容

1．上级对医院发布的及医院发布的重要指示、决议、计划、措施及决定等。

2．医院的主要领导人及中层以上干部的调动、任免、奖励等。

3．上级批准的医院机构和科室的建立、合并、撤销、名称更改及医院重要的人事制度、管理制度的改革、领导体制等变化。

4．医院召开具有重要意义、重要性的会议（党政联席会、院长办公会、职工大会）；医院及院外有关单位在本院召开的大型会议和学术交流活动。

5．医院科研工作取得的重大成就以及科研成果的获奖情况。开展新技术、新业务、发明创造等。

6．医院主要党政领导人参加重大活动，以及重要的外事活动和出访。

7．中央、自治区级、市级、区级主要领导人来院检查视察工作。

8．医院发生的重大事件（含有增或有损于医院荣誉的大事和医疗、护理、管理工作中发生的重大事故或严重差错）以及对医院发展产生重要影响的事件。

9．医院基本建设的工程开工、竣工、验收日期、建筑面积、配套设施以及投资金额和经费的使用情况。

10．医院购置大型医疗仪器、设备和重要物资、器材的有关情况及使用效果。

11．医院以及各部门和人员获得市级以上先进荣誉的时间、名称。

12．党政、团委、工会开展的主要大型活动。

（四）记载要求

1．一事一记。对大事、要事的时间、地点、情节、因果关系等要记述清楚，记录事件应真实、准确；记载内容全面。

2．突出大事、要事，防止巨细不分。要求语言概括准确，文字简明扼要，文字表达清楚。

3．重大事件（活动）要保持连续性，不能中断若有遗漏，要尽量在1周内回忆追忆。

十五、综合办工作制度

（一）在党委书记、院长领导下，负责各种日常行政事物和党务管理工作。 

（二）负责医院的工作计划、总结和其它有关文件材料的起草，并督促落实。

（三）安排各种会议，做好会议纪要、决议的印发。并督促检查会议决议的执行情况，及时向书记、院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常沟通职能科室的联系。

（四）按照公文处理程序，做好文件的收发、登记、传阅、编号、立卷、归档、保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导，并请示办理意见。 

（五）负责全院党的组织工作，督促检查支部的活动情况，抓好党员管理、教育及组织发展工作，负责接待外调、政审，接转党的组织关系，收缴党费。 

（六）负责制定党内学习制度，安排全院政治学习，提供学习材料。

（七）负责文件、材料的打字、复印、印刷及各种行文的文字修改和校对工作。 

（八）按照印信管理规定搞好印章及介绍信的管理。

（九）负责接待工作及处理群众来信来访，实行归口办理。

（十）负责安排总值班，及时检查总值班记录。 

（十一）组织医院行政查房并进行有关工作的协调，督办工作。 

（十二）综合办工作人员要经常深人基层，搞好调查研究，协调各科室工作联系，做好院长的助手和参谋。 

（十三）完成交办的其它临时性工作。

十六、保密工作制度

（一）医院全体职工必须保守党的机密，不在不利于保密的场合谈论机密，不在私人通信中泄露机密。 

（二）秘密以上文件统一由综合办公室专人保管。借阅文件，必须办理借阅手续，阅后按时归还，没有办完的秘密文件，保存在文件柜里。

（三）秘密以上文件、工作笔记、被监督单位的技术资料、行政处罚案件、未经公布的重大突发公共卫生事件、投诉举报、检举揭发及调查材料、具有涉密事项的涉外活动等不得泄露，更不得将资料带到家或公共场所。 

（四）院领导负责管理新闻宣传工作。任何科室或个人不得私自对外发布消息，确实需要举行发布时，要经分管科室或分管领导同意后安排。        

（五）文件收发人员对机密或秘密文件必须按保密规定和要求，及时做好收集、登记、借阅和保管工作。对于违反保密规定的有权拒绝办理。

（六）未经领导批准，不得接待外来人员翻阅、抄录具有秘密内容的文件，不得借阅和索取科研资料和实物，不得擅自在存放有科技、人事、财务、行政处罚案件等档案的办公室翻阅有关资料。

十七、文件处理及催办制度

（一）文件收发阅办制度 

1．各类文件、传真件的收发、传阅和批示必须做到及时、准确、完整、规范，严格按要求认真填写《收文登记簿》。 

2．要本着“谁领文件谁负责”的原则，按照文件下发单位的要求及时领取文件，对文件负责到底。 

3．文件领回后，要编号、登记，并在第一时间请主任阅示，并及时上报领导批示。如遇特殊情况当时未能批示，务必在下班前电话请示。 

4．领导批示后，需传阅的文件，必须按时限要求传阅，并及时收回归档，登记在册；需交办的文件，及时呈送当事人办理，并登记文件去向，不得横传、推诿、积压；对一时不能办理的，要根据时限要求督促落实，不得以任何理由延误。 

5．各类文件按年度、类别等认真分类归档保存，如需查找和借阅须经综合办同意。

6．对保管期限届满的档案重新逐卷进行鉴定，对仍有保存价值的档案应继续保存，对无需保存的档案进行销毁。 

7．经鉴定同意销毁的文件，应在综合办主任和至少一名工作人员的共同监督下销毁。严禁将文件、资料和内部报刊在未经销毁的情况下当废品出售。

（二）文件传阅、管理制度  

1．办公室负责及时将各类文件整理分类登记造册，主要领导签批意见送各分管领导传阅。

2．紧急文件及时登记、及时上报主要领导阅示，保证文件的时效性。绝密、机密、秘密文件按传阅范围登记造册，专卷传阅。 

3．文件传阅要履行签字手续，送出文件、退回文件要清点文件数。领导与领导之间，各科室与部门之间文件不得横传，不得将文件夹内的文件随意抽出、复印或丢失。各领导将阅后的文件及时交回综合办，自觉遵守保密纪律，严防泄密事件发生。 

4．办公室对传阅完毕的文件要及时清点、核对、妥善保管。按照上级要求，做好文件清退工作；有查考利用价值文件的平时归卷、保管；做好年终文件的销毁工作。 

（三）文件催办制度 

1．一般情况下，有承办时限规定的公文，才需要催办。 

2．公文传阅要迅速，急件急送，不积压，不拖延，紧急文件在24小时内催办完毕。 

3．领导批阅后的文件，根据领导指示，送有关人员传阅或有关科室，并及时向有关领导汇报办理情况。 

4．凡有明确规定限期办理的文件，承办人应及时办理，综合办负责公文处理人员应定期或随时向承办部门或人员催询，限期完成。 

5．催办人员可采取深入现场、召集会议、电话催询、制发催办单、函等方式及时了解情况，并记录在案，作为催办依据，及时采取措施克服障碍解决承办中遇到的问题，及时验收和注销。 

6．催办人员要维护催办工作的权威性、严肃性和有效性。

十八、综合档案管理制度

（一）根据国家档案局制定的《机关档案工作条例》，我院档案实行集中统一管理。档案室是全院档案管理的职能部门，其基本任务是，对本院各种文书材料的立卷归档工作进行指导、监督和检查；负责管理本院的全部档案，积极提供利用为医院工作服务；贯彻执行党和国家的保密、保卫制度，确保全院档案的安全。档案室受综合办领导。 

（二）全院实行文书处理部门立卷的原则。各科室应指定专人（或兼职）负责本部门（科室）的文书处理和立卷工作，其主要内容包括：本部门公务文书的收文、登记、传递、催办、发文、收集、立卷、归档等。具体分工为：上级机关下发和本院制发的文件，由主办（承办）科室负责收集、整理、编目、立卷；综合性文件由综合办负责立卷。 

（三）下列范围的文件、材料均应立卷、归档。 

1．上级主管机关或其它上级单位来文，凡对医院工作具有指令性、规定性或指导意义的文件。

2．本院制成的凡能反映本院主要活动，具有保存价值，对医院今后工作具有规范性、指导性的文件、材料、出版物、印刷品等。

3．其它能反映本院历史面貌的图纸、统计表、帐册、音像磁带和照片等。 

4．文书档案的保管期限分为永久、长期和短期三种。永久为无限期保存，长期保存时间为十六年至五十年，短期保存时间为十五年以下（含十五年）。

5．各科室负责人和承办人员应将已办理完毕的文件材料及时交本科（室）兼职档案员整理、立卷。兼职档案员应于每年第一季度将上一年度已立卷的档案向院档案室移交，移交时双方应按档案目录清点核对，共同签字以示负责。

6．档案室接收的档案应符合下列要求：

（1）文件材料齐全、完整；

（2）文件、函电按其内容的联系，合并整理、立卷； 

（3）保持各个文件材料的历史联系，按其保存价值分类整理，案卷应有简明标题，以便于管理和查考利用。 

7．档案室应对各科室交缴的档案按部门性质进行分类、加工、整理和保管。档案室应编制档案目录、索引、卡片，必要时编制档案文件汇编和参考材料，积极主动地开展档案的重复利用工作，为医院建设和管理服务。档案库应保持清洁、干燥、防尘、防高温，尽量做到防霉、防虫、防鼠、防火、防盗。对已破损变质的档案应及时修补或复制。建立档案借阅制度。医院档案不得外借，需查阅档案时要经综合办主任批准，并建立登记手续，在阅读室借阅，阅读后要及时收回归架。并在登记簿上注销。 

8．对已超过保管期限的档案，应在综合办主任的主持下，由档案室和有关科室组成鉴定小组进行鉴定。对确无保存价值的，应逐件进行登记造册，经综合办主任批准后销毁，销毁时应指定专人监销（两人），以防遗失和泄密。

十九、资料印刷管理制度

（一）工作原则

1．严格遵守保密制度，对机密以上的密级文件，不得向他人泄露。

2．认真完成领导交给的工作任务，对打印或复印的各种材料要做到及时、准确、清晰、美观。

3．及时销毁不需保留的或必须保密的色带和文档。

（二）打印、复印范围

1．负责打印或复印党委和行政部门的各种文件、上报材料、表格等。凡需打印或复印者须到综合办申请批条，经综合办登记签字。

2．没有打印机、复印机的科室，确需打印或复印的材料、表格，到综合办申请批条，经综合办公室同意后方可打印。

（三）操作规定

1．凡经同意打印的材料，其底稿字迹潦草不清者，不予打印；清样稿一律由经办科室或拟稿人进行责任校对，并在清样稿上签字后方能正式印刷。

2．凡属机密文件，打字或印刷完毕后应立即清除。

3．打印、复印设备实行专人专管专用，并定期检修，以确保打印质量和工作的正常进行。

（四）复印机管理

1．各科室复印机须派专人负责管理和使用，其他人员不得自行开机复印。

2．服务范围：工作中所用文件资料，科室行政公文。

3．对有科研经费的资料复印及急需的个人资料，按复印规格收费。

二十、医院标识牌管理办法

（一）目的 

为规范医院各区域内标识的管理特制定本制度。

（二）范围

适用于医院对内、对外的各类标识。

（三）职责

1.宣教科负责全院标识的发布、设计和监督检查工作。

2.全院各科室负责根据本科室工作需要提出标识的制作需求，保证标识清晰、完整、洁净，标识如有异常需及时报宣教科处理。

（四）标识制作要求

1.除国家有明文规定的标识外其它各种标识设计与制作必须符合医院整体基调及要求，一律使用鄂尔多斯市中心医院院徽及配套方案（特殊情况除外）。

2.各科室根据工作需要提出标识的制作需求，经宣教科审批后，方可制作、张贴。

3.各科室标识标牌和健康宣教均不得出现药品、器械等厂家或产品名称、图案。

4.标识标牌设计要遵守相关法律，不得出现违法违纪内容。

（五）标识日常维护

1.安装和制作好的标识由使用人员或科室保洁员负责日常清洁保养工作。

2.如发现标识已经被污染、涂抹、撕毁、破损或已失去标识意义，应及时申请更换、替补或直接撤销。 

二十一、人事科工作制度

（一）认真学习党和国家有关人事工作的方针、政策、法规条例和规定，并严格执行，同时做好保密工作。

    （二）从科长到科员，要认真履行各自的岗位职责，严格遵守医院的各项规章制度，按客观规律办事，及时向分管领导汇报工作进展情况，科室人员做到互通情报，协调工作。

    （三）经常深入科室，及时发现和解决问题，合理调配人员，提高工作效率，积极完成各项工作任务。

    （四）坚持党性原则，吃苦在前、享受在后、忠诚老实、襟怀坦白、遵守纪律。廉洁自律、实事求是、秉公办事、锐意进取、竭诚服务。

（五）人事科各类人员要做到分工不分家，树立一盘棋思想、识大体、顾大局、讲风格、讲团结。可以早来晚归，但不能迟到早退，在全院职工中起到先锋模范带头作用。

二十二、职工请销假制度

根据国家有关政策规定，结合我院具体情况制定以下请销假制度，望认真执行。

（一）请假制度

1．事假

职工因事请假时，必须严格履行请假制度，首先填写“事假审批表”，说明请假理由及请假天数，一天以内由科主任批准。科主任不得超越自己的权限审批假期。科主任和副主任（含副主任）级以上的专业技术人员请假除履行上述手续外还需分管院长批准。护理人员请假由护理部批准报人事科备案。无特殊情况，一律不允许补假或委托别人代为请假。职工请假必须到人事科备案，科室不能以补休为借口隐瞒不报，发现一次按规定扣分。事假期间的待遇：

（1）事假1-5天按天扣除岗位工资和绩效工资；

（2）事假6-15天扣除半个月岗位工资和绩效工资；

（3）事假16-30天扣除整月岗位工资和绩效工资。

2．病假

本院职工因病不能坚持工作需要休息治疗时经医务科组织专家会诊出具诊断书、科室负责人签注意见后可请病假休息。如因特殊原因不能事先请假者，第二天必须补办请假手续，否则以旷工论处。慢性病及损伤性疾病超3天（包括三天）的必须经医务科会诊后方可执行请病假手续。请假病假期间的待遇：

（1）病假1-7天按天扣除岗位工资和绩效工资；

（2）病假8-15天扣除半个月岗位工资和绩效工资；

（3）病假16-30天扣除整月岗位工资和绩效工资；

（4）病假超过二个月，从第三个月起，其待遇按下列标准发给：工作年限不满十年发给原工资的90%；工作年限满十年以上的原工资照发；

（5）病假超过六个月，从第七个月起按下列标准发给，工作年限不满十年的发给原工资的80%；建国前参加工作的职工，病假期间工资照发。

3．产假

（1）女职工产后给生育假98天，剖腹产及难产在原有基础上增加15天；自愿终身只生育一个子女并领取《独生子女父母光荣证》的夫妻，增加产假30天；多胞胎生育者每多生育一个婴儿，增加产假15天；

（2）自然（非人工）流产的假期为：怀孕在三个月以内休假两周，怀孕三至六个月休假36天，怀孕在七个月以上者休息日数和正常产假一样；

（3）产假不扣岗位工资，只扣除绩效工资。

4．带薪休假

根据中华人民共和国国务院令，第514号关于《职工带薪年休假条例》精神，单位职工工作连续1年以上的（见习期间除外），享受带薪休假（以下简称年休假）。职工在年休假期间享受与正常工作期间相同的工资收入。

（1）职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天；已满10年不满20年的，年休假10天；已满20年的，年休假15天。国家法定休假日、双休日不计入年休假的假期；

（2）职工年休假由科室根据工作的具体情况，并考虑职工本人意愿，统筹安排；

年休假在1个年度内可以集中安排，也可以分段安排，一般不跨年度安排。科室因工作特点有必要跨年度安排职工休假的，可以跨一个年度安排；

（3）科室确因工作需要不能安排职工年休假的，经与职工协商，可以不安排职工年休假。

5．计划生育假

（1）放环休息两天，取环休息一天；

（2）怀孕三至六个月休假三十六天；

（3）人工流产休假十四天；

（4）人工流产同时放环休假二十四天；

（5）人工流产加绝育术休假三十天；

（6）小剖宫加绝育休假四十二天；

（7）单纯绝育术，男扎休假七十天，女扎休假二十一天；

（8）中期终止妊娠休假三十二天。

6．探亲假

（1）已婚职工探望配偶，每年给探亲假一次（如有一方已享受所在单位探亲假，则另一方当年不能再享受），假期30天；

（2）未婚职工探望父母，原则上每年给假一次，假期为20天，如因工作需要，本单位当年不能给予假期或者职工自愿两年探亲一次的可以两年给假一次，假期为45天；

（3）已婚职工探望父母的（不包括岳父母、公婆），每四年给假一次，假期20天。

（4）探亲假期间待遇：

① 请假1-10天按请假天数扣除绩效工资；

② 请假11-15天扣除半个月绩效工资；

③ 请假16-30天扣除整月绩效工资。

（5）以下情况不享受探亲假：

①  职工与父母或母亲一方能够在休假日团聚的不能享受探父母的待遇；

② 学徒、见习生未转正期间以及新进入我院工作不满一年的职工不享受探亲假；

③ 女职工到配偶工作地点生育，产假到期后与配偶团聚30天以上者，不再享受当年的探亲待遇；

④ 职工在结婚的当年，虽与配偶分居两地，但不能享受探望配偶的探亲假，职工离婚的当年，不能享受未婚职工探望父母的待遇；

⑤ 职工的父母或母亲和职工的配偶同居一地的，职工在探望配偶时可同时探望父母，不再另外给假；

⑥退休、退职人员自退休退职起不再享受探亲假。

7．婚丧假

（1）婚假一般为3天，实行晚婚者（男25周岁以上，女23周岁以上）另增晚婚假15天；

（2）职工直系亲属死亡给丧假3天。如死者生前居住外地，职工本人赴外地治丧时，路途假另增，费用自理。

（3）婚假期间待遇：

① 请假1-7天按天扣除绩效工资；

② 请假8-15天扣除半个月绩效工资；

③ 请假16-18天扣除整月绩效工资。

8．放射保健假

（1）从事放射相关工作的职工， 在国家统一规定的休假外，每年可以享受保健休假2-4周。原则上一次性休完，一般不跨年度安排； 

（2）根据科室工作的具体情况，并考虑职工本人意愿，统筹安排职工放射保健假。放射保健假申请需提前三天，由科室负责人审核签字并报人事科审批后方可休假。未经批准，自行决定休假的按旷工处理；

（3）病、事假超过一个月者，当年不再享受放射保健假；当年已享受放射保健假，后又有病假或者事假超过一个月情形的，下年不再享受放射保健假；

（4）放射保健假期间享受工资待遇的100%。 

9．职工外出因病因事不能按时返院时，应及时与所在科室和人事科联系，未经批准的应立即返院，否则按旷工论处。

10．在试用期间无论请任何假，都要延长相应的试用期。

（二）销假制度

请假期满必须按时到岗工作，应及时到人事科履行销假手续，否则按旷工处理。如有特殊情况需续假的必须事先申明理由并按要求办理续假手续，否则按旷工处理。凡不办理请假手续的，一律按旷工处理。

（三）旷工及处理措施

旷工是指职工未履行请假手续，无正当理由，在法定工作时间内不在岗位工作。 

1．凡有下列情况之一者，按旷工论处： 

（1）未履行请假手续，又无特殊情况擅自离开工作岗位者； 

（2）虽已要求请假，但未经批准而擅自离开工作岗位者； 

（3）假期已满未办理续假或申请续假未获批准，擅自超假者；

（4）经查明请假理由不真实，弄虚作假者； 

（5）经教育仍不服从组织调动，拒不到新岗位工作的，或无故拖延超过报到日期者；

（6）因蓄意打架斗殴致伤致残等不能上班者； 

（7）要求调离或申请外出学习，未获批准或虽经批准但未办理离院手续而擅自离院者。 

2．无正当理由擅离工作岗位累计超过2个小时（含2个小时）的按旷工半天处理，累计超过6个小时（含6个小时）的按旷工1天处理。

3．确有正当理由（如急病）而来不及事先请假者，事后须立即向有关领导申明，补办请假手续并经批准的可以不按旷工论处。

4．若连续旷工超过15个工作日，或者1年内累计旷工超过30个工作日的，医院将依法与其解除聘用合同。

（四）考勤管理

1．各科室必须建立和健全考勤制度，严格执行请假审批程序，使考勤管理程序化、制度化。 

2．人事科是医院考勤工作的管理部门，负责全院的考勤管理工作。由人事科、综合办、医务科、护理部、门诊部、器械科等科室组成医院管理组，负责全院考勤的督导、检查工作。 

3．科室主要领导负责本科室考勤工作，各科室必须指定一名认真负责、办事公正的职工担任考勤员。 

（1）科室考勤主管领导的主要职责

① 建立和健全本科室请销假制度； 

② 重视本科室的考勤工作，加强劳动纪律教育，增强职工请假和销假的意识； 

③ 处理科室审批权限以内的请假审批事务；为超出科室审批权限以外的请假，出具科室意见，并要求本科室相关工作人员正确、及时履行请假审批手续； 

④ 督促本科室考勤员坚持做好考勤登记和考勤报表工作；

⑤ 对本科室无特别理由擅自离岗的工作人员，应及时做出处理意见报人事科； 

⑥ 及时掌握本科室职工的考勤情况。

（2）科室考勤员的主要职责 

① 在科室考勤主管领导的领导下，严格执行考勤制度；

② 如实登记本科室工作人员的出勤情况，保管好本科室的考勤资料； 

③ 按时向人事科报送本科室的考勤报表；

④ 指导请假人员正确办理请销假手续； 

⑤ 对本科室无特别理由擅自离岗的工作人员，应及时报告科室考勤主管领导；

⑥ 根据科室考勤主管领导的指示，完成其他相关工作。 

（3）考勤报送要求

① 考勤时间：考勤周期为1个月，有效工作日按照考勤表规定时间执行；

② 考勤流程；

a．各科室根据本科工作和人员情况科学合理的进行排班； 

b．职工按照科室排班情况按时上下班；

c．职工有事要按照规定程序进行请假审批，并及时将批准的请假条交给科室考勤员； 

d．考勤周期结束，科室考勤员将本科室考勤情况汇总后，连同批准的请假条，按规定时间报送人事科； 

e．人事科汇总、分析全院考勤情况，将考勤结果及时抄送财务科等相关科室； 

f．根据考勤结果，对违反考勤管理规定的人员进行奖惩。

③ 填报要求； 

考勤员应将本月本科室职工出勤、缺勤情况以及其它变动信息如实填报。 

a．假期填写规范：病假、事假、公休假、其他假等； 

b．其他填写规范：参加考勤人数、有效工作日、应出勤天数、实际出勤天数、出勤率； 

c．对参加卫生支农、驻点帮扶、巡回义诊、大型活动保健任务等上级任务安排的不在岗人员按出勤计算。 

④ 各科室应如实反映本科室人员的出勤情况，不得弄虚作假，发现上报考勤情况与实际不符或不按时报送考勤的，将对科室和个人通报批评。所在科室和个人不得参加当年评先评优工作。由于漏报或错报造成医院经济损失的，所损失的经济数额在本科室绩效工资中直接扣回。

二十三、考勤制度

（一）各科室必须建立和健全考勤制度，严格执行请假审批程序，使考勤管理程序化、制度化。 

（二）人事科是医院考勤工作的管理部门，负责全院的考勤管理工作。由人事科、综合办、医务科、护理部、门诊部、器械科等科室组成医院管理组，负责全院考勤的督导、检查工作。 

（三）科室主要领导为本科室考勤工作的主管领导，各科室必须指定一名认真负责、办事公正的职工担任考勤员。 

1．科室考勤主管领导的主要职责

（1）建立和健全本科室请销假制度； 

（2）重视本科室的考勤工作，加强劳动纪律教育，增强职工请假和销假的意识； 

（3）处理科室审批权限以内的请假审批事务；为超出科室审批权限以外的请假，出具科室意见，并要求本科室相关工作人员正确、及时履行请假审批手续； 

（4）督促本科室考勤员坚持做好考勤登记和考勤报表工作；

（5）对本科室无特别理由擅自离岗的工作人员，应及时做出处理意见报人事科； 

（6）及时掌握本科室职工的考勤情况。

2．科室考勤员的主要职责

（1）在科室考勤主管领导的领导下，严格执行考勤制度；

（2）如实登记本科室工作人员的出勤情况，保管好本科室的考勤资料；

（3）按时向人事科报送本科室的考勤报表；

（4）指导请假人员正确办理请销假手续；

（5）对本科室无特别理由擅自离岗的工作人员，应及时报告科室考勤主管领导；

（6）根据科室考勤主管领导的指示，完成其他相关工作。 

3．考勤报送要求

（1）考勤时间：考勤周期为1个月，有效工作日按照考勤表规定时间执行；

（2）考勤流程

① 各科室根据本科工作和人员情况科学合理的进行排班； 

② 职工按照科室排班情况按时上下班；

③ 职工有事要按照规定程序进行请假审批，并及时将批准的请假条交给科室考勤员； 

④ 考勤周期结束，科室考勤员将本科室考勤情况汇总后，连同批准的请假条，按规定时间报送人事科； 

⑤ 人事科汇总、分析全院考勤情况，将考勤结果及时抄送财务科等相关科室； 

⑥ 根据考勤结果，对违反考勤管理规定的人员进行奖惩。

（3）填报要求 

考勤员应将本月本科室职工出勤、缺勤情况以及其它变动信息如实填报。 

① 假期填写规范：病假、事假、公休假、其他假等。 

② 其他填写规范：参加考勤人数、有效工作日、应出勤天数、实际出勤天数、出勤率。 

③ 对参加卫生支农、驻点帮扶、巡回义诊、大型活动保健任务等上级任务安排的不在岗人员按出勤计算。 

④ 各科室应如实反映本科室人员的出勤情况，不得弄虚作假，发现上报考勤情况与实际不符或不按时报送考勤的，将对科室和个人通报批评。所在科室和个人不得参加当年评先评优工作。由于漏报或错报造成医院经济损失的，所损失的经济数额在本科室绩效工资中直接扣回。

二十四、新员工岗前培训教育制度

（一）岗前培训教育目的

通过岗前教育，使新上岗人员明确政治方向，熟悉医院情况，掌握新岗位职责，端正医德医风，树立良好形象，实现医院管理的科学化、制度化、规范化。

（二）岗前培训教育对象

医院对每年新招聘的各类专业技术工作人员实行岗前教育。

（三）岗前培训教育主要内容

1．思想政治、医德规范教育；

2．医疗卫生事业的方针政策教育；

3．介绍医院的基本概况、管理状况与发展规划以及本岗位所属科室情况；

4．学习医院工作制度，医疗技术常规，医疗安全措施等；

5．进行岗位职责教育，熟悉本岗位服务规范、文明用语、应急措施等。

6．现代医院管理和发展的有关内容。

（四）岗前培训教育方式

采取集中培训、召开会议、电视讲座、带教学习等多种形式。

（五）岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来

新上岗的人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前做出评价。

1．对新聘用人员实行试用期的目的，是继续加强对新聘人员的培养和教育，使他们尽快适应医疗卫生实际工作的要求，同时使医院全面了解、考察新聘人员，以便合理安排其工作，充分发挥他们的作用，更好地为医院的发展做出贡献。

2．上岗前医院统一对新聘人员进行岗前培训，由人事科、综合办、工会、团委、医务科、护理部等有关职能科室进行思想政治、医德医风、医院规章制度、医疗护理制度、医疗护理文书书写等方面进行教育。

3．新聘人员试用期间，科室按照学用一致的原则，结合本专业从事的工作，有计划分阶段安排专业岗位培训。

4．新聘人员在试用期间，要密切联系实际，尊重师长，虚心学习，遵守医院各项规章制度，在上级专业技术人员的指导下，积极参与科室的各种专业实践和技术革新活动，加强基本业务、技术训练，熟悉本专业、岗位的“应知应会”，全面提高自己的业务素质和独立工作能力。对表现不好不服从工作安排的，据情节轻重，缓期转正定级。

5．人事科、医务科、护理部等有关职能科室，要认真做好新聘人员试用期间的监督和指导工作，结合思想实际和业务实践，着重进行坚持邓小平理论和“三个代表”重要思想、科学发展观和十八大精神等党的基本路线教育。各科室都要选派政治思想素质好、业务知识水平高的技术人员对试用期人员进行指导和帮助，做到有计划、有要求、有检查、定期考核。考核内容包括：政治思想、道德品质、组织纪律、群众关系、工作态度、业务水平和实际工作能力等方面，不断提高新聘人员的政治素质和业务能力。

6．新聘人员试用期满后，本人要写出总结，在自我鉴定的基础上，进行科室民主评议，并参加由医院统一组织的专业技术考试。对考试、考核不及格及不服从工作安排的延期转正定级。试用期间病事假累计超过一个月的，试用期顺延。

7．试用期满转正后的工资待遇，按国家有关规定执行。对因严重违章违纪而延长试用期，试用期内仍不能认真改正自己缺点错误的，经院党委会研究同意后，予以辞退。

二十五、卫生技术人员转岗前培训制度

（一）医院要对转岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

    （二）岗前职业教育主要内容有：法规与理念教育，医疗卫生事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责，病历书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

    （三）岗前教育要经科室考核合格者方可上岗。

    （四）岗前教育集中培训应当与专业技术培训教育结合起来，并在入岗前作出评价。

    （五）对所有职工的培训，都要强调从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

二十六、卫生技术人员轮岗前培训制度

（一）所有临床住院医师晋升主治医师前必须到急诊科轮岗 2个月。

    （二）以下科室临床医师晋升正（副）主任医师前必须到急诊科轮岗不少于 2个月：心胸血管外科、普外科、骨科、泌尿外科、烧伤整形科、神经外科、 心血管内科、肾病内科、血液内科、呼吸内科、消化内科、 风湿免疫科、内分泌科、保健科、传染科、重症医学科、神经内科、儿科、 妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科。

    （三）未按以上要求完成急诊科轮岗者晋升资格审查不合格。

    （四）心血管内科、肾病内科、血液内科、呼吸内科、消化内科、 风湿免疫科、内分泌科、传染科、老年内科、重症医学科参加内科急诊轮岗； 心胸外科、普外科、骨科、泌尿外科、烧伤整形外科参加外科急诊轮岗；神经内科、神经外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科急诊值班由各科室自行安排。

    （五）内、外科急诊的轮岗医师由各科室上报（原则上每个科室每月不少于1人） ，医务科统一安排。

    （六）原则上按晋升职称年限依次安排，今年申报晋升的临床医师优先安排急诊科轮岗。

（七）定期（每半年）举办急诊轮岗医师岗前培训，所有急诊轮岗医师新上岗前必须参加由医务科组织的岗前培训，岗前培训考核合格方能上岗。

二十七、全员聘用制度

• 指导思想

实行人员聘用制度，转换用人机制，实现人事管理由身份管理向岗位管理转变，由行政任用关系向平等协商的聘用关系转变，逐步建立起医院用人自主、人员自主择业和能进能出、能上能下、有利于优秀人才脱颖而出的人事管理制度。

（二）基本原则和适用对象

1．坚持德才兼备，任人唯贤的方针，树立人力资源是第一资源的观念；坚持医院自主聘任、个人自主择业、平等自愿、协商一致的原则；坚持公开、平等、竞争、择优的原则；坚持走群众路线，保证员工的参与权、知情权和监督权。

2．本制度适用于医院编制内的管理人员、专业技术人员、工勤人员以及通过公开招聘录用的大中专毕业生。

3．法定代表人按人事管理权限聘用或任用，其他领导人员按人事管理权限审批后，由法定代表人与其本人签订聘用合同。医院的党群组织专职工作人员，按照各自章程或者法律规定产生、任用。

（三）聘用合同的订立

1．医院按照科学合理、精简效能的原则设置岗位，按照岗位的职责和聘用条件，通过考试或者考核以及公开招聘的方法择优聘用工作人员。

2．受聘人员应具备的基本条件

（1）拥护党的路线、方针、政策，思想品德端正，热爱本职工作，遵纪守法，遵守医院的各项规章制度；

（2）具有良好的职业道德，作风正派，团结同志，工作积极，遵守聘约；

（3）具有担任本岗位的工作能力、业务知识、学历要求、专业技术资格及技术等级资格；应聘实行执业资格制度岗位的，必须持有相应的执业资格证书；

（4）身体健康，能坚持正常工作。

3．聘用程序和办法

（1）公布各部门聘用岗位职数及职责、聘用条件、聘期和聘用的方法；

（2）应聘人员申请应聘；

（3）聘用工作小组对应聘人员资格、条件进行审核，根据结果择优提出拟聘人员名单；

（4）党政联席会议讨论决定确定聘用人选；

（5）法定代表人或其委托人与受聘人签订聘用合同和岗位聘任协议书；

（6）公布聘用结果。

4．聘用合同期限分为有固定期限和无固定期限。聘用合同期满，岗位需要、考核合格、双方愿意的，可以续签合同。

5．签订无固定期合同人员条件范围：

（1）受聘人员在医院连续工作满10年的；

（2）连续订立二次固定期限劳动合同，且受聘人员没有下文中“（六）聘用合同的解除和终止”第2条和第3条第一项、第二项规定的情形、续订劳动合同的；

（3）医院引进的高层次人才，已与医院约定了服务期，且在服务期内的。

6．聘用合同中可以约定试用期，新招聘、调入职工（除人才引进外）均实行6-12个月的试用期，试用期计入合同期限内。

军队转业干部、复员退伍军人等政策性安置人员首次签订聘用合同，不再约定试用期，聘用合同的期限不低于3年。

7．聘用合同由法定代表与受聘人员以书面形式订立，一式两份，具有同等法律效力。甲乙双方各执一份，一份存入乙方人事档案。

8．合同自双方当事人签字盖章之日起生效，如当事人对生效的期限或条件有约定的，从其约定。

医院应在决定聘用之日起15日内签订合同，并在订立合同15日内为受聘人办理社保登记手续。

（四）聘用双方的权利和义务

1．受聘人员按规定享受受聘岗位的相应工资、津贴和绩效工资。

2．受聘人员按规定享受养老、失业、工伤、医疗、生育等社会保险待遇和住房公积金。

3．受聘人员按规定享受工时、公休假日、女职工保护、因工负伤、致残和死亡，非因工负伤和患病等福利待遇以及培训、继续教育的权利。

4．受聘人员享有参加民主管理和获得政治荣誉的权利。

5．受聘人员可根据医院工作需要和个人专长，享有公平竞争，双向选择工作岗位的权利。

6．聘用合同期间，受聘人员有认真履行合同，完成规定的工作任务，参加各项活动，遵守工作纪律、职业道德和医院各项规章制度的义务。如有违反服务期约定或违反保守商业秘密约定，要承担违约金。

7．医院应严格遵守并执行国家各项人事、劳动、工资、福利、保险等政策法规，有建立和健全并完善各项内部管理制度的责任。

8．医院有权根据国家有关政策法规和经民主程序产生的本院有关规章制度，对受聘人员实施奖励和惩处。 

（五）聘用合同的履行和变更

1．聘用合同依法签订后，双方当事人应当全面履行聘用合同约定的义务。医院法定代表人变更后，原聘用合同仍然有效，由新任法定代表人继续履行。

2．聘用合同履行期间，医院对受聘人员履行岗位职责、完成工作情况实行年度考核，必要时，可以增加聘期考核。考核必须坚持客观、公正的原则，实行领导考核和群众评议相结合。考核结果分优秀、合格、基本合格、不合格4个等次，作为受聘人员续聘、解聘或者调整岗位的依据。

3．受聘人员年度考核或者聘期考核基本合格或不合格，医院可以调整其工作岗位，并相应变更聘用合同。

除前款规定的情形外，当事人变更聘用合同，应当经双方协商一致；协商不成的，聘用合同应当继续履行。

4．聘用合同生效后，在有效期限内，当事人任何一方要求变更合同内容的，需将变更要求书面送交另一方，另一方应在30日内做出书面答复。双方协商达成一致意见的，按原签订程序变更合同。双方未达成一致意见的，原合同继续有效。 

（六）聘用合同的解除和终止

1．聘用合同当事人协商一致，可以解除聘用合同。

2．受聘人员有下列情形之一的，医院可以随时解除合同，并书面通知受聘人员：

（1）在试用期内被证明不符合录用条件的；

（2）严重违反医院规章制度的；

（3）严重失职、营私舞弊，给医院造成重大损害的；

（4）受聘人员同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经单位提出，拒不改正的；

（5）以欺诈的手段订立劳动合同，致使劳动合同无效的；

（6）被依法追究刑事责任的。

3．有下列情形之一的，医院可以解除聘用合同，但应当提前30日以书面形式通知受聘人员：

（1）受聘人员患病或者非因工负伤，在规定的医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由医院另行安排的工作的；

（2）受聘人员不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的；

（3）聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经医院与当事人协商，未能就变更合同内容达成协议的。

4．受聘人员有下列情形之一的，医院不得解除聘用合同：

（1）从事接触职业病危害作业的受聘人员未进行离岗前职业健康检查，或者疑似职业病病人在诊断或者医学观察期间的；

（2）在本单位患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的；

（3）患病或者非因工负伤，在规定的医疗期内的；

（4）女职工在孕期、产期和哺乳期内的；

（5）在医院连续工作满十五年，且距法定退休年龄不足五年的；

（6）法律、行政法规规定的其他情形。

5．有下列情形之一的，受聘人员可以随时解除聘用合同，并书面通知医院：

（1）在试用期内的；

（2）依法服兵役的；

（3）医院未按照聘用合同约定支付工资报酬、提供工作条件和福利待遇的；

（4）医院以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫工作的。

6．受聘人员提出解除合同未能与医院协商一致，受聘人员应当坚持正常工作，继续履行聘用合同；医院应当自受聘人员提出解除聘用合同之日起30日内予以答复；未予以答复的，视为同意解除合同。

7．有下列情形之一的，受聘人员不适用于上述第6条之规定：

（1）承担医院重要科研项目未完成的；

（2）掌握重大科研成果关键技术和资料，脱离项目两年之内的。

8．受聘人员属医院出资引进、进修培训、学历教育后解除、终止聘用合同，其补偿费按合同或协议规定办理；受聘人员解除聘用合同后违反规定使用或者允许他人使用原所在聘用单位的知识产权、技术秘密的，依法承担法律责任。涉密岗位受聘人员的解聘或者工作调动，应当遵守国家有关涉密人员管理的规定。

9．有下列情形之一的，聘用合同终止：

（1）聘用合同期满的；

（2）聘用合同约定的终止条件出现的；

（3）医院被撤销、解散的；

（4）受聘人员退休、退职的；

（5）受聘人员死亡或者被人民法院宣告失踪、死亡的。

10．聘用合同期满，有上述第4条规定情况之一的，劳动合同应当延续至相应的情形消失时终止。但是，第4条第二项规定丧失或者部分丧失劳动能力劳动者的劳动合同的终止，按照国家有关工伤保险的规定执行。

11．医院应当在聘用合同期满30日前，就终止或者续订聘用合同的意向书面通知受聘人员。续订聘用合同的，双方协商办理续订手续。续订聘用合同不得约定试用期。

12．聘用合同解除或者终止，医院应当出具解除或者终止聘用合同的有效证明，并在解除或者终止聘用合同之日起15日内为解除、终止聘用合同的人员办理人事档案、社会保险关系的封存或者转移手续。

13．有下列情形之一的，医院应当向劳动者支付经济补偿：

（1）医院提出解除聘用合同，经协商，受聘人员同意解除的；

（2）受聘人员患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由医院安排的其他工作，医院单方面解除聘用合同的；

（3）受聘人员年度考核不合格或者聘期考核不合格，又不同意医院调整其工作岗位的，或者虽同意调整工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格，医院单方面解除聘用合同的；

（4）聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更合同达成协议，由医院单方面解除聘用合同的；

（5）医院未按照聘用合同约定支付工作报酬、提供工作条件和福利待遇，受聘人员单方面解除聘用合同的；

（6）医院以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫工作，受聘人员单方面解除聘用合同的；

（7）医院被撤销、解散，不能安置受聘人员就业的。

经济补偿金应以受聘人员解除或者终止聘用合同前12个月的月平均工资为标准，在医院工作每满1年支付1个月的经济补偿金；不满1年的，按1年计算经济补偿金。受聘人员月平均工资高于当地月平均工资3倍以上的，按当地月平均工资的3倍计算。支付经济补偿金的年限最高不超过十二年。

医院应当在解除或者终止聘用合同之日起15日内向解除、终止聘用合同的人员支付相应的经济补偿。

14．解除或终止聘用合同人员的失业救济，按《失业保险条例》的有关规定办理。

（七）下岗待聘管理

1．因编制精简、岗位撤并、专业不对口以及能力、工作表现、身体不适应等原因，未被聘用上岗的人员，为医院内部下岗待聘人员。下岗待聘人员在待聘期间，不再保留原岗位待遇，半年内，医院按月发给本人基本工资；超过半年，按市政府规定的职工最低工资标准按月发给生活费。

2．待聘时间一般为1－2年。在此期间，医院为下岗待聘人员提供两次上岗机会，本人可以联系调离，也可以自谋职业。如待聘期满，仍未能上岗或调离的，医院可办理辞退手续。

二十八、人员紧急替代制度与程序

（一）医务人员紧急替代制度

为使医疗工作正常运行，确保患者就诊的连续性，保障医疗安全，特制定医务人员紧急替代制度与程序，请各科室认真执行。

1．特殊情况下的紧急替代制度

（1）同时接收批量（5人以上）病人入院、同时接诊多个（3人以上）重危病人、住院病人发生紧急意外事件、值班医师发生紧急意外不能继续值班等情况立即通过科主任、院总值班、医务科（护理部）、院领导等实行紧急替代；

（2）在岗人员必须坚守岗位，不得随意换班、替班或离岗、串岗等，如有特殊情况，必须经科主任、护士长同意和安排替代人员才能离开；

（3）紧急情况下，值班医师可直接传呼二线值班、住院总值班、上级医师及相关科主任到岗；科主任、护士长因工作需要任何时候均可直接调配科内人员；

（4）院总值班、医务科、护理部因工作需要任何时候均可直接调配科主任、护士长及院内任何科室的医护人员。

2．门、急诊、医技人员紧急替代制度

（1）门诊工作人员替代制度

① 普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊；

② 专家门诊若不能出诊，本人于开诊前尽早通知本科室主任安排相应职称的人员出诊；

③ 临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊；

④ 门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗，必要时通知医务科安排。

（2）急诊工作人员替代制度

① 值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告科主任、院总值班、二线等安排相应人员到岗；

② 接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗；

③ 正常工作时间以外或节假日急诊科有急诊患者需要会诊发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。

（3）病房人员紧急替代制度

① 上班时间：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力胜任，则及时报告科主任实施应急安排，如有必要，报告医务科或分管院领导，予以协调解决；

② 值班及节假日：如因工作繁忙而人员不足，或当班人员因故不能坚持工作时，由当班人员负责联系二线值班人员支援，同时报告科主任，如有必要可报告院总值班或分管院领导，予以协调解决；

③各临床医技科室必须安排上级医师二线值班或三线听班，三线听班不得离开市区三环路外。

（4）术中人员紧急替代制度

手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术，则需向其科主任报告，请求增派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。

（二）护理人员紧急替代制度

1．凡遇到突发公共卫生事件、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群健康的紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。

2．报告程序

（1）正常上班时间：护士→护士长、科主任→护理部主任→分管院长；

（2）夜班、节假日：护士→护士长、科主任→总值班→护理部主任→ 分管院长；

（3）特别紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员，或向其他科室人员请求紧急援助。

3．调配原则

（1）各护理单元护士长必须合理安排好本单元内的人力资源，并确定在特殊情况下的替代人选，如节假日，各护理单元必须安排备班，备班者电话要保持畅通，随叫随到；

（2）各护理单元护士长根据危重病人的比例、手术数、床位使用率实行弹性排班；

（3）紧急状态时，由护理部启动紧急状态下护理人力资源调配方案：各类重大抢救、突发事件等需要安排临时特护或增援的，根据实际情况安排机动护士；

（4）护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配方案，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理部的调配，不得以任何理由推诿、拒绝；

（5）护理部成员应随时待命，保持24小时通讯通畅，一旦有任务必须迅速到医院，投入急救工作。护理部统一调配任何科室人员，保证及时有效上岗。护士不得以任何借口拒绝和拖延，否则一切后果由本人负责；

（6）具体调配方案根据紧急事件情况、危重病例数、病情、护理人员缺编情况等因素合理配备，必要时全科护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全与护理质量；

（7）护理部成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。

（三）行政后勤职能部门工作人员替代制度

1．各行政后勤职能部门本着“为临床一线服务、为病人服务”渠道畅通的原则，根据人员配置情况，进行岗位替代分工。

2．行政后勤职能部门工作人员因特殊情况需短时间离开岗位（≤1天），应在离岗前向分管领导汇报正在办理和待办的事项；同时，须事先与同岗位替代人员沟通，避免本岗位工作无人受理，防止工作停滞、拖延或中断。暂无同岗位人员替代者，需向分管领导或相邻部门言明去向，防止沟通不畅，引起误会。

3．替代人员接手工作前要充分了解、熟悉，关键岗位的替代人员要经过培训合格后方能上岗。

4．替代人员应认真履行替代岗位职责，办理情况应及时与原岗位人员交接清楚。

5．对于必须由本岗位员工办理的事项，岗位替代人应告之原岗位员工的具体上班时间。

6．岗位替代对应人员特殊情况均不在岗时，由部门负责人临时指定人员替代。

7．未按本规定进行岗位替代，造成工作失误的，应追究相应部门负责人的责任；替代人员不履行职责，造成工作失误的，应追究替代人员的责任。

自本制度下发之日起，各临床科室、护理单元要结合本科室人员、床位及病种特点等具体情况，在合理安排科室一线、二线值班人员的前提下，安排三线听班人员以应急替代，确保科室人员不缺岗，不空位。行政后勤职能部门要根据职能范围，加强部门内与部门间的职能范围、工作职责的培训；加强沟通与配合，力争做到部门人员离岗工作运转正常，确保全院各项工作的有序进行。

二十九、卫生技术人力资源管理制度

（一）医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。

（二）医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。

（三）医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《医师法》、《护士条例》规定的要求。

1．各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。

2．各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

3．医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

4．当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

5．主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，医院配备本院注册的主任医师的科室＞90%。

（四）建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

（五）在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力；并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的；并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

（六）建立卫生技术人员能力定期评价的机制；要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次；以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

（七）确立院、科二级人员紧急替代的制度与程序；以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。

（八）有保护医务人员职业安全的规范与措施。

三十、人力资源配置原则

（一）人力资源配置调整原则

1．全院各类人员的配置均应在上级规定的人员编制数（医院管理学规定）和医院当年的进人计划内进行。

2．人员配置工作应以加强医院的临床、科研、教学队伍建设为中心，以引进和培养学科建设急需的高层次人才为重点。对重点学科所需的高层次人才在人事调配中要优先考虑。

3．引进的人才必须具备《医师资格证书》等相应岗位的任职条件， 其他条件按医院引进人才条件执行。

（二）调整程序

1．编制当年医院《科室人员需求计划反馈表》，包括引进学科带头人、业务骨干和应届毕业生。经主管院长批准后报审院长审批。

2．招聘、考核与录用

（1）应届毕业生的考核与录用：执行《招聘应届毕业生实施方案》。来院工作的新员工需与医院签订一年的试用期合同；

（2）调入引进人才： 主要引进专业技术骨干和学科带头人，以加强我院专业技术队伍 建设提高我院整体医疗技术水平。具体考核引进程序执行《关于硕士、博士管理办法的暂行规定》。

（三）岗位任职资格与条件

人事科严格把握行业准入条件，对于新上岗的职工，按照各岗位任职条件严格审核，落实“持证上岗”制度。

1．从事医生岗位的人员必须持有《医师资格证书》，并办理本院医师注册手续。

2．从事护理岗位的人员应具备《护士资格证书》并给与注册。

3．医技岗位人员也必须持有相应的上岗证书，严禁非医务人员从事医务工作。

4．对尚未取得执业资格的医学院校应届生，必须在上级医师(或护师)指导下工作，轮转二年内必须取得执业医师资格证书，否则不准从事医疗活动。

5．特殊工种按要求“持证上岗”，如电工、水暖工、司机等。

三十一、卫生专业技术人员资质管理制度

为进一步深化人事制度改革，根据上级有关文件精神，结合本院实际，就卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理、奖惩制定以下制度：

（一）专业技术人员资质的认定

1.上岗人员必须取得相应的学历，具备相应的上岗证及其他资格证。

2.医护人员必须具有医生（护士）执业证、注册证，并在市卫生行政注册备案，经考核试用合格后方可上岗。

（二）专业技术人员的聘用

1.实行专业技术人员聘用制。我院与职工订立聘用合同，明确双方权利和义务的协议，确定聘用关系。

（1）聘用合同的期限一般为5年；

（2）聘用合同采用书面形式，一式三份，当事人双方各执一份，另一份报市人力资源和社会保障局备案；

（3）聘用者在合同存续期内发生下列情形之一的，聘用单位予以解除劳动合同：

① 聘用后发现聘用人员学历不符合报考条件者；

② 聘用后无法胜任工作或健康原因不适合继续工作者；

③ 因聘用者工作责任心的原因导致严重医疗缺陷、影响较大的医疗纠纷或医疗事故的发生；

④ 严重失职、渎职或违法乱纪，经教育无效，触犯法律法规，对聘用单位的利益造成损害的；

⑤ 旷工或无正当理由逾期不归连续超过（含）15天，一年内累计超过（含）30天者；

⑥ 患病或非因公（工）负伤，医疗期满后，不能从事原工作，经过调整工作岗位，仍不能胜任的，也不服从另行安排适当工作的；

⑦ 连续两年考核不合格的；

⑧ 不履行合同规定义务的。

（4）发生下列情形之一的，聘用者也可与医院解除劳动合同；

① 试用期内发现医院未履行相关职责和义务的；

② 依法应征入伍的。

（5）订立聘用合同的当事人双方均应认真履行合同规定的义务。任何一方违反合同规定，都应承担违约责任，付给对方违约金6万元。造成经济损失的，还应按实际损失承担经济赔偿责任（含组织培养学习等费用）；

① 聘用人员基本条件：坚持四项基本原则，拥护党的路线、方针、政策；遵纪守法，作风正派，服从分配，胜任工作；身体健康，无明显疾患；

② 招聘程序：被聘用者本人申请，人事科审查、组织专业考试，院领导面试，成绩合格者，择优录取；

③ 聘用办法：录取后试用期为一年。试用期满考核合格者经院长办公会议批准，正式予以聘用。医院根据《劳动法》有关规定，与其本人签订专业技术人员劳动合同。

（三）专业技术人员的管理

1．专业技术人员一经录用，即分配至相关科室进行轮岗转岗，由所在科室进行统一管理，统一使用。

2．专业技术人员应遵守国家法律、法规、各级卫生行政部门及我院制定的规章制度，诊疗护理符合规范。

3．专业技术人员同样参加我院单位工作人员年度考核，由所在科室负责考核，评出考核等级。考核结果与合同续聘、工资、奖金、晋升晋级挂钩。

4．违约责任

（1）任何一方违反合同规定，都应按合同规定支付给对方违约金；

（2）聘用者与医院解除或终止劳动合同，都必须办好工作交接手续，离院不得带走科技成果、内部资料、设备器材，违者责令赔偿经济损失，直至依法追究法律责任。

（四）专业技术人员的考核制度

1．日常管理工作由所在科室负责人分配。

2．根据医院卫生服务工作需要，有计划的安排各类专业技术人员继续教育、短期培训、进修等业务学习，定期进行考核检查。

3．各科室必须为新入职专业技术人员组织业务学习，业务学习计划由负责人制定。

4．每季度以各科室为单位，对专业技术人员进行一次“三基”业务理论考试及技能考核，时间为季度末，试题以临床多选题为主，考试形式为闭卷笔答。学分成绩分别由医务科、护理部汇总、登记、备案，作为年终业务考核的一部分。

5．考核的原则：客观公正、全方位、制度化、效率原则。

6．考核的具体办法：直接领导考评、同行考评、下属考评、自我考评、组合考评。

7．对聘用人员进行全面考核，将考核结果作为续聘、晋级、分配、奖惩和解聘的主要依据，根据医院工作特点，制定量化的考核要素，建立健全简便、易操作的考核系统。医院负责对各科室责任人的考核工作，科室负责人负责对科内考核工作。

（五）专业技术人员的奖惩

1．医院对以下情形之一者，予以记功授奖：

记功授奖等级有：大功、小功、嘉奖、通报表扬、一次性奖金等，记功等级由院领导组织人员统一审核确定。

（1）保护医院财产物资安全方面做出突出贡献者；

（2）业绩突出，为医院带来明显效益者；

（3）对医院发展规划或业务管理规划提出合理化建议，并给医院带来明显效益者。

2．医院对以下情况之一者，予以记过处罚。

记过处罚等级有：警告、通报批评、一次性罚款、记小过、记大过、开除等。若职工行为给医院造成重大损失或触犯国家法律法规的，将追究当事人法律责任，医院有权起诉；所有人员的奖惩记录，均纳入医院考核内容。

（1）利用工作之便图取私利、贪污、盗窃、殴斗、诈骗、索贿、受贿、私吃回扣、违反医院财务制度等；

（2）玩忽职守、责任丧失、多次教导不改，给医院形象、业务、效益带来损失等；

（3）严重违反医院劳动纪律及各项规章制度等；

（4）触犯医院其他制度记过处罚规定或国家法律行为。

本实施意见由院人事科负责解释。

（六）人事档案管理

1．职工应在转正后30个工作日内将人事档案调入我院人事科，否则我院有权立即终止劳动合同。因实际困难不能调入者，应向医院称述合理可接受的书面理由，并附相应证明材料，同时提供担保人，由职工及担保人共同填写《担保协议》，相关资料提交院长认可，并由人事科存档。

2．人事科统一管理职工人事档案，同时为存档职工提供办理毕业转正、职称评定、婚育证明、组织关系、护照、社会保险等事宜。

3．离职者应在正式离职后一个月内将本人档案转出医院档案室，逾期调出者，须支付相关费用，三个月以上不调出者，医院将其档案转至街道。

三十二、培训中心管理制度

（一）实习、培训人员必须准时进入实验室，不得迟到、早退，迟到15分钟，带教老师有权不准培训人员进入，并按旷课论处。

（二）培训前培训人员要认真预习培训有关内容，明确培训目的，了解培训方法、步骤和注意事项，充分做好准备工作。

（三）培训时必须穿白大褂，软底鞋，仪表端庄整洁。

（四）室内要保持安静，不得高声喧哗，严禁吸烟、随地吐痰、乱扔垃圾。

（五）培训开始前，应先检查培训设备、器材是否完好，培训仪器、设备要通电、开机时必须经指导老师检查后方可进行。要严格按仪器及教具的正确使用方法进行操作，对仪器及教具使用不明确时不得擅自操作。

（六）培训课时要思想集中，严肃认真，注意听讲。积极动手，认真操作，并做好记录。

（七）培训过程中，若发生故障或事故，应立即报告指导教师采取措施，暂时中断培训。

（八）在培训课上，未经培训老师的许可，不得动用与本课无关的教具及仪器设备。对不服从安排违反管理制度和安全操作规程、影响培训或损坏仪器设备者，培训指导老师有权停止其培训并酌情赔偿。

（九）培训完毕后，培训人员应在老师的指导下，对技能室进行整理，小型教具或器材要放入盒内，大型教具设备应加盖防尘，器材要摆放整齐。认真打扫室内卫生，将操作台整理整齐，关好水、电、门、窗等方可离去。

三十三、培训中心实验室安全管理制度

（一）培训中心的贵重仪器，大型教学设备应由专人负责保管，管理人员要经常检查仪器设备完好情况，使用后及时关闭。

（二）毒麻药品及其他药品应由专人负责，按实验要求提前配好药物，并登记领取情况，实验完毕应由带教老师负责收回剩余药品，并交给管理人员，领用及交回时应双方签字。

（三）定期对库房、设备等进行安全检查，发现重大隐患应急时上报分管领导及有关部门。

（四）非本中心人员不得长时间在本中心逗留。

（五）严格管理钥匙，发给个人的钥匙不得丢失，遗失钥匙必须更换新锁。不得私自配备或转借他人。

（六）定期检查实验室的水电门窗，如有隐患，及时消除。

（七）各种气瓶要有安全阀、压力表，远离火源、电源并定期进行检查，发现问题及时维修。

（八）消防器材应存放在固定、明显、易取之处，并定期进行检查，发现问题及时修理及更换。

三十四、医院物资采购内部招标制度

（一）招标原则及范围

原则：根据《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国采购法》及《鄂尔多斯市财政局市本级政府采购集中采购目录、限额标准和公开招标数额标准》的规定、《鄂尔多斯市建筑市场管理规定》等进行招标采购。

1．总务后勤部分

（1）电器、摄影摄像器材、办公自动化设备、网络设备和网络安全产品、通用软件等：

由信息科负责计算机等电子办公设备的审定，并负责制定医院信息系统服务器、交换机、软件系统的购置计划。

① 2万元（含2万元）以下由单位自行在协议供应商处采购，原则上选定供应商不少于三家，比质比价，其结果得到使用科室一致认同后，报各科室分管领导、院长审批采购；

② 2万元以上的需经过政府招标采购程序。

（2）办公家具等。

由总务科负责一般后勤设备、家具等固定资产的计划上报、审批。

① 单次或批量采购预算金额在3万—5万元以内，由本单位自行招标采购，管理科室根据使用科室意见，结合市场调查、了解情况，提供报价不少于三家的供应商名单，进行比质比价，其结果得到使用科室一致认同后，报各科室分管领导、院长审批采购；

② 购置资产单价在5万元以上的由院长办公会议决定，由招标采购领导小组审批，走政府招标采购程序。

（3）维修改造工程类：经咨询鄂尔多斯市建委、鄂尔多斯市基建办，应根据《鄂尔多斯市建筑市场管理规定》的标准，履行建筑类项目招投标程序。

由总务科负责一般维修项目的计划上报，预算的制定。

① 施工单项合同估算价在60万元人民币以上的由院长办公会议决定，由招标采购领导小组审批，走政府招标采购程序；

② 施工单项合同估算价处于10万元—60万元的，可以自行组织采购。管理科室根据使用科室意见，结合市场调查、了解情况，提供不少于三家的供应商，进行竞争性谈判采购。招标定价为工程施工控制价，待工程完工验收后，经由审计机关备案批准的第三方独立审计机构进行审计核算；

③ 施工单项合同估算价处于10万元以下的，可以自行组织采购。管理科室根据使用科室意见，结合市场调查、了解情况，提供不少于三家的供应商，进行谈判采购。招标定价为工程施工控制价，待工程完工验收后，由总务科、审计科、财务科、监察室联合验收后，内部审计决算。

2．医疗器械部分

器械科负责医用设备计划的上报、审定。

（1）3万元至5万元之间的医用设备：管理科室根据使用科室意见，结合市场调查、了解情况，提供报价不少于三家的供应商，进行比质比价，其结果得到使用科室一致认同后，报各科室分管领导、院长审批采购；

（2）购置资产单价在5万元以上的医用设备：由院长办公会议决定，由招标采购领导小组审批，走政府招标采购程序；

（3）其他采购事项及采购项目数额标准：参照《鄂尔多斯市财政局市本级政府采购集中采购目录、限额标准和公开招标数额标准》执行。

招标预算总超过100万元的货物、工程等项目，招标前院办召开专题会议，对项目的金额、性能、供货厂家等事项进行可行性论证，待形成会议决议后走政府招标采购程序。

（二）招标采购管理领导小组及其职责

主任委员：院长(职责：全面负责我院招标工作的项目审批)

副主任委员：物资需求部门及执行部门分管副院长(职责：牵头组织招标工作的实施)

委员：物资需求部门负责人及工作人员(职责：参与对物资品质、价格要求比较以及合同的签订、履行、验收工作)

招标采购管理办公室：招标办 (职责：参与招标工作的全过程，整个招标工作过程的监督)

监察室、审计科、财务科：(职责：参与整个招标采购过程，对过程进行监督)

（三）投标人的条件和要求

1．投标人应当具备承担招标项目的能力。

2．投标人必须是在工商行政管理局注册登记的企业或组织，参加投标的产品必须是成熟的产品，未经考验的新产品、试制品不能参加投标。

3．投标人应当按照招标文件的要求编制投标文件，投标文件应当对招标文件提出的实质性要求和条件做出响应。

4．投标人参与投标应提供下列材料：

（1）营业执照副本原件；

（2）税务登记证副本原件；

（3）法定代表人证明；

（4）法人授权委托书；

（5）资信、资质证明；

（6）主要业绩表；

（7）招标人认为应当提供的其他证明文件。

（四）招标工作程序

1．物资需求部门书面提出申请，提出所需物资的要求和条件。报分管领导审批。

2．分管领导审批同意采购后，由招标办按采购程序办理。

3．由招标办组织评标，做好招标书面记录。

4．领导小组根据招标文件所规定的具体内容和技术要求，对投标文件进行商务评审和技术评审。最后，根据评审结果进行投票表决，确定中标人。

5．评标结束后，由招标办写出评审报告(附招标记录、评标人员签字)，上报院长审批后签订合同。

6．凡属我院招标的采购项目均由法定代表人或授权委托人代表我院同中标单位签订采购合同书。职能科室部门需要合同资料的，可给予复印件。

7．合同签订后，由需求部门负责监督合同的实施，确保合同的正常履行;由招标办负责对合同执行情况，进行检查、监督，对不能按合同条款执行的采购项目提出处理意见。

8．采购项目完成后，由招标领导小组共同验收、签字，并由使用部门负责保修期间的质量监控管理。

9．项目结算时，由中标单位持采购合同书和正式发票办理结算签字手续，由财务科办理固定资产的入账和项目结算。

（五）工作纪律

1．凡参与我院招标采购项目的所有人员，均应严格约束自己的行为，遵守招标投标的各项法律、法规。

2．参加招标工作的所有人员必须做到秉公办事、廉洁自律，不准收取任何形式的好处费，不许参加与招标工作有关的宴请，与供应商有利害关系的应主动提出回避。

3．参与招标工作的所有人员要严守秘密，严禁在招标评标过程中泄露任何与招标有关的信息，包括标底。

4．凡违反上述规定的人员，我院将视问题的性质和情节给予批评教育、纪律处分;情节严重的直至解除劳动合同。

三十五、社保科工作制度

（一）在上级主管部门，医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

（二）根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。

（三）认真核对医疗证及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的病人，及时补办相关住院手续。

（四）协同医保局等相关部门定期下科室了解医保病人、离休干部、新农合病人的住院，用药情况，严格控好大型检查、重复检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。定期检查相关政策的落实和执行情况。

（五）严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残属于意外伤害范围的病人办理审批手续。

（六）热情服务，周到细致，耐心向医保病人、离休老干部、新农合病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。

（七）支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。

（八）熟悉本岗位工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务的能力。

（九）认真贯彻执行上级主管部门和医院下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

三十六、基本医疗保险管理规定

我院从2001年开始实行医疗保险垫付制度，为认真贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》，不断深化医疗保险制度改革，规范我院医保诊疗行为，符合国家、自治区、市有关医保政策法规，我院先后出台了多项管理规定。

（一）指导思想及原则

坚持“以病人为中心、以人为本”的服务宗旨为指导思想，严格执行合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则，以低廉的费用，优质的服务赢得广大参保人员的信赖，不断提升我院的社会效益和经济效益。

（二）管理规定

1．各科室医保领导成员认真履行岗位职责，积极配合医保办公室做好医疗保险管理工作，监督科室人员严格执行《内蒙古医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》、《内蒙古非营利性医疗服务基准价格》“三个目录”、《内蒙古新型农村合作医疗基本诊疗项目目录》，做好科内医保管理工作，为参保患者提供优质服务。

2．医保办公室成员认真履行工作职责，严格执行医保政策，并做好医保政策及法规的宣传工作。加强院内日常审核，定期到科室抽查并考核医保管理工作情况，每季度以书面形式将考核结果及奖惩情况在全院通报。

3．各临床科室严格执行“三个目录”，若病情需要超范围用药及超诊疗项目的检查及治疗，需征得参保人员或家属同意，并签定同意书，其费用完全由患者自付。

4．严格执行物价收费标准，不准分解收费、重复收费，杜绝错收、漏收费。

5．凡是采用不正当手段（分解住院人次、冒名顶替、挂名住院等）套取医疗保险基金的，一旦被审核、抽查、考核时发现所扣的款项全部由患者所在科室承担，同时医院对科室进行相应款项50%的处罚并全院通报，情节恶劣的给予行政处罚。

6．按医保中心服务协议要求：住院参保患者出院后由于同一疾病在15日内重复住院的，其住院医疗费用医保中心不予结算，请相关科室严格把关，如有特殊情况及时与医保工作人员联系，并向患者做好解释工作。

7．严禁出院带药及检查治疗费，若患者要求带药和各种检查治疗费，请患者门诊交费，全额自负。

8．医保收费结算人员必须认真审查住院参保人员的有效证件，以保证住院参保人员身份的真实性，杜绝冒名住院。做好医保自付与垫付费用结算，及时收缴自付费用，若出现错收、漏收、所发生金额由结算当事人承担。科室主管医生及住院结算处必须督促患者在入院7天内到医保中心开具垫付证，如未认真履行职责，造成后果的，由相关科室当事人承担。

9．在住院治疗时，使用的自费药品和开展的自费诊疗项目，医生必须征得病人或家属的同意，并在自费知情同意书上签字方可施行。

10．患者出院时，凭新农合医疗证、身份证（户口本）、转诊审批表、出院通知、病情证明到新农合结算窗口进行审核，按政策报销费用。

11．信息管理部门要确保参保人员医疗费用准确及时的传输到医保中心，网络传输过程中如果发生故障应及时解决，如果由于我院网络问题导致数据错误上传或不及时上传造成经济损失的，由信息管理部门承担责任。

三十七、新型农村牧区合作医疗保险管理规定

为加强新型农村牧区合作医疗机构的管理，规范医疗服务行为，为参加新农合的农牧民提供比较优质的医疗卫生服务，特制以下规定。

（一）严格执行各级卫生行政部门制定的技术标准、操作流程，确保医疗安全；严格执行出、入院标准，实行双向转诊制度；严格遵循用药规定，合理检查，杜绝乱检查，大处方等违规行为。

（二）实行首诊负责制，为参合农牧民患者提供更加便捷、优质的医疗服务。了解和掌握新农合相关政策规定，提高业务管理水平。

（三）严格控制新农合自费药品使用。

参合农牧民就诊时要使用《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录》中的药品，并在保证患者救治需要的前提下，从一线药物开始选用。特殊情况必须使用《药品目录》外的药品时，必须先向参合农牧民患者告知，并征得患者或家属同意签字后方可使用，同时在处方上注明“自费”字样。

（四）积极配合合作医疗经办机构对外伤等病人的审核及对医疗服务和费用的日常监督，积极配合年度考核工作，及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

（五）参合农牧民患者就诊时，使用不予补偿项目时，必须事先向参合农牧民患者告知，并征得患者或家属同意签字后方可使用，同时在处方上注明“自费”字样。

（六）要充分发挥中蒙医在新农合卫生服务中的使用，提倡使用中蒙医药及中蒙医适宜技术。

（七）参合农牧民住院患者每天发生的医药费用以适当方式告知患者或家属，实行一日清单制。参合农牧民患者出院时，要提供详细的医药费用结算清单。

（八）就诊管理

1．参合农牧民患者就诊时，必须核对《新农合医疗证》，做到人、证相符，杜绝冒名顶替。冒名就诊者，扣留《新农合医疗证》，并上交新农合经办机构按规定处理。

2．要严格掌握入院适应症，经核对参合农牧民身份后，按新农合有关规定办理入院手续。

3．参合农牧民患者就诊后，要跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替，挂床住院等违规现象发生。

4．严格控制出院带药量。出院恢复期的患者，根据病情需要，最多可带治疗住院疾病7日量的口服药品。

5．要如实为参合农牧民提供处方、病例、收费凭据、医疗费用清单。出院记录和转诊审批等相关证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据，套骗新农合基金的行为。

三十八、新型农村牧区合作医疗诊疗项目管理制度

（一）我院应严格执行国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分)（2009版）《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗报销药品目录》（2011年版）、《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药品增补目录》、《内蒙古新型合作医疗诊疗项目的通知》（内卫发〔2010〕58号）的规定。

（二）我院应保持因病施治、合理检查、合理用药的医疗原则，严格掌握各项化验和检查的指征，参合住院患者各项化验和检查均应有针对性，可做可不做的不做，各项检查的阳性率不得低于本院等级医院所要求的标准。

（三）参合患者在其它定点医疗机构所做检查的结果，我院应充分利用，避免不必要的重复检查。

（四）我院不得将特殊检查、特殊治疗项目与医务人员的经济或物质利益挂钩。

（五）我院需按照患者提出的要求将有关诊疗项目明细及收费标准提供给患者。如我院新开展超出本协议规定的诊疗项目，且该项目在卫生行政等部门规定的基本诊疗项目内，按以下原则处理。

1．我院向市农合办提出增加经物价部门审查批准的诊疗项目及收费标准申请。

2．市农合办根据我院的申请进行审查，审查过程中我院应提供市农合办所需的有关资料，并为市农合办进行实地考察提供方便；对于我院提供的资料，市农合办有保密的义务。

三十九、新型农村牧区合作医疗药品管理制度

（一）我院应严格执行自治区基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分不予支付。

（二）我院应按照急性疾病3天量慢性疾病7天量，出院带药不超过3—7天的原则给药。

（三）我院提供的药品应有小包装，要符合基本医疗保险关于剂量的规定，严禁开大处方，人情方，严禁更改处方即将自费处方更换为医保处方。如有此现象，一经查实，罚款叁仟至伍仟元。

（四）我院使用本院生产的，并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用市合管办按照规定给予支付。

（五）报销范围内同类药品（通用名相同商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，我院应选择疗效好、价格较低的品种。

（六）我院违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分市合管办不予支付。

（七）我院为参保人员提供的药品中出现假劣、无批号、过期、变质、失效药品时，药品费及因此而发生的医疗费用市合管办不予支付。

（八）我院为参保人员提供的目录内药品应品种齐全，参保人员确需外购药品时，必须在市合管办办理审批手续，否则市合管办不予支付。

（九）我院在为参保人员提供限定药品（如毒性药品、精神药品、麻醉药品等）时，必须严格执行药品限定的规定使用限定药品。

（十）我院在药品管理方面要严格按照以下比例执行。

1．目录内药品备药率。三级医院不低于65%，其中A级≥65%，AA级≥70%，AAA级≥ 75%；二级医院不低于50%，其中A级≥50%，AA级≥55%，AAA级≥ 60%。

2．乙类药品占药品费用比例。三级医院不高于60%，其中A级≤60%，AA级≤55%，AAA级≤50%；二级医院不高于50%，其中A级≤50%，AA级≤45%，AAA级≤ 40%。

3．自费药品占药品费用比例。三级医院不高于6%，其中A级≤6%，AA级≤5%，AAA级≤45%；二级医院不高于4%，其中A级≤4%，AA级≤3%，AAA级≤2%。

4．药费占总费用的比例。三级医院不高于49%，其中A级≤49%，AA级≤47%，AAA级≤45%；二级医院不高于54%，其中A级≤54%，AA级≤52%，AAA级≤50%。

四十、基本医疗保障管理制度

为了进一步落实鄂尔多斯市、区、康巴什医保中心医疗保险定点医疗机构和新型农村牧区合作医疗服务协议管理办法、实施细则，强化内部管理，特制订以下保障制度：

（一）就诊

1．凡需住院的参保人员，由首诊医师出具住院证并持诊断证明至医院医保办办理入院手续（除法定工作日内病情危重的可先住院治疗，然后补办手续）。

2．规范门诊和住院病历，病历记录清晰准确，处方要书写工整清晰。住院病历中必须记载清楚每次诊治、用药医嘱；完善一览表、床头卡、患者姓名、年龄、单位、病情及输液吊牌。

3．凡属我院职工住院看病，经院长签字批准，持人事科批准的请假表及病情诊断书，方可办理住院。职工家属一律不准住本科室。住院期间要明确责任大夫。

4．严格执行就医参保人员住院费标准，严禁温馨病房的超床位费计入氧气费、治疗费和其它费用，一经查出严肃处理。

5．住院期间的参保人员必须严格遵守住院制度，巡查三次不在病房，为挂牌住院。挂牌住院所发生的费用，市、区医保部门不予支付。如若将不符合住院条件的参保人员或不在病种目录范围内的参保人员收入病（外伤、事故等），一经查实不予支付，并罚款叁仟至伍仟元。

6．参保人员住院医保窗口认真进行身份证识别，如有所持医疗保险卡（本）与身份不符（冒名顶替）。追究在院管床大夫的责任，住院期间的医疗费用不予支付，一经查出严肃处理。

管床大夫、护士工作站，如发现问题应及时反馈本院医保科解决处理。

7．强化住院人员的核对工作，要向深度、细度下工夫，有效地防止挂床住院。各科室应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，空挂住院拖延时间增加的医疗费用，医保管理部门不予拨付医疗费用并罚款伍仟元。

8．参加人员住院需转院办理转院手续，必须结清住院期间的费用，并由主治医师提议签署转院理由经科主任签字、院长批准并签字（附诊断、原始资料和病历复印件），在定点医保部门登记后方可转上一级医院，否则医保部门不予报销费用。

（二）药品管理

1．严格执行药品价格标准和收费价格标准，收取相应费用，合理用药，合理治疗。参保患者住院时应按规定的剂量用药，急性病3天量，慢性病7天量，出院带药不超过3-7天的原则给药。超支费用医保办不给拨付费用。严禁开大处方、人情方，严禁更改处方既将自费处方更换为医保处方。如有发生，一经查实罚款叁仟至伍仟元，并负担所有费用。

2．医保药品目录中同类药品有若干选择时（通用名相同，商品名不同）在质量标准相同（如符合GMP）符合的情况下，选择疗效好、价格较低的品种，并且要求主治医师处方书写规范，使用汉字、字迹工整，药品目录中选择通用名，以便保障参保患者的报销药费的比例。

服务于患者，服务于社会。我院只有不断完善医疗保险管理工作，做到质量管理科学化、规范化，才能使医院各项工作始终处于良好运转。

四十一、医院安全保卫工作制度

（一）医院安全保卫工作在院长和安全委员会领导下，由保卫科具体负责。 

（二）牢固树立“安全第一”的思想，坚持“谁主管谁负责”的原则，各科室负责人为本科室安全保卫工作的第一责任人。要充分认识治安综合治理的重要性，把综合治理工作摆到重要位置。经常对职工进行安全教育，广泛地开展群众性安全保卫工作。

（三）医院实行门卫执勤制度，门卫人员要在院内不定期巡逻，发现问题，及时处理，防患于未然。保卫科负责门卫的监督管理。

（四）各科室医务人员值班期间，值班人员要增强责任心，坚守岗位，忠于职守，对医院内的安全保卫工作负总责。要注意检查楼道治安情况，遇事妥善处理，遇有特殊情况要及时向领导汇报。

（五）高度重视消防工作，及时排除所属范围内的火灾隐患。全院消防灭火器材要定期检查和更换，保证消防器材的有效作用。所有消防工具、器材设施不得随意动用，遇有毁损，及时通知保卫科有关人员维修更换。定期对全院防火、防盗工作进行年度和季度检查，并针对形势进行不定期的检查。

（六）利用各种形式对全院职工进行防火、防盗、防治安灾害事故教育。

（七）对医院发生的刑事案件和重大治安案件要及时报告院领导、上级主管领导及公安机关。 

（八）药剂科要严格执行现行的毒、麻精神药品使用管理制度，保证用药安全。

（九）财务科、档案室、机房等要害部门，要制定具体的安全保卫措施和严格的岗位责任制，确保安全。财务科现金要存放在保险柜，过夜现金不得超过规定限额。财务要严格执行医院及上级规定的现金管理制度，当天收款当天存入银行，确保现金安全。 

（十）医院各科室内禁止私自铺设电源线路，私人贵重物品不得存放在办公室内。下班时要注意关闭电源开关、锁好门窗，切实做好办公室内的防火、防盗工作。 

（十一）对需要销毁的文件、资料，由各科室收集存放，定期交综合办工作人员按照保密规定集中销毁，不得私自出售。 

（十二）对电视机、医疗设备、计算机等高档办公设施和物品实行专人负责管理。督促有关人员定期检查报警器，保证正常使用。 

（十三）使用仪器和机械设备等，要熟悉其原理和性能，严格执行操作规程。使用高压灭菌柜等压力设备，要严格执行操作规程，经常检查保养其仪表和安全阀，杜绝事故发生。 

（十四）监督各种安全保卫制度的执行和落实。自行车、电动车及其它车辆要放置在指定的区域内，随手上锁，禁止乱停乱放。工作时间不准商贩进入办公场所和院内进行买卖。 

（十五）无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材，危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。 

四十二、医院消防安全管理制度

（一）全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。

（二）落实逐级安全责任制（院、科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

（三）保卫科对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。

（四）门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。

（五）加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。

（六）安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。

（七）建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。

（八）逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。

四十三、消防安全教育、培训制度

（一）保卫科将消防安全教育、培训工作纳入年度消防工作计划，为消防安全教育、培训提供经费和组织保障。 

（二）保卫科制定单位年度消防安全教育、培训计划，负责在医院各科室组织开展消防知识、技能的宣传教育和培训。 

（三）通过大屏幕、宣传栏、网站、外请专家授课、观看影视资料、现场实地讲解等多种形式，也可配合本地区的消防安全活动，例如全国“119”消防宣传日、消防宣传周等开展经常性的消防安全宣传教育，宣传防火、灭火、疏散逃生等常识和有关消防法律、法规。 

（四）至少每年进行一次消防安全培训。组织新上岗和进入新岗位的员工进行上岗前的消防安全培训。宣传教育和培训内容应当包括：

1．有关消防法规、消防安全制度和保障消防安全的操作规程。 

2．本单位、本岗位的火灾危险性和防火措施。 

3．有关消防设施的性能、灭火器材的使用方法。

4．报火警、扑救初起火灾以及自救逃生的知识和技能。

5．组织、引导病人疏散的知识和技能。 

（五）组织义务消防队开展消防业务学习和灭火技能训练，提高预防和扑救火灾的能力。 

（六）培训必须制定培训计划，认真组织、精密部署，要做好培训纪录。记录应当记明培训的时间、参加人员、内容等。

四十四、病房防火安全管理制度

（一）疏散通道内不得堆放可燃物品及其他杂物、不得加设病床。为划分防火防烟分区设在走道上的防火门，平时需要保持常开状态，发生火灾时则必须自动关闭。

（二）按相关规定设置的封闭楼梯间、防烟楼梯间和消防电梯前室内一律不得堆放杂物，防火门必须保持常关状态。疏散门应采用向疏散方向开启的平开门，不应采用推拉门、卷帘门、吊门、转门。除医疗有特殊要求外，疏散门不得上锁；疏散通道上应按规定设置事故照明、疏散指示标志和火灾事故广播并保持完整好用。

（三）供氧应遵循相关操作规程。给病人输氧时应由医护人员操作。采用备用氧气瓶供氧，氧气瓶要竖立固定，远离热源，使用时应轻搬轻放，避免碰撞。氧气瓶的开关、仪表、管道均不得漏气，医务人员要经常检查，保持氧气瓶的洁净和安全输氧。同时应提醒病人及其陪护、探视人员不得用有油污和抹布触摸氧气瓶和制氧设备。

（四）医务人员要随时检查病房用火、用电的安全情况。病房内的电气设备和线路不得擅自改动，严禁使用电炉、液化气炉、煤气炉、电水壶、酒精炉等非医疗器具，不得超负荷用电。病房内禁止使用明火与吸烟，禁止病人和家属携带酒精炉、电炉等加热食品。

四十五、重点部位防火安全管理制度

（一）医院高压氧舱、锅炉房、配电房等部门为消防安全重点部位，明确消防安全管理的责任部门和责任人。 

（二）消防安全重点部位配备足够的消防器材，岗位人员必须熟练掌握其使用技能。消防器材确保处于备用状态。 

（三）消防安全重点部位根据有关制度的规定及岗位的实际情况，制订安全管理制度。 

（四）根据消防技术规范安装醒目的防火安全标志，定期进行检查并记录。 

（五）消防安全重点部位人员在岗时必须做到： 

1．严格遵守岗位责任制，按时巡回检查，发现隐患及时处理。

2．严格遵守交接班制度，认真做好当班记录及交接班工作。

3．按本岗位安全管理的实施细则，做好本岗位工作，预防事故的发生。 

4．重点部位岗位严禁带入火种和明火作业。

四十六、视频监控图像资源保存管理制度

为了加强医院安全的防范措施，为了患者人员安全、财产安全提供保障，医院进行了视频监控系统建设。为了规范视频监控资源的应用，特制定此制度。

（一）监控人员不得擅自复制、提供、传播图像信息资料。

（二）监控人员不得擅自删改、破坏图像信息资料的原始数据记录。

（三）对涉及医院秘密和职工个人隐私的图像信息予以保密。

（四）医院监控视频进行24小时图像记录。

（五）对个人隐私事件，由公、检、法机关根据事件情节，申请并通过审批后可调阅视频，其他任何人员无权进行调看，要尊重保护他人隐私权不受侵犯。对触犯法律的要按照法律和法规严肃处理。

（六）单位或个人因需要调取、查看、复制监控视频资源图像信息和相关资料的，应当上报医院保卫科负责人，同意申请后方可调阅。

四十七、危险品安全管理制度

（一）医院各部门购买易燃易爆化学危险物品的种类数量、存放地点等情况，应事先向保卫部门书面报告备案。

（二）各类易燃易爆化学危险物品，应根据不同性质，分别包装、分别运输、分别储存，严禁混装、混运、混存。

（三）易燃易爆化学危险物品必须由专人保管、定点存放。

（四）存放库房应符合消防要求，库房内严禁吸烟。使用时，应严格履行领料登记制度。无关人员严禁进入库房。库房内应挂有明显的规章制度及警言、标语。

（五）实验室使用的易燃易爆化学危险物品的储量不得超过当天的用量，个人限课堂使用量。实验后应对实验室进行全面检查确定安全，使用剩余的易燃易爆化学危险物品应回收，残渣、残液不得随意倾倒，应集中安全处理。

（六）使用部门和个人必须严格责任制和操作规程，使用过程中必须采取安全防范措施，杜绝灾害事故和人身伤亡事故发生。

（七）对不按规定使用、存放易燃易爆化学危险物品的，要视情节给予处理，有引发事故的，追究当事人责任。

四十八、医院治安管理制度

为了规范我院治安保卫工作，保护医务人员人身、财产安全和医院公共财产安全，维护医院正常工作和医疗秩序，特制定本制度。

（一）单位内部治安保卫工作贯彻预防为主，单位负责，突出重点，保障安全的方针。主要负责人对本单位和科室内部治安保卫工作负责。我院根据内部治安保卫工作需要，配备警务人员、保安人员并落实值班巡查制度，实行24小时值班制，上岗期间不得出现脱岗、睡觉、饮酒、玩耍等现象。

（二）各科室根据具体情况要制定内部治安保卫制度和治安保卫措施，重要部位要安装防盗门窗和摄像头。

（三）要建立现金、票据、印鉴、有价证券等重要物品使用，保管安全管理制度。教育本单位职工上班注意不把贵重物品放在办公桌上，离开办公室应将门锁好，以防盗贼顺手牵羊盗取财物、下班后办公桌内不能存放现金和贵重物品。

（四）药品库、总务库、器械库，要建立使用保管储存运输安全管理制度，要建立必要防范设施（人防、物防、技防）。对毒、麻药品的管理要严格执行专人专柜（保险柜），严格登记，做到账目清楚，账物相符。

（五）单位财务室和收费处夜间不得存放现金，财务人员到银行存取款时必须有二人以上护送。

（六）科室使用临时务工人员，要到辖区派出所办理《暂住证》，用工科室要先审查后录用。并对其姓名、年龄、身份证编码、户口所在地、暂住地进行详细登记选册。落实“谁主管、谁负责”，“谁用工、谁负责”。雇用无暂住证和其它有效身份证件的，对直接责任人处1000-2000元的罚款。

（七）单位范围内的治安隐患和问题要及时得到处理，发生治安事件及时向110报警。

四十九、人事科、护理部及用人科室共同管理的用人机制

（一）由人事科和护理部共同制定护士聘用条件，共同参与护士招聘考试、体检、录用。 

（二）由人事科和护理部共同制定护士管理办法。 

（三）人事科建立聘用护士人事档案，护理部建立护士定期考核档案。 

（四）护理部、人事科共同进行新护士岗前培训和职业道德教育。 

（五）使用科室和护理部共同进行临床护理实践技能训练和操作考核。 

（六）护理部和临床科室共同进行护士规范化培训。 

（七）由人事科、护理部、使用科室共同进行护士的考核和护士的新聘、续聘工作。 

（八）由人事科、护理部根据国家相关政策进行聘用护士职称和薪酬的管理。   

五十、同工同酬制度

根据《执业医师法》、《护士条例》及《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，为稳定临床一线队伍，保证（在编和聘用）在执业活动中按时获取国家或医院规定的工资报酬，享受相同的福利待遇和社会保险，特制订我院同工同酬制度。

（一）同工同酬的条件

1．劳动者的工作岗位，工作内容相同。

2．在相同的工作岗位上付出了与别人同样的劳动工作量。

3．同样的工作量取得了相同的工作业绩。

（二）工作要求

1．我院在医务人员及行政后勤人员享有的福利待遇包括工资、各种津贴以及在休假、保险、伤残、住房公积金等方面的福利实行同工同酬。

2．建立科学的绩效考核机制，在医务人员队伍中实行“岗高薪高、以岗定酬、绩效工资”的分配制度，医务人员的收入分配、职称晋升、奖励评优等向临床一线倾斜，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬。

3．为聘用医务人员、行政后勤人员建立人事代理和社会保险代理关系，解决聘用人员的档案管理、技术职称评审考核、薪酬保险待遇调整问题。

（三）医务人员有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。

 

第三章  医疗管理制度

 

一、门诊预约诊疗工作管理制度

（一）门诊部负责预约挂号服务的监督和管理。本着公开、公平的原 则加强门诊预约挂号管理。

（二）预约挂号必须采取实名制；即预约患者与就诊时患者姓名一致，要求提供真实准确的患者姓名、年龄、性别、身份证号、手机号、就诊日期、就诊科室。

（三）预约挂号就诊顺序：按当日取号顺序就诊（只保证号源，不保证号序）。预约成功后，病人应按约定的就诊日期来我院，凭就诊卡到挂号室任何窗口办理挂号手续。未按时取号者，或提供的信息不符，医院将取消其预约号。

（四）预约挂号方式包括

1．窗口手工预约：凭我院就诊卡，在二楼预约窗口进行预约。

2．信息化语音电话预约：

（1）114平台预约：任何移动、联通固定电话用户拨打118114预约，联通用户可直接拨打116114进行预约；

（2）内蒙古移动公司12580健康导航平台；

（3）全区12320卫生公益热线平台预约。

3．网上预约：登陆鄂尔多斯中心医院网站http://www.ordoszxyy.com预约。

4．专家自行预约，此种方式请与您的主治医生联系。

（五）预约挂号范围包括专家门诊、专科门诊和普通门诊。

（六）挂号室工作职责

1．公示我院专家门诊和专科门诊信息。 

2．公示我院预约挂号须知、预约流程及语音预约电话。

3．做好医患双方失约的补救工作。

4．预约挂号室在每月5日前上报上一月《预约挂号统计表》，并报门诊部备案。

（七）严格执行我院《专家门诊管理制度》，专家不得随意停诊。若因故需停诊必须提前一天向门诊部请假，并将替换大夫名单报门诊部，门诊部将以书面形式通知挂号室。

（八）本制度从2014年11月20日起执行。

二、首诊负责制度

（一）首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

（二）首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

（三）诊断明确需住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

（四）如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

（五）对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历．检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

（六）医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

（七）急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

（八）凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

三、门急诊病历书写管理制度

（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是病人的诊疗档案。完整、真实、系统的病历是临床诊疗的重要依据，是总结医疗、护理经验、进行教学和科研的宝贵资料，有时还起到法律档案的作用。病历书写要完整，记录要及时、准确，字迹要清楚，签字要工整，内容要客观、真实。

（二）病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。

（三）书写要求

1．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

5．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、门诊会诊制度

（一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

（二）患者病情较为复杂，但不属于急诊者，经本科室主治医师以上人员检查认为需其他科室会诊的，先由本科室做必要的检查处理，并在门诊诊疗手册上写明拟请会诊的科室及会诊目的。

（三）患者病情复杂属于急诊者，被邀的人员必须在15分钟内到位，对涉及多科会诊，由门诊部统一安排。

（四）持有其他医疗单位要求会诊介绍信者，门诊医师接诊后，应认真检查，在转诊单上详细写明诊断意见和治疗建议。

（五）对于复诊三次仍不能确诊者，接诊医师必须请上级医师会诊，否则，延误病情、引起纠纷追究接诊医师责任。

五、多学科门诊管理制度

（一）诊疗范围

1．门诊病人就诊三个专科或在一个专科就诊三次以上尚未明确诊断者。

2．门诊病人所患疾病较为明确，但病情涉及多学科、多系统、多器官需要多个专科协同诊疗者。

3．外院转来本院的疑难病患者。

（二）会诊申请

1．对需要多学科会诊的患者，门诊医师应在征得病人或家属同意后认真填写《多学科综合门诊会诊申请表》并交门诊部。门诊部根据申请医师的要求和患者病情决定参与多学科综合门诊的科室。

2．门诊病人或家属主动要求疑难病会诊，也可直接向接诊医师提出会诊要求，接诊医师填写《多学科综合门诊会诊申请表》并交门诊部根据病情决定组织会诊。

（三）会诊要求及各科职责

1．多学科综合门诊由门诊部及医务科牵头，各学科主任协调各主要学科的专家参与，对一周中遇到的疑难和复杂病例进行讨论，共同拟定患者的诊断，为其制定最佳的综合治疗方案。

2．多学科综合门诊实行首诊医师负责制。对不能确诊的疑难重患者或经复诊仍不能确诊者，首诊科室对患者诊治全面负责，严禁推诿，贻误病情。对科室之间“临界病人”应由首诊科室负责诊治。

3．多学科综合门诊出诊医师要求主治医师及以上资质。

4．会诊病人必须携带门诊病历、检查报告、化验结果等全部资料如约提前抵达指定地点，等候会诊专家问诊及体检。

5．凡申请会诊的患者，门诊部将结合下午实际工作安排和患者病情灵活机动处理。无法进入下午会诊的患者则安排到下周。为了满足特殊或病情较重的患者需要，门诊部及医务科有权根据实际情况临时组织增加会诊，望各科室积极配合。

（四）会诊工作流程

1．对需要多学科会诊的门诊患者，经患者或家属同意后由首诊医师或接诊医师填写《多学科综合门诊会诊申请表》并交到门诊部。

2．门诊部根据会诊申请表的内容预约相关患者及相关科室，参加周四下午的多学科综合门诊会诊。

3．被通知参加多学科综合门诊的科室负责人要委派副主任医师或主任医师参加会诊。会诊时间为每周四下午15:00-17:00，地点在远程会诊中心，由门诊部主任主持，会诊费每次300元。

4．由申请会诊医师报告病历与诊察经过，提出会诊目的。

5．请病人进入会诊现场，回答专家提问，如实表述病史，接受专家体格检查。

6．专家集中讨论，病人及家属回避。讨论结束后，由与疾病诊断最接近、年资最高的医师总结 ，并对病人的诊断、治疗计划或医嘱写出书面意见。会诊应记录讨论时间、参加人员、简要病史及会诊目的、发言人意见、会诊总结意见、记录人签名。

7．会诊完毕，主持人委托首诊科室的专家或总结疾病的专家将会诊意见转告病人，并解答病人提出的问题。如有保护性医疗方面的考虑，会诊意见或结论只向病人家属反馈。

8．门诊部须对会诊后病人的去向，治疗效果进行追踪，了解对病人或家属进行电话随访，收集病人及家属对会诊工作的反馈意见。

（五）会诊管理

1．门诊部、医务科共同负责多学科综合门诊工作的管理，协调和持续改进。

2．多学科综合门诊须定期分析评价门诊会诊工作，及时发现和解决工作中存在的不足，持续改进综合门诊会诊质量，并反馈给相关临床、医技科室。

3．对三次接诊后未能明确诊断，又不申请多学科综合门诊的接诊医生，发现一例考核10-20分，对累计出现三例以上的科室考核科主任20-50分。对延误病情造成医疗纠纷的按医院有关规定另外处理。

六、专家门诊、专科门诊管理制度

（一）专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担任。

（二）专家门诊由门诊部统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前一日通知门诊部调班或停止挂号。

（三）专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。

（四）门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。如遇疑难患者挂普通门诊号就诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请患者挂专家号，不得让患者重复挂号，增加负担。已在专家门诊确定诊断的患者，可挂普能门诊号观察治疗，医护人员不得推诿患者。

（五）各科要做好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核。医护人员要切实维持好秩序，指导患者就医。专家座席处要设立姓名牌，以便患者监督。

（六）普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专家号看病。

（七）专家每周安排两个半日门诊，除完成定量门诊外，要对低年资医师工作进行指导，专家看普通门诊≥2次/周以提高普通门诊的医疗技术水平。

（八）本院职工的家属、亲朋需看专家门诊时，一律在专家门诊时间挂专家号就诊。

七、门诊部工作制度

（一）主要内容

门诊管理内容主要包括门诊诊疗活动中的医疗服务质量、医疗安全、服务流程和工作环境等方面。

（二）组织管理

医院设立门诊办公室对门诊工作实施管理。门诊办公室职责：

1．根据医院发展总体规划，制定门诊工作目标和工作规划。

2．建立和完善门诊管理工作职责及各项管理制度。其中门诊管理的核心制度包括：岗位职责制度、首诊负责制度、门诊会诊制度、门诊医疗文书及处方质量管理制度、专科门诊、专家门诊准入、退出制度、各服务窗口限时承诺服务制度、医疗诊断证明规范管理制度等。

3．对门诊服务布局、流程、标识、设施、设备进行审议并提出意见，对门诊各诊室进行安排和管理。

4．根据门诊就诊情况，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行。

5．接待和门诊有关的医疗投诉，协助医务科处理与门诊有关的医疗纠纷，化解矛盾，确保门诊医疗工作正常运转。

6．协调医院相关部门做好院内感染控制：传染病防控、卫生健康宣传教育等工作。

处理与门诊工作相关的其他事项。

（三）组织实施

1．医院按照门诊管理的职责，制定门诊管理的各项工作制度并组织实施。

2．门诊服务要求

（1）按照医疗机构执业许可的诊疗科目设置门诊科室，落实各岗位工作职责。未取得医师执业证书和护士执业证书的医务人员不得单独在门诊从事诊疗活动；

（2）门诊实施首诊负责制，对疑难病例或复诊两次仍不能确诊者，应及时会诊，三次不能确诊者，应申请多学科综合门诊会诊；

（3）门诊各服务窗口（挂号收费及相关医技部门）有持续改进服务流程的制度和措施，不断提高工作效率，减少病人检查等候时间；

（4）医院应通过多种形式（医院网站、显示屏、公示栏等）及时、正确、规范公示各种门诊诊疗信息，方便患者就医；

（5）门诊病人的医疗诊断证明应符合相关规定。

3．门诊质量管理的监控和奖罚

（1）门诊质量管理纳入医院和科室的目标考核内容；

（2）各相关科室应指定专人负责本科室的门诊质量管理工作；

（3）门诊质量管理主要包括：服务质量（专家出诊率、投诉率、门诊病人满意度）、门诊病历书写质量、处方合格率各类检查申请单、报告单书写规范；

（4）建立检察通报、建议整改及效果评价制度，考核结果与奖罚挂钩。

4．实名挂号

（1）为保护医患双方的合法权益，保障基础医疗信息的准确性，实行实名挂号制度；

（2）患者应当提供真实、有效的证件，准确填写挂号就诊的有关信息。

5．专科门诊、专家门诊准入与退出

（1）医院对专科门诊和专家门诊要建立和实施准入和退出制度；

（2）专科门诊、专家门诊准入：专科门诊是指具备专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师，由个人申请，所在科主任审核、门诊管理部门核准，方可承担专科门诊工作。专家特需门诊是指具备主任医师专业技术职务任职资格7年以上的医师，经医院学术委员会和门诊管理部门批准后，方可承担专家门诊工作；

（3）每个科室应安排副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师从事普通门诊工作，出诊时间每周不少于一个工作日。在职医务人员（不含返聘、延聘）从事专家门诊时间每周不超过2.5个工作日，每位病人接诊时间原则上不少于15分钟；

（4）专科门诊、专家门诊退出：医院应当根据医务人员的工作纪律、服务质量、服务态度，患者的综合满意度以及医疗服务的需求等，制定相关的退出机制。

6．门诊便民服务

（1）医院在门诊大厅设置公示栏、电子触摸屏等，并利用医院网站向社会公开有关医疗服务信息、医疗服务价格信息、医疗服务投诉电话、就诊流程信息等；

（2）医院门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设备，能较好的提供便民服务。院内指示标识应当规范、清晰、易懂。医院应当对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨，不断优化并达到持续改进的目标；

（3）医院应逐步提供多种形式的挂号方式（窗口挂号、自助挂号、电话预约挂号、网上预约挂号等）。按照“公开、公平”的原则，制定挂号管理制度和流程。专家门诊预约挂号必须实行实名制，医院对预约成功却无故失约二次以上的病人，可采取一定的制约措施；

（4）医院各种挂号方式不得与其他赢利性单位或个人合作。门诊病人的各种信息不得向外泄露。医院要逐步完善网上预约挂号服务流程，并逐步链接到卫生行政部门的网站或其他公益性网站，加快推进医院间的信息共享建设；

（5）建立完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优质服务。

八、急诊工作制度

（一）急诊科工作，实行24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

（二）医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

（三）急诊科应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。

（四）医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。

（五）急诊科——入院——手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应及时请上级医师急会诊。

（六）对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需要手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

（七）急诊科各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

（八）急诊科工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

（九）急诊科应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72小时）。

（十）急诊留观病房须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。

（十一）要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

（十二）急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

九、临床科室工作制度

（一）各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》以及医疗核心制度等法律法规，依法执业。

（二）各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度和操作规程，不得擅自离开工作岗位。

（三）在分管院长的领导下，实行科主任负责制，完成科室门诊、住院患者的诊疗、科研和教学任务。

（四）实行三级医师负责制，科主任每周查房一次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。

（五）热情接待患者，详细询问病史，全面进行体格检查，按照规定书写门诊、住院病历和填写各种检查单。

（六）严格观察患者病情变化，做出诊断和治疗，作好记录，及时配合抢救。遇到疑难危重病例不能确诊或疗效不显著时，应及时请示上级医师，或按照会诊制度进行会诊。

（七）坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、《危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和术前讨论记录。

（八）加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。

（九）遇有重大抢救，需立即向有关领导报告。凡涉及医患纠纷的病例，在积极救治的同时需及时向有关部门报告。

（十）各类抢救物品、药品要随时准备完善，并有专人管理，放置固定位置，定时检查，及时补充、更新和消毒。

（十一）及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。   

（十二）新技术、新业务的应用及试验性治疗要履行报告、审批程序。认真履行手术审批程序，落实手术分级管理规范，落实临床合理用药各项制度。

（十三）负责指导进修医师和代教实习医师，认真审核、修改各种医疗文件，杜绝差错事故。

（十四）保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。

（十五）严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染。对特殊感染患者应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

十、医务科工作制度

（一）医疗工作是医院工作的核心，医疗质量管理是医院管理的重中之重。医务科的工作是在院长．分管院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医院工作的实际，定期拟定医院医疗工作计划，经过院务会讨论同意后，医务科具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠医疗依据。

（二）经常深入科室，了解和掌握医疗工作制度、医疗技术操作常规和医务人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好各科室间的协调配合工作，保证医疗工作正常运行。

（三）制定医院的医疗质量管理方案，建立目标体系、医疗质量评价标准和实施办法，报分管院长批准后，组织实施。

（四）支持和帮助临床医疗科室开展新业务、新技术，组织协调危重病人抢救、疑难病例的讨论．重大手术的审批和院内外会诊工作。

（五）提高医疗质量，保证医疗安全，做好经常性医疗事故和医疗差错的防范工作，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查、协调、组织讨论，提出处理意见，向院领导汇报。

（六）组织对全院医务人员进行业务知识培训及考核，协助人事科做好专业人员的职称晋升工作。

（七）定期召开医疗质量管理委员会会议，分析研究评价医疗工作现状，进一步完善医疗工作。

（八）管理好医务工作档案。

（九）完成院领导下达的其他工作任务和上级国家卫计委门下达的工作任务。

十一、逐级技术指导制度

（一）支援农村、支援基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，要经常化．制度化。

（二）医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。

（三）根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。

（四）签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。

（五）根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。

（六）支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。

（七）医务人员支援基层工作期间除由我院照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。

（八）新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。

十二、医疗技术分级管理制度

（一）为了加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，结合我院实际，特制定本制度。

（二）本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

（三）医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

（四）根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分为三类：

1．第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。

2．第二类医疗技术是指安全性．有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由自治区卫计委制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。

3．第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由国家卫计委制定，需要经国家卫计委进行严格控制管理的医疗技术：

（1）涉及重大伦理问题；

（2）高风险；

（3）安全性，有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（4）需要使用稀缺资源；

（5）国家卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

（五）我院的医疗技术临床应用管理由医院医疗质量安全管理委员会负责。

（六）各科室不得在临床应用国家卫计委废除或者禁止使用的医疗技术。

（七）在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。

（八）各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：

1．医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况。

2．开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案。

3．该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效．费用及疗程比较等。

4．开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案。

5．本机构医学伦理审查报告。

6．其他需要说明的问题。

（九）医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。

（十）新批准开展的第二类医疗技术和第三类医疗技术，在2年内须每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。

（十一）医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。

1．该项医疗技术被国家卫计委废除或者禁止使用。

2．从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用。

3．发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果。

4．该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患。

5．该项医疗技术存在伦理缺陷。

6．该项医疗技术临床应用效果不确切。

7．省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

十三、医嘱制度

（一）下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

（二）医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

（三）医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

（四）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄．整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

（五）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

（六）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

（七）无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

（八）通过医院HIS系统下达医嘱时，要有严格授权体制与具体执行时间记录。

十四、会诊制度

（一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

（三）急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（五）院内全院性会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由医务科主持。

（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

十五、三级医师查房制度

（一）科主任、教授(副教授)查房制度

1．每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。

2．解决疑难病例．审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查．新的治疗方法及参加全科会诊。

3．抽查医嘱病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

4．利用典型特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

5．听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

（二）主治医师查房制度

1．每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

2．对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3．对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4．对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

5．疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

6．对常见病．多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7．系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

8．检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

9．决定病人的出院、转科、转院等问题。

10．注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

（三）住院医师查房制度

1．对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2．对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3．及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4．向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5．检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6．做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

十六、疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

（一）入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

（二）对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

十七、术前病例讨论制度

对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。

十八、死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题：

（一）死亡原因。

（二）诊断是否正确。

（三）治疗护理是否恰当及时。

（四）从中汲取哪些经验教训。

（五）今后的努力方向。

十九、危重病人抢救制度

（一）危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

（二）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

（三）医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

（四）各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。

（五）抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

（六）新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交给病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。

（七）危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

二十、手术分级管理制度

（一）手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类。

1．一类手术：简单小型手术。

2．二类手术：小型手术及简单中型手术。

3．三类手术：中型手术及一般大手术。

4．四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

（二）各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

1．住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

2．主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

3．副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

4．主任医师可担当三、四类手术的术者。

5．上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

（三）手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

1．一类手术由主治医师或高年资医师审批。

2．二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

3．三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

4．四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后进行。

二十一、查对制度

（一）临床科室

1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1．接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）输血科

1．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

3．检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

1．检验后，查对目的、结果。

5．发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2．制片时，查对编号、标本种类、切片数量。

3．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4．发报告时，查对科别、病房。

（七）放射科

1．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3．发报告时，查对科别、病房。

（八）各临床及相关医技科室

1．各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2．低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3．高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

1．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）供应室

1．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2．发器械包时，查对名称、消毒日期。

3．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3．发报告时查对科别、病房。

二十二、病历书写基本规范与管理制度

（一）病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

（四）书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

（五）病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

（六）再次入院者应按要求书写再次入院病历。

（七）病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

（八）首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2-3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（九）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

（十）手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（十一）凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

（十二）凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（十三）各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

（十四）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

（十五）中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

二十三、转院转科制度

（一）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

（二）病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

（三）较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

（四）病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

二十四、值班、交接班制度

（一）医师值班与交接班：

1．各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

2．值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3．各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5．值班医师遇有疑难问题时，应请主治医师或上级医师处理。

6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

8．每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

（二）护士值班与交接班：

1．病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2．交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

3．病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

4．晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

5．早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

（三）药房、检验、超声、医学影像等科室

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

 二十五、手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

（一）手术患者都应进行手术风险评估。

（二）医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

（三）术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。

（四）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

（五）手术风险评估填写内容及流程

术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

评估内容如下：

1．手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）

2．麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1：正常的患者；

P2：患者有轻微的临床症状；

P3：患者有明显的系统临床症状；

P4：患者有明显系统临床症状，且危及生命；

P5：如果不手术的患者将不能存活；

P6：脑死亡的患者。

3．手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术在“□”打“√”。

4．手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。

5．随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

二十六、双向转诊制度

为发展社区卫生服务、深化城市医疗卫生体制改革、有效解决我市及周边地区人民“看病难、看病贵”问题，构建新型城市卫生服务体系，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。我院响应上级号召制定并实施《鄂尔多斯市中心医院双向转诊制度》。

（一）加强同上、下级医院的联系，努力提高自身的诊疗水平，提高诊断的准确度。

（二）本院目前医疗技术水平还不能进行诊疗的患者，我院将征求患者意见，及时向上级医院转诊。

（三）来我院就诊的边远贫困地区患者，为了减轻患者的经济负担，方便患者就医。对已经明确诊断的慢性病需长期治疗的患者。我院将征求患者意见，转回当地医院就诊，同时提供诊断及治疗原则以供参考。

（四）因小病来我院就诊的患者，适合在社区卫生所诊疗的。我院将征求患者意见，酌情转往社区卫生所诊治。

（五）对于从上级医院返回、下级医院转来的患者，我院将积极接纳，热情服务。

二十七、手术并发症的风险评估和预防措施

（一）风险评估

1．手术并发症是患者手术后发生的疾病或情况，如肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、败血症、休克、心脏骤停、吻合口漏、消化道出血、急性溃疡、手术后出血或血肿、手术后伤口裂开等。

一般可以分为二大类：一类为某些手术特有的并发症，如胃手术后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘等；另一类则为多数手术后并发症，如出血、感染等。

积极预防术后并发症的发生，是保证医疗安全和减少医疗纠纷的重要举措。所以，对常见术后并发症的预防显得尤为重要。

（二）预防措施

1．充分的术前准备，选择恰当的手术时机。 

（1）术前讨论时，对疾病的诊断、手术方式、可能发生的并发症及采取的预防措施进行充分的讨论；

（2）严格履行告知义务，向患者及家属说明手术的必要性、手术的方式、风险、可能发生的并发症和预后，征得患方同意，并在手术知情同意书上签字； 

（3）术前适应性训练：

① 练习床上大小便；

② 教会患者正确的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法；

③ 指导患者如何保持良好的心理状态，保证充足的睡眠；

④ 戒烟、戒酒。 

（4）按照各专业的诊疗常规，进行充分的术前准备。 

（5）术前进行全面的手术风险评估：对于可能影响术后恢复的因素如肺炎、血糖异常、心脑血管病变、水、电解质及酸碱平衡紊乱等应全面评估，采取必要的干预措施，选择手术时机，以降低术中、术后风险。 

2．手术后处理，防治可能发生的并发症 

（1）在医师的指导下，摆放适宜的术后体位；

（2）手术医师在术后3日内每日查看病人，麻醉医师术后48小时内访视患者，观察病情变化有记录。针对不同手术、术后的不同时期和病人的具体情况，提前采取有效的预防措施，有针对性的观察患者是否出现早期并发症的表现，做到早发现、早处理；

（3）术后连续3天书写病程记录，内容包括患者生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施；

（4）仔细检查手术切口（包括各种引流管），观察切口对合及愈合情况，发现异常及时处理；

（5）注意术后感染的预防和处理，合理使用抗菌药物；

（6）根据病情、手术性质及麻醉方式，做好手术后护理及术后康复指导；

（7）在对病情全面评估的前提下，鼓励术后患者床上活动或及早下床活动，并逐步增加活动量和活动范围。 

① 卧床活动：病人麻醉作用消失清醒后，可进行深呼吸及有效咳痰、翻身、四肢屈伸等运动； 

② 离床活动：根据手术种类及身体情况，在对患者进行全面评估后，先坐在床边做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数。

3．术后出血预防措施：

（1）手术时严格止血。关腹前确认无活动性出血点；

（2）术中渗血较多时，必要时术后应用止血药物；

（3）凝血机制异常者，可与围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。

4．切口感染预防措施：

（1）术前完善皮肤和肠道准备；

（2）注意手术操作的精细。严格止血，避免渗血、血肿；

（3）加强术前、术后的处理，改善病人营养状态，增强抗感染能力 ；

（4）保持切口敷料的清洁、干燥、无污染；

（5）正确、合理使用抗生素，必要时预防应用广谱抗生素；

（6）医护人员在接触患者前、后严格注意手卫生，更换敷料时严格无菌操作技术，防止医源性交叉感染。

5．切口裂开的预防措施：

（1）术前、术后积极纠正病人的营养状况，特别是年老体弱、营养不良、低蛋白血症者；

（2）术后再突然增加腹压时，如：起床、用力大、小便、咳嗽、呕吐和胃肠胀气等情况发生时，注意按压切口，防止张力增大后切口裂开；

（3）防止切口的局部张力过大，切口血肿和感染；

（4）老年病人切口采用减张缝合法，术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。

6．肺不张预防措施：

保持顺畅的呼吸运动：

（1）术前锻炼深呼吸；

（2）术前有吸烟嗜好者，术前 2 周停止吸烟，以减少气道内分泌物；

（3）术前积极治疗原有的支气管炎或肺部感染；

（4）全麻手术结束前充分吸取气管内分泌物，术后取头侧位平卧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；

（5）鼓励病人深呼吸咳嗽、体味排痰或给予药物化痰，以利支气管内分泌物排出；

（6）胸、腹带包扎松紧合适，避免限制呼吸的固定和绑扎；

（7）注意口腔卫生；

（8）注意保暖，防止肺部感染。

7．尿路感染的预防措施：

术后指导患者尽量自主排尿，鼓励患者多饮水，保持尿量在 1500ml/天以上。正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。

8．深静脉血栓的形成的预防措施：

（1）鼓励病人早期下床活动，卧床期间进行主动和被动运动；

（2）高位病人，下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流；

（3）避免久坐；

（4）血液高凝状态者，可口服小剂量阿司匹林、复方丹参或用小剂量肝素；也可用小剂量低分子右旋糖酐静脉滴注。

9．急性胃扩张的预防措施：

胃部手术后应保持胃肠减压管的通畅，及时预防急性胃扩张的主要措施。时应用口径较大的胃管，彻底减压，并持续3－4天，以保证胃壁张力的完全恢复。同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。

二十八、联席会议制度

为了加强临床各科室以及临床医技科室间的沟通，进一步规范诊疗流程，提高医疗质量，保障医疗安全，特制订本制度。 

（一）会议内容

加强医技科室与临床科室之间的联系，听取意见、建议，共同探讨、解决经常遇到的各种实际问题。

（二）参加人员 

医技科室、临床科室相关负责人、相关职能部门负责人等。

（三）会议时间 

医技与临床科室联席会议一般每年不少于一次。 

（四）会议纪律 

会议组织要保持良好的会场秩序，按时到场，手机自动调到振动或关闭状态。

二十九、卫生技术人员职业资格审核与职业准入管理制度

（一）医师、医技类人员资格准入管理制度 

1．严格按照《中华人民共和国执业医师法》和国家中医药管理局制定的《中医师、士管理办法（试行）》执行医师注册执业管理。 

2．医务科严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。 

3．严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。 

4．对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报人事科，人事科签字审核后，医务科为其办理注册手续并授予处方权，《执业医师证书》、《医师资格证书》交人事科留档。 

5．对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务科授予处方权后，方能独立执业。 

6．新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。 

7．已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。 

8．医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务科，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。 

（二）护理类人员资格准入制度 

1．严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。护理部负责本院护士注册管理工作，严格审查护士资质。 

2．未取得护士执业资格者及未经护士执业注册者均不得独立从事护理工作。 

3．严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 

4．从事护理工作的注册护理人员，必须自觉遵守《护士条例》有关规定。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。 

5．对新进我院有执业资格的人员，在办理首次注册或变更执业注册后，方能独立执业。调入科室根据其实际业务能力试用1至3个月，经科室考试、考核确定能胜任本科室业务工作的，由科室出具意见后报护理部备案。 

6．注册护士在特殊护理岗位工作必须经过相应岗位技能培训方可上岗。 

（三）药师资格准入管理制度 

1．严格按照《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。 

2．药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者，不得独立从事药学专业技术工作。确因医院工作需要需独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满3年，并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。 

3．对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用2个月，试用期满后，药剂科应进行必要的综合考试与考核，合格者，药剂科报主管院长同意，人事科备案后，可以独立从事药学专业技术工作。 

4．新到的院校毕业生，见习期为1年，不能独立执业，只能从事药士级别的工作，在上级药师指导下从事普通处方调配工作，并在药房、制剂、库房间轮转强训。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书报人事科备案，按专业技术任职资格管理；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。

三十、医疗技术风险预警机制 

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。    

医疗技术安全预警工作要以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全。  

根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。

（一）一级预警项目 

指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。

1．违反工作纪律

（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；

（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；

（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；

（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；

（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；

（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。

2．违反诊疗规范  

（1）违反首诊负责制有关规定；

（2）危重患者来诊后，未在 3分钟内开始抢救；  

（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；

（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；  

（5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”；

（6）病房医师不查病人即开写医嘱；

（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；

（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；

（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；  

（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；

（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；

（12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；

（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访；

（14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；  

（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房；  

（16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉； 

（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午8 时整时开展手术； 

（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；

（19）护理环节未正确执行医嘱；

（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；

（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；

（22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；

（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。  

3．医疗保障缺陷

（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；

（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；

（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；

（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；

（5）遗失检查检验标本；

（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；

（7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；

（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；

（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；

（10）调配中草药不使用计量器具；

（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；

（12）划价收费错误，导致患方投诉；

（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。

4．诊疗记录缺陷

（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；

（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；

（3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料；

（4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录；

（5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；

（6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；

（7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；

（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；

（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；

（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；

（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；

（12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。

（二）二级预警项目  

1．因发生一级风险预警引起患方投诉；  

2．一年内累计发生两次及两次以上风险预警；

3．由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于3000元人民币。

（三）三级预警项目  

1．一年内发生两次及两次以上二级风险预警；  

2．由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过3000元人民币；

3．出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；  

4．发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。  

（四）医疗技术风险预警信息来源  

1．各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；  

2．职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；

3．各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；  

4．义务监督员提供；  

5．卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；

6．患方反映、投诉、举报；  

7．医疗纠纷、医疗事故启示等。  

（五）医疗技术风险预警处置程序

医疗技术风险预警处置程序为报告、受理和处理程序。各级义务人员一旦发现医疗伤害事件要及时报告科主任；科主任接到报告后要及时与患者及家属沟通，同时采取积极的处理措施，降低伤害程度并做好登记；对于严重的医疗伤害事件，科主任要及时报告义务科，必要时由医务科组织相关专家会诊协助救治。规定属于自查的，要限期整改并做好记录；属于投诉的，应在受理投诉后立即通知被投诉科室查找原因并限期整改；被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须提出书面说明，相关部门根据情节、后果、态度和整改结果，依据相关规定作出处理。

三十一、院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接工作制度

为保障我院院前急救与院内急诊之间的“绿色通道”有效衔接，根据国家卫计委有关文件精神并结合我院工作实际，特制定本规定。 

（一）院前急救： 

1．120救护车出诊快捷（小于3分钟），院前急救规范施行一系列必要的尽力、合理救治处理措施。 

2．从急救现场到急救车途中的搬运过程中的监护、急救、处理，急危重病人，途中向家属进行必要的告知谈话。 

3．转运过程中应事先将病情电话告知急诊科值班医生，院前院内紧密联系与交接、协同抢救。 

（二）院前院内在急救功能上的密切配合，形成紧密的链式连接 

1．保证院前院内信息互通：急救病人病情通报；120中心－急救中心/救护车－医院的“三方通话”。 

2．病人转送与安置：危重病人病情及时向院内急诊科通报，尽快转运回医院，在转运过程中告知医院要求会诊的医生、仪器设备、药物的准备。接诊护士、护工、有关医生等在救护车到达时立即接诊。救护车返回院内，做到抢救室的抢救设备已开启，需要会诊的相关医师到位，医院各相关部门做好必要准备。基层医疗机构向我院转运急危重症患者时，应提前与急诊科联系并通过120急救中心转运患者；急诊科在初步了解患者病情、相关专业床位情况确定允许接收后，立即通知120急救中心进行患者转运工作。急诊科在接收此类患者时应与转运者进行当面交接，如目前病情与转运患者途中的车内监护、急救、处理措施等情况，同时做好登记。 

3．院内通道的通畅保证:包括急诊科的急救绿色通道、必要的备用特别通道、电梯等设备、通畅，以便在救护车到达时立即用于病人的院内转送。 

流程为:救护车－急诊科/室－抢救室－(ICU/CCU/导管室/手术室)-留观室/住院病房。 

（三）病人的院前院内交接 

急救病人交接：指急危重症病人经院前急救送达医院后，院前医生将病人病情病史等与医院接收人员交接。按院前与院内不同情况和要求分为如下两方面: 

1．院内工作要求：接到急救信息/得知急救车到达－准备推床并接诊、(按信息)进行相应的院内抢救准备。 

2．院前工作要求：确定生命体征，按院前急救规范进行必要处理，并作出“拟诊”，做好到院内交接准备——到达急诊科——正确、迅速地将病人转至院内(推)床上——与院内医护人员进行病人和病情交接。 

（四）完善院前院内急救链的有关因素 

1．急诊科设有24小时导诊(分诊)人员，随时到急诊科大门前迎接急危重病人入急诊抢救室抢救。当值班医、护人员接到急、危重病人入院通知时，应立即做好抢救准备，检查好所需抢救设备和备用抢救药品。 

2．为了保证急、危重病人的抢救工作及时、准确、有效地进行，对“急救绿色通道”急、危重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院原则，再补办医疗相关的手续。 

3．遇重大抢救必须报告科主任，白天同时报告医务科，夜间报告行政总值班，必要时由医务科或行政总值班组织医院抢救小组成员进行抢救会诊，也可以由急诊科主任直接请相关专业的抢救组成员会诊抢救。急诊科主任和护士长随叫随到，组织协调抢救工作。急诊抢救呼叫院内抢救会诊10分种内到达。 

4．进入绿色通道及其他急危重病人的检查、取药、住院应优先处理。 

5．对绿色通道抢救的病人，值班医师必须尊重家属的知情权，根据病情告知病重或病危，并签字；如没有家属和委托人的急、危重病人，按《急救绿色通道管理规程》处理。 

6．为保证抢救及时，遵循生命权高于知情同意权原则，对绿色通道抢救病人的各类有创操作，值班医师按照国家有关规定和实际情况可以先操作后补谈话、签名，并及时将当时情况记录于病程记录中。

7．抢救病历应由相关医护人员根据实际情况填写完整并妥善保管。 

8．值班医护人员及其他相关工作人员必须对急危重病人全力抢救，不得以任何理由推诿、延误病人的诊疗。

三十二、同级医疗机构检查检验结果互认制度 

（一）对外院检查、检验结果的认可必须以不影响疾病诊疗为前提，确保医疗质量和医疗安全。 

（二）对认可的外院检查、检验结果应在病例中进行记载，记载内容除检查、检验结果外，还应包括检查机构名称、检查日期、检验报告单号等，对于住院病人，外院的检查、检验资料应该复印病例中暂存。 

（三）同级医院、上级医院在疾病发生发展周期性变化规律时间范围内能提供完整的检查检验报告和相应影像资料的检查、检验项目原则上予以相互认可，不在做重复检查。 

（四）互认项目 

1．临床检查：肛功能、肾功能、血常规、尿常规、免疫项目、血脂、血糖、骨髓涂片、细胞学检验（诊断明确临床无异议）、细菌分型。 

2．医学影像：变通放射片、CR、DR检查、CT检查、MRI检查。

（五）以下情形不具互认范围 

1．因病情变化，检查结果与患者临床表现、临床诊断不符合，难以满足临床诊断治疗要求； 

2．检查项目在疾病发展过程中变化较快的； 

3．检查项目意义重大（如手术等重大医疗措施前）等原因需重新检查。 上述不具互认范围需重检查的需向病人明确说明，并将复查依据在病例中予以记载。鉯急救的不受上述限制。 

（六）对患方要求复查的项目，在病例予以记载，特殊检查及费用较高的检查项目应由患者或家属签字认可。 

（七）临床医师对唯唯诺诺提供的有参考价值的医学影像资料，如需要进一步确认的填写《检查结果确认通知单》嘱患者到本院放射科或功能科办理确认手续，放射科或功能科对唯唯诺诺提供的质量合格的医学影像资料进行确认并出具报告。 

（八）于故意刁难、推诿、拒绝诊治患者的医生，一经发现按医院相关规定处理。 

（九）各临床医师加强自身业务学习，不断提高医师基本技能，和鉴别诊断能力，做到合理选择检查项目，避免不必要的重复检查，同时要加强医患沟通，认真发行告知义务，避免医患纠纷的发生。

三十三、保护性医疗制度和保护病人隐私制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。

（一）医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

（二）医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

（三）患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

（四）医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

（五）对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。

三十四、维护患者知情同意权制度

为体现以人为本的精神和对患者权利的尊重，增进医患间的信任，依据国务院《医疗机构管理条例》、《执业医师法》要求，结合我院实际情况，制订本制度。

（一）知情同意权的概念

指患者有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗决策的权利。医务人员应充分尊重患者的这种权力。

（二）对患者告知的内容

1．所患疾病的发展概况及现时所处的轻重程度。

2．应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外。

3．初步诊断或暂不能确定的诊断以及依据。

4．拟采取的治疗措施，包括可能出现的理想效果可能出现的副作用及并发症和意外：如有多种可能的治疗措施时，应告知几种不同措施的不同效果。

5．诊断和治疗估计费用，医疗保险自费项目，不同措施所需费用。

6．患者或家属应予配合及注意的事项。

7．本院难以诊断、治疗的，应及时告知，并建议转院诊治或邀请外院专家来院会诊。

8．可能有损伤的特殊检查、特殊治疗由主管医师或术者向患者或家属告知、并履行必要的签字程序。

9．告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查。

10．重要的告知应向患者或家属反复多次告知。

（三）知情同意告知原则

1．告知应当真实、准确、充分。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后，也应如实地向患者或家属说明。

2．特殊情况时，要说明由于医学的局限性以及病情的演变有一个过程。

3．告知要与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加患者心理负担。需要进行保护性医疗时，应首先告知家属或者其他法定代理人，取得家属签字。

4．告知应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行，尽可能详尽、条理，让患者或家属准确理解，避免发生误解。

5．告知应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点。

6．对有民事行为能力的患者且不需要进行保护性医疗时，一般由患者履行知情同意手续：未成年人丧失意识的患者或有精神障碍的患者，或需要进行保护性医疗时，一般由家属履行知情同意手续。

7．法定代理人履行知情同意原则，应遵循配偶、父母子女、其他依法确定的法定代理人的次序。

（四）知情同意手续的免除

患者失去知觉而家属或法定代理人不在场面不能履行知情同意。

（五）知情不同意的处理

知情不同意是指患者或家属不同意医方对疾病的诊断措施或治疗方案。

1．患者或家属出于降低费用提出改用其他治疗方法或药物，而对疗效及病人康复没有严重影响，医生可考虑接受患者意见。

2．患者或家属出于提高诊断准确率及治疗效果，提出其他有意义的意见，并愿承担费用，医生可考虑接受患者意见。

3．患者或家属不同意或怀疑医生提出的诊断措施或诊断，要求另选医院，医生应同意其选择。转院可能出现危险，医生应明确告知或劝阻。

4．所有知情不同意，都要患者或家属签字，明确记录在案。

5．患者或家属明确表示的不同意，医生一般应当按患者或家属的意见处置。如患者或家属的意见可能危急患者的生命，或可能给患者健康带来不利影响，医生应向患者或家属再次充分说明；对于仍坚持其意见者，仍按患者或家属的意见处置。

（六）知情同意与保密要求

1．医务人员不向他人、媒体公开患者病情、隐私个人相关资料及治疗过程中的有关情况及信息。

2．患者提出的保密要求，其内容有违反国家法律规定者，按国家有关法律法规处理。

三十五、知情告知、谈话制度

（一）医患谈话制度

医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

1．主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

2．第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的．危险程度等。并详细记录《入院医患谈话记录》单。

3．第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双方签字。

4．第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。

（二）术前谈话告知制度

1．所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。

2．急诊手术谈话签字由总住院医师负责。

3．择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。

4．麻醉谈话签字必须由本院医师负责。

5．严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。

6．术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

7．择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论。

8．特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名教授不上台等）。

9．违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。

三十六、疑难危重患者多学科综合治疗管理制度

（一）重症医学病房布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 

（二）重症医学患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 

（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。 

（四）重症医学病房设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 

（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。 

三十七、手术室管理制度

（一）基本制度 

1．凡是进入手术室的人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子和鞋。连续进行两台手术时，在第一台手术后如口罩已潮湿，应予更换。外出时应穿外出衣、换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽子、鞋须放到指定地点。 

2．手术室应严格执行各项无菌操作，除参与手术及有关人员外，其他人员一概不准进入手术间、患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。 

3．手术室应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。 

4．连台手术时，应先施行无菌手术，后施行污染手术。严重污染或特殊感染手术，应在专设的正负压切换手术间进行。 

5．实施手术前应由住院总医师（负责医师）填写手术通知单，于手术前一日上午10:00前送至或通过计算机联网传送手术室。如需特殊器械或患者有传染性疾病时，应予以注明。 

6．急诊手术由值班医师送急诊手术通知单。紧急情况下可先电话通知手术室安排手术，随后补送急诊手术通知单。如急诊手术与常规手术安排冲突时，应优先安排急诊手术。

7．参加手术人员应在手术开始时间前20-30min到手术室，做好准备工作。如须更改、增加或停止手术时，应由住院总医师进行更改并签名。 

8．手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管，固定位置放置，及时检查、补充、整理。 

9．手术完毕，用过的器械、物品应按要求分类处置，及时进行清洁或消毒处理。严重感染或特殊感染手术应进行特殊处理。 

10．值班人员应坚守岗位，认真履行职责。 

11．手术室内一切器械、物品未经护士长许可，不得擅自外借。 

（二）参观制度 

如无教学参观室，必须进入手术室者，应执行以下制度。 

1．手术室一般接待参观，确需参观时应提前与医教部联系，由医教部征得手术室护士长和相关科室负责人同意后统一安排，方可进入手术室。 

2．学员见习，须按课程表进行，由负责教师事先和医教部联系安排，并通知手术室护士长；进手术室前，护士长和教师与学员见面，介绍有关制度和要求，不得擅自进入手术室。 

3．参观者进入手术室前，应按要求更换参观衣裤、工作鞋，戴口罩、帽子，挂参观胸卡，由指定人员带入手术间。 

4．参观者应严格遵守无菌原则，不得站在距手术台过近（保持距离100㎝）或过高处，以免造成污染及影响手术操作。 

5．参观者只限于在指定手术间内观看，不得随意进入其他手术间，放置交叉感染。 

6．手术室严格限制参观人数，大手术间（50m2）参观者不宜超过4人，小手术间（30m2以下）不宜超过2人。 

7．患者亲友及手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。 

（三）更衣管理制度 

1．手术人员（包括进修生）进入手术室前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等，由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。 

2．进入手术室应按规定着装，戴好口罩、帽子、穿工作鞋。 

3．离开手术前应交回手术衣裤、口罩、帽子、工作鞋并放入指定污物袋内，不得随意丢弃。 

4．管理人员必须严格按照每日手术通知单上的手术者名单，发给手术衣裤和更衣柜钥匙，事先未通知或写入通知单内的人员，一律不准进入手术室。 

（四）更衣室管理制度 

1．更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。 

2．脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等均应放入指定的容器内，不得随意乱扔。 

3．保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。 

4．除参加手术人员在工作时间使用淋浴外，任何人不得随意使用淋浴，并互相监督。 

5．参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，随手关紧水龙头，关闭电源开关，爱护一切公共财物。 

（五）安全管理制度 

1．手术室设备应定期检查，手术后应拔去所有电源插头，检查各种管道是否漏气。 

2．剧毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，建立登记本，经仔细检查核对后方可领取使用。抢救车内物品做到定量、定位、定人管理，护士长每月检查1次并记录，以保证各种抢救物品处在功能位。 

3．各种易燃药品及各种医用气体瓶等。应放置于指定通风阴暗地点。远离明火和高温处，专人领取保管。 

4．各手术间医用气体终端，如发现气体泄漏，应及时通知专业维修人员。气体终端禁油，以防意外。 

5．各手术间无影灯、手术床、接送病人平车，应定期检查其性能。 

6．消防设备、灭火器等，应定期检查。

7．夜班和节假日值班人员交接后，应检查全手术室水电、门窗是否关紧，手术室大门随时加锁。如发生意外情况，应立即向院有关部门及院部汇报。 

8．护理人员工作时，要认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保病人安全。 

9．接送手术病人，应扶起手术推车上的保护档架，防止病人碰伤或坠车。 

10．手术时注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉时应专人守护，防止坠床。 

（六）感染手术管理制度 

1．感染手术，医生送手术通知单时应用红笔注明隔离种类和感染诊断。

2．安排在隔离手术间，洁净手术部应在有正负压切换手术间进行。 

3．接送病人使用专用感染手术推车，手术间门口挂“感染手术”牌，拒绝参观。 

4．特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤、穿高筒鞋，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出入。 

5．特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口。 

6．特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外护士递入，做到物品只入不出。 

7．特殊感染手术尽量使用一次性用品。 

8．术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间所有固定的物品用消毒液擦拭。

9．切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。 

10．手术人员出手术间时，将手术衣、裤等脱在手术间，用消毒液洗手后方可离去。

11．一般感染手术后，手术间空气紫外线照射30-60min。 

12．特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。并做空气培养。

三十八、围手术期管理制度

（一）术前管理     

1．严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等，严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查，术前如发现有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 

2．严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实记录在病历中，主管医生应做好术前小结。所有手术均需进行术前讨论。三、四级手术、特殊手术和新开展手术的术前讨论须由科主任主持，必须通知麻醉医生和巡回护士参加。 

3．严格落实知情同意制度。手术前术者必须亲自查看病人（邀请外院人员主刀必须有外院人员亲自查看患者的相关记录），亲自向病人或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，包括病情、治疗方案和替代方案、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并与病人或病人授权代理人共同完成手术同意书签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，并在病历详细记录。（附：《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。） 

4．严格落实手术分级管理制度。科主任根据各级医生手术权限安排手术。特殊手术须由副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。手术室必须严格审核手术申请单，发现未经医务科批准的特殊手术和院外会诊手术立即通知医务科，并暂缓安排。 

5．严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度。特殊手术、外院会诊手术必须按要求分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单（均须附术前讨论记录复件）。 

6．严格落实术前麻醉访视制度。麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。择期手术的访视必须在术前一天18时前完成，并填写好《术前麻醉访视记录单》、《手术风险评估表》、麻醉知情同意书、开好麻醉前医嘱，严禁手术当天完成上述工作。如果麻醉师会诊时病人不在医院，在术前访视单上注明患者离院，并由手术申请科室护士签名确认，上报医务科批准后可通知变更手术时间。术前一天麻醉医生无法完成访视可由其他麻醉医生完成，但手术当日必须亲自访视患者，并重新填写术前访视记录单或在原单上签名，检查麻醉知情同意书是否有补充告知，如有必须再次书面告知。复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。 

7．手术时间安排流程：（1）申请：手术科室在完成术前准备后提出书面申请，择期手术的申请单应在术前一天11∶30前送到手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送申请单，并标明“急”字；（2）审批：麻醉医生在完成术前访视后在申请单上签注意见，巡回护士完成术前访视、器械护士完成器械准备后在申请单上签注意见；（3）通知：不能按申请时间安排时，由值班护士最少提前12小时书面通知申请科室，按时手术无需通知。 

8．手术顺序安排原则：急诊优先，产科优先。择期手术首台原则上优先考虑高风险和无菌手术病人，其次按申请时间先后，再次按预计手术时间。

9．手术前科室护士应为患者固定好识别用的腕带，并核对所标的信息准确无误；手术医师应完成手术部位的标记。若无手术标记，手术室护士禁止将病人接入手术室。

（二）手术日管理  

1．凡参加手术的工作人员必须遵循手术室管理制度，严肃认真地执行各项操作常规。术中不谈论与手术无关的事情，时刻注意尊重病人。严格遵守无菌原则，穿着手术室工作服到过手术室以外的区域后再次进入手术间必须更换手术室工作衣服。手术过程中非手术人员一般不得进入手术间，如特殊情况经手术室护士长和手术医师同意，并穿戴好口罩、帽子、手术衣或参观衣后方可进入手术室。      

2．术者、麻醉师、护士必须严格执行手术安全核对制度，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。未经三方核对不准实施麻醉与手术。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品交由家属保管。 

3．参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外及对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 

4．手术过程中术者对病人负有完全责任，出现异常情况要及时告知麻醉师。术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医师或医务科进行术中会诊。助手须按照术者要求协助手术，发现异常要及时提醒术者。 

5．麻醉医师须在术前准备好所有术中用药及抢救设备，术中应始终监护病人，不得擅自离岗。出现异常情况要及时告知术者。遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师或负责人。 

6．手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定切除术前未确定的脏器，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属书面同意后实施。 

7．术中用血要严格执行《临床输血技术规范》。急需用血时，巡回护士负责催促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快速度配血，用血量大时必须增加人力参与配血，值班期间通知副班回院。    

8．遇有术中大抢救，由手术科室护士负责送标本、拿报告单、取血制品等运送工作。术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。 

9．术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。重要的标本须家属签名确认。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由专人及时送上级医院病理科，专人取回病理报告。术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

（三）术后管理 

1．术毕，麻醉师要把麻醉记录单填写清楚，并向术者交代麻醉情况，巡回护士通知手术科室做好接收病人准备。待患者基本恢复后，麻醉医师、手术护士将病人送返病房，麻醉医师、手术护士在床头向接诊护士交接术中用药、输血输液量、生命体征变化、引流等情况，并检查束缚带是否已解除、管道是否通畅。值班期间交接病人，麻醉有异常情况的要向值班医生交班，值班医师要主动巡视手术病人，不能坐等病人叫唤。 

2．术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。术后首次记录应在术后即刻完成，手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 

3．麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（恢复室、病房或ICU），并对重点病人实行术后24 小时内随访且有记录。凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室（或ICU）。待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分，必须达到4 分才能离开麻醉恢复室（或手术间）。如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理。对于破坏性较大手术、术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送科室监护室或ICU，待生命体征平稳后转回病房。 

4．凡实施三、四级和特殊手术时，术者应在术后24 小时内查看病人，且不得离开本市，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内术者必须至少有1次查房记录。 

5．术后麻醉师应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 

6．术后医嘱应由主刀医师或经治医师按主刀医师意见开具。对抗菌药物、精神麻醉药品或特殊治疗按国家有关规定执行。 

（四）门诊手术管理 

1．做门诊小手术前，手术医师应按规定书写门诊病历（主诉、病史、体检、辅助检查结果或会诊记录、初步诊断、处理措施、拟行手术的名称和手术部位），做好相关术前准备（病理申请单、术前血常规、血型、感染四项、凝血常规等），做好术前谈话记录，并由患者本人签署手术知情同意书。手术后要及时在门诊病历上写好手术记录，开好术后处方。 

2．门诊小手术必须在门诊手术室或手术室进行，具体手术时间的安排，病人病种的预约，器械、敷料的准备，术前、术后接送病人，术中手术巡回，配合完成手术等均由门诊手术室负责。进入手术室操作的严格按照手术室制度执行，可先电话申请后补书面申请。 

3．凡进入门诊手术室的工作及参观人员必须严格遵守一切规章制度和无菌操作技术，必须更换手术室专用的衣服、鞋帽和口罩等。 

4．严格执行手术安全核对制度。医生护士两人核对后在治疗单上注明“姓名、年龄、手术部位、手术名称核对无误”，并签名确认。

5．无痛内镜申请流程：临床医生按照肠镜、胃镜的适应症开单，内镜室审核是否有操作禁忌症和麻醉禁忌症，无禁忌症者向麻醉科提出书面申请。对无操作禁忌症但有麻醉禁忌症的门诊肠镜患者，要预约麻醉师做访视后才做肠道准备，对住院患者麻醉师必须在做肠镜检查前一天完成访视。

6．无痛人流申请流程：妇产科医生排除人流操作禁忌症后开单，妇科门诊护士向麻醉科书面预约，麻醉医生审核同意后，再由妇科门诊通知患者做好相关准备。 

三十九、重大手术报告制度

（一）重大手术界定及手术权限 

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。 

（二）重大手术审批权限 

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。 

1．资格准入手术：资格准入手术是指按自治区卫计委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由自治区卫计委或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单 

2．高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 

3．新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报自治区卫计委审批。必要时由自治区卫计委委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报自治区卫计委批复。 

4．其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。

（三）重大手术管理要求

1．在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请自治区卫计委批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。 

2．科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。 

3．超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报市卫计委批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他需要提供的资料。 

4．对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。

四十、手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 

（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。  

（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 

（五）实施手术安全核查的内容及流程。 

1．麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 

2．手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 

3．患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4．三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

四十一、麻醉科工作制度

（一）麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。

（二）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

（三）麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品．器械是否完备。

（四）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录

（五）实习．进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

（六）术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

（七）术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

（八）急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中．术后的管理同择期手术。

（九）麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况．麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

（十）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

四十二、麻醉恢复室管理制度

（一）为确保麻醉恢复期病人的安全性，设置麻醉恢复室。

（二）麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。

（三）凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。

（四）待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室。

（五）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。

（六）患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。

四十三、手术部位标识制度

为进一步推进和完善手术管理，确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中手术患者、手术部位出现识别差错，根据国家卫计委的《患者安全目标》、《手术安全核查制度》等相关文件规定，特制定本制度。 

（一）医务人员在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》、《围手术期管理办法》。 

（二）主刀医生在术前要确定手术切口位置、手术方式及手术目的，并告知患方，签署《手术知情同意书》。 

（三）手术患者在离开病区到手术室前，由主刀医师在即将手术的患者身体切口位置用不掉色的黑色油彩笔以 “+”字进行标识，多平面部位（脊柱）的手术时，在手术部位的“+”标识旁另以蓝色油彩笔用“L”进行标记， 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、在手术对侧的相应部位以红色油彩笔用“NO”进行标记，以示警示。责任护士对手术部位及切口标识进行确认核对后，再与患者或家属共同确认及核对，然后在标识旁用黑油彩笔签名。 

（四）病区护士将手术患者与手术室护士交接时，由两名护士查看是否有手术标识，以及标识的位置是否正确。若无标识或标识与手术部位不一致，及时与主刀医师联系核实。 

（五）手术患者到达手术室时，由两名手术室护士与患者或家属共同查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”和红色油彩笔“NO”及蓝色油彩笔用“L”字图形体表标示，以及标识的位置是否正确。若无标识或标识与手术部位不一致，禁止将患者接入手术室。 

（六）麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”和红色油彩笔“NO”及蓝色油彩笔用“L”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。 

（七）手术者为患者手术前，由手术者和一助共同查看即将手术患者的身体切口位置是否有标识，以及标识的位置是否正确。若发现无标识或标识与手术部位不一致，应拒绝手术。 

（八）手术部位有纱布、石膏等包扎物时，标识在包扎物上方。 

（九）手术患者或家属拒绝做手术部位标识，或标识部位在解剖学角度来说是不可能或不可行时，主刀医生要采用书面的手术部位确认方式进行替代。 

（十）本制度针对择期手术患者，急诊抢救手术除外。

四十四、住院患者病情评估制度

为了保障医疗质量，使患者得到客观科学的评估，以便做出适宜的治疗计划，得到科学、有效的治疗，特制定本制度。 

• 对患者进行评估工作是医务人员的职责，是重要的质量管理监控环节。对患者进行评估的卫生专业人员应当具备在本院注册的执业资质。

（二）患者评估是通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径，对患者的全身状况、疾病严重程度、心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评价，以指导对患者的诊疗活动。

（三）对患者的评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中。通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和对诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）、护理计划提供依据和支持。 

（四）患者评估的重点范围，包括：门诊评估、住院时再评估、手术前后评估、麻醉前后评估、疑难危重患者评估、病情变化时评估、转运前评估、护理对患者安全风险评估、出院前评估等。 

l．医师对门诊患者进行评估时，严格按照评估结果拟定全面的诊疗方案，严格掌握入院指证。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝A院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并由患者或其近亲属签字。 

2．患者八院后，主管医师、护士应对患者进行准确全面的评估，做出正确的诊断，并依据疾病诊治、护理规范，及时制定出经济、合理、有效的治疗、护理方案并告知患者或者其委托人。 

3．对疑难、病情变化等特殊情况的患者，应及时向上级医生请示，与科主任共同再次评估。必要时申请会诊、病例讨论，再集体评估。对本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通、协商确定治疗方案，并做好必要的知情告知。 

4．手术前麻醉科、手术科室对患者进行手术风险评估，要求在术前小结、术前讨论、麻醉前访视记录中体现手术风险评估情况。手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程’实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 

5．对于急、危重症患者实行病情危重程度评估，根据患者病情变化及时评估，调整治疗方案，组织会诊、抢救等。 

6．副主任以上医师对患者病情恢复情况进行全面评估后确定出院。患者出院时，主管医师、护士应对患者全面评估，提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注意事项，康复训练、安全用药、随访时间等。 

（五）医务人员除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况、经济支付能力进行客观评估，全面了解患者的心理、经济状况，给予必要的指导和支持。 

（六）患者评估的结果必须记录在住院病历中，所有的评估结果应告知患者或其委托人，对不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并履行签字认可。 

（七）医院职能部门定期实施检查、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改。

四十五、临床危急值报告制度

（一）目的：尽快将危急值报告医生，便于对病人采取积极的诊疗措施。

（二）范围：有关病人抢救和及时诊断的相关项目。

（三）职责：为规范鄂尔多斯市中心医院危急值报告制度，落实中国医院协会发布的患者安全目标，制度本规定。

（四）本规定所称的危急值，是指医学检查中出现的特定的异常数值或结果，该结果提示患者可能已处于生命危险的边缘状态，必须采取即刻的紧急处置措施。

（五）辅助检查科室通过相关检查得到符合“危急值” 标准的结果时，应当立即按照本规定第6-7条之流程的规定以网络兼电话的方式紧急通知发出检查申请的临床科室，同时尽早制作和发出书面报告单。

（六）应当定期修订并发布自己的危急值报告项目和数值参数作为本规定的附件。

（七）所有临床科室负有接受“危急值”报告、接收后立即采取相关措施的义务，门诊病人检查出现的危急值由门诊部负责接收和处理。

（八）危急值报告基本流程为：医技科室发现危急值结果后，立即以网络通知该检查的申请科室，原则上申请医师第一时间接收，无法联络到申请医师时，值班医师或值班护士接收到，第一时间通知申请医师，如果申请科室第一时间没有接收，则直接汇报医务科，由医务科以手机方式通知科室第一负责人。

（九）医技科室应当完善危急值报告内容，在发出危急值报告时应包括时间、患者姓名、病历号、检查项目、结果、报告人姓名、接收人姓名等信息。

（十）所有临床科室和门诊部也应当完善危急值报告内容，登记接收危急值报告的时间、患者姓名、病历号、检查项目、结果、报告人科室和姓名、接收人姓名、转告负责医师的时间。

（十一）申请科室及时作出处理并在病历中体现，门诊部应当利用门诊信息系统中存储的患者联络信息以最快方式通知患者本人或家属，告知其尽快到医院就诊。

（十二）本规定列有附件，所有危急值项目和参数范围在附件中下发，附件每年更新一次。各临床科室可以根据本科室需要对危急值项目和数值参数向相应的报告科室或医务科提出修改建议。

（十三）违反本规定的危急值报告制度，该报告而不做出报告，报告流程或接收报告流程不规范的情况下，对违规科室和人员视情节予以通报和处罚，同时在绩效考核和人员晋升时作为不良记录予以体现。

（十四）本规定于2013年7月1日开始执行，由医务科负责解释。

四十六、出院患者指导与随访制度

（一）住院病人出院指导 

1．主管医师提出，经科主任或上级医师同意病人出院即开始对病人进行出院指导。出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。 

2．认真做好出院病人的健康教育工作，发放健康教育资料。 

3．针对不同疾病做好相应的诊疗常识，康复知识进行指导宣传。针对慢性疾病发作期的就医治疗方法，稳定期巩固治疗进行技术指导。 

4．主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明进，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。 

5．主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。 

6．上级医师、科主任、责任护士进行职责内的，有利于病人彻底康复，减少复发，增进健康及康复中重大问题进行指导。 

7．病人医嘱出院，护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院。 

8．科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士姓名留给患者，有事便于联系。 

（二）住院病人出院随访 

1．出院随访分科室跟踪随访和院级抽查随访。患者出院即建立随访档案， 由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在1月内进行随机抽查随访。 

2．电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话随访，对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病人的列为失访，即停止随访工作。 

3．主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病人姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病人主管医师联系电话。病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。 

4．医院安排职能科室负责院级随访工作，在病人出院1月内进行，随访的比率达到30%以上，对随访的情况进行详细登记，并热情的回答病人提出的疑问。相关人员每月向分管院长提交随访汇总分析材料。 

5．出院病人随访主要内容： 

（1）了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。 

（2）对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。 

（3）征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。

四十七、急、危、重症患者优先处置制度

（一）急危重症患者应先抢救，后挂号、交费、办理有关手续。

（二）急危重症抢救，参加抢救人员必须以极端负责的态度，争分夺秒的抢救病人。

（三）一般抢救由急诊科医师、主班护士负责实施；如遇重大抢救应有科主任组织领导，或有医务科负责组织协调有关科室参加。

（四）在抢救过程中应有专人负责记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并注明执行时间，抢救结束后及时整理、归档。

（五）值班护士发现病情危重的患者应及时安排进抢救室，并立即通知医师进行抢救。

（六）抢救过程中医护人员密切配合，严格执行查对制度。

（七）经抢救病情稳定后，如需收入病房，由指定的医师、护士护送。

四十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

（一）根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照国家卫计委《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

（二）医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病药物不良反应医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记．处理制度。

（三）报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。

（四）受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。

（五）任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

（六）对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

（七）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。

（八）七日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

1．医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的。

2．医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的。

3．医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

四十九、医疗技术管理制度

（一）医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

（二）建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度、并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。

（三）开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的方可重新开展。

（四）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

（五）进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。

（六）医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

（七）新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

五十、急危重症患者抢救报告制度

（一）抢救工作由经治或值班医师和护士长组织，重大抢救由科主任参加组织，参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。

（二）抢救工作中遇到诊断、治疗、技术、操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。

（三）抢救过程中医护要密切合作，口头医嘱护士需复述一遍，无误后方可执行。

（四）各种急救药物的空瓶、输液输血等器具用完后要集中放在一起，以便查对。

（五）抢救药品使用后及时归还原处，清理补充，保持整齐清洁。

（六）新入院或突变的危重病人，应及时填写病危通知一式三份，分交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。

（七）危重病人抢救结果，应电话报告医务科。

五十一、实行终止妊娠手术管理制度

（一）禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工

终止妊娠。未经卫生行政部门或计划生育行政部门批准，任何机构和个人不得开展胎儿性别鉴定和人工终止妊娠手术。法律法规另有规定的除外。 

（二）市卫计委对开展终止妊娠手术的医疗机构进行定期检查，并将有关情况通报市人口和计划生育局。 

（三）实施医学需要的胎儿性别鉴定，应当由实施机构三人以上的专家组集体审核。经诊断，确需终止妊娠的，由实施机构为其出具医学诊断结果，并通报计划生育行政部门。

（四）妊娠14周以上的孕妇，属政策外怀孕要求终止妊娠的，须经街道办事处计生办审批；属政策内怀孕要求终止妊娠的，必须经人口计生局审批。开具《准予终止妊娠施术证明》，孕妇持《准予终止妊娠施术证明》到指定的医疗保健机构施行手术。 

（五）施行终止妊娠手术，必须经医生、育龄妇女本人双方签字后方可进行。

（六）承担施行终止妊娠手术的医务人员，应在手术前查验、登记受术者身份证。施行中期以上终止妊娠手术的医疗保健机构，应定期将施行终止妊娠手术情况汇总，报市卫计委，并同时抄送市人口和计划生育局。

五十二、出生婴儿统计和死亡报告制度

（一）建立分娩手术档案并按要求填写《分娩手术登记表》。  

（二）新生婴儿在我院死亡的，要出具死亡证明并于24小时内通知同级计划生育行政部门计生部门接通知后要立即调查核实如实填写《自然流产、死产、急症接产个案审查认定书》。同时死亡婴儿父母应持证明在48小时内向计生办报告。

（三）新生婴儿在我院死亡的，其父母或家人应在48小时内向人口计划生育部门报告。同时计生部门要到婴儿死亡地点核实认定并填写《自然流产、死产、急症接产个案审查认定书》。

五十三、入院、出院患者管理制度

（一）入院制度 

1．病人住院持门诊、急诊医师签署的住院票、本人身份证、医疗保险证、医疗保险卡到住院处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。 

2．入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。 

3．凡办理入院手续的病人应于当日入科，对未发生费用的患者予以“取消入院”；对已发生费用的患者按出院办理。 

4．危重病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。 

5．病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，准备好住院病历，并于5分钟内通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。 

（二）出院制度 

1．病人出院须经主治医师或科主任同意，并交代注意事项。 

2．病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。 

3．出院前，护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收。 

4．病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署自动出院协议书。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工作。 

5．病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前应做好健康教育、征询病人意见。 

五十四、维护患者知情同意权制度

（一）知情同意权的概念

指患者有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗决策的权利。医务人员应充分尊重患者的这种权力。

（二）对患者告知的内容

1．所患疾病的发展概况及现时所处的轻重程度。

2．应当立即采取的诊断措施和方法，这些诊断措施和方法可能发生的意外。

3．初步诊断或暂不能确定的诊断以及依据。

4．拟采取的治疗措施，包括可能出现的理想效果可能出现的副作用及并发症和意外：如有多种可能的治疗措施时，应告知几种不同措施的不同效果。

5．诊断和治疗估计费用，医疗保险自费项目，不同措施所需费用。

6．患者或家属应予配合及注意的事项。

7．本院难以诊断、治疗的，应及时告知，并建议转院诊治或邀请外院专家来院会诊。

8．可能有损伤的特殊检查、特殊治疗由主管医师或术者向患者或家属告知、并履行必要的签字程序。

9．告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查。

10．重要的告知应向患者或家属反复多次告知。

（三）知情同意告知原则

1．告知应当真实、准确、充分。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后，也应如实地向患者或家属说明。

2．特殊情况时，要说明由于医学的局限性以及病情的演变有一个过程。

3．告知要与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加患者心理负担。需要进行保护性医疗时，应首先告知家属或者其他法定代理人，取得家属签字。

4．告知应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行，尽可能详尽、条理，让患者或家属准确理解，避免发生误解。

5．告知应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点。

6．对有民事行为能力的患者且不需要进行保护性医疗时，一般由患者履行知情同意手续：未成年人丧失意识的患者或有精神障碍的患者，或需要进行保护性医疗时，一般由家属履行知情同意手续。

7．法定代理人履行知情同意原则，应遵循配偶、父母子女、其他依法确定的法定代理人的次序。

（四）知情同意手续的免除

患者失去知觉而家属或法定代理人不在场面不能履行知情同意。

（五）知情不同意的处理

知情不同意是指患者或家属不同意医方对疾病的诊断措施或治疗方案。

1．患者或家属出于降低费用提出改用其他治疗方法或药物，而对疗效及病人康复没有严重影响，医生可考虑接受患者意见。

2．患者或家属出于提高诊断准确率及治疗效果，提出其他有意义的意见，并愿承担费用，医生可考虑接受患者意见。

3．患者或家属不同意或怀疑医生提出的诊断措施或诊断，要求另选医院，医生应同意其选择。转院可能出现危险，医生应明确告知或劝阻。

4．所有知情不同意，都要患者或家属签字，明确记录在案。

5．患者或家属明确表示的不同意，医生一般应当按患者或家属的意见处置。如患者或家属的意见可能危急患者的生命，或可能给患者健康带来不利影响，医生应向患者或家属再次充分说明；对于仍坚持其意见者，仍按患者或家属的意见处置。

（六）知情同意与保密要求

1．医务人员不向他人、媒体公开患者病情、隐私个人相关资料及治疗过程中的有关情况及信息。

2．患者提出的保密要求，其内容有违反国家法律规定者，按国家有关法律法规处理。

五十五、患者身份识别制度

（一）制度

1．病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。

2．有过敏史者、手术病人、意识模糊或不清、危重病人、婴幼儿必须佩带腕带作为病人身份识别标志，并按要求做好登记记录。

3．佩戴腕带时填入的识别信息必须醒目、规范，需经两人核对，提高医务人员对患者识别的准确性；若腕带损坏更新，同样需要经两人核对。

4．医生查房时需核对病人两种以上信息，读取腕带信息达到准确快速地确认病人的目的。

5．医生开具处方、医嘱及时进行诊疗时必须查对姓名、性别、年龄、床号及住院号、准确无误后方可执行。

6．医技人员在给病人进行特殊检查、样本采集、特殊药物治疗使用腕带标识时，实行双核对。

7．在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施如：手术病人进手术房前护士与手术室护士核对病人腕带标识，病人床号、姓名、性别、住院号、科别、手术部位、血型；麻醉开始前，手术医师、麻醉医师、手术巡回护士、患者进行四方核对，手术中、手术结束、手术病人回病室时再次核对。

（二）规范

1．提供确切的病人身份标识，从病人住院或接收治疗开始对病人进行明确标识。

2．使用范围将涵盖医院的各个相关部门，标识必须准确而且统一。

3．病人标识应建立病人与其医疗档案和各种治疗活动的明确对应关系，能与医疗管理信息系统配合使用。

4．应使用可靠的标识产品，确保病人标识不会被调换或丢失，减少错误标识病人的可能性，回避医疗风险。

五十六、“腕带”识别标识制度

（一）应用腕带的目的：

1．病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查）。

2．有过敏史者醒目标记，随时提醒，方便核对。

3．意识模糊或不清者能被正确识别。

4．确保母婴的唯一性，防止相互混淆。

5．医生查房时可使用读码器扫描条形码腕带，准确快速地确认病人、读取病人信息。

（二）哪些病人应用腕带识别？

对无法有效沟通的患者就使用“腕带”作为患者识别标志。

例如昏迷、神志不清、无自主能力、手术、输血、不同种语言、评议沟通障碍的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，以便准确无误识别病人。

（三）使用腕带的注意事项：

1．“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。

2．查对要求：在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用两种查对的方法。（不包括仅以房号、床号作为查对的）并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误方可执行。

3．与患者沟通：在实施任何介入或其它有创诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。

4．完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

5．手术病人（包括微创手术）、危重病人以及过敏性体质病人必须佩带，作为病人识别标志。

6．入院时无过敏史者佩带“绿色”的生命绿腕带，住院过程中如发现药物过敏，应更换“橙色”警示腕带。

7．按操作规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲勒伤。病人出院时去除腕带。

8．执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。

五十七、医疗安全管理制度

（一）加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》，认真履行《执业医师法》第二十二条规定的五项义务。

（二）严格遵守《医疗事故处理条例》第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。

（三）医院医疗服务质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在医务科的指导下，认真履行《医疗事故处理条例》第七条规定的职责。

（四）加强经常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制，特别强调要履行以下职责：

1．门（急）诊工作坚持首诊、首问负责制；任何医务人员不得在院内拒绝对患者的急救处置。

2．临床科室认真执行三级医师查房制度，及时准确无误地处理各项医嘱，严格遵守《病历书写基本规范（试行）》，提高病历书写质量。

3．医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训。

4．一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地做好本职工作。

5．各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治。

6．施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之前，必须依据《医疗事故处理条例》第十一条履行告知义务；并依据《病历书写基本规范（试行）》第十条规定取得当事人签字同意。

7．严格执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，医务人员不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料。

8．药剂人员要严格执行《药品管理法》和处方管理制度，检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高标准地做好工作。

9．加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理。

（五）依法处理医疗争议，并依法处理医疗事故当事科室及人员。

五十八、医疗技术准入制度

（一）新医疗技术业务是指在我院从未开展过的医疗业务，包括新仪器设备的临床应用、新诊疗技术方法的引进、创新技术的临床应用等。

（二）新医疗技术业务的要素：

1．临床上全新的诊疗技术方法或手段。

2．常规诊疗技术的新应用（包括药物）。

3．新的疾病或病型的发现与诊治。

4．新医疗技术业务的引进（包括新的诊疗设备的使用）。

5．常规诊疗技术核心内容的改进和完善。

6．超出当前诊疗常规规定范围的其它技术业务。

（三）新医疗技术业务的开展必须经过报告审批程序获准后进行。〈报批表〉在医务科领取。

报告审批程序如下：

1．科室讨论、科主任签字。

2．医务科初审（一般新医疗技术业务）。

3．医院医疗质量、安全管理委员会审核。

4．院领导审批（重大新医疗技术业务项目）。

5．报自治区卫计委批准（新的诊疗科目和其它要求报批的新医疗技术业务项目）。

（四）需要提供的其他资料：

1．开展新医疗技术业务人员的相关培训或学习证明原件及其复印件。

2．所用仪器设备的规范证明材料。

3．国内外开展此项新医疗技术业务的现况说明及主要参考文献的复印件。

（五）特别规定：

1．属紧急救治病人的一般新医疗技术业务（如请外院专家手术），可直接报告医务科备案后施行。

2．新医疗技术业务的报批被视为新医疗技术业务评奖的必要条件。

3．对违反本制度者，以“非法执业”论处，暂停相关责任人的执业活动。

五十九、外来短期工作人员的技术准入管理

（一）医务科负责外来短期卫生专业技术人员的资质管理及认证工作。外来卫生专业技术人员本人申请或同意，由医务科进行资质审核、论证、按照规定程序办理准入手续，安排到相应科室开展医疗、科研、教学活动。   

（二）外来卫生技术人员具备执业医师资格，从事过医疗临床诊疗工作至少一年以上，根据规定可以从事医疗活动的，准入进行医疗活动。没有取得执业医师资格的只能在医院执业医师带领下从事医疗活动，无处方权，单独诊疗权利。   

（三）短期医疗技术人员是执行政府指令性任务的，有政府活动方案文件要求，如卫生支农、对口支援等，由医院医务科直接批准授权，开展医疗活动。

（四）上下医院通过资源整合，以方便患者就医和提高医疗技术水平为目的，签订合作协议书，并报告当地卫生行政部门认可及备案的，由医院医务科直接批准授权，开展医疗活动。

（五）因医疗工作需要或个人申请要求到医院短期开展医 疗活动的，取得执业医师资格，或已在其它医疗机构执业，按照规定要求办理执行注册，或多点执行注册，再经医务科核准诊疗项目，授予相应的医疗技术项目资质，而开展医疗活动。 

（六）医院应为外来卫生技术人员提供必要的工作平台和建立需要的工作伙伴关系，提供必要的设备设备。医院相应的职能部门按照制度、规范、标准对外来卫生技术人员的医疗活动进行监管，确保医疗安全。必要时可以取消医疗活动资格。

（七）短期医疗技术人员发生医疗损害行为，或其它事宜参照医院其他员工执行。

（八）短期医疗技术人员工作期限结束，按照医院规定程序办理离院手续，对自己所主管的工作有总结说明或后期安排，完善人事交接后可以离开。

六十、外请专家来我院开展诊疗活动相关规定

本院一时不能诊治的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，经治医师填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被邀请专家的医师执业证书一同上报医务科审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后并与有关单位联系，确定会诊时间并负责安排接待事宜。

（一）因患者病情需要需请外院专家手术或会诊者，必须经医务科批准，通过正常程序进行。 

（二）受邀来院手术或会诊人员必须选择有专科特长，取得执业资格的中级以上专业人员。 

（三）会诊由申请科科主任主持，主治医师报告病情，提供详实病历资料，分管住院医师作会诊记录。 

（四）将我院讨论意见及院外专家意见与患者及其家属进行沟通，制定诊疗方案、会诊邀请函。 

（五）受邀专家必须亲自查阅病历、各种检查结果，亲自检查病人，明确诊断，确定可行的治疗方案后，如需手术治疗，须告知手术相关风险、术后并发症等，取得患者及其家属知情同意，并签署手术同意书后，方可实施手术。 

（六）本院科室主任及经治医师须尊重专家意见，认真执行专家医嘱，配合专家工作。 

（七）受邀专家离院后要根据专家意见，严密观察病人，注意患者生命体征，病情变化，如遇特殊情况，及时请示专家，不得随意更改治疗方案。

（八）受邀专家应将有效联系方式告知患者或其家属，便于患者咨询、院外用药指导及预约复诊。 

（九）受邀专家在院从事病人临床诊疗活动工作中，如发生医疗不良事件，由双方共同协商处理，根据事件原因及责任，按本院的医疗不良事件相关处规定处理。

六十一、新技术、新项目准入制度

• 开展新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

（二）开展新技术、新项目，需实施者提出书面申请，填写《冀州市医院开展新技术、新项目审批表》由该科主任签字同意后报医务科，并提交可行性研究报告。 

（三）由医务科牵头，组织医疗技术委员会专家研究、审查、论证提出意见，报主管院长批准后方可实施。 

（四）开展新技术、新项目的承担人：

1．必须具有中级以上技术职称，且近两年内有在省级以上医院（三级甲等医院）进修深造该技术项目的经历。

2．项目承担人中至少有两人以上能熟练掌握该项技术。

3．有完备地防范医疗差错出现的措施，包括病人及其家属知情同意，相关科室人员协调及出现意外情况时的应对措施等。

4．技术项目承担人必须遵守法律、法规，遵守技术操作规范，必须具有精益求精、刻苦钻研业务的敬业精神。 

（五）新技术、新项目的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 

1．新技术、新项目实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由项目负责人完成。 

2．新技术、新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开医疗技术管理委员会会议，讨论决定新技术、新项目是否在临床全面开展。 

3．科室主任应直接参与新技术、新项目的开展，并做好科室新技术、新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

六十二、新医疗技术业务准入制度

• 认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度。

（二）制定医疗技术损害处置预案，建立医疗技术风险预警机制。 

（三）对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。 

（四）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。 

（五）开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 

（六）项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。 

（七）制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。 

（八）不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证

六十三、手术、麻醉及有创检查等知情同意制度与程序

诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，规定如下： 

（一）72小时谈话制度 

1．主要指非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中。 

2．记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、并发症及预后、高值耗材的使用与选择、患者本人或家属应注意的事项，让患方阅后签名，医师签名，谈话日期等。 

（二）术前、术中、术后谈话制度 

1．手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话，应详细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释，尤其对重大、疑难手术应预警告知可能造成的医疗技术损害。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术前谈话。 

2．手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；术中变更手术方式要充分说明理由、上级医师意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。 

3．为抢救病人生命而紧急施行手术治疗时，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医务科或总值班签字后施行手术。 

4．手术记录应在手术后24小时内完成，必须有主刀医师签名；术后首次病程记录必须在术后即时完成。手术后经治医师就手术经过、术中所见、术中诊断、术后处理措施、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚，谈话内容在术后首次病程录中记录，并让患方阅后签字。 

（三）麻醉术前谈话制度 

需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈话。内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等，让患方阅后在麻醉知情同意书上签字。 

（四）特殊检查（治疗）知情同意制度 

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。

1．有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（如组织活检、各种穿刺、各种内窥镜等检查和肿瘤化疗、放疗、介入治疗等）。肿瘤手术如果需要根据术中冰冻病理诊断来决定手术方式的，手术前要向患方充分说明（包括冰冻病理诊断可能的误差）。

2．由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。 

3．临床试验性检查和治疗。 

4．需要使用血与血制品的，手术前应向患方充分说明风险和利弊，以及其它可选择的办法、费用，及其它对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。输血等知情同意书应按规定签署，并告知病人签署知情同意书。 

（五）在实际工作中，发生下列等情况（如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应）时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。 

（六）对新入院患者，经治医师必须在入院后即与患者或患方代表签署知情选择书、患者授权书。

六十四、医疗质量管理制度

（一）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

（二）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

1．医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

3．医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

4．临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

5．各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

（三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

1．医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

2．质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

（四）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

1．核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

2．对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

（五）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7．建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8．加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，并且逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9．逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10．建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

六十五、医疗质量责任追究制度

为落实各项规章制度和技术操作规范，提高我院的服务水平，确保医疗质量安全，更好的为人民群众的健康服务。根据《医院医疗质量检查标准》，特制定本制度。

（一）医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范，恪守职业道德。

（二）严格遵守诊疗常规，要具备高度工作责任心。

（三）严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》中规定来规范执业行为。

（四）各科室要及时完成病人的诊疗，做到合理检查，合理用药。

（五）严格按照《病例书写规范》要求，及时、规范的完成病历书写并归档。

（六）尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权利，在实施手术，特殊检查，特殊治疗时履行告之义务。

（七）严格按国家卫计委《医疗机构病历管理规定》做好病历保存工作。

（八）健全三级质控网络。医疗安全、质控、院感等领导小组，要认真履行职责，做好医疗质量管理工作，并定期进行督查考评。

（九）医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制，玩忽职守，造成医疗差错事故和大型仪器损坏的，按照《医疗事故处理条例》及《医院奖罚制度》的有关规定追究当事人责任。

六十六、临床路径管理工作制度

为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体制改革实施方案》和自治区卫计委《转发国家卫计委办公厅关于开展临床路径管理工作通知》的文件精神，结合我院实际，制定临床路径管理制度。

（一）临床路径管理是指医生、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性、合理性，最适当的、有顺序的和有时间性的医护计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使患者获得最佳的医疗、护理过程。

（二）根据自治区卫计委通知精神，我院先在12个临床科室开展30个病种的临床路径管理工作，2011年按文件要求，又新增12个科室104个病种的临床路径管理。凡开展临床路径管理的科室都需遵守本制度。

（三）健全临床路径管理组织机构，加强领导。医院成立临床路径管理领导小组，负责制定临床路径管理实施方案并组织实施，确定开展临床路径管理的科室和病种。对临床路径管理的科室工作情况进行监督、指导和评价。相关科室成立临床路径管理实施小组，具体负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

（四）各临床相关科室要高度重视临床路径管理工作，认真领会开展临床路径管理工作实施方案和临床路径管理的具体要求、工作标准等，保证临床路径管理工作顺利开展。

（五）根据上级文件要求，我院临床路径管理工作先在12个临床科室开展，2011年又新增12个科室，摸索临床路径管理的方法，总结经验后逐步在全院各临床科室推开，更好的规范医疗行为，提高医疗质量，提高患者满意度。

（六）开展临床路径管理工作要与医院目标责任制考核相结合，对开展临床路径管理的科室要进行每月的督查、评价并给予一定补贴，每开展一个病种一个病例给予补贴25元，但对应开展的病种、病例未开展的每一例扣当月考核2分。

六十七、临床路径管理分析评价制度

为了了解临床路径的结果和不足，为以后临床路径的改进提供参考，需要对临床路径的各个方面进行评价，特制定本评价制度：

（一）在对临床路径开展情况进行评价时，应重点考虑能客观反映该病种工作效率、医疗质量、经济指标，以及患者满意度等内容，对患者的住院时间、医疗转归、治疗效果、平均医疗费用、患者满意度等指标进行统计分析，运用统计学、运筹学等方法，对运用于临床诊疗过程的效果进行综合评价。

（二）开展临床路径的相关科室，每月应由专人负责统计，建立科室工作文本及管理档案，并且负责上报医务科。

（三）临床路径管理工作领导小组成员，应该定期对临床路径实施的过程和效果进行评价，分析并提出质量改进建议。

（四）医务科负责将科室上报的临床路径病历进行统计分析，督促科室完成此项工作。每月将评价及小结及时反馈临床科室，以利于进一步改进提高工作。

（五）相关临床科室在实施临床路径病例的开展时，要遵从领导小组的统一安排，对于领导小组提出的质量改进方案要认真落实。

六十八、医疗不良事件报告制度

（一）目的与适用范围

制订本规章与流程的目的是规范不良事件上报与处理，建立鼓励工作人员主动报告不良事件的机制，实现医疗质量持续提高，保障医疗安全。

（二）规章

1．医院有主动报告不良事件的制度与工作流程，有指定部门统一收集、分析不良事件并向相关机构上报，防止或减少不良事件的发生。

2．医院要针对不良事件报告制度对员工进行教育和培训，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

3．医院对不良事件上报实行非惩罚制度，坚持保密性原则，鼓励员工主动上报。

（三）名词解释

1．医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中而非疾病本身引起的，以及医院运行过程中所产生的，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。

2．医疗安全（不良）事件等级划分

（1）Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（4）Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

（四）流程

1．不良事件的上报流程

（1）接收不良事件上报的科室

① 医务科：负责收集、处理由临床医技科室上报的与诊疗活动有关的不良事件；

② 护理部：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的不良事件；

③ 感染管理科：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的不良事件；

④ 药剂科：负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的不良事件；

⑤ 器械科：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的不良事件；

⑥ 总务科：负责收集、处理医院公共设施、后勤保障等方面的不良事件；

⑦ 保卫处：负责收集、处理医院治安与消防方面的不良事件。

（2）不良事件上报渠道如下：

① 网络方式：不良事件上报系统与感染管理系统；

② 电话方式：可根据不良事件类型电话上报相关的行政职能科室；

③ 可接受任何类型的不良事件：质控科，电话：8367192。

（3）发生不良事件后，当事人立即报告本部门主管领导，积极采取补救措施，避免或者减轻对患者的损害；

（4）如不良事件引发纠纷，部门主管领导立即向行政主管部门上报不良事件的经过、原因、采取的措施及后果；

（5）发生一般不良事件（Ⅲ级、Ⅳ级事件）后，当事人应在48小时内通过上文中对应行政部门上报不良事件的经过、原因、采取的措施及后果，并填写《不良事件报告表》；其他人员也可通过对应行政部门上报不良事件发生情况，超过48小时也可补报；

（6）发生严重不良事件（Ⅰ级、Ⅱ级事件）后，当事人应立即向科主任上报，积极采取补救措施，同时，应立即向医务科上报，并填写《不良事件报告表》。由医务科核实不良事件的经过、原因后，立即上报分管领导，由分管领导组织召开相关委员会讨论，提出处理意见；

（7）发生严重不良事件后，造成不良事件的药品、标本、器械等均应妥善保管在相应行政部门，以备鉴定。

2．不良事件的处理流程

（1）接收不良事件的行政科室收到上报信息后，与报告人核实不良事件的发生经过、处理措施、后果及患者目前状况。并作出初步分析，在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

（2）行政科室每月对上报的不良事件进行讨论、分析原因，制定相应的防范与改进措施，并对上报部门进行追踪评价。

（3）行政科室每月对当前月的不良事件进行汇总，于每月10日前上报质量控制科。同时要对每季度发生的不良事件进行分析，并于每季度的第一个月上报上一季度《不良事件分析与评价》报表。

（4）质量控制科将对不良事件的改进措施进行监督，并将结果汇总，发生频率高的不良事件上报医疗质量管理委员会。

3．不良事件上报的鼓励措施

（1）对于主动报告不良事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（2）当事人或科室在不良事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

（3）以上所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。

（五）特别说明

可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题，但应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。

六十九、不良事件主动报告激励机制

不良事件的上报，实行自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人员主动报告。为了更好的消除医务人员的顾虑，不良事件上报实行激励机制，鼓励临床及全院各科室主动积极排查医院运行过程中的隐患与差错，及时报告影响医院安全质量的事故隐患或潜在的风险。

具体激励措施如下：

（一）鼓励自愿报告。依据三甲医院评审要求，结合我院实际情况每个部门每月至少上报一例不良事件，超出规定上报数量的主动上报不良事件的人员给予50元/例的奖励，并对报告人严格保密。

（二）自愿报告人员为消除医院安全隐患提出合理化建议的,对保障医院安全有贡献的，经医院办公会讨论决定将给予一定的奖励。

（三）自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人。

（四）本激励机制自下发之日起执行。

七十、危急值报告制度

（一）目的：尽快将危急值报告医生，便于对病人采取积极的诊疗措施。

（二）范围：有关病人抢救和及时诊断的相关项目。

（三）职责：

1．为规范鄂尔多斯市中心医院危急值报告制度，落实中国医院协会发布的患者安全目标，制定本规定。

2．本规定所称的危急值，是指医学检查中出现的特定的异常数值或结果，该结果提示患者可能已处于生命危险的边缘状态，必须采取即刻的紧急处置措施。

3．辅助检查科室通过相关检查得到符合“危急值” 标准的结果时，应当立即按照本规定第6-7条之流程的规定以网络兼电话的方式紧急通知发出检查申请的临床科室，同时尽早制作和发出书面报告单。

4．应当定期修订并发布自己的危急值报告项目和数值参数作为本规定的附件。

5．所有临床科室负有接受“危急值”报告接收后立即采取相关措施的义务，门诊病人检查出现的危急值由门诊部负责接收和处理。

6．危急值报告基本流程为：医技科室发现危急值结果后，立即以网络通知该检查的申请科室，原则上申请医师第一时间接收，无法联络到申请医师时，值班医师或值班护士接收到，第一时间通知申请医师，如果申请科室第一时间没有接收，则直接汇报医务科，由医务科以手机方式通知科室第一负责人。

7．医技科室应当完善危急值报告内容，在发出危急值报告时应包括时间、患者姓名、病历号、检查项目、结果、报告人姓名、接收人姓名等信息。

8．所有临床科室和门诊部也应当完善危急值报告内容，登记接收危急值报告的时间、患者姓名、病历号、检查项目、结果、报告人科室和姓名、接收人姓名、转告负责医师的时间。

9．申请科室及时作出处理并在病历中体现。门诊部应当利用门诊信息系统中存储的患者联络信息以最快方式通知患者本人或家属，告知其尽快到医院就诊。

10．本规定列有附件，所有危急值项目和参数范围在附件中下发，附件每年更新一次。各临床科室可以根据本科室需要对危急值项目和数值参数向相应的报告科室或医务科提出修改建议。

11．违反本规定的危急值报告制度，该报告而不做出报告，报告流程或接收报告流程不规范的情况下，对违规科室和人员视情节予以通报和处罚，同时在绩效考核和人员晋升时作为不良记录予以体现。

本规定于2013年7月1日开始执行，由医务科负责解释。

七十一、单病种管理制度

为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实国家卫计委、市卫计委开展单病种的工作要求，结合我院情况制定本制度。

（一）单病种是指由医疗护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

（二）院内各科室开展的单病种均需遵守本制度。

（三）各科室单病种的开展应当遵循科学、安全、规范有效、经济符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员，相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

（四）设立组织，加强督导。

在院长，分管院长的领导下，建立医疗控制体系负责开展单病种的工作，并负责该工作的管理、督导。医务科负责制定单病种开发与实施的规划和相关制度，组织相关培训工作，审核单病种的评价结果与改进措施。

（五）各临床科室要高度重视单病种管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人，指标到人，保证单病种工作顺利开展。

（六）本规定自发文之日起开始实施。

七十二、医务人员紧急替代制度

（一）门、急诊医务人员紧急替代制度

1．门诊工作医务人员紧急替代制度

（1）普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊；

（2）专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职称的人员出诊；

（3）临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊；

（4）门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。

2．急诊工作医务人员紧急替代制度

（1）值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二线、三线或科主任安排相应人员到岗；　

（2）接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗；

（3）节假日急诊科有急诊患者需要会诊发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。

（二）病房人员紧急替代制度

1．白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成;若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。

2．夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。　　

3．各临床医技科室必须安排上级医师二线值班或听班。

（三）术中人员紧急替代制度

手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术，则需向其所在的科主任报告，请求派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。　　

自文件下发之日起，各临床医技科室要结合本科室人员、床位等具体情况，合理安排科室二线值班人员或听班人员，确保科室人员不缺岗，不空位，保障医疗工作紧张有序进行。

七十三、病历质量检查管理制度

（一）建立健全病案质量管理体系 

1．院病案管理委员会由主管院长、质控科、医务科、护理部、各临床科室主任等成员组成。主要职责是制定病案管理规章制度，了解病案书写病案管理存在的问题，并提出解决方案。

2．各科病案质量控制小组，由科主任和主诊医师、护士长等人组成，主要职责是负责每日病区住院病历的质量控制。 

（二）加强门诊病历、处方、住院病历检查考核

1．门诊病历处方考核办法 

（1）医务科每月抽查各专业病历和处方；

（2）展示多次出现的不合格病历和处方；

（3）申请单和报告单由医务科每月抽查。

2．住院病历考核办法 

（1）各科质控小组每周自查在院病历，每月自查归档病历；

（2）质控科、医务科每周抽查在院病历；

（3）病历归档时间符合病历管理规定；

（4）上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作；

（5）定期展示多次出现的不合格病历。 

3．出现丙级病历处罚办法 

出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚处，院内通报批评。

（三）每周进行运行病历检查，每季度进行归档病历检查。 

（四）将进行每月的质量信息通报 

以简报形式分发到各科室，对共性的问题进行点评，对优秀的做法进行表彰，同时，对做得不好的进行批评。对病案质量问题较多的科室和个人进行单独交流，制定整改措施，并限时整改。

七十四、住院时间超过30天的患者管理与评价制度

（一）患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间，超过30天患者的专项管理登记本，科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由经治医生进行记录。

（二）住院时间超过

30天患者专项管理登记本，记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。

（三）及时做好患者及其家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。

（四）科室除对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者情况进行分析、汇总。

七十五、病案管理制度

（一）病房病历管理规定 

1．凡患者出院两个工作日（死亡病历七个工作日）后的病历都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情况由医务科及时办理。

2．患者住院期间的病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。 

3．住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

4．病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。 

（二）终末病历管理规定

1．患者出院后，必须住院病历在两个工作日（死亡病历在七个工作日）之内回归病案室，如果超时1—5个工作日归档，扣当事人2%绩效工资，如果超时6—10个工作日归档，扣当事人4%绩效工资，以此类推。

2．病案管理者因工作关系对每份病历都要进行收集、整理、装订， 对病人的隐私了解的较多，因此，尊重患者的隐私权和保密权就成为对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密，守口如瓶 ，不得外泄，不得张扬，任意传播，更不能利用工作之便索取非法利益。对于在工作中玩忽职守，严重损毁或丢失病历者，要从重处罚，甚至追究其刑事责任。

（三）病案室复印病历管理规定

1．申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2．申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3．申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近新属的法定证明材料。

4．申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5．申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6．公安、司法机关因办理案件，需要查阅、或者复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后给予以协助。

7．严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。  

8．有效身份证明包括：身份证、临时身份证、居民户口簿、军官证、港、澳、台通行证、护照。

9．复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室公章方视为有效。

10．病案室可以为申请人复印住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

11．病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照规定向申请者收取工本费。

七十六、病历借阅管理制度

为保证病历资料客观性、公正性和做好保护性医疗措施，进一步做好病案管理工作，根据《医疗机构病历管理条例》的有关规定，特制定如下制度： 

（一）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得借阅病历。本院符合借阅条件的工作人员借阅纸质病历时，必须戴胸卡亲自到病案库办理借阅登记手续，借阅电子病历可直接在计算机上办理。

（二）对借阅的纸质病历应妥善保管和爱护，不得转借、涂改、拆散和丢失，借阅病历不得复印外传。病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。

（三）所有借出的病历一周内必须归还，纸质病历逾期没有归还的及借阅过程中丢失病历的按相应的规定处罚。电子病历一周后系统将自动归还。

（四）病历的使用限于以下范围：

1．再住院患者的病历调用。只限于本次就诊的主管医师借阅，本次就诊科室的其他医师或护士借阅纸质病历，必须持有科主任或护士长签名的借条方可借阅。

2．临床病例讨论、死亡病例讨论。只限于本次就诊的主管医师借阅，本次就诊科室的其他医师或护士借阅纸质病历，必须持有科主任或护士长签名的借条方可借阅。

3．医院对医疗事故问题处理的调用。只限于本次就诊的主管医师借阅，本次就诊科室的其他医师或护士、医疗纠纷办、医务科、质控科的工作人员借阅纸质病历，必须持有科主任或护士长签名的借条方可借阅。

4．医疗、教学、科研病案的调用；只限于本次就诊的主管医师借阅，本次就诊科室的其他医师或护士借阅纸质病历，必须持有科主任或护士长签名的借条方可借阅。

5．医疗、护理质量监控的调用；只限于医务科、护理部、质控科、三甲办、物价审计科的工作人员借阅，但必须持有科主任签名的借条方可借阅纸质病历。

上述五中使用范围，如果是借阅电子病历，必须是主管医师、科主任或护士长本人亲自在计算机上办理借阅手续。 

七十七、病人投诉处理制度

为使我院投诉处理工作制度化、规范化，强化内部监督制约机制，充分尊重病人的知情权和选择权，建立完善的病人投诉处理机制，构建和谐的医患关系，现结合我院的工作实际，制定本制度。

医院投诉处理下设协调办公室，负责受理日常工作、接待处理患者及家属投诉。

（一）具体工作职责

凡有患者或家属采用书信、电话、采访等形式向我院提出投诉意见的，均属投诉处理范围。主要工作是：

1．各科室、部门认真执行患者和家属首诉负责制，减少患者或家属投诉的环节和渠道，加快投诉的处理速度，设立病人投诉处理登记本，并公布协调办投诉电话号码：8363551。

2．对来访者要热情接待、耐心听取来访者反映的问题、意见、建议和要求，认真做好记录，细心解释，并按投诉处理程序办理。首先将投诉信息及时反馈到首诉科室．部门负责人及被投诉当事人。同时根据投诉的事态程度向分管副院长或上级相关领导汇报情况。

3．及时受理、处理投诉事项，发现问题，坚决整改。同时，设立患者意见征询表，通过意见征询表调查，倾听病人呼声，收集病人意见，及时改进不足。

（二）各科室、部门要认真做好投诉意见的信息收集、分析、整理和改进工作，尤其对病历的把关要特别重视。凡有信访投诉，来信要及时拆阅，并按信访内容分类登记，注明来源、内容摘要、承办去向和办理结果等，并对存在的突出问题，要提出整改意见和建议。

（三）对上级部门和领导批示需要调查的重要投诉信访案件，相关部门要及时组织．协调．协助有关部门认真调查核实，并将调查核实结果和处理意见上报。

（四）凡有患者直接向科室或职能部门投诉，受投诉的部门应将投诉意见、建议完整收集，并将各种意见、建议及处理结果上报协调办或相关部门。

（五）办理的投诉事项应在收到投诉意见的10个工作日内办理完毕，视情况将办理结果答复投诉人或部门，情况复杂的，时限可以适当延长。对上级交办的投诉事项，应当按要求时限办结，并及时将办理结果送报，不能按期办结的，应当说明情况。

（六）投诉意见办理完毕后，调查报告、约谈记录、函询答复等投诉意见的办理结果记录要在10个工作日内立卷归档。

（七）各部门尤其是临床科室在办理投诉事项时，应当恪尽职守，秉公办理，及时、恰当、正确处理，不得推诿、敷衍、拖延，同时要注意保密。办理投诉的工作人员与投诉事项或被投诉人有直接利害关系的，应当回避。

七十八、重大医疗过失防范预案

（一）总则

为了防止发生重大医疗过失行为的发生，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规制定本预案。

（二）重大医疗过失行为防范

1．做好防范的工作关键是院科两级领导高度重视，把防范工作列入到议事日程上来，本着对病人负责，对医务工作人员负责的态度，抓紧抓好防范工作。

2．科主任在防范工作中的作用

病人到医院就诊都希望得到医务人员的关注，希望尽快解除痛苦，医务人员在整个诊疗活动中要尽职尽责为病人服务，避免患者遭受不应有的危险和损害，科主任要经常督促、检查发现漏洞及时整改解决，使医疗过失行为事件在“萌芽”状态下就得到遏制，科主任在此项工作中起着至关重要的作用。

3．各相关科室必须遵循“患者第一，质量第一”的宗旨，认真执行各项相关规章制度，努力完善和提高医疗质量。

4．各科抢救设施要经常保持完好状态，保证随时正常使用，大型贵重设备，特殊急救设备根据资源共享的原则，随时全院调动使用。

5．以维护全局为主，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门诊与病房之间，在诊疗工作中应当相互配合，严禁互相推诿病人，贬低他人，抬高自己。

6．做好医患沟通工作，完成各项沟通记录，告之义务，并认真做好记录工作。

7．选择特殊检查项目必须遵循“合理、适时、安全、高效、节约”原则。

8．依据病人病情及医病治疗原则，本着“高效、安全、经济、方便”的原则，合理使用药物，注意配伍禁忌和药物不良反应，尤其是老年人和儿童的用药安全。

9．重视院内感染的预防和控制工作。

10．随时进行检查补救工作，及时发现隐患苗头，迅速查时原因，制定补救性防范对策，做好针对性的沟通工作，把重大医疗过失行为防范于未然。

七十九、医患沟通制度

（一）医患沟通的内容

1．医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。

2．“医患沟通”的三个层面

（1）是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通；

（2）是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通；

（3）是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

（二）医患沟通的主要形式和要求

1．床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。

2．住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

3．集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。

4．出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。

（三）医患沟通的技巧与方法

1．基本要求：尊重、诚信、同情、耐心

（1）一个技巧：倾听——请多听病人或家属说几句。

               介绍（解释）——请多向病人或家属说几句。

（2）二个掌握：掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况；

（3）三个留意：留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制；

（4）四个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

2．沟通方法

（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中；

（2）交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通；

（3）书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通；

（4）先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通；

（5）协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。

（四）“医患沟通制”的制度保障

把“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务科、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。 

八十、维护患者合法权益管理制度

为落实“以患者为中心”的理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定维护患者合法权益制度。

（一）患者的权益是指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

（二）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

（三）患者的合法权益

1．享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。

2．享受安全有效的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。

3．享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。

4．享有选择权。有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。

5．享有隐私权。未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。

6．享有获得权。有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导咨询。有权申请自己的病历复印件、医疗费用明细表。

7．享有投诉权。如果对医院的医疗服务有任何意见或不满意，有权拨打投诉专线进行投诉。

（四）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利

1．患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案。

2．患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

3．在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须自行承担由此引起的一切后果和责任，并签字为据。

（五）医务人员应尊重和维护患者的隐私权

1．患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人信息或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不得向外人泄漏。

2．患者对接受检查的环境有权要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场。

3．在进行涉及床边会诊、讨论时，有权要求非医疗人不得参与；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

（六）患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利

1．患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质疑或依法起诉。

2．患者在接受治疗的过程中，有权审查其支付的帐单，并有要求解释权。

（七）医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院知情同意制度的有关规定，履行告知义务。

（八）医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。

（九）患者权利和义务告知与公示

1．对于门诊患者，采用公告公示的方法。

2．对于住院患者以书面文件形式，将《住院病人须知》告知患者并签字。

3．对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生实事求是地提供诊疗信息，做到与患者家属有效沟通，履行书面文件签署并存档。

八十一、首诉负责制度

实行“首诉负责制”涉及医院质量安全，对于可能危及患者健康的投诉将立即采取措施。预防和减少患者损害的发生，涉及收费、价格、服务态度等能够当场核查处理的投诉要及时核查纠正。

首诉负责工作制度如下：

要求：接到各渠道投诉信息在第一时间内及时、有效地投入工作。

地点：各科室、部门是接待投诉的首诉单位。

被投诉单位或个人对于能够当场核查处理的投诉要及时核查尽量当场协调解决。对于无法当场协调处理的要主动引导投诉人到协调办投诉。

协调办接到投诉后，要认真听取投诉人诉说就诊经过和疑点及要求，认真填写《医院投诉登记表》。如实记录投诉人反映的情况，并请投诉人签字确认。

协调办及时进入角色，向相关科室、部门了解情况，核实事实。在查清事实分清责任的基础上提出处理意见，反馈投诉人。对于情况复杂需要调查、核实的投诉事项，要求在5个工作日内给予处理答复意见。对于涉及多个科室、部门需要组织协调相关研究、专家会诊的投诉事项，要求在10个工作日给予处理答复意见。

对于投诉人采取违法或过激行为的，及时采取相应措施并向公安机关和上级领导及卫生行政部门报告。

——协调办是医院设立接待患者及家属等有关人员向医院反映问题，表达对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意的意见和要求的第一接待站。

八十二、投诉管理制度

为使我院投诉处理工作制度化、规范化，强化内部监督制约机制，充分尊重患者及家属的知情权和选择权，建立完善的投诉处理机制，构建和谐的医患关系，现结合我院的工作实际，制定本制度。

医院投诉处理下设协调办公室，负责受理日常工作、接待处理患者及家属医疗纠纷类投诉。

（一）具体工作职责

凡有患者或家属采用书信、电话、来访等形式向我院提出投诉意见的，均属投诉处理范围。

主要工作是：

1．各科室、部门认真执行患者和家属首诉负责制，减少患者或家属投诉的环节和渠道，加快投诉的处理速度，设立病人投诉处理登记本，并公布协调办投诉电话号码：8363551。

2．对来访者要热情接待、耐心听取来访者反映的问题、意见、建议和要求，认真做好记录，细心解释，并按投诉处理程序办理。首先将投诉信息及时反馈到首诉科室、部门负责人及被投诉当事人。同时根据投诉的事态程度向分管院长或上级相关领导汇报情况。

3．及时受理、处理投诉事项，发现问题，坚决整改。同时，设立患者意见征询表，通过意见征询表调查，倾听病人呼声，收集病人意见，及时改进不足。

（二）各科室、部门要认真做好投诉意见的信息收集、分析、整理和改进工作，尤其对病历的把关要特别重视。凡有信访投诉，来信要及时拆阅，并按信访内容分类登记，注明来源、内容摘要、承办去向和办理结果等，并对存在的突出问题，要提出整改意见和建议。

（三）对上级部门和领导批示需要调查的重要投诉信访案件，相关部门要及时组织、协调、协助有关部门认真调查核实，并将调查核实结果和处理意见上报。

（四）凡有患者直接向科室或职能部门投诉，受投诉的部门应将投诉意见、建议完整收集，并将各种意见、建议及处理结果上报协调办或相关部门。

（五）办理的投诉事项应在收到投诉意见的10个工作日内办理完毕，视情况将办理结果答复投诉人或部门，情况复杂的，时限可以适当延长。对上级交办的投诉事项，应当按要求时限办结，并及时将办理结果送报，不能按期办结的，应当说明情况。

（六）投诉意见办理完毕后，调查报告、约谈记录、函询答复等投诉意见的办理结果记录要在10个工作日内立卷归档。

（七）各部门、尤其是临床科室在办理投诉事项时，应当恪尽职守，秉公办理，及时、恰当、正确处理，不得推诿、敷衍、拖延，同时要注意保密。办理投诉的工作人员与投诉事项或被投诉人有直接利害关系的，应当回避。

八十三、医师执业考核制度

为了加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委制定的《医师定期考核管理办法》和相关规定，制订我院医师定期考核工作制度。

（一）考核对象

1．依法取得医师资格，经注册在我院执业的医师，均应参加医师定期考核。

2．医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核，考核类别分为临床、中医(包括中医、民族医、中西医结合)、口腔和公共卫生。

3．定期考核为每两年为一个周期。

（二）考核机构

1．本院成立“鄂尔多斯市中心医院医院医师考核委员会”，制定《医师定期考核工作制度》、《医德考评制度》、《医师行为记录制度》，负责本院医师定期考核的组织、检查、指导和考核结果评定，并向委托的卫生行政部门报告考核工作情况及医师考核结果。

2．“医师考核委员会”于每考核周期次年组织考核，并建立考核档案，于每一考核周期结束后30日内将医师考核结果报委托的卫生行政部门备案，同时公示考核结果。

（三）考核内容、程序、方式

1．考核内容

医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。业务水平、工作成绩由医务科负责，职业道德评定由人事科负责，考核委员会最终审定考核结果。

（1）业务水平测评包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力；

（2）工作成绩评定包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量．质量和政府指令性工作的情况，如服从医院及科室工作安排完成本职工作，根据政府指令参加突发公共卫生事件的抢救、卫生下乡以及其它工作；

（3）职业道德评定包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。

2．考核程序

（1）医师定期考核程序分简易程序和一般程序；

（2）适用简易程序条件：

① 具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

② 具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；

（3）其它医师适用一般程序；

（4）医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅考核工作成绩和职业道德。

3．考核办法

（1）简易程序：由医师个人书写述职报告，所在科主任考核签署意见，医务科、人事科提出考核结果，报“医师考核委员会”审定后报卫计委备案；

（2）一般程序

① 考核委员会于考核日前60日通知需要接受定期考核的医师，并公示适用简易程序及一般程序医师名单；

② 师定期考核表》上提出考核结果报考核委员会；

③ 业务水平测评有以下几种形式，医务科可以任选一项或多项考核内容对医师进行考核 ，如所选的形式种类中有2项以上(包括2项)不合格，即业务水平为不合格；

a．个人述职

由被考核人对本人考核周期内掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力进行陈述，科主任、医务科、人事科分别提出考核结果报考核委员会审定。

b．有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试

医务科可任选一项或多项考核内容对医师进行考核，考核可选用提问、笔试、现场操作的方式进行，如成绩＜60分为不合格。

c．对其本人书写的医学文书的检查

医务科可根据医师的执业范围选择医学文书种类，如住院病历、门诊处方书写、检查申请单．检查报告单等。评定医疗文书写质量的标准根据《病历书规范》中“门诊病历质量评定标准”、“住院病历质量评定标准”及《处方管理办法》中的有关规定进行评定。

d．患者评价和同行评议

由医务科随机访问病人或同行，综合访问意见作出评定意见。

④ 考核委员会综合科室、医务科、人事科的意见做出考核结论，并于定期考核工作结束后30日内将医师考核结果报委托其考核的卫生行政部门备案，同时公示考核结果；

⑤ 医师认为考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向考核委员会申请回避。理由正当的，考核委员会应当予以同意；

⑥ 考核委员会的考核人员与接受考核的医师有利害关系的，应当主动回避；

⑦ 在考核周期内，拟变更执业地点的或者有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当提前进行考核；

（四）考核结果

1．考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。

2．被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核委员会提出复核申请。考核委员会应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

3．对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核委员会再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。

（五）在考核周期内有下列情形之一的，应当认定为考核不合格

1．在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

2．未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

3．跨执业类别进行执业活动的；

4．代他人参加医师资格考试的；

5．在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

6．索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

7．通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

8．出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

9．未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播．流行的；

10．故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息．资料的；

11．违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

12．不服从医院及科室安排，拒绝参加政府指令性任务，如突发公卫生事件的抢救、医疗卫生下乡等。

13．依据《鄂尔多斯市中心医院医院临床、医技人员违规记分管理办法》有关规定，在考核周期内有一年记分≥40分的。

14．考核周期内，发现丙级病历≥1份的。

以上工作制度自发文之日起实施。

八十四、质控科工作制度

（一）严格执行国家和卫生行政管理部门的各项法律、法规、规章和规范等。

（二）坚决履行医院制定的各项规章制度，服从全院的安排、要求，配合完成各项工作任务。

（三）本着公平、公正、合理的原则，对各科室的工作质量进行监督、反馈、通报，并提出合理化建议，以促进医院各项工作质量的持续改进。 

（四）深入科室开展调查研究，听取群众意见、建议，掌握全院质量管理工作情况，努力发现问题、分析问题和解决问题。

（五）全程工作阳光、透明，坚持统一标准，不徇私情，不搞特权，接受全方位监督。

（六）讲究工作方法，严守工作纪律，耐心细致的做好疏导解释工作。

（七）提高政治素养，加强业务学习，提升工作能力，积极探索适合我院发展的质量控制管理方法，促进我院质控工作科学、有效、可持续。

八十五、病案室管理制度

（一）病案管理制度 

1．在分管院长或医疗组长领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。 

2．出院病案按《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。 

3．按病案号顺序依次上架存档。 

4．在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。 

5．依照《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，出院病案应至少保存30年。 

6．严格遵守防火、防盗等安全制度，确保病案万无一失。

（二）病案借阅制度 

1．本院医务人员及进修、实习人员可在病案室内阅读、摘录。 

2．患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法司”机构等单位人员须持有效证件，经医疗组批准，可以阅读、摘录(或复印)病案的客观部分，包括：住院病历或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。 

3．上述第一类人员持医疗组同意书至病案室办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。 

4．病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，并注明用途。 

5．病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。 

6．病案管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。

（三）病案复印制度 

1．可提出申请复印或复制病案的人员及机构有： 

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近亲属或其代理人；

（3）保险机构，律师事务所； 

（4）本院医务人员用于医疗、教学、科研时。 

2．医疗组受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。 

3．病案室根据医疗组意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。 

4．病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。 

5．发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。 

6．复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。

7．病案管理人员岗位职责 

（1）负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等工作；

（2）按规定及时回收病案（病人出院后次日回收），保证病案回收率达100%；

（3）负责病案装订成册及做好病案索引登记工作，并按疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD—10进行疾病编码、疾病手术分类按ICD—9—CM3原则编码，正确率应达95%以上；

（4）负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作； 

（5）负责病案相关信息的检索、查询工作； 

（6）负责以病案为资料统计源的各项统计工作； 

（7）在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%；

（8）不断学习业务知识，不断提高病案管理水平； 

（9）完成医院下达的其他各项工作。

八十六、重症医学科工作制度

1．重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。

2．重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理。

3．重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚守工作岗位。排定的班次未经批准不得私自调换。

4．严格执行无菌技术操作及查对制度，严防医疗缺陷发生。

5．重症医学科内各种仪器及急救车内物品做到定位存放、定量储备、定时补充、定时消毒。急救仪器、监护设备专人保管维修，按操作规程操作，操作前熟悉仪器性能和注意事项，每次抢救患者后由专人管理、检查，及时清理，消毒，消耗部分应及时补充并按规定放回原处。

6．一切仪器在工作期间，未经许可不得擅自拨动，如患者需要，需有关人员先调试，然后向主管护士交班。

7．重症医学科内应保持清洁、安静、舒适，非有关人员未经批准不得入内。

8．工作时问内不准因私事向外打电话。接听电话时，应以最简单的话语，以免影响工作。

9．做好病人的安全保卫工作，昏迷躁动病人要约束固定好，严防病人坠床等事故发生，值班工作人员管理好水、电、气、易爆剧毒等物品。

10．对转出重症医学科的患者，要提前与有关科室联系，并负责将患者安全送到转入科室，同时做好交接工作。

11．严格执行交接班制度。

12．科主任及质控员随时监控科内的质量，通过各种途径获得所有与质量有关的信息资料，对存在的问题及时组织解决。科室质量管理小组每月活动一次，由科主任、业务骨干组成，讨论相关质量问题，拟定质量管理与持续改进方案，并组织实施，做好相关记录。

八十七、下乡医师管理制度

为了加强下乡医师的管理，根据国家卫计委关于下乡医师的文件精神，特制定本管理制度。

（一）遵守职业道德，恪尽职守，全心全意为受援地区群众提供优质的医疗服务。

（二）下乡医师由医院医务科统一派出，有需晋升职称人员提前与医务科联系，便于为职称晋升创造条件。

（三）下乡医师应服从当地医疗机构的管理，严格遵守当地医疗机构的规章制度，认真做好下乡工作。

（四）下乡医师在下乡期间不得无故脱岗，不得擅自离岗，有特殊情况要向当地医疗机构请假，经批准后方可离岗。

（五）下乡医师下乡结束之后，要有当地医疗机构对下乡期间工作情况的鉴定。

（六）下乡期间如遇到疑难危重患者，本人处理有困难时要及时向我院医务科汇报。

（七）下乡期间的一切待遇不得在当地领取，下乡结束后回我院按有关规定领取。

八十八、双向转诊制度

为发展社区卫生服务、深化城市医疗卫生体制改革、有效解决我市及周边地区人民“看病难、看病贵”问题，构建新型城市卫生服务体系，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。我院响应上级号召制定并实施《鄂尔多斯市中心医院双向转诊制度》。

（一）加强同上、下级医院的联系，努力提高自身的诊疗水平，提高诊断的准确度。

（二）本院目前医疗技术水平还不能进行诊疗的患者，我院将征求患者意见，及时向上级医院转诊。

（三）来我院就诊的边远贫困地区患者，为了减轻患者的经济负担，方便患者就医。对已经明确诊断的慢性病需长期治疗的患者。我院将征求患者意见，转回当地医院就诊，同时提供诊断及治疗原则以供参考。

（四）因小病来我院就诊的患者，适合在社区卫生所诊疗的。我院将征求患者意见，酌情转往社区卫生所诊治。

（五）对于从上级医院返回、下级医院转来的患者，我院将积极接纳，热情服务。

八十九、与基层工作医疗机构建立急诊、急救、转接服务制度

根据上级部门的有关规定及我院的实际情况，我院现已与以下四家基层卫生院建立了双向转诊服务：乌兰木伦中心卫生院、展旦召卫生院、准格尔旗人民医院、鄂前旗人民医院。为了加强双向转诊管理，把转接服务工作真正落实到实处，特制订本制度。

（一）转接程序

接上转单后在办公室进行登记，门诊就诊者免收挂号费，实行优先就诊．检查、交费、取药；提供预约门诊检查；组织会诊；需住院者优先安排、由办公室协调处理住院事宜，安排专人送至病区。

（二）转接条件

1．各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等）、急性中毒（毒物、毒气、毒品等）伤情严重或较重者。

2．各种原因致大出血、咯血者。

3．急慢性疾病，病情较危、重者或社区卫生服务机构难以实施有效救治的病例。

4．诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难杂症病例。

5．甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人。

6．精神障碍疾病的急性发作期病例。

7．患恶性肿瘤需要手术、化疗者。

8．疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。

（三）宣传：加大宣传教育力度，使医务人员充分认识转接服务工作的重大意义，明确自己应当承担的责任及义务，增强自觉性、主动性和积极性。

（四）加强沟通协调：全院各部门互相配合、沟通协调，作好转诊衔接工作，确保转入方及被转入者满意。

（五）开展督促检查：采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强转接工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况汇报全院。

 

第四章  医技管理制度

 

一、医学检验科管理制度

（一）在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。

（二）贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划地对在职人员进行技能培训及考核。

（三）定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

（四）承担并完成有关医疗、教学、科研等各项任务。

（五）检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。

（六）接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。

（七）建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。

（八）登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。

（九）使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；

（十）建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

（十一）配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

（十二）制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。

（十三）加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。

（十四）征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

二、检验科实验室生物安全管理制度

（一）概述：对检验科进行全面有效安全管理，确保设施、设备、环境、标本及人员安全。

（二）适用范围：除适用于一般实验室安全(如防火和防盗)外，还适用于实验室内人员的安全、环境安全及标本的安全。

（三）职责

科主任是实验室安全的第一责任人，对检验科实验室安全负全部责任。科主任需熟悉实验室安全防护知识和有关法规、标准、制度、规程。其职责包括监督、检查《实验室安全管理程序》等规程的落实，纠正违规行为并有权停止相关违规活动，负责实验室紧急情况和事故的处置并向生物安全委员会报告，保证实验室工作人员接受实验室安全培训，其内容包括消防、化学品安全、生物危险和预防实验室感染。

专业组长/指定人员具体负责本专业组的实验室安全。需熟悉实验室生物安全防护知识，对实验室活动进行风险评估并采取适当的防护措施，保证实验室活动按有关法规和操作规程严格执行。

实验室安全是检验科全体同仁的共同责任。

（四）工作程序

1．生物安全 

检验科接触可能含有致病微生物的标本，应达到二级生物安全防护实验室要求。二级生物安全防护实验室应注意实验室设计与建造、实验室安全设备与个体防护、实验室制度建设和操作要点三方面的内容：

2．实验室的设计与建造

根据WHO和我国国家卫计委已发布实施的《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》，实验室的设计与建造时应注意以下内容：

（1）实验室门宜带锁、可自动关闭；

（2）每个实验室均应设置洗手池，宜设置在靠近出口处；

（3）实验室围墙表面应易于清洁，不适宜用地毯。地面应防滑、无缝隙；

（4）实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐消毒剂；

（5）实验室中的家具应牢固。各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物；

（6）应具备消毒设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理；

（7）应有专门放置生物废弃物的容器；

（8）应设置洗眼装置；

（9）根据《临床基因扩增检验实验室工作规范》及《临床基因扩增检验实验室基本设置标准》，PCR实验室应分三区设置，进入各个工作区域工作时，必须严格遵守单一方向顺序：即从第一区的试剂准备区—→第二区的标本制备区—→第三区的扩增及产物分析区。严禁误入和逆向进入各工作区。实验室应粘贴生物安全标志。

（10）根据《全国艾滋病检测技术规范》，艾滋病初筛实验室设置需符合生物安全二级（Laboratory Biosafety Level 2， BSL-2）的要求。包括清洁区、缓冲区、样本检测区等。

3．实验室安全设备及个体防护

（1）实验室应配备必要的生物安全柜并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜；

（2）当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置；

（3）在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中；

（4）接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时，应摘除或更换手套。一次性手套不清洗也不重复使用。戴手套可以接触工作区的计算机如键盘和电话等。离开实验室时应脱掉手套并洗手；

（5）可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容器内部的压力可能与大气压不一致)均应在生物安全柜中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置5分钟后打开；

（6）PCR实验室各区需穿不同颜色工作服：第一区试剂准备区为粉红色，第二区标本制备区为白色，第三区扩增及产物分析区为蓝色。进入各区实验室，必须更换本室有颜色标识的工作服，穿上鞋套，带上手套；

（7）艾滋病实验室所用的个人防护装备均应符合国家有关标准的要求。艾滋病实验室应为每个工作人员配备足够的防护服，包括白大衣、隔离衣或一次性工作服。平时应将清洁的防护服置于实验室清洁区内专用存放处。离开实验室时，应脱去防护服。具体要求请参见国家卫计委《艾滋病防治条例》等。

4．实验室安全制度建设和操作要点

（1）实验室入口须贴上生物危险标志。禁止非工作人员进人实验室；

（2）将生物安全程序纳入标准操作规范或生物安全手册，由实验室负责人专门保管，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作；

（3）每天至少消毒一次工作台面，可疑感染物质溅出后要随时消毒；

（4）遵守尖锐器具的安全操作规程；

（5）微生物培养物在运出实验室之前必须进行高压灭菌灭活；

（6）实验设备在进行修理或维护前必须进行消毒；

（7）每位检验科工作人员应检查抗-HBsAg抗体，如果阴性，应接种乙肝疫苗；从事微生物的工作人员应接种卡介苗；

（8）必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清标本，应有检测报告，如有问题应及时处理。

三、检验科标本管理制度

（一）要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。

（二）检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急”。

（三）门诊、急诊病人的血液标本由门诊护士抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。

（四）脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取

（五）尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。

（六）接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。

（七）所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。

（八）住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。

（九）急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。

（十）向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。

（十一）候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。

（十二）除尿液和粪便标本外，其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存3天才能弃去。

（十三）保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果重新复查。

（十四）保存到期的标本集中放置丢弃在黑色胶袋中，密封后由工人送到医院医疗垃圾集中点统一处理。

四、检验科标本采集、处理、分离、储存、转运制度

（一）根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。

（二）标本采集前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途径、规范的操作方法，采集合格的标本。

（三）采集到的标本应有唯一性的识别标志，严格推行条形码识别系统。

（四）标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。

（五）临床实验（检验、病理）室建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

（六）为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

（七）具有高危传染性的标本、传染病的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

（八）标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

（九）各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。

五、输血科工作制度

（一）在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传，院长是临床输血管理的第一责任人，科主任是输血科质量体系管理的第一责任者。

（二）贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。

（三）定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

（四）在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传，明确血液是有限的宝贵资源，要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识，严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作，保证科学合理用血。

（五）承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

（六）加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署《输血治疗知情同意书》；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。

（七）建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。

（八）血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定内容认真核对验收；要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。

（九）建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括：

1．使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准。

2．建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

3．受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。

4．输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。

5．交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。

6．完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。

（十）建立血液发放的工作流程，确保血液发放安全无误。

（十一）建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。

（十二）建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。

（十三）配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。

（十四）大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。

 六、临床用血申请审核制度

申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术中自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程和监护。

对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。

对于治疗用血，同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

七、临床用血知识培训制度

（一）培训形式

1．举办各类学习班、讲座、知识问答、医院管理简讯等不同形式，对各类人员采取有针对性的培训，做到全体医务人员培训与骨干培训相结合。

2．每年新进医务人员必须参加临床用血知识培训后才能上岗。

3．每年所有医务人员必须统一参加1次以上临床用血知识培训。

（二）培训对象

全体医务人员

（三）培训内容

1．相关临床用血制度的法律法规以及我院的相关规定、制度。

2．临床医师在用血时应负哪些责任。

3．临床护士在输血过程中应负哪些责任。

4．输血病人的血样采集及送检。

5．取血时应注意什么。

6．输血时应注意什么。

7．输血不畅的原因是什么；如何预防和处理。

8．参与输血的医务人员如何保护自己免患医源性经血液传播的疾病。

八、科室及医师临床用血评价及公示制度

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床用血情况纳入临床科室和医师个人工作考核指标体系。特制订本制度：

（一）临床用血评价制度

评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

1．用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症按照《临床输血技术规范》的要求执行。

2．输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

（二）临床用血公示制度

实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院制定相应的奖惩措施，更好提升临床用血的科学管理，促进临床用血合理、安全、有效。

1．检查人员：由鄂尔多斯市中心医院输血管理委员会成员组成。

2．检查方法：每月检查，抽取当月所有输血病历。

3．检查内容包括以下几方面：

（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；

（2）输血前是否有输血前免疫学检查；

（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；

（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；

（5）大量用血是否有审批；

（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。

九、血液发放和输血核对制度

配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

（一）标签破损、字迹不清；

（二）血袋有破损、漏血；

（三）血液中有明显凝块；

（四）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（五）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（六）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（七）红细胞层呈紫红色；

（八）过期或其他须查证的情况。

血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不得退回。

取血时的核对：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

输血前的核对： 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。 

输血时的核对：输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

十、输血适应症管理制度

为了规范、指导临床各科室科学、合理用血、避免浪费，杜绝不必要的输血。根据国家卫计委《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《中华人民共和国献血法》制定本制度。 　　

（一）临床医生在输血中的职责：　

1．严格掌握输血指征，能不输者坚决不输；能少输者坚决不多输，输成分血，不输全血，积极开展自体输血。　

2．熟悉血液及其成分的规格、性质、适应症、剂量和用法；进行输血前评估。　　

3．决定输血冶疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，以及做输血前检查的必要性。征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意。

4．申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前一日送交输血科备血。

5．在输血过程中，临床医师必须严密观察病人的病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理。所有输血不良反应均应填写输血反应回报单交输血科，所有输血不良反应处理经过均应在病历中作详细记录。严重输血不良反应要及时向输血科及医务科报告。

6．输血治疗后，临床医师要对输血的疗效作出评价，还应防治可能出现的迟发性溶血性输血反应。

（二）临床医生应严格掌握输血适应症，科学、合理用血

1．原则上血红蛋白＞100g/L时不予以输血；血红蛋白＜70g/L时应考虑输血；血红蛋白在70-100g/L之间时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定，并在病历中做好分析评估记录。

2．手术患者术前应根据术中估计出血量决定申请备血，失血量小于总量10%(500ml)，机体代偿，原则上不输血；失血量10-20%(500-1000ml)，HCT无明显变化，输注晶体、胶体、代血浆。失血量20-30%(1000-1500ml)，血压波动，HCT下降，加用悬浮红细胞，失血量小于30%以下原则上不输全血。失血量大于30%，可输全血、红细胞及其它种类液体。晶体/胶体应维持适当比例。

3．积极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术。对估计出血量在1000毫升以上者，争取手术野血被回收，减少或避免输同种异体血，杜绝“营养血”、“安慰血”、“人情血”等不必要的输血。积极实行成分输血，减少不必要的血液成分的补充，避免可能由此引起的不良输血反应。手术中适当采用控制性低血压等措施，减少出血。 　　

（三）各临床科室输血原则

1．外科

（1）输血原则

严重的创伤或外科手术引起的急性失血都可能导致患者低血容量休克。早期的有效扩容是改善预后的关键。

① 紧急复苏：晶体液20-30ml/kg或胶体液10-20ml/kg 5分钟内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血；

② 先晶后胶：晶体液用量至少为失血量的3-4倍，失血量＞30%血容量时可以考虑胶体液，晶:胶比通常为3:1；

③ 红细胞输注：扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，如果患者较年轻、心肺功能良好，未必都要输血，有明显贫血症状时可通过输注红细胞纠正组织缺氧。

（2）血液品种的选择

① 悬浮红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用；

a．血红蛋白＞100g/L，可以不输血；

b．血红蛋白＜70g/L，应考虑输血；

c．血红蛋白在70-100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。

② 血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现；

• 血小板计数＞100×10⁹/L，可以不输；

b．血小板计数＜50×10⁹/L，应考虑输注；

c．血小板计数在（50-100）×10⁹/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；

d．如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

③ 新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者；

• PT或APTT＞正常5倍，创面弥漫性渗血；
• 患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；

c．病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。

④ 全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。

• 注意事项

① 红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制剂。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血；

② 无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白＞60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心脏输出血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度＞100g/L以保证足够的氧输送；

③ 手术患者在血小板＞50×109/L时，一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速度、控制出血的能力、出血所致后果及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50×109/L(妊娠性血小板降低)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用；

④ 只要纤维蛋白原浓度＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能；

2．内科

对某些严重的或威胁生命的贫血患者，红细胞输血是一种重要的首选治疗措施。但在慢性贫血患者中很少需要输血，许多输血并不能带给患者任何益处且可能有害。有严重贫血的患者可能因输血或其他液体而促发心力衰竭，如必须输血，可2-4小时给予1个单位的红细胞，最好输悬浮红细胞，并给予速效利尿剂，不需要恢复血红蛋白至正常水平，升高到足够缓解临床症状水平即可。

（1）原则　

① 血红蛋白＜60g/L，伴有明显贫血症状；

② 贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇。

（2）品种的选择

① 红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.20 时可考虑输注；

② 血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：

a．血小板计数＞50×109/L，一般不需输注；

b．板（10-50）×109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注；

c．血小板计数＜5×109/L，应立即输血小板，防止出血。预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效；

d．有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（×109/L）×体表面积(m2)/ 输入血小板总数(×1011)

注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI＞10者为输注有效。

③ 鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入（10-15）ml/kg新鲜冰冻血浆；

④ 通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子；

⑤ 涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者；

⑥ 采浓缩白细胞悬液：主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞＜0.5×109/L、并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注)；

⑦ 沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂；

⑧ 全血：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。

• 注意事项

① 代偿性贫血重点要对病因治疗，不轻易输血；

② 有输血指征者只能输红细胞，无须输全血；

③ 贫血越重，输血速度要越慢。

3．妇产科

A．妊娠合并慢性贫血：

（1）输血原则　

① 妊娠合并慢性贫血通常采用补充铁剂、叶酸或维生素B12等辅助疗法；

② 产前Hb＞100-110g/L，分娩时失血量小于自身血容量的20%，一般可不输血。

（2）血液品种的选择

主要选择红细胞，输血指征如下：

a．Hb≤50g/L，持续时间＜36周；

b．Hb≤60g/L，持续时间＞36周；

c．Hb在50-70g/L之间，持续时间＜36周，有缺氧证据（初期的心力衰竭、肺炎或其他严重的细菌感染症状）；

d．Hb在60-70g/L之间，持续时间＞36周，有缺氧证据。

（3）注意事项

①正确判断妊娠合并贫血原因；

②采用对症治疗，输血指征从严掌握。

B．产妇急性失血：

（1）输血原则　

①妊娠期血液学的改变导致纤溶系统受到抑制，血栓形成变得容易，用晶体液维持血容量可以预防 DIC；

②为防止产妇出现DIC意外，首先去除诱因，其次考虑用肝素等阻断凝血；

③DIC早期暂不考虑输注冷沉淀或浓缩血小板等血液制剂，以防加速血液的凝集速度；

④ 一旦怀疑可能为DIC，在等待凝集试验结果的同时立即着手处置，不可拖延。

（2）血液品种的选择

① 红细胞：急性失血应启动应急程序，直接选用与受者相同血型的红细胞，输血的同时等待交叉配型的报告，亦可用O 型红细胞输注，最好是Rh（D）阴性血；

② 冷沉淀：当PT或APTT延长，及纤维蛋白原降低时，可输注冷沉淀；

③ 新鲜冰冻血浆（FFP）：可作为冷沉淀替代品。大量输血时为预防稀释性凝血因子障碍，初始剂量可按照15ml/kg输注FFP不少于800-1000ml，或每输4-6单位的红细胞或库存全血加输1单位FFP；

④ 血小板：血小板计数＜50×109/L时，可输注1个治疗量的血小板。控制产科DIC出血时很少需要血小板，但抢救重症DIC时，一次性快速输注3个治疗量的血小板效果较好；

（3）注意事项

① 由于妊娠产生的生理改变，产科大出血的低血容量休克特征并不明显，除非失血量相当多，因此，应该准确判断失血量。临床判断失血量的方法有三种：根据临床表现判断失血量、根据实际测量（测量丢失血量+估计的失血量=总失血量）、根据临床检测报告（血红蛋白：每下降1 g，失血量约400-450ml；红细胞计数：每下降1.0×1012/L，Hb约下降3-4g）；

② 恢复血容量至少要开通两条静脉通道（适配14G或16G管路），前5分钟输入量不少于1000ml晶体液。如果低血容量休克反应没有明显好转，应立即输血以提高氧灌注；

③ 输血的同时继续补充血容量，确保达到估计失血量的3倍，先晶后胶，晶体：胶体：血液=3:1:1；

④大量输注库存血前要预温，必要时可加压输注。

4．儿科

贫血的预防和早期治疗是应首先考虑的问题。如发生缺氧应立即采取支持疗法，若患儿病情仍不稳定，才考虑输血。决定输血不应只依据血红蛋白水平，而应根据临床情况综合分析。

A．小儿贫血

（1）输血原则（参考2001年WHO《The Clinical Use of Blood》）

①血红蛋白浓度≤40g/L，或Hct<0．12，不论病人临床情况如何，都需要输血；

②血红蛋白浓度为40-60g/L，或Hct 0.13-0.18，如伴有缺氧的临床特征，如酸中毒、意识障碍等，则需输血。

（2）血液品种的选择：输注红细胞。

（3）注意事项

① 在输血过程中液体的容量可能促使心力衰竭的发生或加重。5ml/kg红细胞和10ml/kg全血对提高血液运氧能力相同，但含增加循环负荷的液体和血浆蛋白较少，故患儿应用红细胞而不用全血；

② 减少细菌污染的危险。绝不可再使用已用过的血液。输血前血液应在2℃-6℃环境下保存，不可用已离开冰箱30分钟以上的血液。输血应在4小时内完成。

B．血小板减少症

（1）输血原则　

①血小板明显减少，临床有明显出血，特别是有颅内出血；

②临床无明显出血，但有以下情况之一者：

a．血小板＜20×109/L；

b．在下列特殊情况下，血小板输血的阈值应调为：早产儿＜50×109/L；病态早产儿或需作侵入性操作的患儿＜100×109/L。

（2）血液品种的选择：输注血小板。

（3）注意事项

由于母体血小板与患儿体内循环的血小板抗体相容，故可输注母体血小板。若急救时，无法采集相容性血小板，可用血浆交换以减少循环中抗体和减轻出血症状。

C．小儿红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

（1）输血原则　

①血红蛋白70-90g/L，有血红蛋白尿；

②血红蛋白＜70g/L，无论有无血红蛋白尿。

（2）血液品种的选择

输注红细胞。

（3）注意事项

抢救急性溶血时，可先输入一定量的晶体液，再补充红细胞，既达到纠正损失细胞外液的目的，又有利于防止游离血红蛋白沉积于肾小管。

D．地中海贫血

（1）输血原则　

经常性输注足量的红细胞以抑制红细胞的生成。

（2）血液品种的选择

输注红细胞

（3）注意事项

在输血的危险性小并进行铁螯合剂治疗的条件下，血红蛋白升至100-120g/L即可，不要超过150g/L。

E．自身免疫性溶血性贫血

（1）输血原则　

血红蛋白＜40g/L，或Hct＜0.12。

（2）血液品种的选择输注洗涤红细胞。

（3）注意事项

输血应十分慎重，可输可不输的尽量不输。病情稳定，即使血红蛋白在40g/L左右原则上不输血。

十一、临床用血前评估和用血后效果评价制度

为切实落实国家卫计委《医疗机构临床用血管理办法（2012版）》第19条“医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。”和第28条“医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。”之规定，依据《临床输血技术规范》（卫医发[2000]184号），结合我院实际制定如下细则：

（一）临床用血前评估：

1．应当认真执行《临床输血技术规范》，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。

2．拟实行输血治疗的病例应明确在病历中记载输血适应症，适应症的评估应以《临床输血技术规范》为基础，可以参考当前最新的相关专业的专家所达成的共识。

3．患方签署临床输血治疗同意书时的态度也是用血前评估的重要组成部分。

（二）用血后效果评价：

1．病历中应记录本次输血过程的主要细节。

2．血液输注完毕后应参照用血前的评估项目进行效果评价，并记载于病历中。

3．必要时应评价并记录相对迟发的用血效果。

4．患方对本次输血过程和输血后疗效的认同情况也是用血后效果评价的重要组成部分。

十二、临床合理用血评价与用血权限管理制度

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。特制订本制度：

（一）临床用血评价制度

评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。

输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

（二）评价方法

1．评价内容：

（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；

（2）输血前是否有免疫学检查；

（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；

（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；

（5）大量用血是否有审批；

（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。

2．科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

3．输血科评价：医务科授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务科。

4．医务科评价：根据报送材料和抽查，医务科每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。

（三）公示与管理

以上检查结果在全院《医疗质量、安全督查简报》公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下：

1．对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。

2．连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务科将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。

3．连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务科将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。

评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效用血。

十三、输血不良反应报告制度

（一）临床科室用血后发生不良反应，根据《输血不良反应回报单》内容逐项填写。保证24h内返回输血科，返回率要求达到100%。

（二）输血科及时将输血不良反应统计上报给医务科，并同时反馈给血站，让血站及时了解血液在临床的使用情况，以便及时发现血液质量隐患。

（三）输血过程中，受血者如果发生严重输血不良反应，应立即停止输血，查找原因，并立即通知输血科。

（四）输血科接到通知后作如下处理：

1．立即核对《临床输血申请单》、血袋标签、血型、交叉配血试验记录是否出错；

2．立即鉴定受血者与供血者保留血样的ABO、Rh血型，与新采集的受血者血样、血袋中血样结果比较是否一致；

3．重新作交叉配血试验，验证配血结果是否准确；

4．抽取受血者抗凝血分离血浆，观察血浆颜色，用显微镜观察红细胞有无凝集现象，判断有无急性溶血反应发生；

5．有条件的作直接抗人球蛋白试验，排除急性溶血性输血反应；

6．用无菌瓶抽取受血者抗凝血2份，1份作细菌培养；1份先轻离心分离血浆，然后，再取血浆重离心，取血浆离心后的沉渣涂片，革兰氏染色查细菌，排除急性细菌污染反应；

7．有条件的可作白细胞抗体试验或过敏原试验，判断是否是过敏反应或非溶血性发热反应引起。

（五）输血不良反应的处理过程和结果应详细记录，并随病历长期保存。 

十四、自体输血制度

自体输血是采用患者自身血液或者血液成分，以满足本人手术或者紧急情况时需要的一种输血疗法。可以避免经血源传播疾病的发生和输异体血的免疫反应，是目前最为安全、有效的输血方式。对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。自体输血有三种方法：贮存式自体输血、急性等容血液稀释(ANI-I)及回收式自体输血。

（一）贮存式自体输血

术前一定时间采集患者自身的血液或血液成分进行保存，在手术期间输用。

1．只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞10g／L。或红细胞压积＞O．33，行择期手术，患者签字同意都适合贮存式自体输血。

2．按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。

3．每次采血不超过500ml(或自体血容量的10％)，两次采血间隔不少于3天。

4．在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。

5．血红蛋白＜110g／L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自体血。

6．对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

（二）急性等容血液稀释(ANH)

ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自体血回输给患者。

1．患者身体一般情况好，血红蛋白≥llOg／L(红细胞压积)≥O.33)，估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。

2．手术需要降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。

3．血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于O.25。

4．术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。

5．下列患者不宜进行血液稀释：血红蛋白＜100g／L，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。

（三）回收式自体输血

血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。

回收血禁忌症：

1．血液流出血管外超过6小时。

2．怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染。

3．怀疑流出的血液含有癌细胞。

4．流出的血液严重溶血。

注：

① 自体贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自体贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予重视；

② 适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受影响。②适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加。ANH还可降低血液粘稠度使组织灌注改善。纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低，只要红细胞压积＞0.20，凝血不会受到影响。与自身贮血相比，ANH方法简单、耗费低；有些不适合自身贮血的患者，在麻醉医师严密监护下，可以安全地进行ANH；疑有菌血症的患者不能进行自身贮血，而ANH不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以应用ANH；

③ 回收的血液虽然是自身血，但血管内的血及自身贮存的血仍有着差别。血液回收有多种技术方法，其质量高低取决于对回收血的处理好坏，处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度，按程度自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液；

④ 术前自身贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。

十五、输血前中后的质量管理制度

（一）输血前质量管理监控

1．决定输血治疗前，经治医生向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者及/或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

2．护士接到输血医嘱时，两人认真核对医师填写好的《输血申请单》及相应标签，并将相应标签粘贴于《输血申请单》上。

3．采集血标本时，护士持《输血申请单》及采血试管至患者处，当面核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型和诊断，无误后方可采血，采血后两人在《输血申请单》下面签名。操作要求：一人一次一管。

4．采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防影响血型交叉试验结果。

5．采血后由医护人员或专人将血样和输血申请单送交输血科，与输血科工作人员双方逐项核对。

6．取血时必须携带专用取血箱。取血护士与输血科人员双方交接核对：

（1）受血者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量；

（2）核对血袋标签：献血者条形码编号、血型（包括Rh因子）、血液的有效期；

（3）检查血袋有无破损渗液，血袋内血液有无溶血及凝块。双方核对无误后，在交叉配血报告单上共同签字。

7．凡血袋有下列情形之一，一律拒领：

（1）标签破损，字迹不清；

（2）血袋有破损，漏血；

（3）血液中有明显凝块；

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。

8．血液领回病房后，由两名医护人员共同负责核对，核对的信息同取血时的信息，无误后登记在输血登记本上。如有两袋及以上的血液，先进行总核对，然后一袋一核对一签名。

9．血液从输血科取出后30min内进行输血，不得加温，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈振动，输血过程必须严格执行无菌技术，输入的血液内不得加入其他药物，如酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液凝集或溶解。从输血科取出4小时内必须输完。出库时间大于半小时不能退血。

（二）输血中质量管理监控

1．输血时，必须由两名医护人员携带病历至床旁，用两种识别患者的方法再次核对患者床号、姓名、血型（包括Rh因子）及交叉配血试验结果。严格执行“三查十对”，三查即查血的有效期、血液质量、输血装置是否完好；十对即对受血者床号、姓名、性别、住院号、血型鉴定单、交叉配血试验结果、供血者血袋条形码编号、血液成分、血量、血袋编号。用符合标准的输血器进行输血。

2．护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。所有患者除均要使用床头牌识别外，清醒患者另外使用“反问式”的识别方法，手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者另外使用“腕带”识别。

3．输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗输血管道。

4．输血过程中应掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。输血全过程和输血后30min内都必须严密观察有无输血反应，如出现异常情况应及时处理：

（1）减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通道。

（2）立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通道，积极配合抢救，并保留剩余的血液及输血器具供检查分析原因。

（三）输血后质量管理监控

1．输血完毕，及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋集中放置于4℃冰箱内，于24小时内由工勤人员签收并送回血库。

2．输血科对受血者的血型、交叉配血等原始记录必须保存10年以备查。

3．若发生输血不良反应，应由临床医护人员向输血科提交“输血不良反应回报卡”及留有残余血液的血袋，由输血科调查。如怀疑输血不良反应与采血机构有关，必须书面报告采血机构，严重的输血不良反应则应报告上级卫生行政部门。

十六、医院安全输血操作规程

（一）临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申请单，与患者或近亲属讲清利害关系后，签署《输血治疗同意书》，由护士核对患者资料、原始血型、Rh血型后采集防凝血样送输血科备血。血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血，备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；原来输过血的患者，血型鉴定可以不检查，但上次输血超过7天者，应检查抗体筛检，如为第二次入院，应检查全部项目。

（二）护士到输血科取血时，应与输血科人员认真核对输血资料。

1．患者姓名、科室、病房、床号、血型；

2．献血者姓名、血液编号、血型；

3．血液容量、采集日期、有效期；

4．血液外观检查：标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色有无异常、有无溶血等。

5．交叉配血试验结果；

以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。

（三）血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形，根据情况可在室温下放置15-20分钟，放置时间不能过长，以免引起污染。

（四）输血前由两名护士对以上第二条核对内容再次核对无误后备输。

（五）至患者床边输血时，再次核对前述内容，呼唤患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，就需要与其近亲属共同进行确认，或确认患者手腕上的标识（如果有时）。

（六）核对及检查无误后，两名护士签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。

（七）输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。如输注不同供血者的血，应用生理盐水冲净输血器后，在输注另外一袋血液。

（八）输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道。若无不良反应，输血完毕后将输血器材毁形消毒处理。

（九）若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，进行积极抢救治疗的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及血袋，封存送检。

（十）血液为特殊制品，如不立即输注，应及时送回输血科保存，不能保存在临床科室，血液出库30分钟不能退回。血液一经开封，不能退换。

（十一）输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应处理。若有输血不良反应，应在处理不良反应的同时填写《输血不良反应回报单》反馈给输血科，由输血科按照《临床输血技术规范》处理；若无不良反应，将有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存入病历永久保存。

十七、超声科工作制度

（一）实行科主任负责制，健全科室管理，加强医德医风教育，提高超声质量和服务质量，积极学习外地经验，配合临床、科研。开展新项目新方法，满足临床科室与病人的要求，及时和临床科室沟通，通过临床验证来不断提高自己的业务水平。 

（二）需作检查的病人，由临床医师详细填写申请单，包括症状、体征，并说明检查目的及要求，标明检查部位。急诊及危重病号应开通绿色通道，预约患者需提前登记，预约检查日期，预约时应向病人详细说明检查前应注意的事项。 

（三）超声工作人员应按申请单、收费凭证接诊，杜绝私收费、漏收费、乱收费；查对病人姓名、性别、年龄，明确检查目的，检查部位。报告单发出前再次核查病人信息，核查报告单描述及诊断是否正确无误，诊断报告应及时发出，门诊病人应在检查结束立即发送报告，住院患者8小时内发出报告，疑难复杂报告24小时内发出。书写报告要求专业术语，超声所见描述详细，重要阳性声像图应附照片和体位标志。 

（四）超声人员工作期间本着认真负责、严谨的工作态度，禁止工作期间聊天、打电话，遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇报，必要时及时和临床医师沟通。 

（五）工作室内保持清洁、整齐、安静的工作环境，每日清扫一次，工作人员工作时间应穿戴整洁的工作服，佩戴胸卡，除危重及特殊患者外诊室要求患者一人入内。 

（六）严格上下班制度，工作期间不得私自外出，严格遵守医院的各项规章制度。 

（七）禁止非医学需要鉴定胎儿性别。

十八、超声科报告质量审核制度

（一）超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。 

（二）检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。 

（三）超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。 

（四）通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：

1．由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查。

2．暂时不能明确诊断者，建议随访或观察。

3．需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查。

4．其他一些原因。 

（五）进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。

（六）要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。 

（七）特殊疑难病例由科室人员共同讨论提出诊断意见，再发报告。 

（八）夜间急诊、床旁超声、一般报告由当班医师签发，疑难病例只发临时报告，次日经集体讨论并经上级医师签字后发正式报告，同时收回临时报告。

十九、医学影像科工作制度

（一）定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

（二）各项Ｘ线、CT、MRI 检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。

（三）工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。

（四）建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。

（五）重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。

（六）按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，Ｘ线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

（七）Ｘ线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部Ｘ线照片都应由放射科登记 、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

（八）每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

（九）严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

（十）注意用电安全，严防差错事故。Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检修。

二十、影像科诊断报告审核工作制度

（一）彩超检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告。 

（二）签发报告医师必须具有相应专业的上岗资质。 

（三）取得主治医师和副主任医师资格的的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。 

（四）审查诊疗报告时，要求认真仔细，面面俱到，不得遗漏病变。 

（五）审核报告时要:申请单的申请内容，彩超检查时询问患者的姓名、性别、年龄、检查部位与申请单是否一致，并询问患者相关的临床表现。相应影像表现提出合理的意见或者建议。 

（六）一般情况影像报告须两人以上签发，原则上审核医师职称高于初中级报告医师，审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过。 

（七）急诊报告可由1人单独签发，病人必须留下可靠联系方式。每日集体阅片，对前一日急诊影像进行复阅，发现差错及时与病人或者相关科室联系，及时更正急诊报告为正式报告。 

二十一、核医学科工作制度

（一）定期讨论在贯彻医院（核医学方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

（二）凡需放射性同位素检查、治疗的病员，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，办理预约手续。做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期追踪观察。

（三）同位素仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止扩大污染和差错事故。

（四）病员使用同位素前，应有严格患者识别规范，要核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内使用。对应用不同同位素的病员，应分开病室。

（五）经常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修。

（六）严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应有专人保管。建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。设立专用登记本，定期清点，严格交接手续，如有疑问，应马上报告科主任和院领导进行清查。

（七）核医学科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。

（八）对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置，并有应急处理的预案。

（九）每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

（十）按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，核医学诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

（十一）按《放射防护规定》做好防护和保健工作。

二十二、放射性药品使用与管理制度

为了加强医院放射性药品的管理，根据《中华人民共和国药品管理法》的规定并结合医院的实际情况制定本管理制度。 

（一）使用放射性药品，必须符合国家放射性同位素卫生防护管理的有关规定。并由相应行政部门核发相应等级的《放射性药品使用许可证》，无许可证不得临床使用放射性药品。 

（二）严把采购关，降低管理风险。根据放射性治疗的使用特点，从健康、安全、环保的角度出发，采取按需订购，所有放射性药品均由生产厂家制剂送货，实现医院放射性药品零库存，确保放射性药品运输、保管的安全性。 

（三）收到放射性药品时，应认真核对名称、出厂日期、放射性浓度、总体积、总强度、容器号、溶液的酸碱度以物理性状等，注意液体放射性药品有否破损、渗漏，注意发生器是否已做细菌培养、热源检查。做好放射性药品使用登记。贮存放射性药品容器应贴好标签。 

（四）放射性药品应由专人负责保管，建立放射性药品使用登记表册，在使用时认真按账册项目要求逐项填写，并做永久性保存。 

（五）放射性药品应放在铅罐里，置于贮源柜内，平时有专人负责保管，严防丢失。常用放射性药品应按不同品种分类放置在通风橱贮源槽内，标志要鲜明，以防发生差错。 

（六）放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥善处置。固体废物待其自然衰变后，当作非放射性废物处理。半衰期短的液体废物可用稀释法达到容许排放水平后直接排入下水道，放射性浓度高不能制剂排入下水道的放射性废液，可采用衰变池贮存十个半衰期后排入下水道。 

（七）设置核医学科，配备与其医疗任务向适应的并经核医学技术培训的技术人员。非核医学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。 

（八）从事临床核医学的工作人员应由高度的工作责任心，应熟悉和掌握有关放射性核素的基本知识并严格遵守放射性药品的登记、保管、使用制度。

二十三、医用放射性物质安全管理制度

（一）工作人员应妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失；一旦不慎丢失，应及时报告，并作紧急处理。

（二）工作人员下班前必须检查仪器、水、电及关窗锁门。全科人员应熟知总电源开关的位置。灭火器置于醒目地点，工作人员应熟练掌握灭火器的使用方法。

（三）严禁在科室内使用电炉。如需使用应在保卫科及医务科备案，并由专人管理。

（四）高活性区闲人不得入内。

（五）放射性同位素应由专人负责妥善保管，不得遗失。

（六）未经科室同意，非本科室人员不得在科室留宿。

（七）提高警惕，杜绝安全隐患，发生重大事故应及时向领导汇报。

（八）专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时整改。

二十四、放射治疗科（室）工作制度

（一）定期讨论在贯彻医院（放射治疗方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

（二）凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料（如Ｘ光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗。

（三）治疗室的工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。

（四）治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。

（五）治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长期保管。

（六）放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。

（七）对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。

（八）严格执行《放射防护规定》，做好防护保健工作。

二十五、病理科工作制度

（一）定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

（二）活体组织标本应按要求及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单中的要求项目后，一起及时送到病理科。

（三）送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。

（四）需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净，不得开运送，应放置于密闭器具中，以防污染误诊。

（五）活检病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档，长期保存。

（六）诊断报告应由病理医师在规定的时限内以书面形式出具，并均应留副页存档。活检诊断报告一般于三日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冷冻切片诊断在20-40 分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。

（七）院外持病理切片会诊者，应办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告以示负责。

（八）院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证明，需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。

（九）病理医师应与临床医师密切保持联系，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。

（十）对临床需要而又未开设的病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。

（十一）尸检按《解剖尸体规则》等有关规定执行。

二十六、高压氧舱管理制度

• 工作人员应坚守岗位，严格执行操作规程，不得擅离工作岗位。

（二）严格执行安全制度，落实各项安全措施，严防事故发生。  

（三）高压氧舱治疗室严禁烟火，禁止患者携带火种、易燃、易爆等危险物品进入高压氧舱治疗室。

（四）严格执行持证上岗，禁止非专业人员操作。

（五）做好设备维修、保养、定期检测，保证设备性能良好。 

（六）无关人员不准进入高压氧舱治疗室。 

二十七、营养科工作制度

（一）营养科是在院长领导下工作，临床营养是医疗工作的重要组成部分，医院营养科是行使对住院病人进行营养评价、营养治疗的部门。

（二）必须严格执行《食品卫生法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。

（三）营养科实行科主任负责制，定期讨论在贯彻医院（营养部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

（四）负责制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，是医院现行的规章制度组成部分。

（五）营养科结合医院特点负责制订本医院住院病人膳食种类，并指导、监督营养厨房按照要求保质保量制作、分发治疗膳食，保障食品安全。

（六）营养科负责住院病人的营养评价。

（七）必须牢固树立以病人为中心、为临床服务的理念，确保食品安全。要为糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、特殊、疑难、重危及大手术患者等提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床人员提供临床营养学信息。

（八）各类医院住院病人膳食应包括基本膳食（如普通膳食、半流质膳食、流食）；治疗膳食（如低盐膳食、低脂低胆固醇饮膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣（无渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。根据医院收治病种增添治疗膳食种类。有条件时参与或承担肠内营养支持工作。

（九）由营养科主任负责召集，由临床营养专业人员和营养厨房的管理人员、厨师长的联席会议，汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行、协调情况，并有会议记录。

（十）参加住院患者座谈会，听取并征求住院病员及家属意见；参加医、护、技联席会议，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷（问题），提出协调意见。

（十一）人员资质：

1．营养师持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书；

2．由具有副高职以上医学营养专业人员担任负责人。

（十二）有岗前培训和在职继续教育制度和计划。

（十三）开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。

（十四）对营养厨房实行外包或委托加工服务的医院，同样必须将以下制度及职责的要求列入外包或委托加工合同，进行签约与监督管理。

二十八、营养咨询门诊工作制度

（一）营养科每周至少应开设营养咨询门诊3个半天，有条件时可酌情增加门诊次数。 

（二）临床营养（医）师应做好开诊准备工作，着装整洁，按时出诊，坚守岗位。 

（三）临床营养（医）师应按《病历书写规范》要求书写营养门诊病历，耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防保健等方面的问题。 

（四）临床营养（医）师在营养门诊时应严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。 

（五）营养门诊的检测设备、设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。 

（六）门诊处方的非药品类营养治疗产品（医疗食品的鉴定、审核、收费标准后续由国家卫计委、自治区卫计委完成）应统一管理、发放，做到有规范、有记录。 

（七）营养咨询门诊应按医疗机构收费标准规定（待完善）合理收费。

二十九、营养治疗医嘱执行制度

（一）临床营养（医）师根据患者病情变化以及个体情况，开具营养治疗医嘱，负责营养治疗方案的制定。 

（二）营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内、肠外营养制剂。 

（三）营养技师（营养师）根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材的加工处理；营养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。 

（四）营养技师、管理营养师应遵守营养治疗医嘱、营养处方核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内、肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。 

（五）营养技师（营养师）应至深入各病区观察、随访住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养制剂的情况，尤其对制剂的浓度、温度、流速，插管冲洗、消毒等具体内容进行指导，确保营养治疗医嘱的有效执行。

三十、营养查房工作制度

（一）营养医师对采取营养治疗的住院患者实行查房制度，对建立营养病历的住院患者实行查房制度。

（二）营养医师每日按时查房，询问病人情况，仔细查体，认真阅读和书写病程记录、营养病历，根据患者病情变化以及个体情况调整营养治疗方案，做到临床营养治疗与临床医疗密切结合，促进病人康复。

（三）营养医师应耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防等方面的问题，出院患者提供膳食营养指导。

（四）营养医师在营养查房时应着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。

三十一、营养会诊工作制度

（一）营养医师在接到会诊邀请和会诊电话后，了解受邀会诊情况后，前往会诊。

（二）院内普通会诊须在约定会诊时间24小时内前往会诊科室，向临床科室医生和病人了解并分析病情，根据病情提出营养治疗方案，并书面记录。

（三）院内急会诊是指急危重症和疑难患者，由医务科组织的会诊，接到会诊通知后，经科室领导同意，由主治以上(含主治)医生按时前往会诊，根据病情提出营养治疗方案。

（四）院外会诊，必须征得科室主任同意，报医务科审批后方可前往。

三十二、住院病人膳食管理制度

（一）患者入院后，由医生根据病情需要，按营养治疗膳食种类规定下达饮食医嘱。 

（二）护士根据医生的饮食医嘱，将医嘱内容填写到病历中，通知配餐员，并通过计算机网络传送到营养科。 

（三）营养师根据患者的饮食医嘱制定食谱，配餐员为患者订餐和送餐。 

（四）凡需采取特殊治疗饮食的患者，由临床医生与所主管的营养师直接联系，通过会诊，共同协商饮食治疗方案。 

（五）营养师要监督检查治疗饮食的落实情况。各类治疗饮食在发出之前，营养师应重点检查、品尝，确认符合治疗原则后发出。 

（六）患者因病情变化需要更改饮食种类时，主管医生要及时下达饮食变更医嘱。营养师根据医嘱及时变更饮食方案。  

三十三、介入导管室管理制度 

• 凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术间时必须配戴导管室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
• 进导管室见习、参观二人以内的需经科室负责人和导管室负责人同意，三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观和见习手术者，应接受院方医务人员的指导，不得任意游走及出入。
• 导管室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材，电器和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。导管室器械一般不得外借，如外借时须经导管室护士长同意，麻醉药品和剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

（四）无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械，敷料等，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

（五）导管室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报，协同有关科室研究感染原因，及时纠正。   

（六）导管室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养。 

（七）手术通知单须手术前一日交导管室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。 

（八）接手术病人时，要带病历核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止防止差错。病人要穿病员服进入导管室。 

三十四、放射科防护工作制度

（一）放射科安装Ｘ线机，必须按照国家规定设计出机房面积，控制室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。   

（二）操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。  

（三）曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特别应注意病人生殖腺等敏感部位的防护，尽量减少病人曝光量。  

（四）注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止射线对其他人员的损伤。   

（五）床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并注意周围其他病人的防护。   

（六）进入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必须留在机房者，需穿铅衣，并尽可能远离射线源。   

（七）工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常者需暂停接触射线的工作，改换其他工作，待恢复正常后再恢复机器操作，如复查仍不正常者，按国家有关规定治疗，休息。 

（八）体检资料由个人妥善保存，不正常项目及休息治疗情况，由科室统一登记保管。     

（九）本科设防护监督员一名，不定期检查上述措施落实情况，定期向科主任汇报。

三十五、内镜室工作制度

（一）接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。 

（二）认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。 

（三）严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。 

（四）术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。 

（五）归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。

三十六、心电功能检查室制度

（一）凡需做心电图检查的患者，由临床医生填写申请单，申请单要逐项填写清楚，由病人持申请单到心电图室检查。

（二）检查前应详细阅读申请单，以了解患者情况及临床医师要求。危重患者应到床边检查，传染病患者应排于最后且检查完毕须严密消毒仪器和用具。

（三）及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

（四）严格遵守操作规程，认真管理仪器设备，定期保养、维修。注意用电安全，下班前要关闭仪器，切断电源。

（五）认真做好登记统计工作，妥善保管检查记录，建立档案。

（六）室内要保持整洁、安静，定期清扫、擦洗。

第五章  护理管理制度

 

一、护理部工作制度

护理部是全院护理工作的中枢，是医院职能部门之一。

（一）在院长领导下负责全院的护理工作。与其他各职能部门共同完成预防、医疗、护理、教学和科研等工作。

（二）根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。

（三）经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

（四）合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。

（五）负责全院护理人员的业务培训，开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

（六）全面实施以病人为中心的整体护理。

（七）做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

（八）了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

（九）经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

（十）掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。    

二、护理部与有关科室协调管理制度

（一）为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调。

（二）认真履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，保证工作的顺利实施。

（三）涉及重大事宜或部门之间协调解决不了的问题，要及时按程序向分管领导请示汇报，不能延误工作的正常开展。

（四）协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。

（五）护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决，保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。

三、护理部会议制度

（一）护理部事务会：根据工作情况不定期召开，有护理部主任、副主任、护理部干事及质控人员参加，传达医院有关会议精神，总结近期工作，讨论护理工作计划和各阶段工作内容，布置本周重点工作。

（二）护理质量考核会议：每月召开1次，由护理部分管质控副主任主持，科护士长、护理管理小组长汇报近期工作情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；护理部分管质控副主任布置近期工作安排并提出具体要求；分析护理质量及讨论决定有关工作问题；讨论护理不良事件的原因、改进措施及处理意见。

（三）护士长例会：每月召开1次，由护理部主任主持，全体护士长参加。总结分析讲评上个月全院护理工作及护理质量；统一护理标准；组织护士长学习，交流工作经验；传达上级有关指示及会议精神；布置下月护理工作任务。

（四）全院护士会议：“512”护士节和春节前举行，由护理部主任和副主任主持，邀请院领导和各级护士代表参加，总结年度工作、弘扬成绩、表彰先进集体和个人、优秀护士事迹演讲和文艺演出等。

（五）全院护士业务学习：每季度1次，就护理专业的业务知识进行培训、普及和提高。

（六）全院护理查房：每季度召开1次，就护理工作的关键环节或热点问题进行深入讨论和演示。

（七）护理新技术、新项目报告评比会：护理部每年年底组织1次，总结一年来新技术、新项目的开展情况，结合护理需求及不足，报告国内外护理工作的新经验、新理论，汲取信息，开阔思路，提高护理水平。

（八）科室护士会议：由护士长主持，科室全体护士参加，必要时请科主任参加。每月召开1次，对近期护理工作进行讲评，表扬好人好事，指出质量控制存在的问题；讨论科室的护理工作，提出存在的问题及解决的办法，制定有关措施，加强沟通，增进团结；传达上级会议精神，组织学习有关制度及常规。

（九）护理早会：由护士长主持，每日早晨利用10-15分钟召开（双休日除外），全科护士穿工作服并站立进行，听取夜班护士交班报告；总结护理工作情况及存在问题，明确护理工作重点、注意事项；进行护理教学提问和测试；护士长传达上级会议精神和通知，并具体布置和落实。

（十）工休座谈会：每月召开1次，由护士长主持，病人及陪护人员参加，必要时有关科室人员参加。征求病人对医疗、护理、收费、生活、饮食等方面的意见，了解病人思想情况，对反映的问题及时沟通解决，让病人及陪护人员理解并自觉遵守病房管理制度；组织学习报刊及健康教育知识。

（十一）特殊情况可临时召开会议。

四、护理部文件档案管理制度

（一）护理部文件包括：

1．全院护理工作制度、工作计划、工作总结。

2．护理质量控制、在职培训、进修、实习情况。

3．各种会议纪要、记录。

4．护士执业注册、出勤、奖、惩、护理不良事件、晋升资料。

5．护理科研、新技术、新项目、科研成果、学术论文申报及备案资料。

6．上级有关文件及申报上级有关文件存档。

7．护理学习用书、资料。

8．护理部各种电子文件，如影像、图片等。

（二）护理部指定专人负责资料收集、登记和保管工作。

（三）建立保管制度，平时分盒、分类存放、年终进行分册装订，长期保管。

（四）严格遵守保密原则，机密文件、资料的收发、传阅、保管须严格按有关程序办理，加强电脑、传真机的管理、护理部以外其他人员不得动用各种文件及仪器设备，严禁通过无保密措施的通讯设施传递机密文件及信息。

（五）护理部文件不得带出护理部。如借用，需填写借据，妥善保管，不能丢失，并在规定时间内归还。

五、优质护理服务的目标和内涵

（一）优质护理服务概念：“优质护理服务”是以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。

（二）优质护理服务目标：达到患者满意、社会满意、政府满意。

（三）优质护理服务内涵。

1．转变工作模式：包括服务模式和管理模式的改革。

服务模式：落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理模式。

管理模式：实施护士岗位管理。

2．重临床：

（1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如进行集中配液、总务后勤主动服务临床、组建外勤服务队、提高护士配置比例、加强护士培训等，为临床护理提供最大的支持和保障；

（2）责任护士全面履行护士职责，对患者实施全面、全程的护理服务；

（3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。

3．建机制：

坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护理队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。

4．促专业：

优质护理的实施，让病人感受护理的专业服务，凸显护理服务的专业性，同时护理服务的专业水平得到进一步提升，提升护士的职业认同感，促进护理专业的发展。

六、开展优质护理服务保障制度和措施

（一）保障制度

1．各科室、各部门要协同配合，在院长的主持下，定期召开联席会议，确保医院“优质护理服务示范工程”顺利开展。

2．各科室、各部门要按照相应的职责及分工做好本科室人员的安排、制度的制定以及其他相应的工作准备。

3．各科室、各部门要定期收集整理各优质护理服务单元反馈的意见和建议，并研究整改。

4．将优质护理服务保障工作纳入科室考评中，对于保障不力的科室部门要进行处罚。

5．严格执行《鄂尔多斯市中心医院优质护理服务质量考核评价标准（细则）》，落实激励考核机制。

（二）职责及分工

1．总务科：负责水、电、气，并将物资耗材、办公室用品送至病房。

2．器械科：负责设施设备的及时维修和保养，及时购置相应的基础护理用具，确保医疗用品按病区请领计划及时预定和供应。

3．药房：负责病区药品的配发。

4. 静配中心：负责病区静脉用药的集中冲配。

5．消毒供应中心：负责病区无菌物品的供应，并负责下收下送、保障无菌物品的质量。

6. 洗衣房：负责病区被服、白衣的清洗和保洁工作，定期下收下送。
7. 保洁公司：负责保洁工的管理，随时保持病区卫生清洁。

8．医技部门：各种化验、检查报告单及交叉配血单等应在规定时间内出具，并有专人及时送到病房。

9．医务科：加强对医技科室和医生的管理，争取临床医生支持配合。开展临床路径，规范病人护理级别等医嘱的下达。

10．财务科：保证病区购买各种设备、物质的资金到位。

11．人事科：负责病区护理人员的配备，规范人员管理，保障护理人员待遇。

12．工会：负责所需各种公示牌及温馨提示牌的制作；病房的新闻宣传及报道。

（三）工作措施：

1．总务科

（1）实行24小时保持电话通畅，随叫随到；

（2）建立巡视机制，定时巡视病房，发现问题及时处理；

（3）保证水、电、气的及时供应和维修；

（4）物资耗材、常用办公用品满足病房工作要求送至病房；

（5）做到“三下”（下送、下收、下修），为临床提供及时、便捷、高效服务；保证“三通”（水通、电通、气通），及时处理“三漏”（漏水、漏电、漏气）做到定期巡查，处理及时，保证安全使用，记录完善。

2．器械科

（1）认真执行医疗设备管理各项规章制度，根据科室需要采购合格的医疗用品，保障医疗安全；

（2）建立全院应急调配机制，重点部门抢救设备运转良好随时待用；

（3）接到设备维修及急修电话，及时到达现场维修；

（4）根据医院计划增加和更新相关的护理用具设备，保证病区临床工作需求。

3．药房

（1）建立健全各项规章制度，保证配发药品质量合格安全有效；

（2）严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；

（3）落实基本药物使用制度，临床药师定期查房，指导抗菌药物的合理应用。

4．静配中心

（1）建立健全各项规章制度，保证静脉冲配药品质量合格安全有效；

（2）严格执行查对制度；

（3）每日按时将各病区所需大液体送至病区。

5．消毒供应中心

（1）严把质量关，保证消毒灭菌用品合格使用；

（2）及时下收下送，满足临床物质的需要；

（3）加强与科室的协调沟通，多下临床征求科室意见，改进工作方法，对提出的意见，及时讨论分析，制定改进措施，并进行质量跟踪；

（4）开展弹性排班，保证急诊、外来器械的灭菌工作，满足临床一线科室工作需求；

（5）遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程。

6．洗衣房

（1）严把质量关，保证病区被服、白衣清洁、整齐；

（2）及时下收下送，满足临床物质的需要；

（3）加强与科室的协调沟通，多下临床征求科室意见，改进工作方法，对提出的意见，及时讨论分析，制定改进措施；

（4）认真履行被服报废工作。

7．保洁公司

（1）加强保洁员日常工作监督管理，保证各病区卫生质量；

（2）定期对保洁员进行业务培训；

（3）加强与科室护士长协调沟通，共同抓好病区卫生清洁工作。

8．医技部门（检验、输血科、医学影像科室等）

（1）全天候接收各类标本，以免延误病人的手术和治疗；

（2）急诊化验、医技检查，接到电话或检查申请单应立即实施化验、检查（如床边B超、床边X光、床边心电图等）；

（3）各种化验、检验报告应在规定时间内出具，并有专人及时送至病房；

（4）开辟绿色通道，实行24小时值班制，及时有效地为患者提供就诊服务；

（5）急诊和危重病人的检查，结果应立即电话通知临床医生；

（6）为受检患者提供便民服务，注意保护患者隐私；

（7）加强科室与临床科室之间的联系，根据临床需求更好地改进科室工作。 

9．医务科

（1）加强临床医生和医技科室的管理，规范医嘱行为；

（2）加强医师培训，严格落实《综合医院分级护理指导原则》，根据患者病情和生活能力开具护理级别医嘱；

（3）加强医护协作和有效沟通，特殊情况下保证医嘱正确执行。

10．人事科

（1）结合医院实际情况，保证临床一线护理人员的配备；

（2）执行国家有关工资、福利待遇等规定，保证护士岗位同工同酬。

11. 物价审计科、财务科、住院处

（1）认真执行物价部门公布的医疗收费项目、标准，不分解收费、不自立项目收费、不超标准收费；

（2）主动为患者提供每日收费清单和出院总清单。对患者由于不理解所提出的问题，给予耐心解释;若发现收错费用，应及时给予办理退费手续；

（3）节假日照常办理出入院手续；

（4）保证病区购买物品的资金供应。

12．工会

（1）负责病区所需各种公示牌及温馨提示牌的制作；

（2）采集医院各病区的优质服务新闻并及时报道。

七、护理人员配置原则与标准

为进一步加强医院护士队伍的科学管理，提高护理质量和服务水平，优化护理人力资源，最大限度地发挥人才的智慧和潜能，根据国家卫计委规定，500张以上床位护理组织设置情况（护理管理学，人民卫生出版社，2003年7月版）及各级各类护士任职资格（新编临床护士指南，陈湘玉主编，江苏科学技术出版社2009年12月版）结合我院开放床位数量及医院等级等具体情况，特制定护理人员配置原则与标准。

（一）总体要求

按照护理岗位的工作职责合理配备符合相应要求的注册护士。

护理管理岗位的人员应当具有临床护理岗位的工作经验，具备护理管理的知识和能力，通过公开竞聘，选拔符合条件的护士从事护理管理岗位工作。

1．临床护理岗位人员的配置应当按照临床护理岗位的分类，根据岗位的工作量、技术难度、专业要求、工作风险等要素，合理、动态的配置注册护士。

2．其他护理岗位人员的配置应当根据该岗位职责所涉及的护理工作内容配置注册护士。

3．护理管理岗位和临床护理岗位注册护士应占全院注册护士总数的95%以上。

（二）护理人员配置原则

1．护理管理人员配置原则

（1）护理部主任配备：800张以上床位，设护理部主任1人、副主任1-2人、科护士长6-7人；

（2）科护士长配备：临床科室床位在100-150张床以上、3个护理单元以上或任务繁重科室应设科护士长。科护士长在护理部主任领导和科室主任业务指导下，全面负责大科的护理行政和业务管理；

（3）护士长配备：一般每个护理单元设护士长1人。护理单元有5人以上设护士长1人，40张床位以上、人员多或护理任务繁重的护理单元，可增设副护士长1人。

2．病房注册护士配置原则

病房护士的配备应当遵循责任制整体护理工作模式的要求：

（1）普通病房实际床护比不低于1:0.4，每名护士平均负责的患者不超过8人；

（2）重症监护病房床护比不低于1:2.5-3；

（3）新生儿监护病科室房床护比不低于1:1.5；

（4）手术室手术间与护士比不低于1:3；

（5）门（急）诊、供应室等部门应当根据门（急）诊量、诊疗量等综合因素合理配置护士；

（6）各科室根据工作特点、护理工作量实施科学的排班制度，对注册护士进行合理调配。需要24小时持续性工作的临床护理岗位应当科学安排人员班次；护理工作量较大、危重患者较多时，应当增加护士的数量；护士排班兼顾临床需要和护士意愿，体现对患者的连续、全程、人性化护理；

（7）制定护理人员人力调配预案，建立机动护士储备库，及时补充临床护理岗位护士的缺失，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。

3．各级护理人员聘任资质

（1）护理管理人员聘任资质；

① 护理部主任（副主任）：护理大专以上学历，副主任护师以上职称，担任科室护士长5年以上，有扎实的临床护理基本功，有较丰富的临床护理和护理管理经验；

② 科护士长：护理专业大专及以上学历，副主任护师及以上技术职称，从事护理管理工作5年以上；

③ 护士长：护理大专以上学历，护师以上职称，从事临床护理工作5年以上。

（2）护理人员聘任资质；

护理中专以上学历，持有护士执业证书。

4．护理岗位的分类

（1）护理管理岗位：护理部岗位、护士长岗位；

（2）临床护理岗位：病房、门急诊、手术室、产房、血透室；

（3）其它护理岗位：消毒供应中心、医院感染管理部门、病案室等。

八、各级护理人员资质审核规定

护理部须每年年初对全院各级、各类护理人员根据其有关资质要求进行审核，并在规定时间内及时组织护士首次、变更及延续注册。

护理部协助人事科审核新招聘护士的身份证、毕业证、《中华人民共和国护士执业证书》。

护理部负责审核进修护士的身份证、毕业证、《中华人民共和国护士执业证书》、进修证明及进修时限。

护理部负责对调入本院的护士及时办理本执业机构的变更注册手续，在未进行有效变更注册之前不得在临床单独值班。

特殊科室包括重点专科护士资质需按相应资质要求进行审核，对资质不符合要求的人员，选择多种途径进行培训（院外、院内、科内培训），使其符合相应资质标准，经过培训、教育仍不达标者，需进行必要的岗位调整。

实习护士、进修护士及未取得《中华人民共和国护士执业证书》并有效注册的新护士不能单独工作，必须在执业护士的指导下进行护理工作。

护理部对资质审核不合格的护士，应口头或书面通知相关人员，确保依法执业。

护士长要协助护理部严格执行本规范，加强依法执业管理。

（一）护理员管理规定

1．取得护理中专以上学历，具有一定的护理专业知识方可从事护理员工作。

2．在病区护士长领导下和护士的指导下进行工作。

3．上班时不迟到、不早退，衣帽整洁。

4．工作认真负责，态度热情，具有良好的职业道德。主动了解病人的心理状况，积极做好病人的思想工作。

5．积极参加科室组织的业务知识培训和护理业务查房，提高专业知识水平。

6．负责照顾病人的起居，帮助病人进食、进水，协助病人大、小便。

7．做好病人入院前的准备工作和出院后床单位的整理及终末消毒工作，协助护士做好病房被服、用物的管理。

8．协助普通病人完成生活护理(不得从事重症患者和新生儿患者的生活护理，不得从事护理技术工作)。

9．帮助清洁、消毒病人的脸盆、茶具、痰盂、便器等用具。

10．及时收集送检临时检验标本，陪同病人做各种辅助检查（危重病人除外）。

（二）未注册护士管理规定

未注册护士指未通过卫生行政部门注册并获得护士执业证书的护士。

1．护理部对全院各科未注册护士有登记备案。

2．护理部要不定期检查各科未注册护士管理情况。

3．病区护士长负责未注册护士的日常监督与管理。

4．未注册护士必须在注册护士的带领下从事各种护理活动，不能独立处理医嘱和进行治疗操作，护理记录不能单独签字。

5．未注册护士不可单独值班，必须通过全国护士注册考试并注册后后，经独立上岗前培训合格，方可单独值班。

6．要加强未注册护士的业务培训和考核力度。

7．护理部要督促未注册护士尽快通过护士执业资格考试，并及时为其办理相关注册手续。

（三）护士管理规定

1．严格执行中华人民共和国《护士条例》。

2．护士必须按规定及时完成首次注册和定期延续注册。

3．护士执业过程中必须遵守相关法律法规、医疗护理工作的规章制度、技术规范和职业道德。

4．护士需定期考核，护理部建有“护士考核制度”。

5．护士应接受在职培训、完成规范化培训和继续教育有关规定。

6．护士应对自己的护理行为负责，热情工作，尊重每一位病人，努力为病人提供最佳的、最适宜的护理服务。

7．护士要养成诚实、正直、慎独、上进的品质和沉着、严谨、机敏的工作作风。

8．护士应通过实践、教育、管理、学习等方式提高专业水平。

9．护士的使命是体现护理工作的价值、促进人类健康；护士应与其他医务人员合作，为提高整个社会健康水平而努力。

（四）护士资质管理规范

1．护理部每年初审核全院护士执业资质，按上级通知统一组织护士首次注册和延续注册（在注册期满前30日），对《中华人民共和国护士执业证书》进行集体校验注册。

2．护理部协助人事部门审核招聘护士的身份证、毕业文凭、《中华人民共和国护士执业证书》。

3．护理部负责审核进修护士的身份证、毕业文凭、《中华人民共和国护士执业证书》。

4．护理部负责转入护士及时办理本地注册变更，在有效变更注册前不得在临床单独值班。

5．实习护士、进修护士、未取得《中华人民共和国护士执业证书》并有效注册的新护士不能单独工作，必须在执业护士的指导下进行护理工作。

6．护理部对资质审核不合格的护士，书面通知相关人员，确保做到依法执业。

7．按“各级护士考核制度”进行定期考核，考核合格方可注册。

8．护士长严格执行上述规范，加强依法执业管理。

（五）护士执业准入管理制度

1．夜班护士准入管理制度

（1）凡新入职护士在独立值夜班前均应进行夜班护士资质准入；

（2）准入条件：

① 取得护士执业资格证书；

② 轮转见习期满1年，成绩考核合格；

③ 在高年资护士或带教老师指导下，参加夜班次数≥10次。

（3）符合上述条件者，应及时参加护理部组织的夜班护士资质准入考试；

（4）考试内容：

① 基本理论知识：常规护理知识；急危重患者抢救配合内容；病情观察与应急处理知识；护理病历书写知识；移动护理系统操作知识等；

② 基本护理技能：常见二十二项护理技能操作。

（5）考核合格后，被考核人应及时填写《鄂尔多斯市中心医院护士资质准入审核表》之“一般情况”和“申请人自我评定”，经科室护士长综合评价后递交护理部进行审核；

（6）护理部应对申请护士一般情况、准入前考核成绩、本人评定、科室综合评价等情况认真审核，判定其是否具备独立值夜班能力，对胜任者给予资质准入并盖章确认（本表最终随个人技术档案保存），对不能胜任者给予说明理由，提出改进意见，纳入下一次准入范围；

（7）凡通过护理部资质审核并确定准入的护士，方可独立值夜班，并享受夜班护士有关待遇；

（8）科室护士长应加强夜班护士资质管理，科学、合理排班，严禁未通过资质准入的护士单独值夜班，确保护理质量安全。

（六）独立护理危重患者资质准入管理制度

1．凡新入职护士在独立护理危重患者前均应进行资质准入。

2．准入条件：

（1）取得护士执业资格证书；

（2）从事临床护理工作时间≥2年。

3．符合上述条件者，应及时参加护理部组织的独立护理危重患者资质准入考试。

4．考试内容：

（1）危重患者理论知识：危重患者护理常规、工作流程与应急预案；危重患者病情评估与应急处理知识；危重患者安全防范措施；危重护理记录书写等；

（2）危重患者护理技能：除颤、心电监护技术、心肺复苏技术、吸氧、简易呼吸器使用等技术。

5.考核合格后，被考核人应及时填写《鄂尔多斯市中心医院护士资质准入审核表》之“一般情况”和“申请人自我评定”，经科室护士长综合评价后递交护理部进行审核。

6.护理部应对申请护士一般情况、准入前考核成绩、本人评定、科室综合评价等情况认真审核，判定其是否具备独立护理危重患者能力，对胜任者给予资质准入并盖章确认（本表最终随个人技术档案保存），对不能胜任者给予说明理由，提出改进意见，纳入下一次准入范围。

7.凡通过护理部资质审核并确定准入的护士，方可独立护理危重患者。

8.科室护士长应加强护理危重患者护士资质管理，科学、合理排班，严禁未通过资质准入的护士护理危重患者，确保护理质量安全。

（七）特殊护理岗位专业护士准入管理制度

1．凡护士安排在急诊专业、ICU专业、手术室、血透室、新生儿科、产科等专业等特殊护理岗位之前均应进行资质准入。

2．准入条件：

（1）取得护士执业资格证书；

（2）从事临床护理工作时间≥1年；

（3）经过院内相关特殊科室护理岗位专科护士培训，考核合格；

（4）接受相关特殊专业进修或培训3-6个月，取得进修证或专科护士证者优先。

3．符合上述条件者，应及时参加护理部组织的特殊护理岗位资质准入考试，考试内容另见附件《特殊护理岗位专业护士资质准入考核内容》。

4．考核合格后，被考核人应及时填写《鄂尔多斯市中心医院护士资质准入审核表》之“一般情况”和“申请人自我评定”，经科室护士长综合评价后递交护理部进行最终审核。

5．护理部应对申请护士一般情况、准入前考核成绩、本人评定、科室综合评价等情况认真审核，判定其是否具备特殊护理岗位要求能力，对胜任者给予资质准入并盖章确认（本表最终随个人技术档案保存），对不能胜任者给予说明理由，提出改进意见，纳入下一次准入范围。

6．对通过资质准入的护士，医院应按照相关手续将其安排至相应特殊护理岗位，并享受有关待遇。严禁未通过资质准入直接将护士安排到相关特殊岗位上。

7．安排至特殊护理岗位的专业护士每年应按时完成护理部或科室组织的院内专科护士培训计划，并要求考核合格。

（八）各级各类护士任职资格

【护理部主任】

 1．资质要求

（1）护理专业本科以上学历，注册护士；

（2）副主任护师以上职称；

（3）具有10年以上护理工作经验，5年以上护理管理经验。

2．岗位技术能力要求

（1）热爱本职工作，具有高度的责任心和敬业精神；

（2）接受过护理管理专业知识和技能的培训和教育；

（3）具有良好的语言和书面沟通能力、出色的人际交往能力和良好的协调能力；

（4）身体健康，能胜任本职工作。

【科护士长】

1．资质要求

（1）护理专业专科以上学历，注册护士；

（2）具有主管护师以上职称；

（3）至少3年以上护理管理经验。

2．岗位技术能力要求

（1）热爱本职工作，具有高度的责任心和敬业精神；

（2）遵纪守法，有良好的医德医风，有较强的管理能力和协调能力，具有创新精神；

（3）具有扎实的专业理论知识和较丰富的护理工作经验，能解决本专业疑难复杂的问题；具有较强的教学和科研能力；有全局观念和团队精神，善于沟通，有良好的群众基础；

（4）接受过护理管理专业知识和技能培训；

（5）身心健康，能胜任本职工作。

【护士长】

1．资质要求

（1）护理专业大专以上学历，注册护士；

（2）省市重点专科科室护士长具有主管护师以上职称；

（3）一直从事临床护理工作5年以上。

2．岗位技术能力要求

（1）热爱本职工作，具有高度的责任心和敬业精神；

（2）掌握先进的管理理念，并有较强管理能力、组织能力、沟通能力和协调能力；

（3）能熟练运用专业知识和技能，独立解决本专科护理疑难问题，能运用护理程序开展护理活动；

（4）具有一定的学术水平和科研能力，能够承担并胜任本专科不同层次的护理教学工作；

（5）身心健康，能胜任本职工作，近两年病假累计不超过3个月。

【责任组长】

1．资质要求

（1）护理专业大专以上学历，注册护士；

（2）具备护师以上职称；

（3）大专学历者从事临床护理工作8年以上；本科学历者在本学科临床工作3年以上。

2．岗位技术能力要求

（1）思想品德：爱岗敬业，具有高度的责任心、较强的沟通能力、较好的带教能力；

（2）实践能力：具有较强的本专科临床护理经验，能独立解决护理中的问题。与医疗配合良好，并有一定的病区管理能力。每年晚、夜班工作量占轮班护士全年工作量的10%-20%；

（3）安全意识：近3年未发生严重护理不良事件，无服务投诉，未受到医院的违纪处分及其他形式的处罚；

（4）教学能力：担任中专以上实习护士带教工作3年以上。具备新护士导师资格（即新护士A、B角老师）；

（5）身心健康，具有良好的理解能力、语言表达能力、沟通能力和学习能力，满足岗位需要。

【教学护士】

1．资质要求

（1）护理专业大专以上学历，注册护士；

（2）具备护师以上职称；

（3）3年以上临床护理实践经验。

2．岗位技术能力要求

（1）热爱本职工作，具有高度的责任心；

（2）熟练掌握本专业护理理论知识和实践技能；

（3）具有良好的语言表达能力和逻辑思维能力，热心教学工作；

（4）身心健康，满足岗位需要。

【临床辅助护士】

1．资质要求

（1）已取得有效护士注册，有一定的护理工作经验，但暂不宜从事晚、夜班工作；

（2）省市卫生主管部门许可的护理专业学校毕业后，未取得有效护士注册者，协助护理各班工作，可担任助理护士工作。

九、护理人员调配制度 

（一）护理人力资源合理使用与调配方案

为确保护理质量，保障患者安全，护理部坚持以患者需求为导向，以临床护理工作量为基础，合理使用护理人力资源，并依据各护理单元定编、定岗状况、专业技术要求及产、休假等要素对护理人员进行动态调配。

1．调配原则

（1）分层级原则

依据岗位的任务和要求对护理人员进行分层级使用和调配，做到护理人员的层级与岗位标准相对应，充分调动护理人员的工作积极性，确保护理工作质量。

（2）动态性原则

根据各护理单元患者和护理人员变化情况和各护理单元定编、定岗状况，动态地对护理人员进行合理的使用和调配。

（3）分级管理原则

按照医院护理组织管理体系的架构对护理人员进行分级使用与调配，实行护理部-科护士长-护士长三级护理人员使用与调配机制。

2．护理人员合理使用

（1）护理部层面

① 护理管理人员的使用

我院护理部组建健康教育质量管理、病人安全管理、护理技术管理、护理文书管理、基础护理、急救管理、消毒隔离等7个小组，7名科护士长担任各小组组长，病区护士长任小组成员。

② 临床护理人员的使用

按照护士的层级划分对临床护士进行分层级的使用，在实施分层级使用时应对不同病房工作量，严格按照护士分层级使用的工作标准和目标进行，并将绩效考核与薪酬分配直接挂钩。

③ 机动护士储备库的使用

我院机动护士的选择采取自愿报名与科室推荐相结合的方式，由护理部综合考核确定人选，主要选拔年资在4年以上，具有较强的临床适应能力及应变能力，岗位考核成绩优秀的护士。机动护士由护理部直接管理和调配，机动库护士应严格按照工作要求认真履行其工作职责，支援任务结束后返回所属科室。

具体组建与管理详见《鄂尔多斯市中心医院关于成立机动护士储备库的通知》。

（2）科护士长层面

科护士长应根据每个层级护理人员的知识与能力进行综合评估，根据各科室（护理单元）的实际情况对所分管片区的护理人员进行有效地使用，并做好动态调配。

① 有效落实护士层级划分标准

根据护理部制定的各层级护士数量标准及护士定级要求，结合本片区各专业病种、护理需求以及工作量等情况对片区护士进行科学使用，确保护士安排到合适的护理岗位上。

② 督导护士分层级使用的落实

科护士长根据分级（N1-N5）并按各专业对护理工作的需求对护士进行分层级管理。通过每日巡查及片区质控，督导科室（护理单元）分层级使用护士的落实情况，重点查看危重患者的分管情况及绩效考核与薪酬分配是否与层级管理相一致。

（3）护士长层面

根据患者的病情及护理工作需求安排相应层级的护士，每名护士负责一定数量的患者。

① 按照护士层级划分标准确定病房护士的层级

根据护士的工作年限、职称及岗位胜任能力确定层级并按层级使用。

② 实施护士的分层使用

具体使用内容参见《鄂尔多斯市中心医院护理人员分层次使用管理方案》。

（二）护理人员调配的具体实施

1．护理部层面

护理部应随时掌握各科室(护理单元)的动态，以患者需求为导向，以合理使用护理人力资源为原则，根据床护比、科室间工作量差、病床使用率、周转率及危重患者病情、数量、护士能力等，对护理人员进行科学、动态地调配，并针对临床特殊用人需求设置机动护士库。

（1）机动护理人员的设置

具体内容详见《鄂尔多斯市中心医院关于成立机动护士储备库的通知》。

（2）机动护理人员的调配

具体内容详见《鄂尔多斯市中心医院护理人员紧急替代方案与程序》。

2．科护士长层面

根据片区护理人员数量标准并结合片区各专科护理特点对护理人员进行动态调配。当科室发生重大抢救、加床数量增多及病房护理人员缺岗人数超过一定比例等特殊情况时，科护士长应及时进行人力调配。

（1）保证科室(护理单元)护理人员与护士需求相匹配

科护士长应每天掌握科室(护理单元)护理人员与护理需求的匹配情况，按照护理部制定的护理人力资源调配方案所分管片区的护理人力资源进行调配，如在本片区调配有困难时应及时上报护理部，再由护理部从医院机动护士库进行调配。

（2）动态调配护理人力

科护士长对突发公共卫生事件、特殊医疗任务、加床增多等因素所致的人力不足进行调配。原则上病房收治患者数量超过编制床位的15%（加床6张）或由于孕产假、病假、休假等情况，上岗护士数少于定编人数的15%，科护士长进行调配。若片区内调配有困难，科护士长应及时上报护理部，由护理部从医院机动护士库进行调配。

3．护士长层面

护士长是护理人力资源管理的主导者，病房护理人力的动态调配是保障医疗安全、提高医疗质量的基础。实施护理人力资源的动态调配是开展优质护理、全面落实护理工作的关键。

（1）常规性人力调配

在收治患者或手术的高峰季节、高峰时段，或病房一级护理的患者数量达到患者总数的60%，或由于孕产假、病假、休假等情况出现缺岗现象，护士长可安排弹性班次、启动病房机动人员进行调配。

（2）应急性人力调配

当病房因收治突发公共卫生事件的伤病员或抢救患者数量增多时，护士长应及时调配。在本人自愿的情况下鼓励护士在休息(或休假)时到院上岗，通过薪酬分配给予补偿。同时快速调整班次，做到护士与分管患者的能级对应。

（3）预见性人力调配

各病房设置机动护士并在排班表上予以注明。如节假日或夜间收治特大抢救和特护患者，值班护士可及时启动科内机动护士，必要时护士长进行现场指导与协调，并向科护士长、护理部汇报。调动护士弹性上岗应征求护士的意愿，既保证工作质量又保证用工合法性。

（4）政策性人力调配

对国家法定假日、公休日、产假等应合理安排。为避免孕期、哺乳期患者执业生涯中断，同时缓解科室（护理单元）护士人力资源短缺，可以采取免值夜班、调换岗位等措施，提高护士的工作满意度，让孕期、哺乳期护士从事力所能及的岗位工作。

十、护理部工作人员紧急替代方案与程序

为保障护理部各项工作顺利进行，职责明确、责任到人，充分发挥参谋助手、综合协调、监督管理的作用，为临床、为患者做好服务。根据护理部实际情况，制定本方案。

（一）护理部领导工作替代方案与程序

工作实行主任负总责、副主任分管制。主任请假、外出开会、学习或考察不在岗时，由副主任主动接替其分管工作，程序为：主任－副主任，副主任一方不在岗时，由另一方主动接替其分管工作。

（二）护理部科员工作替代方案与程序

护理部工作实行分工协助制。科员有人请假、外出开会、学习不在岗时，相应一方主动接替其承担的工作。

（三）科护士长工作替代方案与程序

科护长工作实行划片分管科室承包制。科护士长有人请假、外出开会、学习或考察不在岗时，系统内或相近专业的另一方主动接替其分管片区的工作。

（四）护理总值班工作人员替代方案与程序

护理总值班工作人员为全院护士长，实行轮流值班制。总值班工作人员有人请假、外出开会、学习或考察不在岗时，1天之内工作人员需内部自行调换班次；1天以上，报告护理部，由护理部按照值班表顺序安排相应的替补人员。

以上替补人员应严格执行相应的替补程序，尽职职责，一旦出现问题，将追究相关人员责任。

十一、护理人员紧急替代方案与程序

为积极、有效应对各类突发情况，保障紧急状态下护理人力资源满足需要，确保医疗救治工作顺利进行，使病人获得连贯诊疗，结合我院实际，制订本方案。

（一）组织机构

1．成立应急指挥领导小组

组  长：由分管院领导担任。

副组长：护理部主任、副主任担任。

2．组建机动护士储备库

（二）紧急调配原则

根据《鄂尔多斯市中心医院护理人力资源合理使用与调配方案》中相关要求，当出现下列情形之一导致科室护理人力资源严重不足时，护士长应立即报告护理部（护理部也可以根据移动护理系统了解到，科室收治患者数量超过编制床位的20%，上岗护士人数少于定编人数的20%时），护理部直接通知机动护士储备库中紧急调配组护士，以保证在最短时间内到达现场（科室）。

1．收治突发公共卫生事件的伤病员或抢救患者数量增多时。

2．参与特殊医疗任务时。

3．病房收治患者数量超过编制床位的20%（加床8张）时。

4．护士孕产、病、休假等情况导致上岗护士人数少于定编人数的20%时。

（三）应急调配工作程序

1．遇紧急情况，值班护士立即汇报科主任、护士长，护士长应及时进行科内（机动护士）人力调配。

2．当护理人员缺岗人数超过一定比例，护士长及时向科护士长汇报，科护士长应及时进行片区内（机动护士）人力调配。

3．当片区内人力不足，上岗护士人数少于定编人数的20%时，科护士长上报护理部（护理部也可从移动护理系统中，随时掌握各科动态），由护理部直接进行现场指挥并进行医院内（机动护士储备库应急调配组）人力调配，特殊情况下进行紧急培训。

（四）工作要求

1．护理部接到报告后，根据任务类别及严重程度，立即启动护理人员紧急替代方案与程序，由领导小组统一指挥、协调各方面工作。

2．所有机动护士储备库紧急调配组护士随时处于突发事件的抢救护理应急状态，保持通讯24小时畅通，随叫随到。

3．凡接到应急调配通知不能按时间要求到岗者，将追究个人责任，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。

4．加强机动护士管理，随时掌握每名成员的动态。

5．护理部有计划、有组织，系统地加强机动护士的培训工作，提高其专科理论知识、实践能力及应急反应能力。

6．特殊紧急情况下，可根据具体情况越级上报或直接通知相关人员或其它科室人员请求紧急救助。  

十二、各级护理人员考核制度

（一）遴选考核

对每位遴选人员进行护理理论考核、技能考核、面试等，确认工作能力。

（二）上岗考核

1．岗前培训结束时考核相关知识。

2．上岗半年考核工作能力。

3．上岗1年考核在岗能力——德、能、勤、绩及工作情况，合格后方可转正。

（三）独立值班考核

独立值班前由各病区护士长考核在岗能力及工作情况（由各专科考核完成）和各种护理设备的应用能力，解决问题的能力等。

（四）注册考核 每次注册前考核在岗能力——德、能、勤、绩考核，合格后方可注册。

（五）年终考核  对在职人员进行岗位能力测评以及医院统一的德、能、勤、绩考核，考核不合格者在本科室留用半年观察，如仍不合格者，给予调整岗位或辞退。

（六）竞聘述职考核  考核德、能、勤、绩，考核优良者方可聘任。

（七）护士长、科护士长任期内考核  考核德、能、勤、绩，考核合格者方可聘任。

（八）建立互评和监督机制。

1．病区工作人员测评护士。

2．院领导、科主任、病区护士、医生、相关科室人员测评护士长。

3．院领导、护理部、分管病区护士长测评科护士长。

4．院领导、各护理单元测评护理部主任。

（九）病人测评护士  意见薄、书信、患者满意度调查表。

十三、护理人员请假制度

（一）病假需遵守本院相关请假制度。

（二）护士有事须本人亲自来医院请假，经护士长、科主任同意后，办理请假手续，不准电话请假。

（三）护士长请假由护理部主任批准，如请假一周以上者，须请示主管院长：护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。

（四）因疾病等原因不能上夜班者，须于接班当天晨间或上午请假，特殊情况另行处理，以免影响工作和人员安排。

（五）上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。

十四、护理人员奖惩制度

（一）对护士的奖励实行以精神奖励和思想教育为主，经济奖惩为辅的原则。

（二）护理部设立以下奖励方法：①大会表扬；②经济奖励；③荣誉奖励。

（三）有下列表现之一的护士和护理单元，应当给予奖励，在护士节活动或年底总结时进行。

1．爱岗敬业、积极负责，工作得到病人一致好评的护士，评比优秀护士。

2．护理操作规范，技能过硬的护士，评比操作能手。

3．业务精湛，理论水平较高，教学意识强，带教效果好的护士，评比优秀带教护士。

4．不断求知，积极开展护理科研、护理新业务、新技术，且取得一定成绩的护士，评比科技进步奖、新业务新技术引进奖。

5．工作认真仔细，严格遵守护理规章制度，能防范杜绝不良事件发生的护士，评比杜绝不良事件优秀事例。

6．管理有方，护理质量在全院名列前茅的护理单元，评比先进护理单元。

7．对医院作出贡献，应当给予奖励的个人及事件。

（四）有下列情形之一，视情节轻重，分别给予处理。

1．因护理工作疏漏、服务态度等原因引起行风投诉或纠纷的护士及护理单元，报医院质量控制委员会讨论，有效投诉按质量考核标准扣个人及科室相应考核分。

2．违犯护理工作制度导致护理不良事件的护士，经护理技术管理委员会讨论认定后，给予教育指导，并督促改进护理工作；严重者按医疗事故处理条例处理。

3．护理工作质量，由护理总值班、护理督导组、节假日查房等多种形式检查考核，经护理质量委员会讨论认定后，扣除相应的科室基础管理考核分，报医院质量考核委员会。

4．着装违反护士仪表规范的，扣除科室相应的质量考核分及经济处罚。

5．有其他违章违纪行为，应予以处罚。

（五）给予护士处分或处罚应当慎重决定。必须弄清事实，取得证据，经过讨论，征求有关部门意见，并允许受处分人进行申辩。

（六）对护士进行处分，应当书面通知本人，并记入档案。

（七）护士及科室对处分决定不服的，允许按规定提请复议；对复议决定不服的，允许向上级主管机关申诉。

（八）受处分的护士在处罚事项未了结之前，不得提出辞职。

十五、护理排班及考勤原则

（一）以病人为中心，确保24小时连续护理。按照护理工作不间断的特点，合理安排各班次，保证衔接。

（二）人员结构合理，确保病人安全。排班时应根据病人情况、各班次工作量、护士的数量、年资、职称等进行有效组合，做到新老搭配，优势互补，确保安全，防范护理纠纷。

（三）动态调配人力，保证关键时段人力。储备机动护士，遇到重大抢救、重大突发事件等特殊情况时，护理部、护理总值班进行紧急调配，保证抢救质量。

（四）保证公平原则，适当照顾员工的特殊需求。排班时，应以一视同仁的态度爱护、体谅所有护士，使护士产生公平感和满意感。

（五）有效运用人力资源，充分发挥个人专长。通过按职上岗，将护士的专长、优势与病人的护理需要相结合，提高工作成就感，提高满意度。

（六）护士长对护士进行考勤，护理部对科护士长、护士长进行考勤，主要原则有：

1．护士必须严格执行医院作息时间，严禁迟到、早退、旷工。

2．认真考勤，准确客观、记录，每月底将考勤表签字确认后交人事科。

3．护士请假必须遵守相关规定：

① 病假需遵守医院相关制度；

② 护士病事假必须本人亲自来院办理相关手续；

③ 因病不能上晚夜班者，假条需在上午12时前送达，以便于调配人力；

④ 护士长、科护士长、护理部主任请假需逐级申请。

十六、护理质量管理委员会会议制度

（一）护理质量管理委员会原则上每季度召开一次全体会议，必要时可临时召开全体或部分委员参加的专门会议。

（二）护理质量管理委员会会议由护理质量管理委员会主任召集，宜应有三分之二以上委员出席方可举行，需要决议事项的会议，须三分之二以上委员出席，并采取无记名投票、出席会议委员过半数通过的方式表决。

（三）召开护理质量管理委员会会议之前，各委员应征集临床护士对护理管理工作的意见和建议，于会议召开前5个工作日交护理质量管理委员会秘书。

（四）护理质量管理委员会秘书应协助主任委员收集、汇总和整理各种建议和意见，并拟出会议议题报呈护理质量管理委员会副主任委员。

（五）会议议题经护理质量管理委员会正、副主任委员协商同意批准后，由护理质量管理委员会秘书拟定《护理质量管理委员会会议议程》按委员人数足额印制，于会议召开前3个工作日发至全体委员审阅。

（六）会议由主任委员主持，按照会议议程对议题进行逐项审议。每项议题一般先由护理部分管主任汇报当前开展情况、存在问题以及需要研究事项等，接着各委员发言，共同分析、讨论，提出解决问题或改进工作的意见，形成决议，最后由主持人总结，并对每个议题形成的决议进行表决通过。

（七）护理质量管理委员会秘书负责会议通知、资料准备与发放、会议记录、全部文件的建档和保管等工作。

（八）会议记录应真实、完整，并经适当整理后，编制成会议纪要，报主任委员和有关部门。

（九）各部门应认真落实会议决议，接受检查和监督。

（十）护理部负责决议落实工作的指导、检查、监督和协调，遇不能裁决的问题，应及时与有关部门（人员）协商，或向主任委员报告。

（十一）会议形成的信息中可以公开发布的，应采用适当的形式及时向有关人员发布。

（十二）医院全体人员均有义务了解会议精神，发现护理管理问题并通过规定渠道向会议提出意见和建议。

十七、管路滑脱风险评估与报告制度

（一）凡留置管路时间≥2小时患者均需填写《鄂尔多斯市中心医院管路滑脱风险因素与预防措施记录单》进行管路滑脱危险因素评估，并根据评估结果做好风险患者登记，定期采取相应预防措施，直至拔管或出院（死亡），评分＞12分者提示该患者管路随时可能脱落，属于高危人群，需重点持续性监控，除了采取相应的预防措施外，还应悬挂防脱管警示标识。

（二）一旦患者发生管路滑脱，护士应立即协助患者保持合适体位、安抚患者情绪、通知医生迅速查看情况，并根据病情积极配合医生采取相应的急救措施，同时密切观察病情变化，及时、准确记录，逐级报告护士长和科主任。

（三）护士长应当在24小时之内将发生的经过、患者状况以书面形式填写《鄂尔多斯市中心医院护理不良事件报告单》向护理部不良事件管理小组报告。

（四）护理不良事件管理小组接到报表后，24小时（特殊情况除外）内组织鉴定，确认管路滑脱的原因、性质。

（五）对发生管路滑脱的患者，科室要加强护理与观察，如有异常及时报告医生，并按护理不良事件组织相关人员查找原因，进行分析讨论及改进，做好记录。

（六）科室未及时、主动报告的管路滑脱事件，一经发现，按医院未主动报告护理不良事件之规定给予50-2000元罚款并与科室、护士长考核挂钩。

（七）护理部及时将主动上报管路滑脱案例，在不公开科室及当事人的前提下向全院通报，使各科吸取教训，引以为戒。

（八）护理不良事件管理小组应定期组织相关人员进行分析、讨论管路滑脱原因，加强防范，不断改进工作。

十八、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度

（一）护士应熟练掌握常用药物的作用、副作用及不良反应。

（二）给药前，询问患者有无药物过敏史及身体情况，做好用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，取得配合。

（三）认真执行医嘱，严格执行治疗操作查对制度，注意配伍禁忌，为患者实施正确的治疗与用药。

（四）根据患者病情、年龄、药物性质及医嘱要求，调整滴数，告知患者及家属不得自行调节，观察数分钟，无不良反应方可离开。

（五）护士除按分级护理要求巡视外，应增加重点药物和重点人群的巡视次数，观察和了解患者有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，必要时监测生命体征，并加强沟通注重了解患者感受，如有不适应及时告知护士。

（六）需要重点观察的药物：易发生过敏的药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、抗菌药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药。

（七）需要重点观察的人群：婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等。

（八）一旦发生药物与治疗反应，当班护士应做到：

1．立即停止药物的使用，收回保存，必要时封存、送检。

2．报告值班医生，必要时报告护士长。

3．根据医嘱进行处理，情况严重者应立即配合医生抢救。

4．落实相应的护理措施。

5．做好记录，严格交接班。

6．填写《科室发生输血输液反应情况登记表》，做好登记。

十九、重点环节应急管理制度

（一）各科应设立安全质量管理小组，分别由科主任、护士长担任组长、副组长，负责对科室在患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期、病人交接、预防跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等重点环节的应急情况进行管理。

（二）各科要严格执行各项规章制度，认真落实工作流程，在重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。

（三）科室对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，建立日常监测制度，备齐常用的抢救器材、药品，时刻处于应急状态。

（四）科室应加强护士应急能力的训练，加强对护士安全意识的教育，定期对护士进行培训及演练，做到人人掌握。

（五）任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

（六）科室安全质量管理小组领导接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。

（七）突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。

（八）科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。

二十、护理科研管理制度

（一）医院鼓励护理专业技术人员积极、规范、严谨、有序地开展护理科研活动为保证护理科研顺利开展，同一课题负责人在研项目总数不超过三项。

（二）护理科研分为院外项目和院内项目，院外项目包括各类国际合作项目、国家级项目、省级项目和市级项目。

（三）护理科研活动的奖励和经费管理参照医院相关奖励办法和“科研经费管理办法”，其中院内项目的立项奖和完成奖按院级项目标准进行奖励。

（四）护理部负责收集院外项目申报的有关信息，积极组织申报，并协助科教科进行护理科研院外项目的其他管理工作。

（五）护理部承担护理科研院内项目的所有管理工作，包括申报、评审、立项、定期检查、经费管理、结题、汇总和归档。院内项目的申报和立项每年进行1 次。

（六）护理部负责护理科研成果的审查、鉴定、申报、推广应用的组织工作。

（七）护理科研项目负责人应针对护理工作中亟待解决的实际问题，探索创新，认真选题申报；立项后尽快实施科研计划，按进度如期完成项目；每年年终填写科研课题研究进度表，报送护理部和科教科。原则上不予延长研究周期，确需延长者，须由项目负责人提出书面延期报告，连同延期的研究计划送护理部，一般延期不得超过1 年。

（八）护理科研项目负责人在项目完成后，应及时总结，撰写论文，填报《结题报告》，做好项目终期评估。需将科研的原始资料、经费使用决算、工作总结及论文材料在项目结束后3 个月内交护理部，以便整理归档。护理部择优申报成果组织鉴定。

（九）在研究过程中，如工作需要，经过协商，科研项目负责人有权对项目组成人员进行调整，并报护理部和科教科备案，有权在规定范围内支配经费；有权决定该项目研究论文及成果的署名和排列顺序；有权决定受奖人员名单，按规定分配成果奖金及项目创收提成。

（十）立项6个月后，没有充分理由而未开展工作者，撤销其课题，全部收回所拨科研经费，已支付部分要追缴。

（十一）因客观原因致使已立项课题无法开展者，项目负责人须向护理部和科教科书面申述终止研究的理由，审核后向上级主管部门提出正式中止申请，经批准后方可终止，其研究经费冻结并审查已开支的经费，余款上交。

（十二）对于在科研中不负责任、弄虚作假、滥用经费造成不良后果者，除收回课题经费外，将通报批评，两年内不予批准申报课题。

（十三）科研成果需经上级有关部门鉴定和批准后方可推广。

（十四）凡属科研资料，包括文章、录像、磁带、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。

二十一、护理论文管理制度

（一）护理部鼓励每一位护士积极书写论文，论文可作为晋升职称的条件之一。

（二）护士撰写论文必须遵守客观、真实、科学的原则，数据和观点正确，格式符合要求，具有强烈的实践性和指导价值。

（三）护士投寄论文，先由护士长认真审核和批阅，然后再由护理部审核，确保论文质量，对能体现医院护理先进状况或者具有实际指导价值的论文填写推荐意见交护理部。护理部再次审核、登记，确保论文数据真实性和无一稿多投，填写“论文投稿介绍信”并协助寄出论文。

（四）投寄刊物必须是公开发行的有国内或国外统一刊号的专业期刊，论文再投须接到上一期刊编辑部退稿意见后再投。

（五）论文正式发表后，凭论文原件及封面、目录、论文内容页复印件到护理部登记并申请报销版面费。

（六）对于发表在统计源期刊的论文，由护理部主任签字按医院有关规定报销版面费，优秀论文推荐评奖。

（七）凡推荐参加学术交流的论文必须符合学术论文的格式要求，由科护士长审核，护理部审批同意，方可投稿。

二十二、护理继续教育工作制度

（一）护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作，负责落实护理专业规范化培训计划，组织阶段考核或结业考核；负责制定和实施护理继续教育项目的年度计划。

（二）继续教育学分（学时）：各级职称人员完成国家继续教育相关规定学时，中高级职称：每年总学时≥40学时，其中公共课>13学时，专业课>26学时；初级职称：每年总学时≥32学时，其中公共课＞11学时，专业课>22学时；男满50周岁，女满45周岁，按要求完成中高级职称相应学时1/3即可。

（三）继续教育途径：国家、省、市级培训项目证书及自学考试成绩；刊授学习、院内业务学习、学术会议交流、专题业务学习、学术刊物发表论文等途径。

（四）院内业务学习必须由本人亲自参加院内组织的继续教育学习项目，并由本人签字有效，不得由他人代替。

（五）护理继续教育对象为所有在职护理人员。

（六）每位护士按各层次划分完成各自相关层次的护理继续教育项目，并完成护理分层次培训计划。

（七）护理部每年统计一次护理人员继教学分，届时通知护理人员审验学分，审验时需提交材料：院外学习相关学分证书原件。

二十三、护理人员继续教育制度

（一）护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。

（二）落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。

（三）制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则。

（四）组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目。

（五）对科室的护理教学小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。

（六）按计划每年向科室提供各种学习信息，协助科教科做好学分统计、审核工作。

（七）向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。

二十四、新护士岗前培训制度

（一）为培养医德高尚、理论水平及临床技术操作优秀的护士，由护理部统一安排，对新护士进行以临床实践为主，护理理论自学为主的培训。

（二）新护士上岗前，必须接受医院及护理部组织的“岗前教育”和“服务规范及技能培训”。

（三）护理部和各专科制定护士规范化培训计划。临床培训期间安排全院科室轮转，出科前进行考核，确保规范化培训的有效实施和培训质量。

（四）护士长和带教老师要认真抓好培训工作，制订培训计划并组织实施，同时做好环境、规章制度与各类工作职责的介绍。

（五）新护士应不断加强自身素质修养，积极参加护理部及所在科室的各项业务学习及培训，严格遵守轮转计划和要求，认真执行科室的规章制度和临床操作规程，严防护理不良事件发生。

（六）满一年后参加医院统一组织的转正考试，经考试、考核，成绩合格者方可转正。

二十五、护理员培训制度

（一）护理员上岗前，必须接受医院组织的岗前教育，“医院规章制度”、“岗位职责”等相关知识的培训。

（二）入科前各病区要对本科室护理员做好科室管理、环境、规章制度及工作职责的介绍。

（三）护士长和带教老师要认真抓好护理员岗前培训工作，制订培训计划并组织实施，培训合格后方可独立从事护理员工作。

（四）护理员上岗后科室需定期对其进行业务知识、服务规范、工作流程等相关知识的培训，并进行考核评价，使其具备相应的专业能力要求。

（五）护理员应不断加强自身素质修养，积极参加护理部及所在科室的各项业务学习，不断提高业务水平。

（六）护理员要认真履行工作职责，严格遵守护理工作服务规范和科室的规章制度，不得从事护理技术工作和重症患者、新生儿的生活护理，严防护理不良事件发生。

二十六、护士规范化培训制度

（一）对新护士应在上岗前进行有计划的岗前培训。未定科前须接受医院护士规范化培训。

（二）护理部根据上级行政部门的培训要求，结合医院的实际，制定各层次护理人员培训计划。

（三）护理部和各科室有明确的人员负责管理培训工作，各级护士按医院相关规定要求参加继续教育、业务学习、护理查房。

（四）护理部结合医院的实际情况，每季度组织1次全院护理业务学习。

二十七、护士在职培训制度

护理部根据实际情况制定培训计划并对护士进行整体训练，使整个护理群体适应现代护理工作需要。

（一）护理部及科室要成立护理科研及教学组织，负责制定医院（科室）护理队伍的科研、教学计划，检查督导相关工作落实情况。

（二）护理部结合医院护士的知识结构，每年制定一系列培训计划，以多渠道、多层次、多形式的方法开展。

（三）在职培训应注重基本训练与专业技术训练相结合；一般培养与重点培养相结合；当前需要与长远需要相结合的原则。

（四）培训过程要做到有组织、有计划、有重点、有准备，由科护士长或护士长主持，必要时护理部派人参加。

（五）护理部每季度对各科护士考试、考核并进行总结，指出共性问题，提出整改措施。

二十八、护理管理人员培训制度

（一）为加强护理管理队伍建设，提高医院护理管理人员的整体素质和管理水平，需定期对各级护理管理人员进行护理管理相关知识的培训，制定具体的培训计划，并认真组织落实。

（二）通过培训使各级护理管理人员具备较强的护理管理水平，学习先进的护理管理理念，运用到我院护理管理中。

（三）护理部主任、副主任每年至少参加1-2次护理管理培训内容的学习（外出学习或外请护理专家到我院指导学习），外出学习需经分管院领导审批。

（四）护理部应针对各学科的特点和学科发展的需要，做好对科护士长、病区护士长、护理骨干外出进修、培训计划，不定期选送科护士长、病区护士长、护理骨干到市级以上医院进修、学习相关先进经验、先进仪器、设备的使用等，或外请护理专家讲学，积极开展新技术、新业务，先进经验在全院推广运用。

（五）对新聘任护士长，护理部要组织进行相关护理管理知识的岗前培训。新聘任护士长任职两年内，每年至少参加相关护理管理知识培训2-3次。

（六）各级护理管理人员外出学习时，需对护理工作进行统筹安排，必须保证科室护理工作的正常运行。

（七）各级护理管理人员，每年至少在省级以上杂志发表论文一篇。

二十九、护理三基训练考核制度

（一）加强对护士知识更新 、提高技术水平意识，增强护士的规范意识，变被动学习为主动学习。

（二）由护理部制定对各级各类护士的培训计划，并定期考核，使之达标。针对各级、各专科护士，建立健全的业务考核成绩档案。

（三）考核训练内容以护理理论知识、护理核心制度、专科护理知识、护士岗位技能操作等内容为主，由护理部、护士长定期的采用书面答卷、现场操作、提问、实地查看等方式进行考核，考核成绩计入技术档案。

（四）护士每人每年有考核成绩，书面考试80分为合格，操作考试90分为合格，未达标者，如补考仍不达标者按医院相关规定执行，并与基础管理考核挂钩，年度不得评优。

三十、护理质量检查管理制度

（一）医院成立以分管院长、护理部主任、科护士长及部分病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量进行控制与管理，下设以“护理部-科护士长-病区护士长”三级质量管理的护理质量控制组织。

1．护理部成立由护理部分管护理质量控制主任、科护士长及病区护士长组成的护理质量控制管理组织，下设七个护理管理小组，负责全院护理质量检查工作，做到日、月抽查、季、半年全面检查。

2．科护士长划片负责所辖病区的护理质量检查工作，做到每天深入病房指导、督查。

3．病区护士长负责本病区的护理质量检查工作，做到随时把关、控制。

（二）护理质量控制管理组织每月召开一次会议，对上个月护理质量检查工作进行全面评价，部署下一阶段的检查重点：

1．对检查中存在的问题：

（1）建立护理部质量控制管理问题台账，按同比和环比等方法进行科学分析与评价；

（2）以扣分的形式上报医院质量考核办公室与科室、本人奖金挂钩，必要时与病区护士长、分管科护士长挂钩；

（3）进行分析讨论，提出整改措施并以“反馈跟踪表”的形式及时反馈给相应科室，科室应根据反馈表意见及时整改工作，由检查者跟踪评价后将反馈跟踪表交回护理部；

（4）每月、季、半年、年度在全院护士长会上通报、点评。

2．对形成决议的事项以书面形式下发至各科，并及时修订相关制度。

3．将未整改、整改效果不明显或反复出现的问题作为下一次重点检查的内容，以达到PDCA质量循环持续改进的目的。

（三）各科室成立以病区护士长为组长的护理质量控制小组，全面负责本科室的护理质量检查工作，在自查自改的同时，由科护士长及护理部负责督查直至问题解决。

（四）将护理质量考评结果作为全院各科及护士长年度管理考核的重点，进行年度评比与奖励。

三十一、护理查房制度

（一）护理行政查房规范

1．查房目的：发现问题，提出解决问题的措施，提高护理质量和管理水平。

2．查房要求：护理部质量控制小组定期或随机抽查，科护士长每天督查1 次，病区护士长每天自查2次。

3．查房内容:

（1）护理质量，分级护理制度的落实，尤其是危重病人的护理质量；

（2）护士仪表、服务态度、规章制度的执行情况；

（3）岗位职责落实情况；

（4）护理操作、记录；

（5）病房管理；

（6）护理安全隐患；

（7）差错事故，院内感染控制情况。

（二）护理业务查房制度

1．为了提高医院护理质量和护士业务技术水平，建立护理业务查房制度。

2．护理管理者定期组织各种形式的护理查房，病区护士长每月组织集体查房1次，科护士长、护理部主任每季度组织1次。

3．护理业务查房对象主要是危重症抢救病例、疑难病例、特殊病例和护理新技术的开展。

4．护理查房者查房前要认真选择病例，遵循循证医学，保证查房的科学性、全面性和有效性。

5．结合临床工作实际，认真准备，做到有组织、有计划、有重点，分轻、重、缓、急，总结护理经验，找出薄弱环节。

6．合理安排查房时间，做好查房记录并妥善保管。

7．每位护士按计划积极参加护理查房。

（三）护理教学查房规范

1．查房目的：提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。

2．查房要求：总带教老师每季组织大科教学查房1 次，病区带教老师每月组织病区教学查房，每轮学生至少1 次，鼓励采用英语查房形式。

3．查房内容：

（1）分析典型病例，指导学生运用护理程序；

（2）检查教学计划、教学目标落实情况；

（3）指导或示范护理技术操作。

（四）护理夜查房规范

1．查房目的：解决和处理晚夜间、护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行，减轻夜班护士的心理压力。

2．查房要求：全院护士长根据总值班制度轮流参加夜间值班，每日检查。帮助解决疑难问题，遇到特殊情况应作出应急处理。查房中发现问题逐条记录，次日向护理部口头汇报并提交值班记录。

3．查房内容：

（1）掌握全院危重、抢救病人的概况，帮助解决晚夜间护理工作中的疑难问题；

（2）认真检查各岗位职责、制度落实情况及各科室的护理工作；

（3）协调晚夜间工作秩序；

（4）指导晚夜间护理技术操作；

（5）检查抢救用品完好情况；

（6）检查“五常法”执行情况。

（五）护理节假日查房规范

1．查房目的：确保节假日安全，保证工作顺利进行。

2．查房要求：全院科护士长参加节假日查房，每日检查。协助解决突发事件。将督察结果、相关建议做详细记录并交班，并例行汇报。

3．查房内容：

（1）工作人员是否在岗；

（2）危重病人抢救、死亡、手术及空床情况；

（3）急诊病人诊治、抢救及输液室状况；

（4）维持节假日工作秩序；

（5）负责备班人员的紧急调配；

（6）督察抢救物品完好情况，“五常法”执行情况。

三十二、护理会诊制度

（一）疑难病例、急危重症病例中凡本专科不能解决的护理问题需其它科室或多科进行护理会诊的患者，必须及时申请会诊。

（二）院内单科会诊：由要求会诊科室的责任护士填写《鄂尔多斯市中心医院护理会诊记录单》，病区护士长同意后送至被邀请科室。

（三）院内多科会诊：对特殊病例或典型病例需组织2个以上科室会诊时，由申请科室护士长向护理部提出会诊申请（附《鄂尔多斯市中心医院护理会诊记录单》），护理部接到申请后，确定会诊时间，并通知有关科室及人员参加。

（四）应邀科室接到通知后由护士长安排骨干（主管护师以上职称）或亲自赴申请科室会诊，普通会诊当班完成，急会诊15分钟内到达。

（五）会诊前应准备好与会诊有关的资料，会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍患者病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究、制定护理对策。

（六）会诊人员应以对患者高度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将处理意见详细记录于会诊记录单上。

（七）会诊地点常规设在申请科室。

（八）护理会诊记录单由申请科室集中保存。

三十三、护理人员绩效考核制度

（一）按照公平、激励、竞争的原则建立护理人员绩效考核综合（得、能、勤、绩）量化指标、评分标准及考核项目分值等内容。

（二）考核人员必须坚持公平、公开原则，对照绩效考核标准对所有护理人员进行考核，同一岗位执行相同的考核标准，医院每年进行一次，科室每月进行一次。

（三）护理部每半年对科护士长、护士长工作数量、工作质量、满意度等内容进行绩效考核。

（四）科室每月对护士工作数量、工作质量、满意度等内容进行绩效考核。

（五）考核评价结束后，应及时与被考核者进行沟通，将考评结果告知被考核者。

（六）如果被考核者认为考核结果不公正，与考核者沟通无效，并且有证据的情况下可以对考核结果进行申诉。人事科及相关部门负责人应在接到员工考核申诉后5个工作日给予解决。

（七）考核结果将于奖金发放、薪资调整、年度考核评优、学习进修、职称职务晋升等方面挂钩。

三十四、护理文件管理制度

医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是为医疗、教学、科研积累有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计资料，又是检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的依据。

（一）护理文件由病房护士长管理，护士长不在时由办公室护士或值班护士负责。各班护理人员均须按管理规定执行。

（二）病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后必须归还原处。

（三）病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。需手术、特殊检查时病历应由相关科室人员负责携带。

（四）各项护理文件书写要及时、准确、真实。病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐，护理病历随医疗病历送交病案室负责保管。

（五）交班报告本及其他护理记录按规定要求书写，并妥善保存1年，以备查阅。

（六）护士长每周检查各种护理记录单的书写质量，做好质控记录。

三十五、重点科室、重点环节护理管理制度

（一）重点科室护理管理制度

1．重点科室包括：重症医学科（ICU）、急诊科、产房、血液透析室、手术室、供应室。

2．根据国家医院管理的有关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理标准。

3．科护士长严格按照质量标准的各项要求管理、督导护理工作。

4．护理质量控制委员会对上述科室的护理工作进行重点检查。

（二）重点环节护理管理制度

1．重点环节包括以下内容：

（1）重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接；

（2）重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时；

（3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、转科及转院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人；

（4）重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。

2．落实组织管理  护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。

3．落实制度  严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。

4．落实措施  病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施，保证病人的护理安全。

5．落实人力  根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。

6．控制重点员工  工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。

三十六、护理安全管理制度

（一）定期开展护理安全教育和相关法律知识教育，提高护士的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。

（二）落实各护理规章制度，建立安全工作预案流程，保证各项护理操作规范化。

（三）按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。

（四）依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。

（五）提高护士职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。

（六）协调护理工作与相关科室、部门的衔接，发现问题共同分析、查找原因、及时改进与反馈。

（七）对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。

三十七、护理不良事件管理制度

根据我院有关医疗（安全）不良事件报告制度之有关要求，护理部为了进一步规范护理上不良事件的管理，特制定本制度。

不良事件定义：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。

（一）护理人员在工作中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范及护理服务职业道德。

（二）各科建立护理风险防范措施，完善重点护理质量管理，护理不良事件实行填表上报及网络直报。

（三）严格执行护理不良事件报告程序：事件发生后，当事人应立即报告病区护士长，发生严重不良事件时由护士长立即口头报告科主任、科护士长及护理部，分别于在24小时内填写“护理不良事件报告表”（此表最终一式两份，原件上交护理部，科室保存复印件），1周内组织全科分析讨论，1个月跟踪评价后填写“护理不良事件分析讨论记录单”上报护理部。

（四）发生不良事件后，实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度：

1．对导致护理不良事件发生的责任人能在第一时间内主动报告并采取积极有效措施补救和处理，视情节轻重给予相应的处罚或免于处罚，对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。

2．科室鼓励护理人员积极、主动报告护理不良事件。经核实避免了同类护理不良事件发生，按级别分类给予经济方面的奖励。

3．发生护理不良事件隐瞒不报的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予50-2000元罚款并与科室、护士长年终考核挂钩。

（五）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或补救措施，尽量减轻或消除不良事件造成的损害。

（六）发生严重护理不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

（七）护理部和科室要如实登记各类护理不良事件，

（八）护理部和科室定期对护理人员主动报告护理安全（不良）事件进行教育和培训，提高知晓率。

三十八、护理不良事件分析讨论制度

（一）各科室均应建立护理不良事件登记本，对护理不良事件发生的原因（主要原因、次要原因）、经过、后果、当事人、讨论分析及整改措施做详细记录，护士长应认真组织落实整改。

（二）不良事件发生后，当事人应认真分析原因，接受教训。科内应于1周内召开相关会议，分析有关该事件的整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，提出改进意见或方案，并跟踪改进措施落实情况，1个月内进行效果评价，并将“护理不良事件分析讨论记录表”上报护理部（此表一式两份，原件上交护理部，科室保存复印件）。

（三）对性质未定的不良事件，由护理部组织相关护理专家进行讨论，提出处理意见，上报院事故鉴定委员会进行裁定。

（四）护理部在1月内对发生的护理安全（不良）事件再次组织护理质控相关人员讨论、分析，并把案例发生的原因、过程、结果通过护士长例会向全院护理人员进行公布，以起到警示作用。

（五）护理部和科室要加强各类护理不良事件的监控管理，科室至少每年对科室发生的不良事件组织全科护士对集中分析讨论1次，护理部至少每半年组织护理质控人员集中分析讨论1次，不断改进工作。

（六）护理部每年组织护理人员进行安全警示教育1次，科室至少每半年组织1次。

三十九、护理工作可追溯制度

（一）护理质量管理组织要充分发挥三级监控作用。严格执行问责制，做到责权分明，人人有专责，事事有人管，形成逐级负责，环环相扣，自我控制的护理质量可追溯机制。

（二）重点部门、重点科室的护理关键流程、措施、交接程序与记录，做到护理工作有章可循，有据可查，实现质量可追溯。

（三）督促落实护理规章制度的执行情况，严格履行工作职责，规定每个责任人的工作内容、义务，做到重点工作，重点交班，实行双签字制。

（四）建立约束机制，经常检查监督、指导。追溯治疗护理中存在问题的原因，认真分析、反馈、整改，避免护理差错、事故的发生。

（五）严抓基础质量、环节质量、终末质量。特别对护理工作中存在的薄弱环节要重点管理，严格检查。

（六）经常对护理人员按标准加强训练，严格岗位责任制，提高护士对规章制度执行的自觉性。

（七）对执行制度好，质量高的科室和人员，要给予通报表扬和奖励，差的科室和人员给予处罚，做到奖罚分明，违章必究。

四十、病人安全管理相关制度

（一）病人身份识别制度和程序

为了确保医务人员在诊疗、护理过程中准确识别患者身份，防止差错事故发生，保障医疗安全，特制定本制度。

1．凡门诊、急诊、住院患者进行各种标本采集、给药、输液、输血或血制品、发放特殊饮食、手术及实施各种检查、介入及有创操作时，必须准确识别患者，医务人员应采取以下识别措施：

（1）严格执行查对制度进行识别，执行查对制度时应至少同时使用两种以上识别患者的方式，如床号、姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等，禁止仅用患者房间号或床号来确认其身份的方式；

（2）使用“腕带”识别；

（3）利用患者“床头卡”、“一览卡”识别；

（4）通过询问在场家属或陪同人员识别；

（5）利用患者“身份证”识别。

2．核对患者时，应让患者自己陈述本人姓名，无法向医务人员陈述自己姓名的患者如新生儿、意识不清、语言交流障碍等，应让其在场的家属（或陪同人员）陈述患者姓名，医务人员不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答，必要时查看患者的腕带标识或床头卡信息加以确认。

3．实施任何介入或高危诊疗活动前，操作者应亲自与患者或家属沟通并签字，作为最终对患者身份识别的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

4．患者在急诊、病房、手术室、产房、新生儿科之间转科交接时，交接双方应严格根据相关交接程序，逐一核对交接记录中的各个项目，落实识别患者的具体措施，无误后双方签字确认，完成交接过程。

5．对所有住院患者尤其危重、抢救、昏迷、意识不清、无自主能力、手术、产妇、新生儿、儿童、输血、有过敏史、不同种语言、语言沟通障碍、镇静期间患者，在诊疗活动中必须使用可扫描自动识别的条形码“腕带”作为一种识别患者身份的主要措施。

6．对无法进行患者身份确认的无名氏患者，由接诊护士临时命名，在急诊科的命名方式为“×年×月×日+无名氏+大写字母（按英文字母顺序填写）”，例如“20131112无名氏A”；在病房的命名方式为“科室+无名氏+病历号”，例如“神经外科无名氏556525”，医务人员应将此名称作为其姓名，记录于腕带或病历上，待患者姓名以及身份明确后，应及时更正信息。

（二）“腕带”识别标识制度

为了保证在全院范围的各个部门，医务人员随时能对患者身份进行快速而准确的识别，医院将使用统一的“腕带”作为一种标识手段用以确保标识对象的唯一性及正确性。为了加强管理，现制定本制度。

1．应用目的

（1）患者流动过程中如加床、倒床、手术、外出检查、转科时能被正确识别；

（2）有过敏史的患者作为醒目标记，随时提醒，方便核对；

（3）意识模糊或不清的患者能被正确识别；

（4）对产妇与新生儿准确标记，确保母婴的唯一性，防止相互混淆；

（5）查房、治疗或护理时可使用读码器扫描条形码腕带，准确快速地确认患者、读取患者信息。

2．适用范围

所有住院患者，尤其危重、抢救、昏迷、意识不清、无自主能力、手术、产妇、新生儿、无名、儿童、输血、不同种语言、语言沟通障碍、镇静期间等无法进行有效沟通的患者，以及急诊抢救室和留观的患者。

3．使用注意事项

（1）佩戴腕带前，护士应根据病历内容用不褪色笔逐个填写“腕带”信息：住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、部位、过敏史等，严格执行护理操作查对制度，确保信息准确无误；

（2）腕带一般佩戴于患者手腕上，佩戴后应保持腕带松紧适宜、局部无勒痕、血运良好；

（3）为患者佩戴腕带时，应至少要求同时使用两种确认患者身份的方法，清醒患者需自己陈述相关信息，无法陈述者，须询问在场的家属（陪同人员）加以确认；

（4）佩戴腕带的患者，医护人员在对其实施任何检查、治疗或护理操作时均应核对腕带，作为最终确认患者的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作；

（5）加强佩戴腕带患者的指导，告知不可随意摘除或涂改腕带信息，使患者充分意识到腕带在确认本人身份中的重要性，取得配合；

（6）患者转科或腕带遗失、损坏时，必须立即佩戴新腕带；

（7）患者出院、转院、死亡时由护士摘除腕带。

（三）医用管道标识规范

1．凡来院就诊的病人（包括住院或门诊），一旦置管均应贴上统一的医用管道标识，准确分类，正确粘贴位置。

2．根据管道的种类选择合适的标识。

3．医用管道标识由置管者或配合置管的护士粘贴，粘贴位置常规距管道外端口5cm，并注明管道名称及置管时间。

4．粘贴时注意确认箭头方向，边缘对齐。使用过程中以不损伤病人为原则。

5．贴标识的字迹应防水、防乙醇擦拭，更换导管时应及时更换标识，如标识脱落应及时补上。

（四）患者转科护理交接制度

为了确保住院患者在院内各科室之间顺利完成转科时的护理交接手续，使其得到及时、连续的护理服务，保障医疗安全，特制订本制度。

1．患者因病情需要转科治疗时，由医生开具转科医嘱，护士应根据医嘱要求，电话通知转入科室的护士备好床位及必需物品，并告知患者或家属做好转科准备，协助整理用物，做好宣教。

2．患者转出前，责任护士应评估患者，完善相关护理记录（包括体温绘制），填写《鄂尔多斯市中心医院住院病人转院交接记录单》，待全部完善后，将患者病历由责任护士负责携带交予转入科室护士。

3．危重患者转科时，责任护士应按照医嘱要求，准备相关急救药物、急救箱、氧气袋、简易呼吸器等以备转运途中使用，保证转运工具性能良好。

4．一般患者转科时，应由责任护士护送，危重患者转科时，应由分管医生、责任护士一起护送。

5．危重患者转运途中应注意观察生命体征、保持输液管路通畅，防止发生坠车，确保患者转运途中的安全。

6．如转运途中患者发生病情变化，应及时采取就地、就近原则，积极抢救，并将情况详细记录在护理记录单中，重点交接。

7．患者转入时，转入科室护士应主动迎接，妥善安置患者，并与转出科室护士（护送护士）双人核对患者姓名和腕带，交接生命体征、皮肤、管路、用药、病情、目前治疗与护理等，清点病历和其它物品（如X片、CT片、剩余药物），要求交接时双方必须做到“六清”（即患者治疗交清、患者病历资料交清、患者生命体征交清、患者身上各种管路交清、患者使用各种仪器交清、患者皮肤情况交清），核对无误后双方签字确认。

8．《鄂尔多斯市中心医院住院病人转院交接记录单》不入病历，应电脑后台集中保存，护士长须定期检查填写的记录与交接情况，不断改进患者转科管理工作。

（五）约束带使用规范

使用约束带是暂时地控制病人活动，保护病人安全，防止病人发生意外，保证治疗顺利进行而采取的一项医疗保护措施。具体使用规范如下：

1．经医生开具医嘱后方能执行对病人的约束。

2．约束病人要非常慎重，原则上使用说服或药物控制。不管病人是否接受约束，都应向病人或家属耐心作解释，说明约束的目的及注意事项，以取得合作。

3．约束病人采取的体位应四肢舒适平展。约束带的松紧程度要适宜，约束带与皮肤之间应能容纳两横指的间隙。

4．护士应随时查看病人的精神状况和约束部位皮肤的血运情况，调整松紧度，必要时更换约束部位。

5．病人被约束后要保证病人的生理需要，进食、进水、大小便、生活护理要做到位。

6．做好护理记录，对病人约束过程、病情表现、生活情况都要详细记录并交班。

（六）常用仪器、设备和抢救物品使用的制度

1．定位放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。

2．定人保管：指定专人负责抢救仪器设备的管理，包括设备台账（1万元以上）、各台仪器设备的配件附件管理，将各种附件妥善放置，不得遗失，如管理人员工作调动，应办理交接手续。

3．定期保养：保持设备清洁，保管人员每周清洁保养一次并记录。

4．定期检查：

（1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态；

（2）护士长每周检查一次；

（3）器械科定期检修，由技术人员负责，操作人员不得擅自拆卸或检修，仪器设备须在故障排除后方能继续使用。

5．建立使用登记本（卡），对使用情况、出现的问题、维修情况进行详细登记。

6．定期消毒：按有关规定进行消毒。

7．医疗仪器设备使用前须制定操作规程，使用时必须按操作规程操作，所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

8．操作人员在设备使用过程中不应离开工作岗位，使用完毕按规定顺序关机，并切断电源、水源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接工作。

9．如发生故障后应立即停机，切断电源，并停止使用，同时挂上“故障”标记，以防他人误用，并及时通知维修人员维修。

10．科室工作人员要爱护设备，不得违章操作。如违章操作造成设备损坏，要立即报告科室领导及器械科，并按规定对当事人作相应的处理。

11．仪器不得随意外借，特殊情况需经相关部门领导同意后方可出借。

四十一、安全输血管理制度

（一）取血时

1．输血科配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血；

2．取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型（包括Rh 因子）有效期、配血试验结果、血液成分以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出；

3．凡血袋有下列情形之一的，一律不得取回：

（1）标签破损、漏血；

（2）血袋有破损、漏血；

（3）血液中有明显凝块；

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（7）红细胞层呈紫红色；

（8）过期或其他须查证的情况。

4．血液发出后不得退回。

（二）输血前

由两名医护人员认真核对下列内容，无误后，双方签字，有记录。

1．持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、病案号；

2．查交叉配血报告单：受血者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、血型（包括Rh 因子）、血液成分、配血试验结果、有无凝集反应；

3．查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh 因子）、储血号及血液有效期；

4．查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh 因子）、储血号是否一致；

5．查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液颜色是否正常、有无溶血及凝块。

（三）输血时

1．由两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同到患者床旁核对床号、患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人自诉姓名及血型（包括Rh 因子）核对无误后，开始输注。

2．输血应遵照医嘱，严格执行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。

3．严格遵守输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。

4．输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

5．连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲干净，再接下一袋血继续输注。

6．输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师和输血科值班人员，积极治疗抢救，并查找原因，做好记录。

（四）输血后

1．输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋24小时内送回输血科，交叉配血报告单贴在病历中保存。

2．血液从发出到输血结束的最长时限不超过4小时，科室不得自行贮血。

3．如有输血不良反应，应记录反应情况，认真逐项填写患者输血反应回报单，返还输血科保存。

4．输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以便及时发现输血不良反应的征兆，有记录。

5．输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量以及任何不良反应都要有记录。

四十二、监控及效果评价制度

为了进一步规范护士在临床输血过程中的护理行为，保障护理安全，根据我院输血科制定的《临床用血及输血管理流程》，制定本制度。

（一）正确采集受血者血样

1．护士接到医生开具的输血医嘱以后，需经两名医护人员（2名护士或医生、护士各1名，其中至少1名注册护士）持“临床输血申请单”在病床旁双人核对患者有关信息后采集血样，并在所采集的标本标签上进行双签名确认（格式：执行者/核对者），注明采集时间（精确到分）。

2．护士采集血样时，如患者意识清楚可要求患者回答自己的姓名、性别、年龄、床号、血型（已知红细胞ABO血型与RHD血型）等确认其身份；如患者无法陈述时，则通过查看患者腕带信息或询问患者的直系亲属或相关人员，确认其身份。

3．采集患者血样：成人每管3-5ml，儿童至少2-3ml，新生儿至少1.5ml。

4．在采集血样时必须避免下列情况：

（1）防止血样溶血，有溶血时必须重新采集；

（2）如患者正在输液，严禁从输液管中或输液肢体同侧抽取血样。

5．由医护人员或经培训专门人员将受血者血样与“临床输血申请单”及时送交输血科。

（二）正确输注血液制剂

1．输血开始前

（1）由2名医护人员（2名护士或医生、护士各1名，其中至少1名注册护士）认真核对血液交叉配血试验结果报告单、血袋标签各项内容、患者病历信息三方面内容的一致性，并检查血袋有无破损渗漏，血液制剂颜色是否正常，核对无误方可输血；

（2）取回的血液制剂应尽快给患者输注（30min内），不得自行储存；

① 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡；

② 所有血液制剂内不得加入任何药物；

（3）告知患者或（和）亲属一旦出现寒战、颜面潮热、呼吸短促或烦躁不安等症状时，立即通知医务人员；

（4）发热患者需要输血时应将体温降至38℃以下方能实施。

2．输血时

（1）输血时由2名医护人员（2名护士或医生、护士各1名，其中至少1名注册护士）携带病历、血液交叉配血实验结果报告单、需要输入的血液制剂共同到患者（受血者）病床旁再次核对：

① 核对患者科室、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与患者病历、血液制剂袋标签、血液交叉配血试验结果相符；再次核对血液制剂袋血型、编码、有效期，与血液交叉配血试验结果报告单相符，无误后全名签字；

② 如患者意识清楚时，应要求患者回答自己的姓名、年龄或其它相关内容；如患者无法陈述时，应通过查看患者腕带信息或询问直系亲属或相关人员说明患者的身份，再次确认后方可进行输血操作。

（2）应用符合标准的输血器进行输血；

（3）输血前后应用生理盐水冲洗输血管道；

（4）连续输注不同供血者的血液制剂（尤其是红细胞制剂）时，前一袋血液制剂输完后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液制剂继续输注；

（5）输血时要遵循先慢后快的原则：输血开始前15min要慢（2ml/min），护士应严密观察病情变化5-10min，未发现不良反应时，再根据病情和年龄调整输注滴速，并记录输血开始时间；

（6）输血过程护士应加强监测和记录，观察有无输血不良反应，要求护士在输血开始前、输血开始时、输血后15min以及输血过程中每1次/30min、输血结束时、输血结束后1次/30min连续2次对患者一般表现、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等进行监测与记录，并同时记录输注血液制剂种类、数量、开始与结束时间；

（7）输血过程中如怀疑发生输血不良反应时，护士应按照《科室发生输血不良反应处理、报告制度与流程（试行）》的相关要求及时处理与报告；

（8）相关护士按要求认真填写《鄂尔多斯市中心医院输血安全护理单》。

3．输血完毕

（1）输血完毕后，护理人员记录完毕时间，将交叉配血报告单、输血安全护理单添加到病历中，及时（24小时内）将血袋送回输血科，将输血器按照医疗废物进行登记、无公害化处理；

（2）输血后根据病情和医嘱采集患者血样以进行相关实验室检查，结合病情评价输血效果；

（3）输血结束后24小时之内，护士长应再一次对整个输血过程进行质量监控， 包括检查输血查对制度的执行情况、输血过程的巡视情况、输血记录的书写情况、输血护士、执行护士或上级护士的签名情况，血袋的处理情况等，发现问题及时补救或整改；

（4）如发生了输血不良反应，科室除了按照有关要求进行处理和报告外，还应详细记录整个过程，查找原因、分析评价，持续改进输血管理工作。

四十三、科室发生输血不良反应处理制度

（一）各级护理人员须严格执行临床输血的管理制度，加强工作责任心，确保患者安全。对于潜在或存在的输血安全隐患，护士长应积极与有关部门沟通协调，采取有效防范措施，防止输血不良事件的发生。

（二）各科室对临床输血不良事件的应急预案要进行培训演练，提高预防其发生的能力。

（三）输血过程中一旦出现输血不良反应时护士应立即停止输血，报告值班医生，保留静脉通路，遵医嘱给予对症治疗，及时评估患者的病情，一般反应者，要加强观察，做好记录；严重反应者遵医嘱采取积极有效的抢救措施。对剩余的血液及输血用具护患双方共同进行封存、签名，不得销毁、转移。

（四）医护人员应及时查明原因，明确诊断，详细了解受血者的输血史及输血不良反应的临床表现，以便迅速作出初步诊断。

（五）怀疑血型不合引起的输血不良反应：①双人重新核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单；②立即抽取受血者血液及留取输血反应后尿液送检；③通知输血科，重新进行受血者和供血者血型、交叉配血结果监测。

（六）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。

（七）发生输血不良反应后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长、科主任，病区护士长报告科护士长、护理部及相关部门，分管科护士长接到报告后，必须及时亲自到现场进行深入细致的调查，了解真相，分析原因，给予现场指导。

（八）在患者病历中做好详细记录：①输血反应的类型；②输血开始后多长时间患者出现输血反应；③输注血液制品的量、种类、血袋编号。④患者症状、体征、抢救治疗措施及效果等。

（九）各科室应建立发生输血反应情况登记本，按规定要求详细登记反应过程及整改过程。

（十）如发生输错血事件，应按照医院及《医疗事故处理条例》相关规定处理。

四十四、防范患者跌倒/坠床管理制度

• 病区护士长、值班护士、卫生员每天认真检查病区公共设施及护理单元，创造安全的病区环境：

1．门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥。

2．保持病区照明充足，及时维修已坏灯管。

3．保持地面平坦干燥，积水及时清理，如果工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌。

4．台阶或不平坦的地面，树立醒目警示标识。

5．地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。

6．病房物品摆放合理，不乱放杂物。

7．发现潜在的危险障碍物应及时清除或设立警示牌，杜绝一切不安全因素及隐患。

（二）对新入院易发生跌倒/坠床的患者，按照《患者跌倒/坠床风险评估与报告制度（新修订）》中相关要求进行跌倒/坠床危险因素评估和处理。对经筛查出的高危患者，护士长及责任护士、当班护士须重点连续性监控：建立警示标识、加强巡视与告知、动态评估并采取防范措施、严格交接班等，防止意外事件发生。

（三）护士应积极为患者采取合适的保护措施，把防患者跌倒/坠床纳入护理工作的重点管理环节范畴，具体为：

1．病人入院时，详细介绍病区环境，反复嘱咐患者及家属注意环境安全。

2．使用床档保护：白天根据病人自身情况选择，夜晚要求人人使用。

3．指导病人使用呼叫器。

4．将用物放于病人方便取用的位置。

5．为不方便入厕的患者准备座便器。

6．协助患者上下床、上卫生间、陪同检查等。

7．向患者讲解易致跌倒药物的不良反应及注意事项。

8．根据患者病情，必要时使用约束带。

9．厕所和走廊设置扶手，指导患者在行走时扶着。

10．教会患者轮椅、助行器的正确使用方法。

11．意识不清并躁动不安患者、幼儿、服药等易跌倒/坠床患者，应有家属陪伴。

（四）加强预防跌倒/坠床知识宣教：护士应把预防跌倒/坠床知识当做健康教育内容之一，随时告知患者。另外，科室应采取向高危患者发放预防跌倒/坠床告知书、走廊内张贴宣传画、发放健康教育手册、集中组织健康教育讲座等形式加以宣教，提高患者及家属自我预防意识。

（五）科室要定期组织护士有关预防跌倒/坠床知识的培训和演练，要求人人掌握。

四十五、患者跌倒/坠床风险评估与报告制度

（一）对新入院患者全部进行评估，最高分值为14分。4-6分为低危，7分为中危，≥8分为高危；4-6分每三天评估一次，病情变化时随时评估；7分每天评估一次，病情变化时随时评估；≥8分每班评估一次，病情变化时随时评估。每次评估时，需使用《鄂尔多斯市中心医院患者跌倒（坠床）风险再次评估与预防措施记录单》，采取相应防范措施，直至分值4＜分。

（二）一旦患者发生跌倒/坠床，护士应立即到患者身边加以安抚，通知医生迅速查看全身情况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，积极配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并密切观察病情变化，及时、准确记录，逐级报告主管医生、护士长和科主任。

（三）护士长应当在24小时之内填写《鄂尔多斯市中心医院患者跌倒（坠床）报表（新修改）》及《鄂尔多斯市中心医院护理不良事件报告单》向科护士长、护理部报告。

（四）科护士长接到报表后，24小时内尽快深入科室了解情况（不得拖延，遇节假日、双休日或非上班时间由总值班护士长核查），填写本人意见，上报护理部。

（五）护理部在接收到科护士长递交的报表后24小时内组织相关护理专家深入科室核查和指导处理。

（六）对发生跌倒/坠床的患者，病区护士长要加强管理，每天跟班检查，了解护理干预措施落实情况，并按护理不良事件组织相关人员查找原因，进行分析讨论及改进。

（七）对发生跌倒/坠床的患者，科护士长要持续性进行质量监控，每周至少听取病区护士长汇报一次，及时给予修改护理措施，对其效果进行总结、追踪、评价，在报告上有记录，直至患者伤情痊愈。

（八）未及时、主动报告的跌倒/坠床事件，一经发现，按医院未主动报告护理不良事件之规定给予50-2000元罚款并与科室、护士长考核挂钩。

四十六、压疮（难免压疮）风险评估与报告制度

（一）压疮管理小组工作职责

1．在护理部的领导下，负责对全院各科上报的压疮患者（要求小组接到报表后24小时之内至少组织2名小组成员深入科室，遇节假日、双休日或非上班时间由总值班护士长负责）实地进行鉴定工作，给出指导意见并持续跟进，充分发挥压疮管理小组的作用。

2．负责全院各科申请的难免压疮鉴定与质量监控。

3．负责全院疑难复杂压疮患者的会诊工作，为临床护士提供技术指导，为患者提供有效护理。

4．协助护理部制定和修订压疮管理制度、工作流程，并监督落实情况，不断加以改进和完善。

5．随时学习新的压疮护理理念、先进的护理技术和护理材料，不断提高我院压疮管理水平。

6．定期组织护士开展关于压疮新技术、新业务的培训和学习，不断提高小组成员及全院护理人员压疮护理的业务技术水平。

7．负责科室上报护理部压疮事件的整理工作，至少1个季度组织小组成员对全院压疮发生情况进行汇总、分析讨论1次，有记录，总结经验、改进工作。

（二）风险评估与报告制度

1．对新入院易发生压疮的高危患者，如⑴年龄≥65岁老年人；⑵神经系统疾病患者如昏迷、瘫痪患者；⑶重要脏器功能衰竭（呼吸衰竭、肾功能衰竭、心力衰竭等）的患者；⑷极度超重的肥胖者；⑸极度消瘦、营养不良患者；⑹使用镇静剂不清醒的患者；⑺复合外伤的患者；⑻重度水肿患者；⑼大小便失禁、高热（T≥39℃）多汗患者；⑽体弱、活动能力差、长期卧床患者；⑾使用矫形器械患者如石膏固定、牵引及应用夹板的患者；⑿手术时间长（手术时间≥2小时）的患者；⒀病情需要处于强迫体位的患者，均需立即填写《鄂尔多斯市中心医院患者压疮风险首次评估单》进行压疮危险因素评估。凡评分≤18分者，提示该患者有发生压疮的危险，需使用《鄂尔多斯市中心医院患者压疮风险再次评估与预防措施记录单》并采取相应的预防措施；评分为15-18分者为低危，每周评估一次，并采取相应的预防措施，病情变化随时评估；评分13-14分者为中危；每三天评估一次，并采取相应的预防措施，病情变化随时评估；评分为10-12分者为高危，需每天评估一次，并采取相应的预防措施，病情变化随时评估；评分≤9分者，为非常危险，每班评估一次，并采取相应的预防措施。直至分值＞18分。

2．已发生压疮（入院前发生或院内发生）者，则不必进行压疮危险因素评估，应直接采取相应的预防措施（包括建立警示标识），填写《鄂尔多斯市中心医院皮肤护理记录单》，并在24小时之内填写《鄂尔多斯市中心医院压疮（难免压疮）报表》，此表一式两份，一份留科室由护士长或责任组长负责跟踪评价，另一份向护理部进行报告。

3．难免压疮申报条件

因病情需要严格限制翻身，如昏迷、生命体征不稳定、心力衰竭III度，骨盆骨折、中枢神经系统损伤（脑卒中、脑部外伤、脊髓损伤、不明原因）且同时并存以下三项及以上危险因素：①严重低蛋白血症（白蛋白≤30g/L）；②高度水肿；③恶液质；④大小便失禁；⑤年龄＞70岁，方可申报难免压疮。

科室有如可疑为难免压疮者，需在24小时之内填写《鄂尔多斯市中心医院压疮（难免压疮）报表》，向护理部进行申报。

4．报告或申报程序：由责任护士或当班护士填写报表，经病区护士长审核符合条件者向分管科护士长及护理部逐级申报。

5．护理部在接收到科护士长递交的报表后24小时内，组织压疮管理小组专家深入申请病区进行核实、批复、登记。

6．对已上报压疮或经确认为难免压疮的病例，病区护士长要加强管理，密切观察皮肤变化，积极采取措施（必要时请相关护理专家会诊指导），促进创面痊愈，并做好相应记录（记录在皮肤护理记录单上）。

7．对已上报压疮或经确认为难免压疮的病例，科护士长要持续性进行质量监控，每周至少听取病区护士长汇报两次，及时给予修改护理措施，对其效果进行总结、追踪、评价，在报告上有记录，直至创面愈合。

8．压疮病人转科时，转出科室应将《鄂尔多斯市中心医院压疮（难免压疮）报表》随病历一同转出，保留复印件，转入科室则继续完成相关内容并保留最终资料。分管科护士长也需完成相关交接并保留最终资料。

9．典型压疮护理成功的病例必要时在护士长例会上进行经验交流与讨论。

10．未及时、主动报告或申报的院内压疮病例，一经发现，按医院未主动报告护理不良事件之规定给予50-2000元罚款并与当事人、科室、病区护士长、科护士长考核挂钩，其中病区护士长、科护士长承担主要责任，对已上报的院内压疮病例，视情节轻重给予当事人和科室相应的处罚。

四十七、临床教学管理制度

（一）成立护理教学组，由护理部主任、科护士长、病区护士长、各科带教老师及一名护理干事组成。

（二）临床护理教学对象：进入临床进行护理实践的护生。

（三）临床护理教学目的：使护理理论与实践相结合，培养护生成为具备专业技术资格的护士。

（四）对进入临床实习的护生进行上岗前教育，使其端正态度，树立信心。

（五）制定临床护理教学管理有关规定

1．护理部实习带教工作管理规定。

2．护理部对实习生的实习安排管理规定。

3．护理部对实习生的管理规定。

4．临床护理带教老师的工作职责。

（六）临床护理带教实施

1．护理部确定教学总目标，各专科根据实习大纲制定分目标。

2．课程化教学，各科室根据大纲要求分别制定切实可行的本科、大专实习生教学计划，并注重个性化教学。按计划制定各科定期讲座。

3．以教学目标为依据，对护生各实习阶段进行考核、评价。出科时实习生填写“实习生对带教老师评价表”。

4．护生出科前带教老师、护士长对其进行出科考核，并填写本科室实习鉴定。

（七）定期召开带教老师和实习生座谈会，并及时反馈有关信息。

（八）按计划完成临床教学任务后，填写毕业实习鉴定表。

    附1：对实习生的管理规定

1．实习生在医院期间，应遵守医院各项规章制度，服从护理部管理，尊重教师，虚心学习，努力完成学习任务，同时应参加医院各项活动。

2．着装端正、大方（白服、白裤、白鞋）；头发不过肩，不化妆，不戴耳饰、戒指、项链等不留长指甲。

3．实习生听从总带教护士的安排。实习生必须在带教老师的指导下进行临床护理工作，凡擅自操作造成不良后果的，视情节严重给子批评教育、暂停实习或终止实习等处理。

4．严格执行“三查”、“七对”及操作规程，忠诚老实，如发生护理不良事件或损坏物品，应及时向带教老师及班主任汇报，以获得妥善解决，将损失降至最小。

5．积极参加科室组织的业务讲课，做好记录。

6．学会自我保护，正确处理与病人之间的关系，不与病人有工作以外的接触。

7．服从病区排班，不得随意调班或私自换班；履行医院请假手续，遇特殊情况，须由校方出具证明，护理部批准方可准假。

8．实习生生病需请病假时，须持盖章的疾病诊断书方能请假，批准后方能离岗休假。非特殊情况不得电话请假（含事前电话请假）。

9．凡擅自离开岗位或无故超假者按旷工处理，旷工两次以上或旷工时间超过5 天的，取消实习资格，退回原学校。实习期间，病事假超过1周，需经学校相关负责人批准后方可请假；病事假超过2周的，实习结束后补实习。

10．不拿取病区内及他人物品做私用，一经查实立即停止实习。

11．各科实习结束前，及时填写并上交实习小结；全年实习结束前填写好个人实习鉴定，组长负责收齐后交至护理部做实习单位鉴定。

附2：对进修护士的管理规定

1．进修工作由分管副院长负责、护理部统一管理，科室及个人不得擅自接受进修任务。

2．进修期间一般分为3 个月、6 个月、1 年。6 个月以内为短期学习或培训，食宿自理。

3．进修人员必须具备相应的专业独立能力要求。

（1）专科进修必须为中专及以上学历、在县级及相当医疗单位从事本专业工作3 年以上，必须取得中华人民共和国护士执业证书；

（2）短期培训、学习：专业资格标准与专科进修相同。

4．需要进修的人员，必须认真填写有关进修申请表，经选派单位同意盖章后交护理部，在审定资格后统一安排，发出进修通知，将进修人员情况提早通知各科室。

5．进修人员在接到通知后，应及时交纳进修费用，按时报到。未交纳费用或无故逾期报到的，不予接受进修。报到后因故终止进修者；以及凡因各种原因而提前终止进修者必须在1 周内离院，一律不退进修费。

6．护理部由专人负责进修管理工作。进修人员报到后，应向其详细介绍医院情况和各项规章制度，协助办理相关事宜，并送到进修科室。进修结束后，应给予办理相应的离院手续。

7．护理部定期了解进修人员的思想、学习、生活等方面的情况，召开座谈会，征求意见，帮助解决问题，不断改进工作。

8．护理部对各科室的进修带教工作应定期检查，帮助提高进修带教质量。

9．各科室进修工作由病区护士长负责，并选派合适的人员指导进修，根据进修目的，拟定计划，认真落实，努力完成。带教质量差的人员要及时更换。

10．科室对进修人员应进行考核，考核内容包括医德医风、工作质量、专科业务水平、组织纪律性等，并记入其进修考核成绩中。对进修期间工作表现突出、有特殊贡献的进修人员应予以表扬；对医疗作风恶劣，业务水平差、劳动纪律松懈或犯有其他严重错误的进修人员，科室应及时报告护理部，提出处理建议。

11．进修人员在进修期间，应遵守医院各项规章制度，服从科室工作安排，尊重指导老师及其他人员，虚心学习，认真工作，努力完成进修任务。

12．进修人员应按原进修计划的科目、时间进行学习，未经护理部同意，不得自行调整进修的科目和时间，否则按自动终止进修处理。

13．进修人员进修期间不享有探亲假和年度公休假，如特殊情况需请事假者，1 天内由科室批准，1 天以上由护理部批准，3 天以上需选送单位证明方可。护士进修期须满3 个月才发结业证书。

14．凡未经批准而擅自离岗或无故超假者按旷工处理，旷工两次及以上或旷工时间超过5天的，取消进修资格；进修半年的进修人员的病、事假超过1个月的，只作鉴定，不发结业证书，如补足进修时间后可发给结业证书。

15．进修人员可按规定安排补休，确因工作需要不能及时补休，离院时可由所在科室出具证明，护理部审核盖章，供选送单位参考。积休时间不得超过1 周。不得提前结束进修，否则不发结业证书。

16．进修人员发生护理不良事件或其他错误后，应及时向科室汇报，积极进行善后处理，同时要深刻反省，做出书面检查。发生2 起以上护理差错的，不发结业证书，发生严重差错的，则终止其进修并待调查处理完毕后，退回原单位。

17．进修期间和进修结束（后）离院前，不得外出参观学习，进修结束后，限1周内办理离院手续。

附3：院校授课制度

1．护理部负责推荐接受、安排可授课人员并完成院校护理教学任务。

2．各大科根据自己的教学任务，支持护理部推荐授课老师。选拔和储备教学人才，按照公平、公开和公正的原则，竞聘上讲台。授课老师须经护理部教育委员会的教学评估，合格后方可任教。

3．承担不同层次的教学任务，必须具备相应的学历或职称，授课从低学历教学开始，逐步提升。

（1）中专教学，要求具备大专以上学历和主管护师以上职称；

（2）大专教学，要求具备大专以上学历和主管护师以上职称；

（3）本科教学，要求具备本科以上学历和主管护师以上职称。

4．院校授课老师，须熟悉教材，紧扣教学大纲和教学内容，结合临床，认真备课、编写讲稿与教案。首次到院校授课，护理部组织授课老师进行预讲。

5．授课老师应着装规范，遵守学校纪律，准点上课，不迟到，不拖堂，不私自调课和无故缺课。如有特殊情况，应与护理部和学校教研室联系。

四十八、临床护理教学工作制度

（一）师德修养

1．热爱祖国，坚持四项基本原则，忠诚于护理教育事业，努力以马克思主义的观点和方法去培养学生，以教书育人为神圣职责。

2．主动承担教学任务，刻苦钻研业务，治学严谨，勇于创新，积极完成本职工作，遵纪守法，团结协作，作风正派，品行端正。

3．重视学生的全面发展，注意结合教学工作言传身教，在教学思想上确立学生的主体地位，发挥教师的主导作用，既要关心学生，了解学生，引导学生，又要对学生严格要求，严格考核，严格管理。

4．注意个人思想品格、科学道德和仪表举止对学生起风范作用，严格要求自已，处处为人师表。

（二）任课资格

1．熟悉教师职责和有关教学管理规章制度，掌握教育科学理论，了解教育教学规律。

2．按照拟开课程教学大纲的要求，较熟练地掌握课程的内容、重点和难点，熟悉并掌握有关教学参考书及参考资料。

3．初步掌握拟开课程的教学方法和教学手段，熟悉各教学环节的工作程序，课前需备出讲稿。

（三）课堂教学

1．教学大纲是教师从事教学工作的基本文件，是对学生进行考核的依据，是检查教师教学质量的标准，任课教师必须执行本门课程的教学大纲，其基本内容不得轻易更改。

2．各门课程选用的教材或讲义，要注意体系和内容有较好的科学性、先进性，对学习者具有启发性、适用性和相应的思想性。

3．任课教师应按大纲规定的内容和学期进程计划拟定教学周历。

4．任课教师在开课前必须熟悉本课程与相关学科的联系，调查学生的学习基础，了解先行课的教学情况和后续课的安排。

5．任课教师必须在备课上下工夫。按教学大纲要求，抓住基本概念、基本理论、基本技能和每个章节的基本要求，明确重点、难点，并不断更新和充实讲稿内容，改进教学方法。

6．编写作为教学实施文件的教案。

7．课堂讲授应当努力做到理论阐述准确，概念清晰，条理分明，论证严密，逻辑性强，反映本学科和相邻学科的新成果、新进展；既要有科学的严密性，又要注意表达的生动性；突出重点、难点和疑点。

8．教师上课应做到衣冠整洁，仪表端正，举止文明；面向学生，教态自然；语言清晰流畅，力求讲普通话；板书清楚规范，熟练运用教具和电教器材；课堂时间分配恰当，按时上下课，不迟到，不早退，不拖堂。

9．讨论课要做好充分准备，明确讨论的目的要求，在课堂讨论时，任课教师要让学生充分阐明自已的观点，激发学生的学习兴趣。

10．新开课前，教师要以适当方式作自我介绍，尽快熟悉学生，融洽师生关系。

11．上课教师要检查学生到课情况，教育和督促学生遵守课堂纪律，注意观察掌握学生心理、思维和听课情绪，排除干扰，善于调控课堂秩序，使学生始终保持良好的学习状态。发现问题应及时处理，并于课后及时向学校和教务处反映情况。

（四）课外辅导

1．任课教师应重视对学生课外学习的指导，培养和提高学生自我获取知识的能力。要指导学生制订自学计划；指导学生阅读教材和参考书，查阅文献资料；指导学生掌握学习规律和学习方法，合理安排学习时间，提高学习效率。

2．辅导、答疑一般采用排定时间到教室进行个别答疑，对学生提出的普遍性疑难问题，也可进行集体辅导，但次数不宜过多。辅导、答疑时既要热情帮助基础较差的学生，又要注意满足优秀学生的需要。

3．辅导教师必须了解讲课内容，辅导时要注意收集学生学习中的倾向性问题，并及时向主讲教师反映学生的学习状况、要求和意见，以便改进课堂教学。主讲教师应承担部分课外辅导，并在业务和教学方法上对辅导教师进行指导。

（五）教学纪律

1．为保证良好的教学秩序，一般情况下，对已排定的课表不得更改。教师的其他工作应以服从校内教学为原则。

2．因故调、停课，必须由教师到教务处办理手续。

3．任课教师必须严格按规定的内容和进度进行教学，在保证大纲基本要求的前提下，教师可以讲述自己的学术观点，也可介绍不同的学术见解。但不应讲述与课程内容和课程学习无关的内容，也不能任意增减课时或变动教学内容。

四十九、护理新技术新项目等管理制度

为进一步规范医院护理新技术新项目管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家相关法律法规和规章制度，在我院医疗技术管理制度框架内，结合我院护理工作实际，制定本制度。

（一）护理新技术新项目准入制度

凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势，在我院尚未开展和未使用的临床护理新项目被认定为护理新技术新项目。

凡已经过论证，在其它医院临床推广使用的新型医疗器械、药物、护理产品等不得作为我院护理新技术新项目进行申报。

拟开展的护理新技术新项目要符合下列准入条件：

1．符合国家相关法律、法规、规章和诊疗规范和常规。

2．应结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与我院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内，且具有我院相关部门书面准入批示。

3．具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。

4．所使用医疗仪器设备必须具有《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》。

5．不得违背社会伦理道德标准。

6．应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则签订有关协议。

（二）护理新技术新项目集体讨论制度

1.护理新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关护士应广泛查阅国内外相关著作及文献、并收集、整理，项目负责人写出书面综述或报告（附相关资料），制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。

2.全科讨论由护士长主持，参与人员应包括科主任、副主任和科室正（副）主任医师、主治医师、住院医师及全体护士充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交护理部和科教科。

（三）护理新技术新项目申报制度

1．凡计划开展护理新技术新项目的科室、小组或个人均需填写《护理新技术新项目开展申请表》，送护理部备案审批。

2．在《申请表》中应对以下内容进行详细阐述：此拟开展的新技术、新项目目前在国内外及本市其他医院的临床应用基本情况；临床应用的意义、适用症及禁忌症；详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、适宜性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测；技术路线，技术操作规范和操作规程；拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备、设备和设施等各种支撑条件；详细阐述可预见风险以及应对可预见风险的处理预案。

3．所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。

4．对护理风险较小、上级或其他医院已广泛应用并具有较好疗效和效益，且已有相应的收费标准的护理新技术或项目，在开展前经科室进行集体讨论同意后，将讨论结果及相关申报资料送护理部和科教科申请报批。

5．对上级或其他医院未开展的护理新技术或项目，开展前应在相关著作、文献的支持下科室进行集体讨论，充分论证开展此项目的可行性，并拟定开展技术路线、制定开展过程中可预见风险的处理预案与疗效判定标准、评价方法等资料，一切完善后附可行性报告、集体讨论结果及相关申报资料送护理部和科教科申请报批。

（四）护理新技术新项目知情同意制度

为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行护理新技术、新业务开展患者（家属）知情同意制度。

在开展新技术、新业务前，责任护士应向患者或其家属详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及家属意见，并在《护理新技术、新项目开展申请表》上签字后方可实施。

（五）护理新技术新项目管理制度

1．护理上成立护理科研管理小组，负责全院护理新技术新项目的管理工作。

2．原则上，每年3月底前各科室应向护理部上报当年度计划在护理上开展的新技术新项目，经科室集体讨论，并由科主任签字确认的《护理新技术新项目开展申请表》进行申报备案。

3．护理部接收到申请后，应组织护理科研管理小组对相关申请资料进行评估、论证、审核，并做出书面意见，报分管院长审批，院长批准后方可实施。

4．对于各科室所提出的护理新技术新项目的准入申请，无论批准与否，护理部均予以书面答复，说明理由或注意事项，并备案。

5．各科室严禁未经审核自行开展或临床应用护理新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此而引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故，将由当事科室或个人承担。

6．护理新技术、新业务批准后必须按计划实施，在实施过程中应根据项目开展时间，要求至少在开展初期、中期分别向护理科研管理小组填写《护理新技术新项目阶段性进展汇报表》汇报进展情况及应用效果、存在问题与改进办法。

7．护理科研管理小组应在开展初期、中期深入实地查看病人与应用病例了解进展情况、不良反应、主要存在问题，并评价应用效果，如发现问题及时纠正，最后填写《护理新技术新项目追踪评价表》，两次追踪完毕后交回护理部。

8．护理部作为主管部门，对全院的护理新技术新项目进行全程管理和评价：

（1）建立护理新技术新项目管理档案；

（2）监督护理科研管理小组对全院开展的护理新项目新技术进行追踪评价，及时发现护理技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，以避免护理技术风险或将其降到最低限度。

9．出现以下情形之一的，应立即中止护理新技术新项目的临床应用，并及时向护理部汇报。

（1）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化的；

（2）发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；

（3）发现该项技术存在确认的护理质量和安全隐患的；

（4）发现该项新技术存在伦理道德缺陷的。

10．每年12月各科室应填写《护理新技术新项目开展汇总鉴定表》，将本科当年开展所有护理新技术、新项目的情况做出书面汇总，向护理部申请鉴定并参与院级奖项评定，汇总表应详述开展过程、开展例数、经济效益与社会效益，科内总结、媒体报告及发表论文等。护理部针对汇总情况进行有重点的抽查核实。

11．年终，护理部应组织护理专家成立专家组集中对当年全院各科递交的护理新技术、新项目进行鉴定，审阅资料、听取汇报并通过《护理新技术新项目考核评分表》打分，根据综合评分结果评出名次，报分管院长终审同意后进一步参加医院评奖评比活动。

12．对需要进一步进行成果鉴定者，按照我院科研项目相关规定执行。

13．护理新技术、新项目在临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

五十、病区护理工作制度

（一）病区管理制度

1．在科主任领导下，由护士长负责病房管理。

2．定期向病人宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病人小组长，协助做好病人思想、生活管理等工作。

3．保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4．统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5．保持病房清洁、卫生，每日至少通风两次，每次不少于30 分钟，每日至少清扫两次，每周大清扫1 次。

6．医务人员必须穿戴工作服、工作帽，着装整洁，必要时戴口罩，病房内不准吸烟。

7．病人被服、用具按基数配给病人，出院时清点收回。

8．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

9．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

10．病房内不得接待非住院病人，不会客。医务人员查房治疗护理时不接私人电话，病人不得离开病房。

（二）病区安全制度

1．病房通道保持通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。

2．各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。

3．病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉及明火，使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。

4．病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。安全通道应畅通，不堆、堵杂物。

5．加强对陪住和探视人员的安全教育和管理。

6．贵重物品不要放在病房。

7．晚8点应督促探视人员离开病区，按规定时间准时熄灯休息。

8．加强巡视，如发现可疑人员，应及时通知保卫科。

9．空病房要及时上锁。

（三）病区各室管理制度

1．护士站

（1）保持安静整洁，严禁大声喧哗，非主班护士不得在护士站长时间逗留、聊天；

（2）护士不得做与工作无关的事情；

（3）对病人和来访人员咨询时，做到首问负责制，热情大方。接打电话使用文明用语；

（4）有病人呼叫信号，及时处理；

（5）物品放于固定位置，用后物归原处，不得放置私人及与工作无关的物品；

（6）病历、记录单、表单，除本科室人员外，未经许可不得翻阅或借用；

（7）各抽屉、柜内物品按要求分类放置，摆放整齐；

（8）护士站备有记事板，记载有关特殊护理事宜。

2．治疗室

（1）保持清洁、整齐，专人负责，每日进行整理、消毒，每周彻底清扫消毒，定期做空气培养测定菌落数，非工作人员禁止入室；

（2）严格执行无菌技术操作和正确执行各种操作规程，操作前应洗手、戴口罩；

（3）执行操作前，认真做好查对制度，防止护理不良事件发生；

（4）严格遵守交接班制度，交班前应将药品、器械整理就绪；

（5）常备一定的无菌器械、敷料，以备急用；

（6）药品应放在固定的位置，内服、注射类、高危药品应分别放置，标识醒目，贵重、剧毒药应妥善保管，并加锁；

（7）治疗室物品应分类放置，治疗完毕，应按规定及时处理或更换，对传染病人用过的器械、敷料，按相关规定及时处理；

（8）各种药品、器械专人保管，如有外借应经值班护士同意，并登记；

（9）各种无菌包、无菌容器应定期更换消毒。

3．处置室

（1）室内保持整洁，布局合理，各类物品放置点标签清晰完好，分类放置；

（2）每日进行整理、消毒，每周彻底清扫消毒，非工作人员禁止入室；

（3）严格执行无菌技术操作和正确执行各项操作规程，操作前后应洗手，操作时应戴口罩；

（4）严格区分清洁区、污染区，用后物品应先分类处置，按物品消毒灭菌规范处理；

（5）物品、药品要定位放置，无菌物品需定期更换、消毒，并注明失效期，外用药专柜存放，标签清楚，用后物归原处；

（6）预处理浸泡桶标记清楚，各类物品浸泡符合要求；

（7）特异性感染伤口不得在换药室处理，其敷料应单独放置、焚烧，器械要及时消毒处理；

（8）垃圾分类放置，不得超过垃圾桶2/3。医疗垃圾一律放入黄色垃圾袋中，利器盒内针头不得超过2/3。

4．抢救室

（1）抢救室护士对抢救病人应有高度的责任心和同情心，及时准确地进行治疗护理工作，严密观察病情变化并做好详细记录；

（2）护士要熟练掌握抢救技术操作和护理常规，密切配合医生抢救；

（3）抢救室物品、药品、器材应指定专人负责管理，定位放置，使用后及时维护与补充，处于完好状态，抢救物品不得外借；

（4）凡涉及法律和民事纠纷者，要与公安部门联系，随时与病人单位或家属联系，并做好家属思想工作；

（5）经抢救稳定后需转入普通病房或进行手术者，应由护士护送，并严格履行交接班制度；

（6）非工作人员不得进入。

5．病区监护室

（1）病区监护室护士在科主任领导下，由护士长负责管理；

（2）护士必须坚守工作岗位，严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作规程；

（3）护士对病人实行24小时连续动态监测，并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时，危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全；

（4）各种医疗护理文件书写规范，记录及时、完整、准确；

（5）做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染；

（6）仪器、设备应指定专人负责管理，定期保养，处于完好备用状态。做到定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出监护室；

（7）保持室内安静、整洁、舒适，护士衣着统一规范，禁止在监护室内谈论与工作无关的话题，勿使用手机，严格控制非本室人员的出入；

（8）及时向病人家属提供必要的信息，并给予支持、安慰和鼓励。

6．病室

（1）病室布局合理，病室安静、整洁、安全、舒适，护理基本设施、设备完好，各种警示标识牌健全完好；

（2）床、床头柜、陪护椅排列整齐，窗帘完好无损，拉向两侧；

（3）床单位清洁整齐，病人穿着病服，卧位舒适安全；

（4）地面、窗台不放杂物，病床间及公共过道畅通、无物品，空间便于人员活动，符合治疗、护理需要；

（5）病室内监护仪、输液泵等设备保持清洁，性能良好，有操作流程及注意事项标志，床旁导线电缆放置整齐干净；

（6）室内清洁卫生，通风良好无异味，地面按有关要求拖擦，保持清洁、干燥；

（7）禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条，禁止在输液架上挂毛巾及杂物；

（8）家属探视有序，陪伴人员符合管理要求；

（9）卫生间清洁无异味，地面无积水，病人生活用品摆放有序。洗漱设施完好，冷热开关标记醒目；

（10）病室物品及设施设备由工作人员分工管理，并保证落实，护士长台账有记录。

附1：加床管理规范

（1）要求整洁、安静、安全、舒适，各种警示标识牌健全完好；

（2）加床数量控制在病区核定范围；

（3）布局合理：①男女加床尽量分开放置；②床头牌标记醒目；③床下物品统一放置在指定容器内；④床头柜、陪护椅统一位置放置，不影响走道通畅；

（4）加床及其用物清洁、性能完好，保证病人安全；

（5）落实安排加床病人洗漱、如厕等问题；

（6）公共过道空间便于人员活动，适合治疗、治疗操作时，应用屏风遮档；

（7）探视陪伴人员管理符合制度要求。

附2：卫生间（盥洗室、沐浴室）管理规范

（1）保持清洁、干净、无异味，卫生洁具无水迹、无浮尘、无头发、无锈斑、无异味，墙面四角保持干燥，地面无积水。每日专人打扫，定期消毒；

（2）爱护公共设施，对故意损坏的，按价赔偿，非人为损坏的，及时申报维修；

（3）面盆、淋浴龙头有冷、热水标识；呼叫警铃位于易于触摸位置并处于有效呼叫状态；

（4）坐便器旁、淋浴龙头旁，有扶手，安全牢固；

（5）所有用电设备均应使用防水电器，并有良好的接地及漏电保护系统，严禁私拉乱设电线及附加品；

（6）室内严禁堆放杂物、便池内严禁丢弃报纸和杂物，以免造成管道堵塞。

7．配餐间

（1）配餐间是供洗涤餐具、病区供应热水、热饭的场所；

（2）室内整齐清洁，地面无积水、污垢、无死角，水池内清洁无杂垢；

（3）开水炉有警示标识；

（4）配餐间每餐后清扫，每周彻底打扫1次；

（5）室内严禁堆放其他杂物，保持室内空气新鲜，爱护公物；

（6）室内禁止晾晒衣物，禁止吸烟；

（7）由专人负责管理，并保证落实。

8．库房

（1）库房是储存供临床短期物品使用的场所；

（2）室内布局合理，各种物品标签清晰完好，分类放置；

（3）室内通风良好无异味，物品外观清洁、完好，地面清洁、干燥；

（4）无菌物品需有一级包装，放置位置符合要求；

（5）按失效期有序摆放，符合基数，严禁库房有过期物品；

（6）严禁存放与医疗无关的私人物品；

（7）保持库房清洁整齐，每周清扫整理1 次；

（8）由专人管理，并保证落实，护士长台账有记录。

9．值班室、更衣室、休息室

（1）室内保持环境清洁、整齐、安静、舒适；

（2）值班室内床铺清洁整齐，被子折叠放置规范，无晾晒的私人物品；

（3）室内个人物品放置橱柜内，无其他杂物；

（4）每班整理、每天清理打扫1次，保持清洁；

（5）室内窗帘保持清洁完好，每年至少清洗1次；

（6）物品放置规范，私人物品入橱柜，工作鞋入鞋柜，工作服固定位置挂放，茶杯入橱，室内物品放置有序。

10．清洗室

（1）清洗室为清洗、摆放清洁卫生物品的场所；

（2）布局合理，保持整齐清洁无异味，地面无积水；

（3）拖把标识完整，清洁无异味，按清洁区、半污染区、污染区分类挂放上墙；

（4）水池无污垢，无残留垃圾；

（5）拖把毛巾等清洁工具必须分区使用，一桌一巾，避免交叉感染；

（6）夜间清洗室不使用时应及时上锁。

11．五常法管理细则

五常法管理的目的：规范护士的行为，保证护理工作有序有效，杜绝护理安全隐患的发生，提高护理质量及工作效率，达到科学管理。

五常法管理的要求：

（l）所有护士均应掌握五常法内容及要求；

（2）各工作区均有五常法的标准、质量要求及考核标准；

（3）科室应将五常法管理责任到人；

（4）每人、每班、每天、每周均按常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律要求执行。

附：五常法质量要求

常组织：

（1）通道状况：通畅、整洁、规范、无烟头；

（2）工作区：物品摆放整齐、无死角；

（3）办公室及文件柜：桌面及文件柜内整齐，物品按标识定位放置，无遗留病历或化验单、办公室无私人用品，整洁干净；

（4）货架状况：物品定位（箱）放置，标识清楚，货架上的物品整齐摆放，符合基数；

（5）库房物品摆放整齐，取用方便。

常整顿：

（1）设备仪器：性能良好，有保养登记，摆放整齐、干净、处于备用状态；

（2）工具及文具：工具及文具放置整齐清洁，有保养，均定位放置；

（3）一次性消耗品：无菌物品无过期，定位定量放置，摆放整齐，标识醒目，符合基数；

（4）文件档案分类放置：按日期顺序排列，记录及时，书写规范，符合要求，定位放置，排列整齐。

常清洁：

（1）地面：无烟蒂、纸屑、垃圾，无任何脏物杂物，清洁无水渍、灰尘，每日至少拖地3次；

（2）工作区：床单位整洁、病房有预防交叉感染措施，床旁导线电缆放置整齐干净。医护办公室保持整洁，定时整理；

（3）治疗台：桌面、台面干净整齐，无灰尘、无污渍，治疗室内四周干净整齐，各类物品有序放置；

（4）窗、墙面：不乱张贴悬挂，干净亮丽；

（5）设备工具仪器上的灰尘及时清洗清理，保持干净。

常规范：

（1）工作职责：职责明确，团结协作精神好，按职业要求做好本职工作；

（2）消毒处置：无菌观念强、各种物品的处置方法正确；

（3）护理操作：熟练掌握操作程序，符合操作规程原则；

（4）仪器使用：能熟练掌握仪器用途、操作规程，并能正确掌握维护及使用注意事项；

（5）药品：定位放置无过期，符合基数。

常自律:

（1）值班室：保持干净、整洁、感觉舒适，室内分区合理，个人物品按要求摆放整齐；

（2）服装：着装整洁，符合规范，佩戴胸牌；

（3）仪容：头发盘起，不留指甲、不佩戴戒指，礼貌用语，微笑上岗，精神状态好；

（4）行为规范：举止文雅，尊重同事，遵守医院规则，工作主动，具有团队精神；

（5）时间观念：规定时间内提前准备，全力完成。

（四）护理查对制度

1．医嘱查对制度

（1）医嘱应做到班班查对、夜班对当日所有医嘱总查对一次，其中包括护理级别、饮食、过敏、隔离等标识的建立情况，护士长参加科室每周查对医嘱至少二次以上；

（2）处理、执行、转抄医嘱及查对者，均须注明日期、时间，签全名；

（3）转抄医嘱？必须经另一人查对，如有疑问及时核对，确保无误；

（4）对医嘱有疑问时，须向有关医生询问清楚并及时补上后，方可执行，如果发生争议，必须报告科主任和护士长，科主任和护士长认可后方可执行；

（5）一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。因抢救患者需执行口头医嘱时，护士应当大声复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，待抢救结束后，经医生、护士两人核对无误，医生据实补齐医嘱后方可弃去；

（6）麻醉药品、精神药品等特殊用药，必须为有资质医生开具的医嘱，否则不予执行。

2．注射、输液、服药等治疗护理操作查对制度

（1）“三查八对、一注意”制度

三查：操作前查，操作中查，操作后查。

八对：床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、方法、

药品有效期。

一注意：注意用药后反应。

（2）查对内容

① 操作前要检查：

A．药品质量，水剂、片剂注意有无变质，药液有无混浊和絮状物，是否在有效期内；

b．安瓿、注射药瓶有无裂痕，密封铝盖有无松动；

c．一次性医疗用品有无过期，是否清洁，有无异物，包装袋有无破损、漏气。

② 过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用；

③ 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；

④ 使用毒、麻、精神性药物时，要经过反复核对，保留空安瓿，严格交接班；

⑤ 给多种药物时，注意有无配伍禁忌；

⑥ 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

3.输血查对制度

（1）采血交叉配血查对制度

① 根据输血医嘱采集血样；

② 采血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助，其中至少1名注册护士）持“临床输血申请单”和贴好标签的试管到病人床旁进行双人核对；

③ 核对患者身份时，应至少同时使用两种以上患者身份识别方式，如床号、姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等，患者意识清楚时需本人自己陈述，无法陈述时，则通过查看患者腕带信息或询问患者的直系亲属或相关人员，确认其身份；

④ 采血完毕，建立输血安全护理单，并进行双签名，格式为：初核者/复核者；

⑤ 血液标本应按要求抽足血量，防止发生溶血，严禁从患者正在输液侧肢体抽取；

⑥ 如临床输血申请单和患者化验标签有疑问时，应两人与主管医生重新核对，重新填写正确的申请单和标签，不能在错误的申请单和错误的化验标签上直接修改。

（2）取血查对制度

到血库取血时，取血者与发血者逐项核对血液交叉配血试验结果报告单（出库单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液制剂颜色是否正常，准确无误后双方共同签字发血。

血袋须放入清洁容器内取回。

（3）输血查对制度

① 输血前查对：

由2名医护人员（2名护士或医生、护士各1名，其中至少1名注册护士）认真核对：

a。血液交叉配血试验结果报告单、血袋标签各项内容、患者病历信息三方面内容的一致性；

b．检查血液有效期、血袋有无破损渗漏、血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用；

c．检查一次性输血器有无过期，是否清洁，有无异物，包装袋有无破损、漏气；

血液自血库取出后勿振荡、勿加温、勿加药、勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不超过30分钟。

② 输血时查对：

由2名医护人员（2名护士或医生、护士各1名，其中至少1名注册护士）携带病历、血液交叉配血试验结果报告单、需要输入的血液制剂共同到患者（受血者）病床旁再次核对：

a．核对患者科室、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与患者病历相符、确认患者病历与血液交叉配血试验单信息相符；确认血液交叉配血试验结果与血袋标签相符，最后核对血液制剂袋编码、成分、血型、血量、有效期，无误后全名签字；

b．核对患者身份时，应至少同时使用两种以上患者身份识别方式，如床号、姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等，患者意识清楚时需本人自己陈述，无法陈述时，则通过查看患者腕带信息或询问患者的直系亲属或相关人员，再次确认后方可进行输血操作；

c．完成输血操作后（血液开始滴注时）双人再次核对患者科室、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与患者病历相符、确认患者病历与血液交叉配血试验单信息相符；确认血液交叉配血试验结果与血袋标签相符，最后核对血液制剂袋编码、成分、血型、血量、有效期，无误后全名签字；

d．输血期间，密切巡视病人有无输血反应，如出现各种反应，除了及时请医生诊治，严密观察外，剩余的药物按要求保留，进一步核对，必要时按规定封存及鉴定处理。

e．输血完毕，应保留血袋，以备必要时查对与检验；

4．手术病人查对制度

（1）手术室护士持手术通知单到病区接病人时，首先应与病房护士共同查对：

① 科室、病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及部位（左、右）；

② 备皮、肠道准备等术前准备完成情况，检查病人有无佩带首饰、假牙；

③ 腕带标识、术野标记；

④ 病历资料：术前用药、药物过敏试验结果、感染四项化验结果，术前小结完备情况；

⑤ 交接随带物品：病历、X光片及特殊用品、药品等。

（2）接病人上手术车前，应与本人或家属核对，并查看腕带标识信息，确保无误；

（3）接病人到手术室在入手术间之前，与巡回护士再次查对，签字；

（4）麻醉之前，巡回护士与麻醉医生、手术医生、患者应四方核对科室、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术野标记、腕带标识及用药等，无误后签字；

（5）器械护士检查手术器械是否准备齐全、适用，查对各种用品类别、规格、质量是否合乎要求，打开无菌包时，查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡是否灭菌合格；

（6）凡体腔或深部组织手术，要在手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后严格核对器械、缝针、纱布、纱垫等需要认真点清的数目，由巡回护士与器械护士应至少共同高声核对两遍，并即时在手术护理记录单上记录、签名。核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内；

（7）术中给药、输血应严格按相关要求进行查对；

（8）手术取下的标本，应由巡回护士、器械护士与手术者共同核对，无误后医生、护士分别在手术标本登记本上签名，再填写病理检验单送验。

5．消毒供应中心查对制度

（1）回收器械及各类包时，下收人员与病房护士共同核对物品名称、数量与预约物品领取单是否相符；

（2）下收人员将物品收回后，与回收清洗人员共同清点物品的名称、数量、有无破损及预处理情况；

（3）包装器械包前，包装人员应双人核对各器械品名、数量、质量、功能及清洁度，合格方可包装；

（4）灭菌时消毒员应检查灭菌器运行时关键温度、压力、时间。

（5）卸载灭菌物品时，消毒员须认真查对各种灭菌指示物、有无湿包，合格方可贮存、发放；

（6）发放无菌物品时，发放人员要认真查对品名、数量、包外灭菌标识、灭菌日期、失效日期及包装完好性。做到三查四对，三查：放时查、存时查、发时查；四对：对品名、对数量、对日期、对科室；

（7）下送人员与病房护士共同核对物品名称、数量；

（8）定期查对各物品的基数，及时补充，保证供应。

6．标本采集查对制度

（1）护士应掌握各种标本的正确采集方法和具体要求；

（2）采集标本应严格遵医嘱执行；

（3）根据采集要求，选择正确的采集试管，并正确粘贴各种化验标签；

（4）标本采集前应严格执行护理治疗操作查对制度，至少同时使用两种以上患者身份识别方式，如床号、姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等确定患者身份。如患者无法陈述时，则通过查看患者腕带信息或询问患者的直系亲属或相关人员，确认其身份；

（5）选择适宜的采集部位，严禁在患者输液同侧采集血标本；

（6）采集血标本进行交叉配血时，必须双人核对无误后执行、签名，注明采集时间，精确到分，防止发生溶血；

（7）标本采集好，应及时送检、扫描条形码。

7．饮食查对制度

（1）护士应严格根据医嘱饮食要求为患者指导或安排饮食；

（2）对需治疗饮食或试验饮食的患者，护士应严格根据饮食种类，查对床号、姓名，核对床头饮食卡，给予指导和落实；

（3）对禁食的患者，护士须告知本人或家属禁食的原因和时限；

（4）对为患者准备的特殊饮食，发放前应查对饮食是否与医嘱相符，为患者发放时应认真查对；

（5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员查对符合要求后方可食用。

（五）护士交接班制度

1．各科护士应服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。

2．值班者必须在交班前完成本班各项护理工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，为接班者做好物品准备，以便于接班者工作，在接班者未到岗并与之交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3．接班者必须提前15分钟到岗，与交班者共同进行交接班工作。

4．交接班双方应交接护理交班报告内容，包括当日住院患者总数，出入院、转院、转科、手术、分娩、病危、病重、死亡人数以及新入院、预手术、当日手术、分娩、危重、抢救、大手术前后或有特殊检查处理、行为异常、自杀倾向等患者的诊断、主要病情、当前治疗与护理、需要注意的事项等，由交班者向接班者做简要陈述，便于接班者全面了解病房动态。

5．如遇交接者未完成的工作，应由交班者详细向接班者交待。

6．交接班双方应交接贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量与完好状态，由接班者负责清点、查看。

7．交接班双方应共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静、安全情况，重点在危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者床边交接：主要病情、生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及护理记录中需要持续追踪的内容。

8．交班中接班者如发现患者病情、治疗、护理、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题时，应当面提出，由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

（六）分级护理制度

分级护理是患者入院后，医生根据病情及生活自理能力以医嘱形式下达的护理等级。

根据国家卫计委《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知，结合工作实际制定我院的分级护理制度如下：

我院护理级别等级分为四级，分别为特、一、二、三级护理。护士应根据患者的护理级别，分别在其床头信息卡和护士站一览表设置统一的护理标识：特级护理为黄色，一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理无标记。

医生应严格依据患者实际病情给予护理级别，并根据其转归及时调整。护士应遵守临床护理规范和疾病护理常规，严格根据护理级别要求开展工作，为患者进行基础护理和专业技术服务。

1．特级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理:

① 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

② 重症监护患者；

③ 各种复杂或者大手术后的患者；

④ 严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥ 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；

⑦ 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（2）护理要点:

① 严密观察患者病情变化，监测生命体征；

② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③ 根据医嘱，准确测量出入量；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤ 保持患者的舒适和功能体位；

⑥ 实施床旁交接班。

（3）质量要求：

① 保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保证病人体位舒适；

② 保证病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）；

③ 保证各种管道在位、通畅；

④ 掌握病人情况，做到“十知道”（床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、治疗护理、阳性体征、心理变化、责任医师）。

2．一级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理:

① 病情趋向稳定的重症患者；

② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）护理要点:

① 每小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤ 提供护理相关的健康指导。

（3）质量要求：

① 保持良好的病房环境，保持床单元清洁；

② 保证病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）；

③ 保证各种管道在位、通畅；

④ 保证病人正常休息；

⑤ 掌握病人情况，做到“十知道”（床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、治疗护理、阳性体征、心理变化、责任医师）。

3．二级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

① 病情稳定，仍需卧床的患者；

② 生活部分自理的患者。

（2）护理要点:

① 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤ 提供护理相关的健康指导。

（3）质量要求：

① 保持良好的病房环境，保持床单元清洁；

② 保持病人皮肤、口腔清洁；

③ 保证病人正常休息。

4．三级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理:

① 生活完全自理且病情稳定的患者；

② 生活完全自理且处于康复期的患者；

（2）护理要点:

① 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 提供护理相关的健康指导。

（2）质量要求：

① 保持床单元清洁；

② 保证病人正常休息。

（七）危重病人抢救护理工作制度

1．危重病人抢救制度

（1）危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有1参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作；

（2）及时向病人家属或单位说明病情，以取得家属或单位的配合；

（3）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但需做好抢救的保障工作；

（4）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间；

（5）医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行；

（6）各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对；

（7）抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁；

（8）新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式二份，一份上报医务科，一份贴在病历上。

2．危重患者护理常规

（1）根据分级护理管理制度、护理常规、护理操作规程落实相关护理措施；

（2）将病人安置于抢救室或单人间，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜；

（3）卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷、神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等；

（4）严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神志、瞳孔 、出入量等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置；

（5）保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗；

（6）加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁；

（7）饮食护理：视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素丰富易消化的食物；

（8）保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理；

（9）管道护理：保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染；

（10）心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心；

（11）根据病人疾病特点采取相应的专科护理常规。

（八）护理病例讨论制度

1．凡遇疑难、危重、死亡病例、新开展项目、新技术应用时，均应进行病例讨论。

2．护士长及相关护理人员应参加病区的疑难、危重、死亡病例的医疗讨论。

3．护士长应定期组织护理查房，进行护理病例讨论。

4．护士长或责任组长主持讨论，病区护士均应参加。由责任护土汇报病史，介绍病情、目前的护理诊断、所采取的护理措施及效果，并提出问题。与会护士参与讨论提出对护理病人的意见和建议。

5．对死亡病例的护理讨论，由参加抢救的护士汇报抢救的经过，护士长或责任组长就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，提出改进措施。

6．主持人进行最后总结，并按要求做好记录。

（九）临床护理告知制度

为了在临床护理工作中体现医学伦理学的精神和“以患者为中心”的服务理念，构建和谐的护患关系，突出患者至上的服务宗旨，满足患者的知情需求，加强护理人员在护理活动中的自身监督，提高护理质量，特制定本制度：

1．在医疗活动过程中，严格执行各项护理工作规章制度，护理工作流程，护理技术操作规程，专科护理常规等。

2．护理人员在执行任何护理技术操作、护理服务过程中，均需认真履行告知义务，严格执行《临床护理告知程序》。

3．遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的及必要性，解释该项操作的程序及带来的不适，以取得患者配合，并注意语言、行为文明规范，保护患者隐私。

4．操作中关键环节要随时解释，尽量减轻患者的痛苦。

5．对于高难度、高风险以及重要的护理操作，在实施前必须提前告知患者及家属，做好告知记录，尤其是一些有创的操作要征得患者或家属同意，签署知情同意书。在未签署知情同意书之前，应在护理记录单上记录告知的内容并请患者或委托人签字。

6．无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

7．科护士长、护理质控小组人员、病区护理质控员要随时督导检查临床告知的落实情况，保证临床护理告知落到实处。

（十）病房电子医嘱处理管理制度

1．系统支持：

（1）信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

（2） 要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

2．用户管理：

（1）医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱；

（2）操作人员经过培训方可上机操作，有自己的用户名和密码，不得提供他人使用；

（3）对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定。

3．医嘱处理：

（1）处理医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱处理时间是自动生成，不得人工填写；

（2） 医嘱的撤销和停止  撤销医嘱需慎重，长期医嘱可直接停止，临时医嘱未执行前可作废；

（3）领药/退药

a．凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

b．主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。

c．患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。

d．毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。

e．贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。

f．出院后仍需带药物者，按临时领药处理。

4．患者信息处理与查询：

（1）及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理；

（2）医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

5．各医院的医嘱处理系统均符合国家卫计委《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

（十一）护理文件书写基本规范与质量监管制度

1．护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，电子文书按相关要求及时录入。

2．护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3．护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4．实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名。

5．修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。

6．护士长经常检查护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7．护理部定期对护士进行护理文件书写规范及相关法律知识进行培训，并对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

（十二）住院病人膳食管理制度

1．加强护士的营养知识，熟悉病人的饮食内容和掌握营养治疗的原则。以增进病人的食欲。

2．进餐前保证病室卫生，消灭不良环境与刺激，使病人心情舒畅，以增进食欲。

3．认真检查、核对病人的姓名及饮食种类，巡视、观察病人的饮食情况。

4．饮食种类：

（1）普通饮食；

（2）软食饮食；

（3）半流食饮食；

（4）流质饮食。

5．按分级护理要求，轻病人可自己进餐，危重病人可协助进餐或床前喂饭。

    （十三）健康教育制度

健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：

1．对住院患者重点是，但不限于：

（1）入院须知宣教

（2）传授相关疾病知识

（3）手术前及手术后护理知识

（4）出院时康复知识

2．对门诊患者重点是，但不限于：

（1）门诊诊疗环境

（2）传授相关疾病知识

（3）合理用药知识

3．个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。

4．集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

5．文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。

6．卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

7．影像宣传：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。

（十四）探视、陪伴管理制度

1．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。

2．陪伴适用原则：

（1）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者；

（2）病情有可能突然发生严重并发症者；

（3）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者；

（4）各种原因造成的精神异常、意识障碍者；

（5）各种介入治疗、手术后者；

（6）语言沟通障碍、失明及失聪者；

（7）有自杀倾向者；

（8）年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者；

（9）医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。

3．凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，方可陪伴。

4．陪伴者须遵守下列规定：

（1）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者；

（2）自觉遵守医院各项规章制度；

（3）节约水电，爱护公务，损坏公物须照价赔偿；

（4）陪伴只限一人，设定换班时间，携带物品出院需经病房值班护士开具证明；

（5）有事离开患者，必须通知医护人员；

（6）不得私自将患者带离至院外。

5．陪伴人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。

（十五）护患沟通制度

1．护士长每日2次查看病人病情并进行沟通，尤其是新病人、危重病人必须做到。

2．责任护士每日接班时向新病人做自我介绍。

3．护士在病人入院、出院时与病人及家属沟通，尤其是入院时要介绍病区环境、相关制度、规定、安全知识，科室主任、护士长、管床医师、床位责任护士的姓名等介绍内容。

4．用药、治疗、特殊检查、手术前后要与病人和家属沟通，告知相关目的及注意事项。

5．护士在操作时要与病人和家属沟通。

6．交流沟通时护士着装规范，仪表端庄、语言文明、态度谦和、通俗易懂、少用医学术语、结合非语言形式，达到良好的沟通效果。

7．护患沟通的书面记录，体现在护理评估表、出院指导及护理记录单中。

8．病区护士长每月1 次主持召开工休座谈会，与病人及家属进行交流沟通，听取病人意见、建议。

（十六）术后支持服务制度

目的

1．降低病人及家属在术后的应激程度。

2．减轻病人及家属焦虑情绪，增强自信心，缩短病人术后恢复期。

3．保证病人安全、舒适。

内容

1．根据麻醉方式准备好床单元。

2．责任护士与手术室护士详细交接术中及术后麻醉恢复情况，检查病人生命体征、切口、引流管、皮肤等情况。

3．妥善安置病人，按医嘱及护理级别执行各项护理措施，密切观察病情变化并准确记录各项监测指标及引流量。

4．按医嘱及麻醉方式确定术后病人翻身、起床活动时间，对于绝对卧床休息的病人，责任护士定时为病人做好皮肤护理，严格做好床头交接班。

5．减轻术后疼痛。及时评估疼痛程度、性质、部位，给予必要干预措施，如舒适体位、分散注意力、药物治疗等。

6．责任护士负责术后不能自理病人的基础护理，如饮食、大小便、体位、活动等。给予病人术后健康教育，协助病人康复功能锻炼，防止发生压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症。

7．护士长每天检查手术后3 日内的病人护理措施落实情况。

8．保持病室内空气新鲜，限制探视。

9．指导病人出院后的自我保健，如有不适及时就诊。

（十七）病人外出检查制度

1．遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师进行病情评估后，由医生陪同方可离开病区外出检查。

2．送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。

3．对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。

4．准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。

5．运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

6．送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。

7．离院外出检查应遵循医院相关制度。

（十八）临床护理路径质量控制制度

1．开展临床护理路径的科室，护士应按照临床护理路径管理要求，严格执行护理常规和技术规程，落实各项护理措施，准确、及时、真实、客观做好各种护理记录。

2．护理上成立临床护理路径管理小组，负责全院临床护理路径的管理工作。

（1）加强与科室护理临床路径质控员的联络，协调解决反映问题；

（2）根据相关质量标准每月至少全面检查一次，及时发现和指正护理路径实施过程中存在的问题与缺陷，进行总结分析，不断改进工作；

（3）协助科室进行落实护理措施过程中的变异情况分析与改进工作，主动收集、记录各科变异资料，为下一步控制变异或修改路径提供依据。

3．科室应指定临床护理路径质控员：

（1）负责本科室临床护理路径日常护理质量控制工作。

（2）负责监测本科室护理路径变异，并做好变异原因分析与收集记录。

4．护理部及科室应加强对护士实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核工作，不断提高护理技术和服务能力，要求开展护理路径的科室，至少每季度对常见护理路径相关内容进行培训与考核一次，护理部每年至少集中组织一次。

五十一、门诊护理管理制度

（一）门诊护理管理

1．负责门诊护理管理、护理教学及科研工作。

2．执行医院工作目标，制定护理工作计划，并做好实施、检查及总结。

3．健全和落实各项规章制度和工作职责，协助护理部做好护理质量检查。

4．做好门诊环境管理和秩序管理，保证门诊各科室工作正常运转。

5．督促做好预检分诊工作，防止交叉感染。

6．优化服务流程，简化就诊环节。

7．做好护患沟通及卫生宣教，设立“意见簿”，及时改善服务。

（二）门诊护理

1．树立以病人为中心的服务理念，热情为病人服务。

2．着装整齐，淡妆上岗，微笑服务。

3．开诊前提前5 分钟上岗，根据挂号顺序，安排病人有序就诊。

4．正确分诊。发热病人先测体温，严格做好哨点监测工作。

5．协诊护士加强巡视，密切观察病人的病情变化。

6．保持诊室整洁、安静，维持就诊秩序，耐心解答病人提问。

7．备齐诊室内各项申请单及用物，及时补充，保证正常开诊。

8．遵守消毒隔离制度，防止交叉感染。

9．做好病人的健康教育工作。

（三）服务台导医

在门诊部护士长领导下，负责门诊导医、咨询工作。

1．提前上岗，做好分诊前准备工作，按时准确分诊。

2．仪表端庄、精神饱满，微笑站立，主动热情迎接病人。                          

3．主动询问和回答病人的疑问，帮助患者就诊，为患者参谋最佳就诊时间，正确选择就诊专科，介绍医生，使病人得到确切诊治。

4．对老、弱、病、残及重症病人，搀扶、护送到各诊室或急诊科。

5．熟练掌握业务知识，解答问题时耐心细致。

6．保持服务台环境整洁，维持门诊大厅秩序。

7．熟悉公费医疗、医保政策及价格咨询和其严格审批审核手续。

8．负责门诊健康教育咨询工作，做好传染病及健康教育管理。

9．处理各种应急事件，明确高效的投诉处理机制和首接负责制。

（四）换药室

1．保持室内整洁，每天进行整理消毒。

2．严格执行各种物品消毒规范，做好无菌物品周期消毒工作。

3．各类换药操作严格无菌技术及各种操作规程。

4．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

5．严格执行查对制度，以防护理不良事件发生。

6．严格遵守交接班制度。备齐各类常用物品、药品并保持处于应急备用状态。

7．各种物品分类、定位放置，标签清楚。专人负责定期检查及时补充。

8．严格区分清洁区、污染区，按规定做好医疗废弃物的处置。

（五）门诊手术室

1．严格遵守无菌原则，进入手术室更换专用衣物，保持室内安静整洁。

2．严格执行查对制度，杜绝护理不良事件的发生。

3．每日消毒液擦拭台面及地面。

4．室内物品放置有序，严格区分无菌区域、污染区域。

5．严格执行消毒规范，做好无菌物品的周期消毒工作。

6．遵守消毒隔离制度，避免交叉感染。

7．药品、敷料、器材专人保管，及时补充。

8．负责手术标本的保管和送检。

9．各类物品保持整洁，定位放置，定期检查。

（六）眼科门诊

1．按门诊一般护理常规施行。

2．初诊病人应在就诊前查远、近视力。

3．遇婴幼患儿，应准备开睑钩，并协助医师固定患儿全身及头部。

4．有计划地安排门诊手术、验光及特殊检查的预约及登记事宜。

5．预约散瞳检查的病人，应按医嘱于滴药散瞳，如滴药后瞳孔不能完全散大，应随时报告医师，以便及早作进一步处理。

6．暗室内应注意通风、换气与防潮。

7．眼药水应定期更换，防止污染变质，单人使用。瓶签字迹要清楚，无瓶签的眼药水不能使用。

8．各种检查及治疗应注意分清左、右眼。操作时先右后左，单眼传染性或严重眼病例外。

（七）耳鼻喉科门诊

1．按门诊一般护理常规施行。

2．坚守工作岗位，密切配合医生进行诊疗。

3．随时巡视候诊患者情况，做好妥善安排。

4．各治疗室必须定期进行紫外线消毒。

（八）口腔科门诊

1．以病人为中心，着装整齐，热情服务。提前5 分钟上岗，保持诊室内整洁、安静和空气流通。

2．维持就诊秩序，指导病人舒适就座，调好椅位、灯光、系好胸巾、准备漱口杯。

3．密切配合医生治疗，严格执行无菌技术和各项操作规程，防止不良事件。

4．密切观察病人的病情变化，发现异常，立即汇报医生。

5．严格遵守消毒隔离制度，保证口腔用品质量，对进入口腔内的所有诊疗器械，做到“一人、一用、一消毒或灭菌”，防止交叉感染。

6．备齐各种器械、物品，保养器械，保证诊疗工作的正常运转。

7．不断学习口腔专业知识，提高配合技能，耐心、专业解答病人问题，做好健康宣教。

（九）皮肤科门诊

1．按门诊一般护理常规施行。

2．安排病人就诊秩序，年老体弱及重危病人应提前就诊，如有专家或专病门诊，应做好分诊工作及特殊检查和治疗的预约登记工作。

3．门诊小手术或取活检标本，护士应主动密切配合，必要时术后应观察，待病情稳定后方可让病人离去。

4．各种治疗完毕，及时清理用过的器械，疑有特殊真菌或细菌污染的器械和敷料应彻底消毒。

5．各治疗室必须定期进行紫外线消毒。

（十）内镜室

1．严格遵守医院的各项规章制度，按规定着装，佩戴工号牌。

2．热情接待病人，消除病人的恐惧感，加强保护性医疗措施，保护病人隐私。

3．保持诊室整洁、安静。

4．严格执行查对制度，了解病史及检查项目，防止护理不良事件的发生。

5．严格执行无菌操作技术及消毒规范。定期生物学监侧，做好终末消毒。

6．严格执行内镜操作规范，操作时要态度认真，密切观察病人病情变化。

7．检查后告知病人注意事项，做好健康教育。

8．保证内镜标本的安全送检，及时发送报告。

9．对特殊及贵重仪器，应专人管理，定期保养。按操作规程使用，发生人为损坏、遗失，按规定及时上报，并予相应赔偿。

10．备齐各种抢救药品和物品，专人负责，定位放置，保证性能良好。做好急救工作。

11．熟悉相关业务知识和内镜室的各项操作流程，熟练掌握各种检查和治疗的操作配合、禁忌证、适应证的判断。

（十一）肠道门诊

1．认真学习《 传染病防治法》，自觉做好传染病报告工作，不漏报、不迟报。

2．准时开设腹泻病门诊。

3．必须按照肠道传染病专用登记本项目详细登记，不得漏项。

4．严格消毒隔离制度，控制传染源及交叉感染。按消毒规范对腹泻病门诊物品严格消毒，防止交叉感染。

5．定期开展O2病原菌培养工作。

6．肠道门诊室每天要进行1次彻底清扫和消毒。

7．结合腹泻疾病特点，做好卫生宣教。

（十二）发热门诊

1．严格执行消毒隔离制度，进入发热门诊必须按要求做好防护措施。

2．实行首接负责制，进入发热门诊的病人应在护士的指导下戴好口罩，病人离去后立即进行消毒处理。

3．详细询问和记录流行病史调查表上所要求的内容，做好病人的治疗护理工作，严密观察发热病人病情变化。

4．遇疑难、危重及疑似病人，认真执行护理会诊制度，并按传染病防治法的要求做好传染病的登记上报工作。

5．严格执行值班与交接班制度，坚守岗位，不得擅自离开发热门诊。

6．做好疑似确诊病人转运，保护病人安全，防止转运过程中疾病的扩散。

五十二、急诊护理工作制度

（一）急诊室

1．护士必须坚守岗位，分工明确，严格交接班制度。各种急救仪器、设备、药品齐备、完整，做到五定一及时（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充）。

2．准确记录病人到达时间，详细询问病人的病史，根据病人的主诉、生命体征分诊。急危重病人可先抢救后挂号，登记病人抢救时间和住院时间。

3．护士应熟练使用各种急救仪器、掌握各种急救技术，配合医生做好抢救护理工作。在医生到来之前，护士应酌情予以急救处理，做好详细记录。

4．具有高度的责任心，严格执行无菌操作及查对制度。

5．遇有大批外伤、中毒等病人，除组织积极抢救外，立即报告医务科，组织抢救队伍进行抢救工作。

6．如发现传染病者，做好消毒隔离，疫情报告工作。

（二）抢救室

1．抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用。

2．所有抢救药品、物品、器械须做到五定一及时（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充），不得随意挪用或外借，班班交接。

3．掌握各种急危重病的抢救流程、急救技术，熟练使用各种仪器设备，积极主动配合抢救，做好基础护理。

4．严密观察病情，在规定的时间内及时、准确地完成抢救记录。

5．抢救室使用后及时整理、清洁、消毒，做好物品的补充备用。

6．护送病人入观察室、病房、手术室，严格执行交接班制度。

（三）观察室

1．急诊病人因病情需要，可在急诊科观察室短期观察和治疗。

2．按规定办理入室手续，一般留观48小时，不超过3日，留观者只允许留一人陪伴（特殊情况除外）。

3．主动观察病人的病情、输液、给氧等情况，发现病情变化，立即报告医生配合抢救。

4．加强基础护理，预防压疮、肺炎等并发症的发生，认真做好护理记录。

5．保持观察室整洁、舒适、安静。

6．观察室病人在离室时，护士应协助清理物品，办理离室手续。

（四）清创室

1．清创室专为急诊清创设置，不准任意挪用或外借物品、器械，班班交接。

2．清创室做小面积的清创缝合，遇疑难问题及时请教上级医生共同处理。

3．严格遵守无菌操作技术，入室须戴口罩、帽子。

4．清创时按无菌伤口、隔离伤口与感染伤口依次进行，清创前后应洗手。

5．无菌物品须放在无菌专柜，并注明灭菌日期，过期须重新灭菌消毒。

6．清创室内每日紫外线消毒，每周彻底清洁1 次，保持室内整洁及安静，无关人员不得进入清创室。

五十三、输液室护理工作制度

（一）护士长负责管理，输液组长或高年资护士协助护士长工作。

（二）严格按照输液操作流程执行查对制度，认真核对处方及药物、药房治疗单及药物。

（三）严格执行无菌操作技术，操作时须戴口罩、帽子。

（四）容易致过敏的药物，应询问有无过敏史，做好注射前的过敏试验。

（五）遵守药物保存规范规范，熟悉各种药物的配伍禁忌。

（六）严格执行岗位责任制和交接班制度，密切观察输液中的情况，发现异常反应及时报告医生，并采取相应的处理措施。

（七）做好病人的用药指导和健康教育，经常询问病人的意见和建议，提高服务满意度。

（八）认真执行消毒规范，做好医疗废物的分类和终末处理。

（九）输液室内严禁吸烟，保持环境整洁，物品摆放整齐。

五十四、重症监护室护理工作制度

（一）重症监护病房（ICU）管理制度

1．护士在科主任领导下，由护士长负责管理。

2．护士衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。

3．护士严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。

4．护士对病人实行24 小时连续动态监测，并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。

5．各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。

6．严格执行查对制度，杜绝差错隐患，确保病人安全。

7．做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

8．仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，处于完好备用状态。

9． 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU 。

10．及时向家属提供确切病情，并给予支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。

（二）ICU 护理工作制度

1．护理工作基本要求

（1）严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量；

（2）有完整的特护记录，详实记录病人的病情变化；

（3）重症病人的生活护理均由护士与护理员共同完成；

（4）随时做好各种应急准备工作。

2．护理交接班基本要求

（1）每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位；

（2）严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证；

（3）交班内容及要求：① 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。② 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。③ 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。

3．护理查对制度

（1）对无法有效沟通的病人应使用腕带作为病人的识别标志，腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经两人核对；

（2）严格执行查对制度：① 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问病人有无过敏史。如病人提出疑问应及时查清方可执行。② 医嘱需由两人核对后方可执行，记录执行时间并签名。若有疑问必须问清后方可执行。③ 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。④ 抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由两人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。

4．病人转科（院）制度

（1）病人需要转科或转院继续治疗时，由医生向家属交代病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜；

（2）根据转科医嘱，进行转移前病人评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士。① 检查病人护理记录齐全，记录内容完整。② 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无压疮。③ 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管、换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。④ 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。⑤ 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。⑥ 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况；

（3）根据病人病情危重程度，安排医师、护师陪同；

（4）转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅；

（5）到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

5．病人外出检查制度

（1）根据下达医嘱，在检查前评估病人病情，并进行记录；

（2）检查全程须有医护人员陪同；

（3）根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物；

（4）在离开ICU前认真核对，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒病人进行有效沟通，安抚病人的紧张情绪；

（5）在检查过程中需认真观察病人病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行；

（6）如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查；

（7）检查完毕返回ICU后，护士妥善安置病人并做好详细记录。

6．仪器设备管理制度

（1）所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用；

（2）保证各种仪器正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题悬挂故障标识并及时修理；

（3）保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识；

（4）仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配；

（5）科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握；

（6）医院器械科对ICU 抢救用主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。

7．抢救物品管理制度

（1）抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记；

（2）抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录；

（3）抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处；

（4）抢救用品出现问题及时送检维修，或及时领取；

（5）抢救用品在进行维护检查时、检查后或消毒时均有明显的标识；

（6）严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标识明确，使用的剂量及途径规范。

8．护理记录书写规范

（1）护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时；

（2）文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字之上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；

（3）眉栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改；

（4）护理记录单均用蓝黑签字笔书写；

（5）记录内容：① 病人的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。② 手术病人要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。③ 详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况；

（6）生命体征至少每小时记录1 次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟；

（7）记录特殊检查、特殊治疗结果及病人的反应情况；

（8）抢救后6 小时内完成护理记录；

（9）专科观察记录遵循规定书写。

9．告知制度

（1）主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人；

（2）特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治；

（3）有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用、可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释；

（4）从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，均应向其家属解释清楚。

10. 冰箱管理制度

（1）冰箱要设专人管理，每周由专人负责冰箱的清洁除霜；

（2）冰箱内药物，试剂等用物要分类有序放置，药品不能离盒，药品标签清楚，定期进行清点，检查，贵重药品要登记；

（3）冰箱内物品要做到无过期，无受潮，无霉点，无丢失，冰箱内禁存私人物品；

（4）药物开瓶后未使用完者，应注明开瓶日期，需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时；

（5）抽吸好的针剂如需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号，姓名，药名，有效时间，做好交接班；

（6）若有血标本，病理标本应封闭保存，防止倾倒污染其他物品，做好交接班及时送检；

（7）冰箱内严禁放置痰标本，便标本和易燃，易爆危险品；

（8）每天监测冰箱温湿度，准确记录。

11．探视规定

（1） 每天下午4:00—4:30为探视时间；

（2）非探视时间，经探视管理人员允许方可进入病房；

（3）探视人员：1—2人，探视人员来院后，应先在病区门口经护理员允许再进入病房，并在规定时间内离开，多人探视，应轮流进入病房穿隔离衣、戴口罩帽子；

（4）为了你保证儿童的健康，不允许带学龄前儿童进入病房；

（5）探视者不得串病房，不要大声喧哗，避免携带对呼吸产生刺激性的物品（如百合花，香水）；

（6）探视时停止一切非必须的护理操作，管床护士保证患者“六洁”主动迎接家属，及时解答或联系值班医生解决家属提出的疑问。

（三）心脏科重症监护室（CCU）护理工作制度

1．病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理。

2．保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在室内大声喧哗。

3．保持监护室环境清洁卫生，注意每日至少通风2次，每次不少于30分钟。

4．医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。

5．病人住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。

6．床位和物品摆放规范，病床和所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，仪器、物品使用后应物归原处，不得随意乱放。

7．急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。

8．报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号，恢复常态。

9．护士的工作站是设在病人床旁，除工作需要需暂时离开病人外，护士不允许离开病人。

10．做各种操作前后要注意洗手，病人使用的仪器及物品要专人专用。

11．遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应与其他病人隔离，安置在单间隔离病房，专人护理。

12．护士交接班必须在病人床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

13．与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。

（四）神经外科重症监护室护理工作制度

1．神经外科重症监护室护士在科主任领导下，由护士长负责管理。

2．护士必须坚守工作岗位，严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作规程。

3．护士对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时，危重症病人护理措施到位，杜绝不良事件，确保病人安全。

4．各种医疗护理文件书写规范，记录及时、完整、准确。

5．做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

6．仪器、设备应指定专人负责管理，定期保养，处于完好备用状态，做到定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出监护室。

7．神经外科重症监护室内应保持清洁、安静、舒适，护士衣着统一规范，禁止在监护室内谈论与工作无关的话题，勿使用手机，严格控制非本室人员的出入。

8．及时向病人家属提供必要的信息，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励家属亲近病人。

（五）心胸外科重症监护室护理工作制度

1．心胸外科监护室护士在科主任领导下工作，由护士长负责管理。

2．护士必须坚守工作岗位，严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作规程。

3．护士对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时，危重症病人护理措施到位，杜绝不良事件隐患，确保病人安全。

4．各种医疗护理文件书写规范，记录及时、完整、整洁。

5．做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

6．仪器、设备应指定专人负责管理，定期保养，使之处于完好备用状态。做到定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出监护室。

7．保持监护室安静、整洁、舒适，护士衣着统一规范，禁止在监护室内谈论与工作无关的话题，勿使用手机，严格控制非本室人员的出入。

8．及时向病人家属提供必要的信息，并给予他们支持和安慰，创造条件。

五十五、手术室护理工作制度

（一）手术室管理工作制度

1．手术室

（1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内安静、整洁。进入手术室必须更换手术室的鞋、帽、衣、裤及口罩；

（2）严格执行各项清洁消毒制度，每周彻底清扫1 次，每月做细菌培养1次（空气、消毒后手、物品、消毒液），做好无菌物品的周期消毒工作；

（3）有菌、无菌手术须分室进行，如无条件时，先施无菌手术。污染手术的手术间应消毒后再使用。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时清理被血污染的器械及敷料；

（4）手术室的药品、器材、敷料应有专人保管，放在固定位置，定期检查、补充，以保证手术正常进行。手术器械一般不外借，如外借时须经护士长同意；

（5）严格执行各项查对制度，杜绝不良事件的发生。加强工作人员的职业卫生安全防护；

（6）进手术室见习、参观，两人以内的需经科主任和护士长同意，三人以上需报医务科批准。参观或学习者，应服从手术室人员管理，不得随意走动及出入；

（7）负责手术标本的保管和送检；

（8）手术间各种物品应保持清洁、整齐，定位放置；

（9）手术通知单须在手术前一日上午11 时前交手术室，以便准备。

2．更衣室

（1）非手术室工作人员进入手术室前必须办理入室手续或经科主任护士长同意；

（2）按规定更换鞋子、衣裤；

（3）贵重物品请勿带入手术室，衣、鞋柜钥匙请妥善保管；

（4）保持更衣室清洁、整齐；

（5）脱下的洗手衣裤丢入污衣车内，口罩、帽子丢入黄色垃圾袋内；

（6）禁止高声谈笑，不得在室内吸烟；

（7）离开手术室，须交清钥匙等物。

3．器械准备室

（l）定期进行器械总清点和保养，贵重锐利器械应与一般器械分开清洗保养；

（2）除急救外，一般器械不外借，特殊情况外借时需经护士长同意；

（3）未经本室人员同意，不得私自拿取任何器械；

（4）常规器械包由器械室护士（供应室护士）负责打包，并标有姓名和日期。

4．麻醉准备室

（1）根据手术排班发放各手术间特殊药品及器械；

（2）按规定做好毒、麻、贵重药品及贵重耗材的发放、交接、管理；

（3）按规定做好各种药品及耗材的请领、核对、补充及盘库；

（4）建立特殊仪器使用登记本，以便检查、消毒、维修及报废；

（5）做好麻醉器材的消毒处置工作；

（6）定期进行麻醉机钠石灰更换及辅醉仪器的清理。

5．麻醉恢复室（RR）

（1）麻醉恢复室是手术结束后，继续观察病情，预防和处理麻醉后近期并发症的重要场所；

（2）由麻醉医生负责，具体工作由护士承担。 麻醉恢复室的床位数与手术台比为1:3-4，护士人数与床位数比为1:5（或参照自治区标准）；

（3）麻醉恢复室应备有各种急救设备和药品；

（4）除局麻外，手术的病人都应进入麻醉恢复室观察，对麻醉后尚未清醒（含嗜睡）或虽清醒但肌张力恢复不满意及病情不稳定者必须送入麻醉恢复室；

（5）麻醉恢复室护士应经专业培训，具备责任心强和良好的业务素质，并严格在医师医嘱下工作。

6．手术器械物品

（1）特殊手术用物应专人专管，如各种内镜；

（2）常规器械包由整理间护士负责检查、更换、清洁、上油、打包；

（3）特殊器械进口器械由器械室护士保管；

（4）各种备用器械全部上锁，清点无误方可交班；

（5）各种仪器按操作程序使用；

（6）发生人为损坏、遗失，按规定进行赔偿。

7．手术常用器械

（1）手术器械一律由手术室负责请领、保管及统一使用；

（2）手术器械按专科放入器械柜内，专人管理，造册建账，定期清点；

（3）器械按院科有关规定审批购置，专科器械可先由专科提出，经与手术室共同商量后报批；

（4）手术器械包按手术所需进行器械组合，设器械基数卡，做到规格化、数字化，便于清点；

（5）建立规范的器械清洗消毒检修程序，每年进行1-2次集中保养，保证器械性能完好；

（6）手术器械原则上不外借，也不得私自携带手术器械到手术室使用，确需借用时须经有关部门审批，并经手术室护士长同意。

8．手术贵重精密器械

（1）设立专项账册，分类放置，专人管理，定期清点；

（2）按手术医生要求选择器械，术中由洗手、巡回护士共同清点，手术结束由洗手护士交专管护士；

（3）锐利、精细、显微器械与普通器械分开放置，使用中轻拿轻放，避免丢失、碰撞、挤压；

（4）正确使用精密器械严禁挪作他用；

（5）每次用后认真清洗、保养；

（6）一旦发现器械损坏或丢失，应立即报告护士长和各科主任处理，及时补充，保障使用。

9．进修实习带教

（1）由护士长为进修、实习人员介绍手术环境、制度；

（2）根据进修、实习要求制定带教计划；

（3）指定专人带教；

（4）制订教学计划，按时完成讲课及出科考核；

（5）进修、实习人员必须遵守本科室规章制度，认真完成进修、实习计划。

10．手术室库房

（1）各种物品标识清楚，分类放置，便于取用；

（2）有菌、无菌物品应分室放置，严禁混放；

（3）无菌物品按无菌批号放置，有专人检查管理，按批号取用；

（4）一次性物品制定合理的领物计划；

（5）布类由专人请领、保管，定期清点、报废、补充，做到账物相符。

11．手术室交接班

（1）建立夜班、值班交班本。交班人员将当班急诊手术人数，接班手术情况，特殊物品使用情况，白班第一组手术病人情况记入交班本；

（2）夜班护士负责接收厂家所送第二天骨科手术器械，督促早班外勤人员送供应室消毒。在交班本记录所送器械件数，病人床号，植入物标签；

（3）晨会时由夜班护士报告当班急诊手术情况及厂家器械情况。巡回护士交病人术前访视情况；

（4）夜班护士与各手术间巡回护士交接病人及其所带物品；

（5）急诊班、夜班、值班护士相互交接时，仔细核对交班柜内物品数量，每天由急诊班护士负责补充；

（6）夜班护士与护士长交接手术间基础护理工作及夜间工作区域状态；

（7）夜班护士接班时负责检查科室急救电话；

（8）手术交班：①大手术及病情危重者巡回、器械护士不交接；②交班时做到交清、接清；下一班护士不接班，上一班护士不下班；

12．手术室值班

（1）值班人员必须坚守岗位，履行职责，并认真书写值班记录；

（2）严格执行交接班制度，对手术病人应在床旁交接；

（3）值班人员不得随意更换班次，确需更换应经护士长同意；

（4）值班人员负责急诊手术配合及完成日常工作；

（5）值班人员对规定交接的物品必须当面交接清楚；

（6）值班人员负责手术室安全工作。

13．急诊手术

（1）急诊手术应在手术通知单上注明“急”字送到手术室，手术室接到急诊手术通知单后，应尽可能及时安排，做好准备，尽快手术；

（2）住院病人的急诊手术，手术通知单必须由该科负责人或住院总医生审签后送至手术室；

（3）从急诊室直接到手术室的急诊手术由急诊科护送病人连同急诊手术通知单一起送至手术室。事先急诊科应电话通知手术室及手术科室，手术室督促手术者及时到位；

（4）需紧急抢救的手术，可在电话通知手术室的同时由实施手术科室的医师将病人连同手术通知单一起直接送至手术室，手术室及时安排人员在手术室门口与手术科室医师进行交接。

（二）手术室安全工作制度

1．手术用药查对

（1）术中给药严格执行三查五对：

三查：取药时查、给药时查、给药后查。

五对：对药名、剂量、浓度、用法、失效期。

（2）口头医嘱经与医生核对，复述一遍无误后再给药（应保留安瓿）；

（3）台上给药，须经两人核对。

2．手术清点

（1）手术开始前，器械护士应对所有器械及辅料作全面清理，做到定位放置，心中有数；

（2）器械护士与巡回护士于手术前，关闭体腔前、后共同清点器械及辅料等物品，每次2 遍，由巡回护士记录在手术护理记录单上，术毕核对无误后方可缝合；

（3）术中增加所需清点的器械或辅料，巡回护士应随时记录；

（4）术中掉落的器械、辅料应及时收起，并告知器械护士放在指定位置便于清点；

（5）巡回护士术前认真清理手术间，术中任何人不得将需清点的器械及辅料带入或带出手术间；

（6）手术台上已清点的辅料一律不得剪开使用。

提示：

（1）凡胸腔、腹腔手术均需清点纱布、器械、缝针等；

（2）脊柱手术须清点CD纱布、缝针、棉片等；

（3）脑科手术须清点脑棉片、针；

（4）特殊手术如垂体瘤、传统术式上颌窦根治术须点棉条，骨盆手术、全髋置换、阴式子宫切除，须清点CD纱布；

（5）所有手术均应确保纱布、器械及缝针等异物不遗留在伤口内。

3．术前访视

（1）凡10岁以下，75岁以上病人，特殊手术体位，新开展手术及各专科手术（局麻手术除外），必须进行术前访视；

（2）术前访视由巡回护士进行，巡回护士不在时，由器械护士访视，必要时护士长指定人员或亲自访视；

（3）术前访视内容：① 了解病人基本情况，现病史，既往史；② 了解各项术前准备工作完成情况：备皮，备血，皮试；③ 到病人床边做自我介绍，告知病人术前及术中需注意事项及需要配合之处。做好解释、说明及心理护理；④ 评估病人血管及皮肤情况；⑤ 了解手术体位及手术要求；

（4）填写术前访视记录。

4．手术病人接送

（1）接送病人前核对病人姓名、性别、床号、手术时间、手术间号、手术名称、腕带标识、术野标记；

（2）外勤人员凭通知单到病区接手术病人。病人上手术推床前核对姓名、床号、性别、年龄（高龄、幼儿、意识不清病人，接运时可有家属陪同）；

（3）病人进入手术室，必须穿病人服，私人物品（如现金、手机、首饰、手表等贵重物品，义齿）不得带入手术室。手术用物（如：病历、X片、术前用药、腹带等）须与病区护士交接；

（4）运送病人时保证安全，注意保暖并妥善固定。推送要平稳，搬动要轻巧；

（5）病人接入手术室外勤人员与巡回护士交接。并再次核对病人姓名、床号、手术间号、手术名称、腕带标识、术野标记及带入物品；

（6）对一些重大手术或术后呼吸循环功能不稳定的病人，手术室护士应陪同护送，途中要注意输液及引流管通畅，防止脱落。观察呼吸、脉搏等生命体征，到达后做好交接班方可离开。

5．接待手术病人礼仪规范

（1）摘去口罩至病人推床旁；

（2）面带微笑问候病人作自我介绍。如：你好！我是配合你手术的护士，我姓X ；

（3）根据病历首页、腕带、手术通知单与病人核对病人姓名、住院号、床号、手术名称（注意保护性医疗措施）。做交流，如：“你有什么要求，可以告诉我，我尽量帮助你解决，现在我们进手术间”；

（4）平稳运送病人入手术间，移上床后注意保暖；

（5）进行各种侵袭性操作前，做好解释说明。注意保护病人隐私；

（6）连台手术病人入室后，做好接待工作。

6．手术病人查对

（1）巡回护士根据病历首页、腕带、手术通知单与病人核对身份；

（2）对不能准确表达的病人还须与其家属及医生核对；

（3）第一台手术由夜班护士与巡回护士交接，并核对病人及其所带物品。接台手术由接运外勤人员与巡回护士交接核对；

（4）巡回护士查对手术部位标记；

（5）手术开始前巡回护士与手术医生、麻醉医生再次进行手术部位确认。

7．手术体位安放

（1）安放体位前，核对病人手术名称、手术部位及手术侧别；

（2）安放体位时，按体位常规进行；

（3）妥善固定，防止压伤、坠床；

（4）手术结束，检查受压部位情况。

8．术后回访

（1）手术室与病区保持经常联系沟通；

（2）术后2-3 日对特殊手术体位及重大手术病人进行术后回访；

（3）征求病人对手术室护理工作的意见和建议；

（4）了解病人受压部位情况及恢复情况；

（5）填写术后回访记录。

9．标本管理

（1）手术结束后，洗手护士将标本交给手术医生，并请医生在手术护理记录单签字；

（2）器械护士按标本送检规定处理好标本，各项操作无误后，将标本及病理申请单放入标本柜，待送；

（3）器械护士与送标本医生在登记本上登记并签名；

（4）送检人员经核对无误后，送病理科与之交接并记录。

10．手术室气体源管理

（1）各种气体瓶有明显标识牌；

（2）每个气瓶上气体标签完整，使用时必须仔细核对，严禁仅按气瓶来区分气体种类；

（3）各种气体瓶分开定位放置保管，远离火源、热源，不用时应远离手术间；

（4）使用时注意防震、防油、防火、防热；

（5）用后及时关闭总阀，气瓶不得用空，至少保留0．5 MPa 压力，更换。

11．手术护理不良事件防范

（1）定期组织护理讨论，查找护理不良事件苗头；

（2）针对手术室工作特点制定各种制度及常规，规范护理行为，抓好环节质量控制；

（3）加强日常检查和定期检查，增强终未质量管理；

（4）认真执行护理不良事件报告制度。一旦发生及时组织讨论，制定整改措施。

（三）手术室质量管理制度

1．建立质量管理追溯体系，完善质量控制过程中的相关记录。

2．定期对各环节质量及终末质量进行检查、分析，及时改进工作。

3．定期对各岗位工作质量进行检查、分析。

4．加强对手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。

五十六、产房护理工作制度

（一）产房管理

1．热情接待临产妇进入待产室。

2．进入产房工作人员须更换鞋帽，衣裤及口罩。非本室工作人员禁止入内。

3．产房工作人员应认真执行产房各项规章制度。

4．严格执行无菌操作和产房消毒隔离制度。

5．每日晨擦拭清洁分娩室产床及物体表面，保持分娩室清洁、整齐。待产室以湿式清扫，一床一桌一布擦拭，用后消毒。

6．待产室、分娩室每日清扫，用消毒液拖地至少3次。接产、手术后及时清洁、消毒。

7．保持室内适宜的温度、湿度。

8．做好产房“五常法”，各类物品定点放置及时补充清理，保障工作需要。

9．保持各类无菌物品有效，器械、产包一用一灭菌，严格执行无菌操作。每周按时进行“产房周期消毒”工作。

10．保持产房急救器材、药品处于完好状态，并专人负责，定时检查，定点放置。严格交班。

11．严格执行交接班制度。每班须将当班急症收治人数、分娩人数、急诊剖宫产人数，危急重产妇、待产妇情况、特殊药品、物品使用情况均书写清楚，并交接清楚。

12．工作人员不允许在产房内吃饭及吃其他食品，所有工作人员在规定区域更换工作服。

（二）敷料清点

1．各类手术均需清点纱布帕、器械、缝针等。

2．接产前，助产者与巡回者共同清点纱布帕和手术器械，术后清点无误方可下台，并记录签名。

3．术中如需添加纱布、器械，台上与台下共同清点，术毕再次清点无误下台，并记录签名。

（三）新生儿核对

1．新生儿处理完毕后立即给产妇看清确认新生儿性别，量身长和体重并记录。

2．台下记录者用圆珠笔书写新生儿腕带，与助产者共同核对。

3．让产妇确认本人姓名、身份证号码及新生儿腕带。

4．新生儿腕带必须松紧适宜、不易脱落、字迹清楚。

5．将新生儿放入于母亲产床旁边的婴儿床内。

6．产妇与新生儿离开产房送回病房时须再次核对以上内容，核对者必须与家属签字。

（四）产后2小时观察与产后病房交接

1．产后产妇及新生儿推入待产室观察2小时，以接生者护理为主，各班合理调整。

2．每15-20分钟按压子宫1次，观察宫底高度、阴道出血量并记录，观察膀胱充盈情况，30分钟测血压、脉搏1次。注意产妇主诉。

3．30 分钟内指导产妇完成新生儿早接触及哺乳。

4．完成产后健康宣教。

5．如遇产后出血、高血压等需特殊治疗用药的产妇按医嘱延长观察时间，做好相应护理。

6．产妇离开产房时，检查者测血压、脉搏、宫高，观察产妇阴道出血量，新生儿脐带结扎点是否出血，核对新生儿性别、腕带，产妇腕带，检查整理病历，填写与病房交接单后送产妇回母婴同室病房。

（五）清洁管理

1．待产室、分娩室每日全面清扫、用消毒液拖地至少3次，接产、手术后及时清洁，消毒。

2．待产室湿式清扫，一床一桌一布擦拭，用后消毒。

3．每日晨清洁、擦拭分娩室产床及物体表面，保持分娩室清洁，整齐。

4．产妇及工作人员更换拖鞋，每日晚用0．05％含有效氯消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干备用。

5．各种物品按规定摆放，保持手术间整洁。

6．做好产房“五常法”管理，及时清理各类物品，保障工作需要。

（六）消毒隔离

1．进入产房工作人员须更换鞋帽、衣裤及口罩。非本室工作人员禁止入内。

2．各类无菌物品在消毒有效期内，器械、产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌操作。

3．每周按时进行“产房周期消毒”工作。

4．无菌持物钳每4 小时更换消毒；0．5％碘伏（棉球及瓶）每周更换2次。

5．产包打开超过2 小时仍未使用，应重新更换消毒。

6．诊疗产妇前后及接触新生儿前须进行手消毒。

7．产床、物体表面每日用0．05％含有效氯消毒剂擦拭，分娩后及时处理被污染的器械，送供应室清洗灭菌打包。

8．每日用0．05％含有效氯消毒剂拖地至少3 次。被体液污染的地面及时用0．05％含氯消毒液拖地。

9．产房污物分类放置，按要求分别装入黄色或黑色垃圾袋。

10．工作人员不允许在产房内吃饭及吃其他食品，所有工作人员在规定区域更换工作服。

（七）产房交接班制度

1．建立产房交班本，交班者将当班分娩人数、急诊剖宫产人数、危急重产妇、待产妇情况、特殊药、物品使用情况交代书写清楚。

2．晨间由夜班护士报告晚夜间产房治疗、分娩情况。

3．交班者浸泡补充消毒棉球，清理治疗室分娩室，整理环境后方可交接。

4．白、晚、夜班助产士交接班时，仔细清点贵重物品、无菌物品、抢救车、器械等。接班者先阅读交班报告，然后再与交班者认真进行床边交接班，接班者听完胎心，交班者方可离开。

5．每日白班点物者补充日常物品数量，准备好剖宫产物品。

五十七、母婴同室护理工作制度

（一）母婴同室管理

1．保持病区安静、整洁。按照五常法的要求做好病房管理工作，每日按规定定时清洁病区地面和物体表面。

2．严格执行消毒隔离制度。每天至少开窗通风2次，每次不少于30 分钟，保持空气新鲜，必要时使用循环紫外线消毒机消毒。

3．认真执行各项规章制度和技术操作流程。严格执行交接班制度，防止差错、事故的发生。

4．严格执行查对制度。每次操作必须严格核对母亲腕带（姓名、住院号、床号）、新生儿腕带。

5．严格执行母婴同室探陪制度，控制室内人员数。

护理人员在医院感染科的指导下进行消毒隔离管理。

6．严格管理婴儿出入病室。未经许可，禁止非本室新生儿及外来婴幼儿进入本病区，严禁家属或亲友擅自携带婴儿出病区。

7．各种医疗护理操作前后，按照六步洗手法洗手或决速消毒剂消毒双手。护理新生儿之间必须消毒或洗手。

8．布局合理，洁污分开，物品按照无菌、清洁、污染分开有序摆放，各类物品消毒符合消毒技术规范要求。

9．物品应固定位置，定期检查、补充。特婴室内医用物品不得外借，室外医用物品也不得入内。

10．工作人员定期进行体检，凡有传染性疾病者暂停与婴儿接触。

11．宣传倡导母乳喂养的好处。树立母乳喂养的信心，指导、协助哺乳。

12．管理、指导保洁人员的消毒清洁工作和门卫的陪人管理工作，防止交叉感染。

13．认真做好出院前宣教工作，出院后按时随访。

（二）母婴同室探视陪护

1．遵守母婴同室住院须知，早上07:30--09:30 为查房时间，无陪护，其余时间每床只限一人陪护。

2．未经允许，禁止非本室新生儿及外来婴幼儿进入本病区。

3．禁止家属或亲友擅自携带婴儿出病区。

4．婴儿在母亲身边时，产妇和家属负责看护好自己的婴儿，严禁他人抚摸或接触婴儿，防止出现意外。

5．陪人必须注意个人卫生，衣服清洁。接触新生儿前应清洁双手（流动水肥皂清洗双手，如又接触其他物品，应重新洗手后再接触孩子）。

6．凡患上呼吸道感染或各种传染病的家属禁止入室。

7．家属不得更改脱卸新生儿腕带，不得随意给新生儿吃母乳以外的食品、饮料以及他人的母乳。

8．家属应积极支持母乳喂养工作，遵守病区和医院各项工作制度。

9．保持病区安静、整洁。陪人在病区内不可大声喧哗，不得随意到其他病室、接触他人新生儿。

10．病区内禁烟。

11．为防止交叉感染，家属不可随意坐、躺在产妇床上，不可在病区内洗澡。

12．产妇个人物品妥善保管，按医院规定分类放入橱、柜内，可上锁。

五十八、血液净化室护理工作制度

（一）血液净化室管理

1．环境清洁、安静、舒适、安全。清洁区、污染区划分清楚。丙型肝炎病人按分区透析。

2．床位整洁，透析机清洁，物品放置规范，整体环境与护理服务流程应体现以人为本的宗旨。

3．常用物品、药品定位、定量，内、定人管理，标识准确、清晰在有效期内使用。

4．陪护人员管理有序，做到人性化管理。

5．办公室、治疗室、医用冰箱不存放私人物品。五室一库设施规范，摆放有序，按五常法管理。

6．护士分工明确，职责分明，合理排班。

7．抢救物品专人管理，每周检查，确保药品齐全，抢救物品完好、有效。

8．严格遵守国家卫计委相关文件要求，在医院感染科的指导下，加强血液透析室的管理。

（二）消毒隔离

护理人员在医院感染科的指导下进行消毒隔离管理。

1．在血液透析室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度和操作原则。非血液透析室工作人员不得入内。进入血液透析室必须穿工作衣、戴工作帽、口罩，在指定区域换鞋。穿工作衣及鞋一律不准外出。

2．进入和离开透析室前，应严格消毒洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人，在监护每个病人之间也应认真洗手。

3．严格执行无菌技术，对穿刺部位的皮肤应严格消毒，注意保护。

4．长期透析病人，应定期做血、尿细菌学检查，以监测病人有无致病菌或感染情况，以便及时治疗。

5．探视者进入透析室前，必须洗手，更换隔离衣，戴口罩、帽子，穿鞋套。

6．按照我国国家卫计委规定，使用的一次性透析器、管路、穿刺针，不得复用。

7．丙肝病毒等感染阳性者与阴性者分房间透析，专机专用，垃圾分别放置。 8．透析机每完成一人次透析后应进行消毒，弃去的透析器、管路要按照规定装入黄色医用垃圾袋，密封后送指定地点集中处理，按规定使用一次性使用的物品不可回收再用。

9．治疗室、透析室内应清洁、干燥，每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭门、窗、桌、椅、床、台面等，地面每日湿式清扫，拖布专用。有污染时随时用消毒液拖地。每日进行空气消毒，清晨病人透析前开窗通风1小时。

10．室内所有物品应用高效消毒剂消毒，重复使用的器械用高压灭菌，不能用高压灭菌的器械，用过氧乙酸或环氧乙烷消毒。血压计的袖带、听诊器等每周清洁、消毒1 次，输液吊筐、止血带用后浸泡消毒，清洗晾干后备用。

11．无菌物品与有菌物品分开放置，无菌物品应根据灭菌的先后有序存放，每日检查有效期。定期更换消毒液，并标明有效日期。

12．透析机、治疗车每日透析结束后用含氯消毒液擦拭，擦拭毛巾专用。

13．病人床单、被套每用1人次后应及时更换，一经污染必须随时更换。

14．凡被血液污染的仪器、地面等均应用化学消毒液处理后再使用。严格手消毒。

15．严格限制探视，治疗和护理操作时绝对禁止探视者入内。

16．血液透析室每月做1次透析用水细菌培养并记录。

（三）血液净化室护理安全

1．仪器安全制度

（1）在操作贵重仪器时严格按照操作规程，有疑问和故障及时向工程师汇报，故障解除后必须在工程师的允许下方可进行仪器操作及治疗病人。留守护士下班前必须关闭所有仪器的水、电后，方可下班离开透析室。

（2）工程师定期维修血液透析机，保证血液透析机的正常运转，定期检测水处理机的反渗功能和生化指标。

2．水、电、气的安全制度  每日早班护士在开始工作前必须检查水、电、气，确保安全才能开启水、电、气及血液透析机。留守护士下班前必须检查水、电、气的关闭及安全后方可离开透析室。

3．门、窗的安全制度  每日早班护士在开始工作前观察门窗是否关闭，有异常情况及时向上级及保卫科汇报。留守护士下班前必须关闭门窗后方可离开透析室，以防失窃。

4．病人治疗、护理的安全制度

（1）了解和掌握病人的病情和治疗方案，病人治疗时应严格按照医嘱进行。

（2）严格执行三查七对制度，仔细核对病人身份，防止因查对错误导致透析器混淆。

（3）仔细核对病人体重增长情况，按照实际情况及医嘱制定病人的超滤量，对于体重增长过多的病人进行健康教育。

（4）仔细核对病人的抗凝剂，开始治疗前询问有无出血史，根据医嘱使用抗凝剂。治疗过程中观察病人的抗凝及出血情况。

（5）治疗前测量病人生命体征，询问病人有无服用降压药，发现异常及时汇报。定时巡视病人，观察病人的生命体征变化，出现异常及时汇报、积极处理。

（6）严格执行无菌操作，预防医源性感染。

（7）进行健康教育，使病人对瘘的维护、双腔留置导管的维护、体重的控制、饮食的控制、用药的护理、感染的预防等知识完全知晓并能遵照执行。

（8）与病人进行有效沟通，解决病人的困难或疑惑，防止因沟通不到位导致的纠纷。

5．治疗器材的安全制度

（1）急救器材（透析器材、吸引器、氧气瓶等）及抢救药品每日清点、备齐、检查功能良好，防止缺失或故障影响抢救；

（2）备齐各种治疗器材，尤其是节假日，防止缺失影响治疗。

6．感染管理的安全制度

（1）严格感染管理控制，定期检测反渗水、透析液的细菌菌落数。定期检测透析室的空气菌落；

（2）严格按照要求进行垃圾分类处理；

（3）护理人员注意手卫生，定期检测手的细菌数；

（4）护理人员治疗操作过程中注意防止针刺伤，防止化学消毒液损伤皮肤和眼睛；

（5）护理人员戴手套进行操作，严格按照一人、一巾、一带、一针、一管、一透析器，防止病人的交叉感染，并注意自我防护；

（6）检查无菌物品有无失效，并班上交接。

7．护理人员的合理安排

（1）合理排班，注意护理人员搭配，保证每一班的护理人员能力相当，保证每班病人的治疗能正常进行，并根据科室病人数量和病情作合理调整；

（2）合理安排备班，将备班的排班表送至肾科及总值班处，有紧急情况能及时通知到备班护士。备班护士将根据要求以最短的时间到岗，保证抢救的顺利进行。

五十九、消毒供应中心护理工作制度

（一）消毒供应中心质量追溯制度

1．消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，记录应便于识别和追踪，灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。

2．物理监测法不合格的灭菌物品不得发放，并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

3．包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

4．灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发放。

5．生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。

6．灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并分析生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。

（二）消毒供应中心召回制度

1．严格执行国家卫计委颁布的《消毒供应中心管理规范》，对灭菌器每日开始灭菌运行前进行B-D测试，每灭菌批次进行批量测试，每周做一次生物监测，植入型器械每批做生物监测。

2．记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、时间、压力、温度、操作者、批次/锅号、装载的主要物品及数量等。

3．如生物监测不合格时，应尽快派人召回生物监测不合格以来所有尚未使用的灭菌物品，并记录。通知使用部门停止使用，同时书面报告相关部门（感染科、护理部），并说明召回原因。

4．请相关部门通知使用部门对已使用不合格物品的病人进行密切观察，做好追溯记录。

5．检查灭菌过程的各个环节，查找失败的可能原因，采取相应改进措施；并重新进行生物监测连续三次，合格后方可使用。

6．对事件的处理情况进行记录、总结、分析、汇报。

（三）消毒供应中心意见征询制度

为了加强与临床科室沟通，提高消毒供应中心工作质量，了解消毒供应中心所提供的服务适合科室的需要，特制定消毒供应中心与临床科室沟通协调制度，以更好的为临床服务，持续改进消毒供应中心工作质量。

1．护士长、质量控制人员与临床科室定期或不定期进行沟通。

2．沟通方式

（1）下收下送过程中意见征询（不定期）；

（2）电话交流（不定期）；

（3）发放临床科室对消毒供应中心满意度调查表（定期，每季度一次）；

（4）护士长与质量控制人员深入临床进行意见征询（定期，每月一次）。

3．对临床科室的意见和建议，及时反馈信息，做到件件及时落实，样样都有回音，使消毒供应中心的工作处于内外部的监管机制之中。

4．每季度对《临床科室对消毒供应中心满意度调查表》分析汇总。

5．每季度对《消毒供应中心意见调查分析汇总及反馈信息汇总》，汇总结果及时通报每位员工。

（四）压力容器安全管理制度

1．使用压力容器的部门须指定专人或兼职人员负责压力容器的安全管理工作。

2．使用压力容器的部门，必须按规定对每台容器进行编码、登记、建立技术档案，并须有关部门进行检验发证后方可投入正常使用。

3．使用压力容器的部门，应根据每台容器的使用情况制定各容器安全操作规程，并严格执行。

4．使用压力容器的部门不得随意修改原设计单位容器的工艺条件，严禁超温、超压运行。

5．压力容器操作人员应培训考试合格，持证操作，应严格遵守安全操作规程和岗位职责，应定时、定点、定线进行巡回检查，并经常保持安全附件齐全、灵敏、可靠，发现不正常现象及时处理。

6．使用易燃、易爆化学气体、有毒有害物品，应严格禁止火种接近。

7．容器发生下列异常现象之一时，操作人员有权立即采取紧急措施并及时报告有关部门。

（1）容器工作压力、介质温度或壁温超过许可值，采取各种措施仍不能使之下降；

（2）容器的主要受压元件发生裂缝、鼓包、变形、泄漏缺陷危及安全；

（3）安全附件失效，接管端断裂，紧固体损坏难以保证安全运行；

（4）发生火灾，且直接威胁到容器安全运行。

8．按照压力容器管理规定，每年对压力灭菌器的安全阀、每半年对压力容器的压力表进行效对鉴定，并记录。新设备启用前及旧设备维修后必须有性能鉴定记录，合格后方可使用。

（五）消毒供应中心外来医疗器械管理制度

1．严格执行国家卫计委发部的《医院消毒供应中心管理规范》，外来医疗器械应按照WS310.2的规定由CSSD（消毒供应中心）统一清洗、消毒灭菌。

2．外来器械进入医院之前，必须经过器械科或采购中心查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。

3．加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，应提前24小时—48小时将器械送至CSSD进行清洗消毒灭菌，如过时按急需物品处理程序处理。

4．供应中心负责对外来器械的清洗、包装、灭菌、监测负责，供应中心不负责器械商提供器材在临床的可使用程度。

5．要求厂家提供器械包的灭菌方式（低温或高温），接收时注意：

（1）清点器械：数量、完整、清洁、齐全；

（2）电动工具：充电良好，配件齐全；

（3）检查假体：有效期、尺寸齐全、包装完好；

（4）清点螺钉：数量、品种、完好程度。

6．厂家、CSSD收洗护士、手术室点器械护士相互核对后填写接收单，签字后准入CSSD。

7．植入器械灭菌时要求每批做生物监测，合格后放行，否则不允许放行，并寻找原因直至合格后再放行。

8．清洗、消毒、包装、灭菌严格按照国家规范流程进行，确保灭菌质量。

9．当出现紧急情况（如突发性创伤性病人骨折需要骨钉、骨板）需灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物，5类化学指示物合格可对植入物进行提前放行，生物监测结果及时通知使用部门，并记录在案。

10．取物时厂家必须持签收单领取，否则CSSD发放人员有权不予发放，后果厂家自负。

11．供应中心回收人员做好工作量的计费统计，并录入电脑。

（六）消毒供应中心仪器设备管理制度

1．各类仪器应设专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。

2．所有仪器操作人员必须经技术培训考试合格后方能上机使用。

3．仪器设备操作人员应严格按操作做好日常维护与保养，发现异常及时上报管理者，严禁擅自拆修。

4．每月管理小组与设备责任人对各种仪器设备进行自查。

5．对贵重、大型设备如高压蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、清洗消毒器等，应每半年申报器械科进行检修一次。

6．建立设备维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。

（七）各工作区工作制度

1．去污区

（1）工作人员按规定着装，在规定区域活动，不串岗。离开去污区须洗手、更衣、换鞋，下班前做好安全检查；

（2）物品由污到洁，不交叉，不逆流；

（3）做好回收器械的清点、核对、登记、交接工作；

（4）去污区分为回收区、清洗区；回收区负责物品的清点、分类、核查；清洗区的清洗：手工清洗按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗等步骤进行；自动清洗机按操作流程进行；特殊污染按要求处理；

（5）按规定进行清洗设备的清洁保养；

（6）严格执行消毒隔离制度：污物回收器具、清洗水池、清洗用品、污物回收车等用后按规定进行消毒处置；

（7）保持环境的整洁。

2．检查包装、灭菌区

（1）完善包装前的各项准备工作，着装规范，环境整洁；

（2）工作人员严格执行器械、物品检查与包装灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误；

（3）严禁一切与工作无关的物品进入该区；

（4）消毒灭菌员需要经过专门培训，持证上岗，认真履行职责，做好各项灭菌工作；

（5）按规定做各种灭菌设备的监测及日常保养；

（6）做好卫生清扫工作。

3．无菌物品存放区

（1）无菌物品存放区工作人员相对固定，其他无关人员不得入内；

（2）接触无菌物品前应洗手或手消毒；

（3）无菌物品须分类、分架放置，标识清楚；

（4）一次性使用无菌医疗用品须拆除外包装后，方可进入无菌物品存放区；

（5）疑似接触非无菌物品、掉地或发出的未使用的无菌包，也不可放回原处，须重新灭菌处理；

（6）物品定位放置，遵循先进先出原则，保持基数正确；

（7）发放时应认真查对，严格核对取物单上物品名称、数量，避免差错事故发生，并具可追溯性；

（8）无菌物品存放架每日用250mg/L含氯消毒剂擦拭；无菌柜每周用75%酒精擦拭，每日紫外线消毒；

（9）保持环境清洁、整齐，检查、调节室内温度、相对湿度，使之符合要求；

（10）每月按要求做好细菌学监测。

4．下收下送工作制度

（1）满足临床物资需要，及时供应各类诊疗用品；

（2）工作人员按要求着装，佩戴胸卡，文明用语；

（3）遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程，灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆及篮筐，特殊污染物品应用双层黄色医疗垃圾袋密封，并标明感染类型单独回收；

（4）严格执行查对制度，认真交接、登记，做到帐物相符；

（5）下收下收工作结束，车辆分别进行消毒处理，分区固定放置。

六十、体检中心护理工作制度

（一）按照防病治病保障人民身体健康的精神，在遵守各项法律法规的前提下，开展体检检查工作。

（二）树立服务意识，对受检人员态度和蔼，礼貌用语。

（三）耐心细致地向受检人员介绍体检项目，按照收费标准收费。

（四）采集血液标本时严格执行查对制度及无菌技术操作规程，熟练掌握采血技术，操作规范。

（五）提示重大疾病及超过或低于正常指标较多的检查报告，及时通知受检单位及个人。

（六）严格遵守传染病报告制度，发现传染病在规定时间及时上报。

（七）协调好相关科室之间关系，及时发出检查报告，及时作出体检结论。

六十一、医学影像科护理工作制度

（一）热情接待病人，作自我介绍；微笑服务，规范服务用语。

（二）保持环境整洁、舒适、安静。

（三）做好等待服务工作，候诊室设有报纸及书刊阅览架、开水茶炉、意见登记簿。

（四）给予相关友情提醒，如“小心地滑”、“请您远离检查室”“保管好您的贵重物品”等。

（五）维持检诊秩序，对老、弱、残、重病人应优先安排。

（六）耐心向病人及家属介绍检查前的准备及注意事项，主动讲解相关健康教育知识，消除病人对检查的疑虑．做好心理护理，减轻病人的紧张或恐惧情绪。

（七）巡视候诊病人，动态了解其病情及需求，主动帮助病人及家属解决困难。

（八）协助完成检诊病人的相关护理（协助搬运、安置舒适检查体位，护送病人至检查室出口），并确保安全。

（九）检查完成后详细交代注意事项。

六十二、介入（导管）室护理管理制度

（一）工作制度

1．导管室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行日常管理。

2．进入导管室必须更换洗手衣，戴口罩，更换拖鞋。

3．明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。

4．检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。

5．备齐抢救物品及药品，专人负责，用后及时补充，每周清点一次。

6．严格执行一次性医疗物品使用的规定，高耗材物品使用后要毁形处理。毒麻药品严格按有关规定执行。

7．保持室内整洁、安静，禁止吸烟，工作期间禁止大声喧哗。

（二）消毒隔离制度

1．凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。

2．每天进行地面、手术床及机器擦拭清洁二次，室内保持空气流通，保持一定的温度和湿度，每周大扫除一次。

3．每天检查无菌物品有效期并及时更换。

4．每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面）每季度对医务人员手卫生进行监测做好记录。

5．造影床使用的床单应及时更换，一人一单。

6．凡规定一次性使用的物品严禁重复使用，毁形后按医疗废物处理。

7．未经允许，谢绝参观。

六十三、高压氧舱护理工作制度

（一）保持室内清洁、整齐，工作人员衣帽整洁。

（二）做好治疗前准备工作，入舱严格安全检查，向患者介绍入舱须知。

（三）坚守工作岗位，治疗中加强对病人的观察，防止各种意外，填好操舱记录表格。

（四）治疗结束后，检查舱内设备是否完好，通风换气，清洁消毒，关闭供氧供气阀门，关闭总电源。

（五）备有常用急救药品和器械，定期检查，及时更换与补充。

（六）定期检查灭火器材和应急灯具。

 

第六章  感染管理制度

 

一、医院感染委员会工作制度

（一）严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章和技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、并监督实施。对医院感染管理科上报的医院感染数据进行分析，提出改进措施，并监督落实。

（二）建立联协会议制度。每年度召开两次联协会议，分析医院感染监测数据，找出存在问题的原因，制定控制措施并组织落实。

（三）对医院感染科拟定的医院感染管理工作计划进行审定。

（四）根据《综合医院的建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性的意见。

（五）研究、协调、解决其他有关医院感染方面的重要事宜。

（六）根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及本院病原体分布和多重耐药菌的情况，配合药事管理委员会提出合理使用抗生素的指导意见和控制多重耐药菌感染的措施。研究和确定本院的感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（七）研究并确定本院的医院感染重点科室，重点环节，重点流程、危险因素以及采取的干预措施。明确有关部门，人员在预防和控制医院感染工作中的任务。

（八）研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（整段删除）

二、医院感染管理科工作制度

（一）加强院内感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障患者安全，提高医疗质量。

1．认真贯彻执行《医院感染管理规范》，《消毒技术规范》，《医院感染管理办法》，《中华人民共和国传染病防治法》及国家法律法规的相关规定。

2．根据国家国家卫计委和本地卫生行政部门有关医院感染管理的法规，标准，拟定全院医院感染控制规划，工作计划。负责对全院各级各类人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

3．定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促医生如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

4．建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计感染率。

5．负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

6．分析评价检测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

7．经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

8．参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，并参与监督实施。

9．对购入的消毒药械、一次性医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

10．协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的更有效的消毒方法。

11．加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

（二）加强传染病管理

每天深入科室查阅病历，了解疫情，督促临床科室发现传染病患者做到在法定时间上报上级部门，发现漏报及时补漏，使漏报率控制在零。

（三）负责开展多种形式的健康教育：利用宣传栏，电视荧屏、建立健康教育咨询处、健康教育处方宣传防病治病、心理卫生等保健知识。健康教育处方随时对新入院病人及门诊病人发放。参加多种形式的社会健康服务性活动。

（四）定期督促、检查、指导本院的爱国卫生运动。

（五）负责检查计划免疫工作，检查新生儿免疫情况。

三、医院感染管理科岗位责任制度

（一）科长的岗位职责

1．在院长、业务院长的领导下，负责全院的预防保健，控制院内感染，医疗废物管理和放射防护工作。

2．拟定科内的所有计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。

3．负责医院高危区医护人员的职业防护的健康体检，并进行分析，掌握健康情况。

4．带好本科人员做好传染病管理和上报工作。

5．认真贯彻执行国家卫计委的各类法律法规。经常深入科室检查督导消毒、预防、隔离措施执行情况，采取有效的措施严防医院内感染的发生。

6．督促本科人员认真执行医院各项规章制度，组织本科人员搞好业务学习。

7．负责检查督促全院职工严格执行医院感染的各项规章制度。

（二）专职人员的岗位职责

1．根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制的规划、工作计划，组织制定医院及科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

2．负责全院各级各类人员预防、控制感染知识的培训、考核。

3．负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4．对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

5．参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6．对购入的消毒药械、一次性医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

7．及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并全院通报。

四、科室医院感染控制小组工作制度

（一）根据医院的规章制度结合本科室医院感染的特点，制定本科室医院感染管理制度，并组织实施。同时监督医院各项规章制度的落实。

（二）本小组每季度要召开一次会议，总结消毒隔离落实情况及环境监测、病例监测及多重耐药菌的情况，并有会议记录。

（三）督促经治医生积极采集临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的其他检查，以明确诊断，及时治疗。

（四）医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，按时交感染管理科。同时填写医院感染病例登记。

（五）发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

（六）督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

（七）组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。

（八）遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离工作的落实。

（九）做好保洁员、病人及家属卫生宣教及管理。

（十）监测护士每月对使用中的消毒液、空气、物体表面等内环境的监测，协助感染管理科做好目标性监测，并保留资料。

（十一）感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法和防控措施，各类传染病和医院感染病例的上报途径。

五、医院感染教育考核制度

医院应当重视医院感染管理的人才培养，充分发挥在预防和控制医院感染工作中的作用。对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。为了落实工作执行情况，制定如下考核制度：

（一）每半年进行一次相关知识的考试，通过考试检查员工对知识的了解，对不合格的科室和个人进行扣除奖金处罚。

（二）不定期的对消毒隔离知识的现场提问，现场抽查消毒液配制，以提高这类知识掌握程度。对不合格的人员给予相应的处罚。

（三）对消毒灭菌与隔离、医疗废物管理、医务人员手及职业卫生防护工作状况，随时检查提问，现场指导。对不合格的人员给予相应的处罚。

（四）随时督导规范化操作。

六、医院感染控制制度

（一）医院感染的预防

1．健全管理机构（医院感染管理委员会、感染管理科、科室感染管理小组）。

2．健全各级感染管理人员职责。

3．完善医院感染管理的规章制度。

4．对消毒灭菌器材，使用中的消毒剂，重点科室的内环境卫生学按规定定时进行检测，发现质量问题及时改进。

5．消毒器械、一次性无菌医疗用品的进货和使用，用后应严格遵守《消毒管理办法》和有关的规章制度，医院感染管理科定期对消毒灭菌效果进行监督管理。

6．临床科室严格执行抗生素使用原则，做好合理应用抗菌药物的自查工作，医院感染管理科根据监测的结果，进行调查分析并提出整改措施。

7．医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并作好自身防护。

（二）控制措施

1．科室监测人员严格执行医院感染监测、报告制度。

2．临床科室发生感染流行或爆发，立即上报医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后立即报告主管院长，同时通知相关科室，组织人员进行流调，采取控制措施，医务科组织专家会诊，提出治疗方案。

3．临床科室协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

4．确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行管理和报告。

5．经调查证实出现医院感染流行时，医院根据情况按规定时限上报辖区卫计委和疾控中心。

6．感染管理科积极分析调查资料，写出调查报告，上报主管院长，根据结果制定有效控制措施。

7．在得知其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

七、医院感染监测及报告制度

（一）医院感染病例上报监测

1．科室发生医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，于24小时内填写《医院感染病例报告卡》、《医院感染病例登记本》并及时上报医院感染管理科。

2．临床医护人员发现有医院感染流行爆发时，须立即向科主任报告及医院感染管理科汇报，并积极主动配合医院感染管理科调查发病原因，寻找感染源和感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施。

3．医院感染和医院感染爆发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

4．感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向分管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。

（二）消毒灭菌效果监测

1．使用中的消毒剂每月进行一次生物监测，细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物，化学监测每日一次。同时对消毒、灭菌物品进行监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

2．供应室对压力蒸汽灭菌工艺监测每锅进行并详细记录，化学监测每包进行，生物监测每周进行，预真空压力蒸汽灭菌器应每天灭菌前进行B-D试验。感染管理科随时检查。

3．紫外线消毒：应详细记录应用时间、累积时间和使用人签名，每半年进行一次照射强度监测，照射强度<70μW/cm2应及时更换，生物监测必要时进行。感染管理科随时检查。

4．环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包内、外进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测。

5．血液净化系统的监测：包括透析用水和透析液的监测，每月进行1次细菌培养，每季度进行1次内毒素检测，透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周一次，结果应当符合规定。

6．内镜室应按照《内镜清洗消毒技术操作规范》进行检测。

（三）环境卫生学监测

感染管理科每月对手术室、重症监护室、口腔科、产房、新生儿病房、供应室无菌室、输血科、微生物实验室、导管室、血液透析室、内镜室、感染性疾病科、烧伤科等重点部门的空气、物体表面和医务人员手，无菌物品，等进行监测。

 八、医院消毒隔离制度

（一）医务人员上班时间要衣帽整齐，并保持清洁，下班就餐、开会时应脱去工作服。工作环境要布局合理，有良好的通风设备，设有流动的洗手设施。

（二）医务人员进行无菌操作时，必须严格遵守无菌操作规程，洗手、带口罩和帽子。

（三）各种医疗用品、无菌器械及容器、敷料缸、持物钳等，须按规定定期消毒、灭菌，定期更换消毒液。

（四）手术室、产房、新生儿室、隔离室、供应室、ICU、血透室、换药室等应有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。

（五）意外收治的传染病病人遵照传染病管理办法执行相关消毒隔离措施。

（六）凡有气性坏疽、朊毒体等特殊感染的病人应严格隔离，外用物品要专用，尽量使用一次性灭菌物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。

（七）医疗废物按照《医疗废物管理条例》进行分类处理。做好卫生清洁消毒工作，拖布、抹布等物品要专用。

（八）严格遵守无菌物品的有效期，每日检查。定期对空气、紫外线照射强度、无菌物品、消毒剂等进行检测。

（九）进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则，使用一次性的无菌医疗用品，无菌物品与非无菌用品分开放置，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标记。每天检查无菌物品是否过期。

（十）治疗室、换药室，每天通风换气，保持清洁、紫外线照射空气消毒，每月做细菌培养一次。换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染的伤口应就地严格隔离，处置后终末消毒。用后的医疗废物按照《医疗废物管理条例》进行处理。每周彻底大扫除一次，治疗室、换药室的抹布、拖把等用具应专用。

九、医务人员职业暴露防护制度

（一）本制度所指的职业暴露指医务人员在从事医疗活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质。

（二）防护目的

1．有效预防医院感染，保障病人和医务人员健康。

2．既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

3．强调双向防护，既防止疾病从病人传至医护人员，也防止疾病从医务人员传至病人和病人之间的传播。

（三）防护原则

实施标准预防，对传染病患者，应在标准预防的基础上，根据传播途径采取相应的防护措施。

1．加强职业安全防护教育：宣传教育预防感染的知识，让他们充分了解职业感染的危害性，增强防护意识，消除医务人员在工作中存在的恐惧心理，使之理智、正确面对工作中所发生的感染状况。

2．改善工作条件，优化工作环境：医务人员对职业防护知识的掌握，只是在个人防范意识上的增强，医院应在实施健康教育的同时，为医务人员提供良好的工作环境、改变工作流程，创造减少职业暴露的个人保护装置，对已感染的医务人员进行工作限制，达到避免职业疾病感染与传播的目的。

3．职业范围内预防发生职业感染的对策

（1）认真落实手卫生制度

以下情况应及时进行洗手或手消毒：进行清洁操作和无菌操作之前；在直接接触每个患者前后；接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后；摘手套后；接触患者周围环境及物品后；

（2）正确使用防护用品

医务人员在进行诊疗工作时有可能发生血液、唾液、飞沫污染必须戴手套，和具有防渗透性的口罩、护目镜。

医务人员手部皮肤若有破损，必须戴双层手套；防止被锐利的注射器针头、刀片、钻针、口腔镊子、探针、刮治器等刺伤或划伤；操作完毕，脱去手套立即洗手，必要时进行手消毒；

（3）一旦发生职业性损伤，用流动的清水清洗污染的皮肤，用生理盐水清洗黏膜；应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液；受伤部位伤口冲洗以后，应当用消毒液如75％的酒精或者2000mg/L碘伏进行消毒；发生损伤接触可疑传染病患者或病毒携带者，应接受血液监测和跟踪监测；

（4）建立锐器损伤报告管理制度，医务人员一旦被锐器损伤，立即报告医院有关部门，医院应立即评估发生情况，使受伤者得到恰当的治疗及随访。乙肝、丙肝病毒暴露者应在1个月、3个月、6个月时分别进行血清学检测；艾滋病病毒暴露者应在4周、8周、12周、6个月时分别进行血清学检测；

（5）为了避免血源性感染，在有创检查和手术前必须做乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒的筛查。对阳性患者要提前做好预防准备，做好个人防护，操作时衣帽整齐、戴手套减少皮肤或粘膜直接接触血液、体液、排泄物、皮肤或粘膜损伤时更应注意，应戴双层手套，如血液、体液或排泄物可能溅到面部，还需戴口罩、眼防护镜。病人用过的针头放入针头回收器中集中处理；

（6）熟练掌握常规使用的化学消毒剂性能、功效及配制操作规程，严格掌握化学消毒剂有效浓度和剂量，使消毒剂的用量既能达到消毒目的，又不造成更大的危害及浪费；

（7）检查和配制化学消毒剂时，要戴口罩、帽子及手套，避免直接接触；

（8）消毒剂如不慎溅到皮肤上或眼睛里，应立即用清洁流水反复冲洗；

（9）易挥发性消毒剂要密闭保存；消毒剂放置在阴凉通风处，以免跑、冒、滴漏造成环境污染；

（10）2％戊二醛浸泡物品时，严密封闭防止气体泄露污染空气，使用前须用无菌生理盐水冲洗干净；

（11）紫外线强度监测时应戴防护眼镜、帽子、口罩，避免皮肤粘膜直接暴露在紫外线光下。

（四）建立职工健康档案

对长期从事高危工作的医务人员定期进行体检，进行计划性免疫和针对性免疫。

十、消毒药械管理制度

（一）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

（二）感染管理科负责对消毒剂、消毒器械的储存和使用进行监督、检查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。

（三）药剂科负责消毒剂成分的测定及质量把关。

（四）消毒剂、消毒器械购入部门负责对产品的证件、有效期进行把关检查，感染管理科进行督查。

（五）使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科及有关科室，予以解决。

十一、一次性医疗用品管理制度

（一）医院所用一次性使用医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入。

（二）医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品：医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》

（三）每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业／经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。

（四）医院采购供应部门专人负责登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。

（五）物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50㎝。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。

（六）临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。

（七）使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告相关部门。

（八）医院不准进不合格产品或质量可疑产品。

（九）使用后的一次性医疗用品，按照《医疗废物管理条例》进行处理。禁止重复使用。

（十）医院感染管理科履行对进入医院的一次性使用医疗器械器具相关证明进行审核。

十二、抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。    

（一）分级原则    

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。    

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

（二）分级管理

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

 

 

分  类	一线抗菌药物	二线抗菌药物	三级抗菌药物
青霉素类	青霉素、青霉素V钾、苯唑西林、氯唑西林、氨苄青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、奈夫西林		美罗培南
头孢菌素类	头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢西丁、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒	头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头孢拉氧、头孢替唑、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢孟多	头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南
其他B-内酰胺类酶抑制剂	阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦	头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦	亚胺培南西司他丁  帕尼培南倍他米隆
氨基糖苷类	丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星、链霉素	奈替米星、妥布霉素、依替米星、大观霉素、异帕米星
酰胺类		氯霉素
糖肽类			万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁
大环内酯类	红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素
四环素	四环素、多西环素	米诺环素
磺胺类	磺胺甲恶唑、甲氧苄啶
喹诺酮类	环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星	氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星	帕珠沙星
呋喃类	呋喃妥因、呋喃唑酮
抗真菌药	制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶	氟康唑、咪康唑	伊曲康唑、两性霉素B
硝咪唑类	甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑	奥硝唑

 

十三、多重耐药菌医院感染管理预防控制制度

多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据国家卫计委《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知要求，结合我院实际情况，特制定我院多重耐药菌医院感染管理制度。

（一）多重耐药菌医院感染的诊断

通过监测除外多重耐药菌定植，住院48小时后获得，经病原学证实，诊断为多重耐药菌引起的医院内感染。 由于多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等

（二）加强多重耐药菌医院感染管理

在医院感染管理委员会指导下开展工作，感染管理科具体负责实施，各临床科室按照国家卫计委《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知要求，认真落实多重耐药菌感染的监测与防控措施。

（三）加强重点环节管理

特别加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，预防和控制多重耐药菌在医院及科室内传播

（四）完善多重耐药菌的监测

加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等目标性监测。各临床科室及时发现，及早诊断多重耐药菌患者和定植患者，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查， 尤其是对年老体弱、 有严重基础疾病的免疫力低下患者、 接受侵入性检查治疗如气切患者、 住院时间长及近期使用广谱、 高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

加强微生物实验室对多重耐药菌的监测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果，指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

（五）预防和控制多重耐药菌的传播措施

1．遵守无菌技术操作规程

在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

2．加强医院环境卫生管理

收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。

3．加强抗菌药物合理使用管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《国家卫计委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

4．严格遵循手卫生规范

在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

5．严格实施消毒隔离措施

（1）必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识；

（2）首选单间隔离（如 VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者；

（3）尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集；

（4）实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜；

（5）完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中；

（6）严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒；

（7）对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L含氯消毒剂）；

（8）进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭；

（9）离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施；

（10）临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔＞24小时）方可解除隔离。

（六）加强对医务人员的教育和培训 

医务科、感染管理科、药剂科应加强对医务人员的教育和培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制的认识，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，以减少多重耐药菌的驻留和蔓延，保障患者健康和安全。

十四、医院内环境清洁与消毒要求

（一）保持空气的清新

1．病室内每日开窗通风两次，每次30分钟。

2．对于无法开窗通风，可通过紫外线进行空气的消毒，每日不少于30分钟。

3．层流用房每日查看仪表参数，及时发现系统的故障及时维修，维保人员定期维护，保证系统运行正常。

（二）医院环境表面分类

医院环境表面主要分为两大类：一是医疗表面（如医疗仪器按钮或把手、推车、牙床、诊疗仪器表面等）；二是卫生表面（地板、墙面、桌面等）。

（三）医疗表面的清洁与消毒

1．清洁人员在工作时穿好个人防护用品。

2．每天工作开始和结束后对医疗表面进行湿式擦拭，可以适当加入清洁剂。

3．特殊的仪器要提供维护和保养说明，内容必须包括仪器适合使用的消毒剂、是否防水，一旦污染如何去除等内容，黏贴（或挂）在仪器最显眼的位置。保证清洁人员看到并准照执行。

4．一般的低危险医疗仪器（听诊器、血压计、仪器按钮和把手等）日常首先进行清洁，之后可以使用低效或中效消毒剂（75%酒精，250-500mg/含氯消毒剂）进行擦拭消毒。

5．推荐覆盖保护法。当仪器表面很容易被病人的血液体液污染或仪器表面很难清洁时，医疗仪器表面可以覆盖一次性使用的薄膜、锡纸、防水纸等，要求一患者一更换。

6．如果发现医疗表面被患者的血液体液污染时，先进行局部消毒后再进行整体清洁和擦拭消毒。

7．清洁用品做到专区专用，每清洁一个单位物品一清洗。

（四）卫生表面的清洁与消毒

1．卫生表面分两大类:一是手经常接触的表面，如桌面、门把手、床栏杆、病房厕所的墙面、门帘窗帘的边缘等；二是手很少接触的表面，如天花板和2m以上较高的墙面等 。

2．清洁人员在工作时穿好个人防护用品。

3．每日常规采用湿式清扫除尘工作，患者病床以及周围家具，每日进行清洁消毒，特别是床头桌表面。患者出院后做床单元的综末消毒，病房的综末消毒。

4．清洁用品专区专用，床头桌达到一桌一巾，床单元达到一个床单元一块清洁巾。各区域拖布标识清楚，专区专用不能混用，最好一个病房一把拖布，用后洗净，悬挂晾干备用，定期消毒。

5．根据卫生表面的分类，清洁工作的频率可以视患者的接触程度进行，对于手经常接触的卫生表面，每2-4小时清洁一次，每日消毒1-2次；对于手很少接触的表面，可每两周清洁1-2次。

十五、医院洁净部门空气净化系统医院感染管理制度

为防止洁净部门空气受到污染，防止医院感染的暴发流行，有效保障患者安全，根据国家卫计委《医院感染管理办法》、《医院空气净化管理规范》（WS/T368—2012）及《手术室医院感染预防与控制技术规范》等规范性文件精神要求制定本制度。

（一）维护部门职责

1．医院层流净化设施机组、中央空调通风系统机组维护及手术室、产房、导管室、重症医学科、烧伤病房等部门净化设施回风口滤网的清洗，由后勤保障部统一集中管理。

2．医院设专门维护人员，遵循设备的使用说明进行保养和维护；有检查和记录。

3．粗低效过滤器1-2个月更换一次。中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次。亚高效过滤器每年更换，发现污染和堵塞及时更换。

4．末端高效过滤器宜每年检查一次，3年更换一次，当阻力已超过设计初阻力或已经使用3年以上时宜更换。

5．排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。

6．定期检查回风口过滤网，每季更换一次。如遇特殊污染， 及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内面。

7．新风入口过滤网1周更换一次，遇有污染及时清洗。

8．每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。

9．空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。

（二）使用部门职责

1．手术室、产房、导管室、重症医学科、烧伤病房、新生儿科、检验科、消毒供应中心等层流净化设施的使用部门，日常实行动态监测。洁净手术间应每日监测净化设施运行情况，并记录温度、湿度；定期监测静压差，发现异常情况及时联系后勤保障部检查维修。

2．洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应定期进行清洁；洁净区域内回风口格栅应使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次。

3．负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器每半年更换一次。

（三）循环风紫外线空气消毒器的注意事项

1．消毒时应关闭门窗。

2．进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡。

3．用湿布清洁机器时，须先切断电源。

4．消毒器的检修与维护遵循使用说明。

5．做好使用时间的记录。

（四）监控部门职责：

1．感染管理科每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录。

2．感染管理科每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。

3．感染管理科每月对高危风险科室进行空气质量监测；洁净手术室和其他洁净场所(洁净重症监护病房)根据GB50333的要求进行空气质量监测；怀疑医院感染流行、暴发与空气污染有关时应随时进行监测。

十六、医院健康教育制度

（一）组织管理工作

1．将健康教育工作纳入医院工作计划，有一名院领导负责，科室有专职负责人，协调职能科室与部门、科室的工作，形成合理的健康教育网络；对全院健康教育工作进行总结、评价。

2．健康教育职能科室人员，在分管院长的直接领导下，具体负责全院的健康教育业务计划、组织管理、技术指导和方案实施；组织医务人员参与社会性健康教育活动；督促检查各部门健康教育工作；收集、整理、制作和发放各类健康教育宣传品；开展健康教育效果评价；计划和组织全院健康教育培训。

（二）医务人员健康教育

1．医护人员定期进行健康教育，学习健康教育及相关学科的基本理论和方法，掌握必要的传播手段和沟通技巧。

2．医护人员每年必须参加一次医院举办的自我保健知识讲座等活动，建立良好的生活习惯，自觉不吸烟，为患者及家属树立榜样。

（三）门诊健康教育

1．门诊部主任必须重视并主管门诊健康教育，在候诊室醒目位置设立电视荧屏播放专题健康教育内容，发放健康教育处方，传播各科常见病和季节性传染病的预防、急救等知识，经常更换宣传内容；督促医护人员在门诊开展健康教育。

2．门诊医护人员以口头讲解和健康教育处方等形式，对病人的行为和生活方式给予指导；及时向病人或其家属发放健康教育宣传品。

（四）住院健康教育

1．各临床科室必须重视住院健康教育，将此项工作纳入岗位责任制；住院区设立健康教育专栏，并每月更换宣传内容；召开医患（或家属）座谈会或咨询会，举办健康教育讲座等。督促检查医护人员对病人入院、住院和出院过程中的健康教育工作。

2．医生利用查房和值班时间，针对病人的不同情况给予医药卫生保健知识、心理健康教育和行为指导，把指导内容和行为目标提供给责任护士，由护士督促实施；并开展本科室健康教育效果评价。

3．责任护士按护理程序系统搜集资料，评价病人的健康状况，了解其心理需求，进行心理护理和遵医行为教育，及时向医生反馈病人信息；协助医生开展综合性健康教育，督促和指导病人实行行为目标；为病人提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注意事项、康复训练、随访等；开展效果评价。

（五）检查工作

1．职能部门定期对科室健康教育工作的落实情况进行检查。深入临床了解病人对相关健康教育知识的反馈信息，将检查结果做必要的通报，并做为科室考评的依据。

2．科室要有健康教育专职负责人，做到健康教育有计划、有组织的进行，建立健康教育记录本，记录内容做到图文并茂，并将讲座教材、板报底稿整理归档保存。

3．查看内容：健康教育记录本，板报底稿，讲座教材。

（六）医院健康教育形式

1．个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情，家庭情况和生活条件、文化背景作具体指导。

2．集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

3．文字宣传：利用黑板报、健康教育处方、电视荧屏宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。

4．卫生展览：如图片或实物展览，内容定期更换。

5．电视健康教育频道、卫生广播、录像。利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。

6．积极深入社区、通过免费义诊、健康咨询、发放健康教育处方等形式，提高广大市民对预防疾病健康生活方式的认识。

7．医院健康教育内容

（1）住院患者健康教育内容包括： 介绍医院规章制度；如：查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等； 介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼吸机的使用等； 相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、出院患者健康指导等；

（2）门诊患者健康教育内容主要包括：一般指导（修养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。

十七、重症监护室（ICU）医院感染管理制度

（一）布局、流程合理，分区明确。治疗区内应有流动水洗手、干手设施，监护区每床使用面积不少于9.5cm²。做好空气净化与消毒。

（二）感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。每个危重病人应有专人管理，并实行整体护理。要严格执行洗手制度，必要时戴手套。任何人未严格洗手前不得接触病人。每床配备快速手消毒剂，防止交叉感染。

（三）严格执行隔离制度，转送病人进入ICU时与进手术室一样，应当使用清洁车或活动床。工作人员进入ICU要求更换衣鞋、戴帽子和口罩，外出时需加隔离衣，更换外出鞋。所有衣、帽、口罩应每天换洗，以保持清洁。患有感染性疾病者不得进入。

（四）紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48小时。对无菌操作下的导管置管留置时间酌情更换，每天强化对导管位点的监测，加强日常护理。

（五）各类输液皮管、引流瓶每天更换。使用一次性的引流管、吸痰管、导尿袋、氧气湿化瓶及吸氧管，每日更换消毒。

（六）所有有创导管拔除时均要做细菌培养，以协助病房内流行病学的调查。

（七）每月做空气、物体表面、工作人员细菌培养，空气细菌数不得超过200cfu/m³，物体表面及工作人员手≤5cfu/cm²并做记录。

（八）密切观察病人各种留置导管，加强局部护理、消毒与院感监测。

（九）呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵，输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于一次。呼吸机外壳，监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于一次。

（十）呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应室集中回收处理。若被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。

（十一）听诊器、血压计等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，每日用消毒液擦拭，每日不少于一次。

（十二）经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。

（十三）严格探视制度，有特殊情况随时与工作人员联系。探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。

（十四）严格交接班，保持室内整齐、清洁，物品归原。

（十五）当班用物处理清洁，缺少药品及物品及时补充。

（十六）爱护公物，各班对所用仪器的性能进行记录，发现故障及时检修，做好再用准备工作。

（十七）所有抗生素应用要力求合理，尽可能在做细菌培养及药敏试验后选用抗生素。防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。

十八、血液净化室医院感染管理制度

（一）认真贯彻执行《血液净化标准操作规程（2010版）》。布局合理，设普通病人血液净化间、隔离病人血液净化间、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣待疗室、待诊室等。保持室内清洁、整齐、空气新鲜。

（二）切治疗操作应在治疗室进行。进入治疗室时应换鞋、戴口罩、帽子和穿隔离衣。非本室工作人员严禁入内，防止空气污染。对血液透析机定期消毒，严格监测，透析器、管路应一次性使用。

（三）透析治疗室每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒。每月作空气培养一次，细菌数少于500cfu/m³。并有记录。

（四）每次透析前，要用消毒液擦拭桌、椅、病床和地面。机器在透析结束后，每日用含有效氯消毒液进行消毒。

（五）所用器械均应高压灭菌，配套使用，每周更换一次。有专人负责水处理容器和管道的消毒工作，并做水培养，保存原始记录。

（六）病人在做血液透析前必须常规做艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝的检查。资料保存完整。

（七）严格透析器的消毒处理。传染病患者专机透析，并做好隔离工作。

（八）每次透析后应更换被单、床单、枕套，定期对枕心、棉被，棉褥、进行消毒等。

（九）加强工作人员防护，接触患者前、后，应认真洗手，防止交叉感染。

（十）对透折中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

（十一）血液透析系统监测：标本采集，单通道透析系统—采集点为透析液进口和出口，疑有透析液污染应增加采集点，如原水口、软化水出口和逆渗透水出口及透析液配液出口，每月监测一次。

十九、供应室医院感染管理制度

（一）布局合理，环境整洁。

（二）严格执行国家卫计委《消毒管理办法》及《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》。

（三）一般消毒隔离制度

1．工作人员上岗后衣帽整齐，进入无菌室和监测室要更换拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，保障周围环境无污染源。

2．供应室分为生活区和工作区，工作区又分为无菌区、清洁区、污染区。区域间应有实际屏障，各区域人员固定。洁污通道分开。

3．各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁整齐。

4．凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导管等均应冲洗干净后，集中清洗消毒灭菌。

5．供应室对各科带有标记的特殊感染（如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）病人用过的物品应用消毒液浸泡后刷洗、擦干、消毒、灭菌。

6．供应室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒擦拭。

7．各种包布一用一洗一更换，保证无缺损。灭菌包的体积和重量均不得超过消毒规范要求。灭菌包外必须有化学指示胶带贴封，并有明显标志。

8．灭菌时应注意物品的摆放及装载量，同类物品一批灭菌。

9．灭菌人员持证上岗，对所有灭菌器应定期进行常规保养和检查。

10．灭菌物品包装的标识应注明物品名称，包装者内容，灭菌前注明灭菌编号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期，标识应具有追溯性。

（四）消毒灭菌效果的监测

1．预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器，应每日开始运行前，进行B-D试验，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。

2．高压灭菌与环氧乙烷灭菌物分开放置，以免错放灭菌锅。

3．灭菌物品储存的有效期应严格执行国家的有关规定，并按有效期的顺序放置并发放，超过有效期后须重新灭菌。

4．每日至少随机抽查3个—5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查内容包括：器械表面其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

5．对清洗消毒器质量，应每批次监测物理参数及运转情况，并记录。

6．消毒后直接使用物品，应每季度进行监测，每次监测3件—5件有代表性的物品。

7．灭菌植入型器械，应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可使用。

8．压力蒸汽灭菌应每周生物监测一次。

9．环氧乙烷灭菌，每灭菌批次进行生物监测；过氧化氢等离子灭菌，应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

10．物理检测不合格的灭菌物品不得发放；包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放；包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

11．压力蒸汽灭菌器，应每年对压力和安全阀进行检测、效验。

（五）一次性医疗用品的监测

1．供货厂家三证必须齐全，即国家生产许可证、省级以上卫生许可证、新产品必须护理部和感染科、器械科批准、小批量试用，方可进货。

2．无菌物品专室、专柜放置。

3．一次性无菌物存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50㎝。

4．一次性使用的无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌区。

（六）无菌室监测

1．无菌室地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。

2．无菌室每日保持清洁、无尘，每月空气培养一次，记录完整。

3．无菌室护士严格核查灭菌效果、有效时间，证明无误方可下发。

（七）供应室定期进行层流系统的维护。

二十、急诊科医院感染管理制度

（一）严格执行《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及医院的感染管理制度。

（二）工作人员上岗后衣帽整齐，执行标准预防。

（三）各种急诊抢救包、治疗包、检查包、经高压蒸气灭菌后在有效期内使用。

（四）一次性灭菌医疗用品用后按《医疗废物处理条例》统一处理。被病人血液、体液污染的所有衣物等物品一律投入黄色医用垃圾袋中，按医疗废物进行处理。

（五）观察室患者用过的水壶、药杯、餐具、便器，按病室消毒隔离制度执行。

（六）对肝炎、痢疾等传染病患者，应单独隔离治疗或就地隔离治疗，并按各病种的消毒常规执行。

（七）认真完成日常清洁消毒工作。候诊厅、诊查室、抢救间、观察室、治疗室，每日用含氯消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床头柜、各种仪器表面、轮椅、平车一次，并有记录，被血液、体液污染后及时消毒处理。

（八）传染病患者离开诊室后，应进行终末消毒。

二十一、手术室医院感染管理制度

（一）工作人员的要求

1．严格控制手术室内人员数量，私人物品一概不得进入洁净区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

2．凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。

3．手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染或丢失。

4．手术室人员必须严格执行无菌操作技术。

（二）清洁与消毒

1．手术室严格划分洁净区、清洁区、污染区，清洁用具（墩布，抹布等）要分开使用，并有明显标志。

2．无菌与有菌物品分开放置。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间4小时，并注明开封时间。

3．每周彻底清洗手术间一次。每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁、无尘，无血迹。手术完毕，及时打扫手术间桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭。

4．手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行，手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。

5．手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标志。

6．手术室平车内外不得交叉使用。

7．凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防漏医用废物袋内，集中无害化处理。

8．麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的一用一消毒，感染病人用过的器具要严格按照感染处理流程进行处理。

9．严格遵守一次性医疗用品的管理规定，禁止使用过期、包装破损等不合格产品。

10．每月对手术间空气、手术人员手、低温消毒柜灭菌物品、高压灭菌无菌物品、消毒液等进行细菌监测。

11．保证各类物品的灭菌效果，发现有超标时应及时查找原因并进行处理，重新监测，确保万无一失。

（三）特殊感染（朊毒体，气性坏疽，突发原因不明的传染病病原体污染，破伤风杆菌、炭疽杆菌、乙肝、艾滋病、梅毒、丙肝等）手术管理措施

1．特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便合理安排手术，接送病人时执行相应的消毒隔离措施。急诊病人均按感染病人对待。

2．手术应在感染手术间（带有负压实施的手术间）开展，手术间外挂隔离标志，有专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。

3．严禁参观手术。

4．手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所得物品均由室外护士传递。

5．术后处理

（1）被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋口、标记，送无害化处理；

（2）器械：用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡后，再进行清洗消毒灭菌处理；

（3）吸引器瓶：含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡后清洗消毒；

（4）一次性物品及废弃物品，放黄色塑料袋内、标记，无害化处理；

（5）手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭；

（6）对层流系统的回风口滤网进行清洗或擦拭消毒。

6．手术前将非本手术用物移至室外，术毕手术间进行彻底终末消毒。

7．定期维护层流系统。初效过滤器一般3个月更换一次，中效过滤器6个月更换一次，高效过滤器一年到三年更换一次。具体要根据外部空气质量确定更换时间，如果外部空气质量差的话，可能更换时间会更短。

 二十二、检验科医院感染管理制度

（一）严格执行《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》及医院的感染管理的有关规定。

（二）工作人员上岗后衣帽整齐，操作时戴口罩、手套，要严格执行手卫生规范。

（三）保持室内空气清新，每天开窗通风换气数次。

（四）清洁区的桌、椅、凳等表面和地面湿式清洁每日1次，污染区的各种物体表面每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

（五）抹布、拖把等清洁消毒用品分室使用。

（六）检验报告单电脑纸打印发出。

（七）空气每日用紫外线循环消毒机进行消毒。

（八）使用一次性灭菌医疗用品或高压灭菌的医疗用品，要求一人一用一灭菌。

（九）用后的医疗用品，严格执行《医疗废物管理条例》。医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前应当就地消毒。

二十三、口腔科医院感染管理制度

（一）工作人员上岗后衣帽整齐，操作前后必须洗手。

（二）医生操作时应戴一次性手套，严格执行《医疗机构口腔诊疗器件消毒技术操作规范》。

（三）进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

（四）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

（五）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

（六）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

（七）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

（八）对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

托器均为一次性使用，用后按《医疗废物处理条例》进行处理。

（九）保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。

（十）无菌镊子罐采用干式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换，清洗后放入烤箱内灭菌。

（十一）漱口盂保持清洁，每日用含效氯500mg/L的消毒剂溶液刷洗2次。

（十二）诊室工作台面、地面等每日用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭2次。

（十三）诊室空气每日用紫外线照射消毒1次，每半年监测1次并记录。

（十四）干烤箱、高压蒸汽灭菌锅每月进行生物监测1次。

（十五）麻药应注明启用日期与时间，启用后使用时间不得超过2小时，现用现抽，尽量使用小包装。

（十六）修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

（十七）消毒与灭菌方法严格执行国家卫计委医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范。

二十四、内镜室医院感染管理制度

（一）贯彻执行《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》

（二）诊查区布局合理，每日操作前后用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭台面，严格进行消毒处理。

（三）每日空气紫外线照射消毒，每半年监测紫外线灯管强度一次，有记录。

（四）工作人员操作时戴一次手套，一人一用一消毒。

（五）弯盘、口垫、口杯一人一用。

（六）内镜的清洗消毒与灭菌要严格执行国家卫计委（2004年版）《内镜清洗消毒技术操作规范》，每月对内镜的内腔面做细菌监测。

（七）病人做内镜检查前，必须做感染四项检查。

（八）每日监测使用中消毒剂的有效浓度，保存记录，低于有效浓度立即更换。

二十五、输血科医院感染管理制度

（一）输血科布局要合理，区域划分明确。

（二）进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督部门颁发的许可证。

（三）必须严格按国家卫计委颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床技术输血规范》规定的程序进行管理和操作。

（四）各区清洁度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，血浆置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

（五）储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

（六）一次性使用的医疗用品，废血和血液污染物必须分类收集，按照《医疗废物处理条例》统一处理。

（七）保持环境清洁，每日用含氯消毒液擦拭桌面、地面、被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。空气进行紫外线照射消毒。空气中细菌总数≤200cfu/m3。

（八）感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

（九）工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，发生体表污染或锐器刺伤，应及时按有关规定处理。

二十六、烧伤科医院感染管理制度

烧伤病人伤口暴露是非常易感染的人群，对工作人员及环境要求特别严格，加强无菌观念，建立健全严格的消毒隔离制度是十分必要的。

（一）工作人员对工作认真负责，有严格的无菌观念，进入烧伤病室必须穿工作服、戴工作帽，必要时换专用鞋。

（二）严格执行洗手制度，上班前后用肥皂流动水洗手，做任何诊疗操作和接触创面必须洗手，用快速手消毒剂消毒双手，必要时戴手套，换药时严格执行无菌操作。

（三）烧伤科病房、走廊、厕所的拖布要分开使用，标识明确。

（四）重症病室内墙壁、桌椅、床、床头柜、地面每日用消毒液擦拭3次，空气每日用紫外线照射3次，每周喷雾消毒1-2次。如层流病房，每日查看温度、湿度等层流运行情况，发现异常及时联系维护保养人员进行维修，定期对层流系统进行维护。

（五）重症病房谢绝探视，房间内备有专用扫把、拖布、抹布及快速手消剂等，清洁工具定期消毒。

（六）病人所用过的各种导管、其它物品及一次性用品遵照《医疗废物管理条例》执行。

（七）使用一次性无菌敷料、油沙条及其他的一次性灭菌医疗用品。

（八）正在吸氧病人的氧气湿化瓶和吸氧管每日更换消毒。

（九）处置烧伤患者的浴盆用一次清洗消毒一次。

（十）发现有创面感染及其它感染时立即做细菌培养、药敏试验，给予有效抗菌药物及时治疗，注意隔离、防止医院感染的发生。

二十七、新生儿病房医院感染管理制度

（一）对工作人员的要求

1．工作人员入室衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。

2．工作人员严格执行隔离制度。如上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肺炎或皮肤感染的工作人员应调离新生儿室，防止交叉感染。

3．工作人员进行各项操作前后，诊查、诊疗前后洗手，并用手快速消毒剂。

（二）清洁处理与空气、物品消毒

1．新生儿室必须经常保持清洁卫生，每日小扫除，每周大扫除。清洁用湿式打扫，卫生工具应分清洁区、半污染区、污染区分别使用，应有醒目标识。室内不得有蚊、蝇、蚂蚁、蟑螂、老鼠等。

2．正常新生儿室每日通风2次，每次15-20分钟，保持空气新鲜，室温应保持在24℃，湿度为55％—66％之间。

3．每日用紫外线灯照射，进行空气消毒（婴儿抱出喂奶时照射）；如果是层流用房每日查看仪表参数是否正常，早发现早维护，保证系统正常运行。

4．新生儿被服、尿布、洗澡毛巾等，以及和其他新生儿所接触的物品，均应严格消毒处理后，方可使用。

5．新生儿床套，每周更换2次，出院后更换被褥，全部物品进行终末消毒。

6．新生儿奶具一人一具，一用一消毒。每次喂奶前，应消毒小毛巾，产妇洗净乳头、双手。喂奶毛巾专用，每次均要洗涤，并煮沸消毒。敷料及油沙条每日更换消毒。

7．使用中的新生儿暖箱每周消毒2次，每日更换水槽中湿化水，蓝光器每日擦拭玻璃面1次。暖箱停用时，彻底终末消毒备用。

8．新生儿每床配备快速手消毒剂。

9．每月进行空气、物表（新生儿暖箱）、工作人员手的微生物监测一次，空气中细菌总数≤4.0cfu/15min，物体表面、工作人员手中细菌总数≤5cfu/㎝2。

10．其他消毒隔离制度同病房和治疗室。

二十八、产房医院感染管理制度

（一）合理分区，标识明确。独立设隔离分娩室。

（二）凡进入产房的工作人员，必须更换产房的衣、帽、口罩、裤、鞋。严格遵守各项无菌操作规程。

（三）严格控制分娩室内人员数量。除参加接产的有关人员，其他人员不得入内。

（四）保持环境清洁，无尘、无血迹。每周大扫除，室内物品、用品彻底消毒，对空气、物体表面、工作人员手每月做细菌监测，并记录。

（五）拖鞋每周、墩布每次用后用含氯消毒液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。拖把分区专用，标识明确。分娩前使用的一次性床单、一次性备皮包及会阴冲洗包，一人一用一换。

（六）产包开启≥2小时如未能使用，应重新更换。

（七）每次分娩后，产床、器械要及时清洗、消毒、灭菌。分娩后所有用物及时按《医疗废物管理条例》进行处理。

（八）无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。

（九）凡是患有或疑有传染性疾病的病人应隔离待产，隔离分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求处理，使用后的一次性物品及胎盘必须放入黄色的有医疗废物标识的塑料袋内，密闭运送到集中处理地进行无害化处理，房间应严格进行终末处理。

（十）急诊产妇未知检验结果的，分娩后器械、被服等单独消毒处理。

二十九、母婴同室医院感染管理制度

（一）母婴同室环境必须清洁、安静、无污染源，并可形成便于管理的相对独立区，宽敞明亮，空气流通，陈设简单适用，便于消毒。

（二）母亲一方有感染性疾病时，应及时与正常婴儿隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

（三）产妇哺乳前洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

（四）婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾一婴一用一消毒，治疗用品应严格执行分组护理的隔离技术。

（五）患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

（六）严格探视制度，探视者应洁净服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

（七）母婴出院后，其床单位、保温箱等，应彻底终末消毒或灭菌。

三十、感染性疾病科医院感染管理制度

（一）布局流程合理，做到有效分区（三区、两道）

三区为：污染区、半污染区、清洁区；两道：医务人员通道、病人通道。

（二）门诊接诊病人预防控制措施

1．按标准预防措施执行。

2．接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩。

3．疑似传染病，按下列途径管理：①发现甲类传染病患者，立即上报医务科、医院感染管理科，医务科组织会诊进一步确诊后医院感染管理科在2小时上报区疾病控制中心；②根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施，按传染病要求住院或转院治疗。

（三）留观病人预防控制措施

1．普通病人按标准预防措施执行。

2．病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重， 暂无法转传染病院的：

（1）病人安置单人房间，就地隔离，除医护检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入；

（2）避免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的传播；

（3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其他用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用；

（4）医疗器械消毒处理：严格按《消毒技术规范》进行操作；

（5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用1000—2000mg／L的含氯消毒液每日擦拭一次；

（6）病人出院、转院、死亡后，病房做好综末消毒。

（四）医务人员防护除执行“医务人员职业暴露防护制度”外应做到

1．医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），必要时穿隔离衣。

2．医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用快速手消毒剂。

3．严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩、必要时根据病种隔离的需要提供隔离服。

4．非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。

5．医疗废物处理

（1）病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装；

（2）病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒；

（3）排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用1000-2000mg/L的有效率消毒液静置30分钟后，倒入病房卫生间便池冲水。

6．医护人员培训：定期对科室工作人员进行传染病防护知识的培训，有培训计划和实施记录。

7．加强职业暴露培训管理：定期对工作人员进行职业暴露知识及处理流程的培训、考核。出现职业暴露者，按流程处理。

三十一、病房医院感染管理制度

（一）遵守医院感染管理的规章制度。在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项检测，按要求报告医院感染发病情况，对检测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

（二）患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置病房。

（三）对已确诊的传染病患者应立即转科或转院治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。患者用的被服要定期清洗，有污染要随时拆洗，每出院一个患者要更换一次。

（四）传染病患者应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终未消毒，对传染病患者尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出。更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院后要进行高压灭菌，或用化学消毒剂浸泡二小时后，再行清洗。

（五）患者的被套、床单、枕套每周更换1-2次。被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

（六）病床应用含氯消毒液湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一巾，用后均需清洗消毒，病人出院，转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。

（七）病室内要保持空气新鲜。经常通风换气，消除污染。每周空气消毒1—2次。做好各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒处理。

（八）患者用的餐具、脸盆、便器、痰杯提倡一次性容器，固定使用。保持清洁，定期消毒。

（九）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即清洗消毒处理。

（十）治疗室、病房、厕所等分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

（十一）医用垃圾与生活垃圾应分类收集运送；医用垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内，密闭运送到指定集中地焚烧处理，并做好记录。

三十二、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度

（一）室内布局合理，分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。

（二）医护人员进入室内，应衣帽整齐，严格执行无菌技术操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品应在灭菌的有效期内使用。

（三）抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

（四）碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。小包装安尔碘开封后有效期为一周。使用一次性无菌敷料、油沙条。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。打开的无菌棉签置于无菌容器内。

（五）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

（六）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性、坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的医疗废物袋内，及时送医疗废物处理站。

（七）坚持每日清洁、消毒制度、地面湿式清扫。每月对空气、物体表面、消毒液、工作人员的手进行细菌检测。

（八）进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

三十三、门诊医院感染管理制度

（一）门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、座椅每日用含氯消毒液进行湿式擦拭一次，走廊污桶内垃圾袋每日更换。

（二）门诊各诊室每天进行空气消毒一次，诊察床、桌、椅等物品每日用消毒液擦拭。

（三）门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，原因不明高热患者或疑似传染患者，在患者离开后要进行彻底消毒。

（四）厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有排泄物等及时消除和消毒。

（五）门诊各科室的医疗废物、生活废物要分开放置，有专人进行处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混放。医疗废物运送按照《医疗废物管理条例》执行。

（六）肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用消毒液喷雾或消毒液擦拭。室内不准陈列食品以及就餐。

三十四、洗衣房医院感染管理制度

（一）布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

（二）定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。

（三）认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物装入黄色医疗垃圾袋中封闭运输至洗衣房，消毒清洗后发放（用含氯消毒液浸泡1小时再放洗衣机清洗，高温、消毒）。

（四）婴儿尿布设专用消毒用具采用双消法洗涤。（消毒液浸泡清洗，高压灭菌）。

（五）清洁物品专区专柜存放。做到勤洗手，勤换工作服。进入操作间一律换工作服、鞋。

（六）严格执行卫生清洁制度，防止交叉感染。保持环境卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。

（七）洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90℃以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。

（八）如果有特殊（传染病暴发时）情况，洗衣房在有关部门的具体指导下积极努力配合完成任务。

（九）洗衣房对使用过污衣袋随脏物、消毒洗涤。污衣车定期（一周）用健之素250㎎/L进行擦拭消毒。严格区分清洁车与污车。

（十）建立紫外线消毒登记本，污车消毒登记本，做好消毒记录。

三十五、营养室医院感染管理制度

（一）食品生产经营过程必须符合下列卫生要求

1．设备布局和工艺流程应当合理，保持内外环境整洁，采取消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其他有害昆虫及其孳生条件的措施，与有毒、有害场所保持规定的距离；防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，食品不得接触有毒物、不洁物；

2．应当有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放、存放垃圾和废弃物的设施；

3．餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器，使用前必须洗净、消毒，炊具、用具用后必须洗净，保持清洁；

4．贮存、运输和装卸食品的容器包装、工具、设备和条件必须安全、无害，保持清洁，防止食品污染；

5．直接入口的食品应当有小包装或者使用无毒、清洁的包装构料；

6．食品生产经营人员应当经常保持个人卫生，生产、销售食品时，必须将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；销售直接入口食品时必须使用售货工具；

7．用水必须符合国家规定的城乡生活饮用水卫生标准。

8．使用的洗涤剂、消毒剂应当对人体安全、无害。

（二）禁止生产经营下列食品

1．腐败变质、油脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或者其他感官性状异常，可能对人体健康有害的；

2．含有毒、有害物质或者被有毒、有害物质污染，可能对人体健康有害的；

3．含有致病性寄生虫、微生物的，或者微生物毒素含量超过国家限定标准的；

4．未经兽医卫生检验或者检验不合格的肉类及其制品；

5．病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物等及其制品；

6．容器包装污秽不洁、严重破损或者运输工具不洁造成污染的；

7．掺假、掺杂、伪造、影响营养、卫生的；

8．用非食品原料加工的，加入非食品用化学物质的或者将非食品当作食品的；

9．超过保质期限的；

10．为防病等特殊需要，国务院卫生行政部门或者省、自治区、直辖市人民政府专门规定禁止出售的；

11．含有未经国务院卫生行政部门批准使用的添加剂的或者农药残留超过国家规定容许量的；

12．其他不符合食品卫生标准和卫生要求的。

三十六、导管室医院感染管理制度

（一）导管室区域划分要合理，工作人员衣帽整齐，操作时必须严格执行消毒隔离制度、无菌操作规程，同时加强个人防护。墩布和其他卫生用品分开应用，并有明显标志，墩布洗净悬挂放置。

（二）建立健全消毒隔离制度，导管与物资管理制度，参观制度。

（三）使用各种一次性的无菌导管，杜绝重复使用，一次性医疗用品应是集中采购、证件齐全的合格产品，并在有效期内使用。

（四）用后的一次性物品和其它的医疗废物应按照《医疗废物管理条例》进行处理。

（五）导管室层流系统要定期维护，保障室内的空气质量。地面、物表每日用消毒液擦拭消毒2次，有污染时随时进行消毒。

（六）各种无菌物品统一保存于无菌柜内，并在有效期内使用。

（七）导管应编号、做好使用情况记录。

（八）介入治疗病人在检查前必须做艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝的检查。

（九）每月进行空气、物体表面、工作人员的手、消毒液等的微生物监测并上报感染管理科。

（十）导管使用前应进行质量检查。

（十一）电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

（十二）严格限制导管室人员数量。

（十三）坚持每日的清洁制度：湿式擦拭，保持手术间地面、物品、各种仪器表面的清洁、无尘、无血迹。

三十七、放射科医院感染管理制度

（一）严格执行《医院感染管理规范》的有关规定。

（二）工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

（三）室内每日通风，紫外线消毒一次。

（四）调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

（五）钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

（六）公用鞋每周清洁消毒二次。

（七）传染病人检查后按常规进行消毒。

（八）血管造影室管理要求同手术室。

 三十八、呼吸机相关性肺炎预防控制制度

（一）医护人员掌握呼吸机相关性肺炎的定义，了解相关危险因素。

（二）严格执行手卫生规范。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手；戴手套操作也要养成洗手的习惯，防止交叉感染．

（三）认真贯彻消毒隔离制度。病房内保证有效的通风，对空气进行定期定时消毒。病房内的各种物体表面每日进行消毒剂擦拭消毒。

（四）限制探视人员数量，人员出入更换专用工作衣、裤、鞋。

（五）加强口腔护理： 每天两次给予口腔全面清洗，包括牙齿、口腔、舌、咽部和粘膜，可根据需要适当增加清洗次数。对插管病人操作时，气囊充气后1人固定插管，1人清洗口腔。根据插管正确位置，每次口腔护理前后记录插入深度，防止插管移位致气道损伤和感染。

（六）防止消化道反流和误吸

1．取半卧位抬高床头30^o-40^o，可减少胃、食管返流及误吸。

2．鼻饲前检查胃管是否在胃内，进食前将气管囊充气，缓慢注入鼻饲液，每次注入量小于200ml。鼻饲后一小时抽吸证实基本排空后，气囊适当放气。

3．进食后30分钟内尽量不进行拍背、吸痰等操作。

（七）加强呼吸道及管道护理工作 

1．严格无菌操作：强调手消毒，接触患者及操作前后严格洗手，进行吸痰操作时洗手、戴口罩、戴无菌手套，进行气管内吸痰的吸痰管一次一管，而且气管和口鼻的吸痰管不能混用；进行每一项护理操作都要严格遵守无菌操作规程，以减少细菌侵入的机会。

2．适时有效地吸痰：反复频繁吸痰易增加气道损伤及感染机会，原则上应根据气道阻力、血氧饱和度，肺部听诊情况等来判断患者是否需要吸痰，吸痰时注意负压不要太大，吸痰时间，不宜超过15秒。

3．气道湿化：建立人工进行机械通气的患者由于气道原有的温湿功能丧失，咳嗽反射减弱，气道分泌物粘稠干涸，无法很好地清除分泌物，沉积于下呼吸道引发或加重肺部感染。为保持警惕气道的湿化，常规开启呼吸机加温湿机器外，每2小时滴入生理盐水1-3ml，禁止在雾化液中常规加入抗生素而产生耐药性或予以呼吸机雾化吸入，吸入气体温度控制在32-35℃，促使并加强对患者胸背的扣拍，定时协助患者翻身，促使痰液的稀释及排出。

4．呼吸机管路的消毒及管理：严格执行《呼吸机管道系统清洗消毒管理及感染控制》，尽量使用一次性的呼吸机管路；一人一用一灭菌，空气过滤器更换后高压消毒。在使用呼吸机的过程中，要注意集水瓶要低于气管导管外口位置，并及时倾倒管道中的积水及集水瓶中的冷凝水，湿化器内的灭菌蒸馏水每天更换。

三十九、导管相关血流感染预防与控制制度

（一）掌握导管相关血流感染的定义，明确诊断。

（二）医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

（三）严格执行预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。中心静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。

（四）医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。

（五）按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手和手消毒。置管时，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤，置管过程中手套破损应立即更换。置管后，医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生，洗手或手消毒后要戴无菌手套。

（六）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平，接触患者的麻醉用品应当一人一用一消毒。

（七）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤。

（八）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或泛耐药鲍曼不动杆菌的医务人员，在未治愈前不宜进行置管操作。

（九）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快更换导管。在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或停止输液时应当及时更换输液管路。

（十）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应及时拔除导管；怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。

（十一）逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，有效降低感染率。

四十、导尿管相关尿路感染预防与控制制度

（一）掌握导尿管相关尿路感染的定义，明确诊断。

（二）医务人员接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

（三）严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

（四）插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流装置

（五）导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

（六）不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

（七）保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

（八）定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。 

（九）有完整的操作、观察与处置记录。 

（十）医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。

（十一）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

（十二）逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，有效降低感染率。有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

四十一、外科手术部位感染预防与控制制度

（一）医务人员掌握外科手术切口的分类和外科手术部位感染的定义。掌握外科手术部位感染预防工作要点。

（二）严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。

（三）评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。

（四）感染预防要点。

1．手术前

（1）尽量缩短患者术前住院时间，择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术；

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平；

（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行；

（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围；

（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物；

（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术；

（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒；

（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

2．手术中

（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动；

（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平；

（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范；

（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物；

（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔；

（6）术中保持患者体温正常，防止低体温，需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求；

（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体；

（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

3．手术后

（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生；

（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程；

（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管；

（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

四十二、医院手卫生管理制度及规范

根据国家卫计委《医疗机构医务人员手卫生规范》以及本院的实际情况制定本规范。

（一）一般手卫生方法

1．医务人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（5）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2．医务人员洗手的方法是：

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

① 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

② 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

③ 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

④ 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

⑤ 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

⑥ 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

⑦ 必要时增加对手腕的清洗；

⑧ 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

3．医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4．医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5．医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒手代替洗手。具体方法是：

（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

6．医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

7．医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

8．医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

（二）外科手消毒方法

1．医务人员进行外科手消毒应当达到以下目的：

（1）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；

（2）将常居菌减少到最低程度；

（3）抑制微生物的快速再生。

2．外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则：

（1）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；

（2）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；

（3）作用快速；

3．与其他物品不产生拮抗性。

4．医务人员外科手消毒应当遵循以下方法：

（1）清洗双手、前臂及上臂下1/3，具体步骤是：

①洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；

②取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；

③动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；

④使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。

（2）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2—6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。

医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

四十三、医疗废物分类收集、运送防护制度

（一）认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定。熟悉本院制定的医疗废物管理的规章制度，工作流程、各项工作要求及安全防护知识。

（二）严格按照医疗废物分类收集、运送暂时贮存的正确方法和操作程序执行。收集、运送暂时贮存医疗废物的人员要有严格的防护措施，要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩。

（三）防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存结束后立即进行手清洗和消毒。

（四）要掌握在医疗废物分类收集、运送暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。

（五）医疗废物暂存处要有醒目的警示标识，禁止吸烟、饮食的标识，防止非工作人员接触医疗废物。

（六）每日对运送车辆及设施进行清洗消毒，对暂时贮存处进行清洁和消毒处理。

（七）在收集、运送、暂时贮存医疗废物过程中，要防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况的发生。要掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

（八）定期对从事医疗废物分类收集、运送暂时贮存和下置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

（九）感染管理科经常对卫生安全防护的执行情况进行监督检查、指导等工作。

 四十四、医疗废物交接登记制度

（一）各科室医务人员分类收集，感染性废物放入黄色垃圾袋内、损伤性废物放入利器盒内，不得随意取出。

（二）盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当由当班护士使用有效方式封口，使包装物或者容器的封口紧实、严密。并在医疗废物包装袋、容器外表面粘贴医疗废物标签，注明医疗垃圾产生科室和产生日期，产生数量，封口人员姓名后交科内保洁人员，并且在科室医疗废物交接登记本双方签名。

（三）负责医疗废物收集的保洁人员每天2次到各科室收集医疗废物，并通过专用医疗废物周转箱，医疗废物专用电梯和专门的路线，封闭运送至医院医疗废物暂存地点。

（四）医疗废物收集人员收集时，对科室医疗废弃物收集运送登记的数量与实物，密封情况，是否粘贴医疗废物标签以及标签的填写完整性进行核实，同时在交接本上签名。如果不符合要求不得转运并且通知感染管理科。

（五）医院医疗废物暂时储存地点实行专人负责制。严格按照医疗废物分类管理的要求存放，在医疗废物储存过程中，应当严防造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散。

（六）医疗废物暂时储存地点的工作人员应严格执行交接制度，即对医院内部各科室的交接和对市内医疗废物处理厂的交接登记工作，记录好登记本交感染管理科保存3年。

（七）严禁回收买卖医疗废物，一旦发现将按有关法规给予严肃处理。

四十五、医院废物处理管理制度

（一）医院各公共场所，各临床科室医技科室内，行政职能科室，总务后勤等科室设有统一的垃圾筒和垃圾袋。

（二）各临床科室，医技科室都设有医用垃圾筒及黄色的医用垃圾袋。

（三）医院内的垃圾集中处理，有保洁公司的卫生员分别按医用垃圾的运送流程和生活垃圾的运送流程进行运送。

（四）医院垃圾暂存处有专人管理，垃圾日产日清，其中医用垃圾要清点数量，登记，放置专用的垃圾箱，由鄂尔多斯市医疗垃圾处理站，专用车辆密闭运送，集中处理。医院与鄂尔多斯市医疗垃圾处理站办好交接登记手续。

（五）医院垃圾暂存处每日进行清扫，消毒，登记，工具用完后清洗消毒。

（六）医院垃圾暂存处工作人员，做好自身防护，在工作时必须穿防护服，戴口罩，手套，随时清洗手必要时进行手消毒，定期进行灭四害活动。

（七）医用垃圾每日下午1:30-2:30各科室卫生员运送到医疗垃圾暂存处，生活垃圾随时运送，不准堆放。

 四十六、医院污水处理制度

（一）严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

（二）保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

（三）工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

（四）每日监测污水总余氯2次，并做好登记。

（五）每月做好污水大肠杆菌检测，有报告并备查。

（六）每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。

（七）在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量＞6.5mg/L。

（八）保持室内空气流量，环境清洁。

（九）污水处理原料妥善保管，合理配比。

四十七、医院传染病管理制度

（一）认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施办法》《医疗机构传染病御剑分诊管理办法》，及卫生行政部门和疾病预防控制机构对传染病防治工作的有关要求和规定。

（二）根据国家有关法规和条例，建立和健全医院疫情管理和报告制度，组织制定各项疾病预防工作计划，并组织实施。

（三）医院感染管理科负责医院传染病疫情管理和报告工作，并指定专人为传染病责任报告人。每日需对全院传染病报告卡进行收集、审核、上报、订正（查重）工作，定期检查、指导和督促各科室做好医院疫情管理和报告以及死亡病例报告工作。接到传染病疫情报告卡和死亡病例报告后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络报告。

（四）对甲类和按甲类管理的传染病以及某些特殊病例，在不能排除的情况下，及时向主管领导报告，并组织医疗专家会诊，同时上报疾病预防控制中心。

（五）传染病责任报告人每日查阅检验科检验结果，定期查阅放射科、CT室检查结果，发现漏报及时补报。每季度做好传染病疫情报告质量分析及漏报检查记录。

（六）定期与统计室核对死亡病例登记，发现漏报及时补报。

（七）认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

（八）加强传染病防治知识的培训、宣传工作。

 四十八、医院突发公共卫生事件报告制度

（一）感染管理科为本单位传染病网络直报及突发公共卫生事件报告工作的科室，负责报告发现突发公共卫生事件相关信息，并指定专人为网络直报报告人。

（二）执行职务的各类医务人员均为传染病、突发公共卫生事件的责任报告人。

（三）在执行职务过程中发现有法定传染病病人、疑似病人或病原带者时，首诊医生必须认真填写《传染病报告卡》，由网络直报人统一收集录入。

（四）突发公共卫生事件发生时，负责报告人以最快的通讯方式向事件发生地疾控中心报告。对进行网络直报信息，应该由相关专业机构人员会诊，初步审核确定真实后2小时内，以最快方式报告市卫生行政部门及市疾病预防控制中心。

（五）报告内容包括事件名称、初步判断的事件类别和性质、发生地点、发生时间、发病人数、死亡人数、主要临床症状、可能原因、已采取的措施、报告单位、报告人员及通讯方式等。

（六）发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；突发公共卫生事件必须在2小时内向上级卫生行政部门报告及市疾病预防控制中心。

（七）突发公共卫生事件分为四级。特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）、和一般（Ⅳ级）。其中，特别重大突发公共卫生事件主要包括：

1．肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2个以上的省份，并有进一步扩散趋势。

2．发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有扩散趋势。

3．涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。

4．发生新传染病或我国尚未发现的传染病发生或传入，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病重新流行。

5．发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。

6．周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件。

7．国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。

四十九、医院传染病疫情报告制度

（一）医护人员如发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、非典型肺炎病人，病毒携带者和类似传染病病人时，应立即填写传染病报告卡上报医院感染管理科，医院感染管理科应于2小时内向东胜区疾病预防控制中心报告。并在规定的时间内网络直报，同时采取相关措施。对不明确的传染病请上级卫生行政部门及疾病控制中心会诊确定后再网络直报。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。

（二）传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。

（三）在诊疗过程中发现法定传染病和突发公共卫生事件，由首诊医生或其他执行职务的医务人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。

（四）医院感染管理科负责全院传染病和突发公共卫生事件的收集、审核、上报、订正和查重工作，对收集的传染病报告卡按时网络直报，定期进行疫情资料分析。并不定期到临床科室检查科室迟报和漏报，对迟报和漏报的科室给予严重扣除奖金的处罚，

（五）传染病报告要严格执行国家的有关标准，杜绝漏报、误报、迟报情况的发生。

（六）违反上述报告制度的医务人员，要按医院有关规定进行处罚。

（七）传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。

（八）医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡，住院部临床各科室要建立出入院登记薄，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。

（九）对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。

（十）填写传染病报告卡时，地址要求至少要详细到街道或者乡镇，尽量填写联系电话。不准晚报或出院再报，如有此现象予以严重处罚。

（十一）对重复上报、多次就诊的传染病病人，如果在三个月之内的可以不报，超过三个月及以上的需要重新上报。

（十二）对新上岗的医务人员进行传染病管理知识的岗前培训，住院医师对新参加工作的医师和实习生负责指导填写传染病报告卡，直到填写完整为止。

（十三）主动检测，及时掌握传染病的发生发展动态，做到早发现，早报告，早诊断，早治疗。做到疫情报告率达100％。

（十四）报告病种

甲类传染病：鼠疫、霍乱。

乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋休病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。

国家卫计委决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病，如AFP、水痘。

五十、医院传染病防控制度

（一）为防止传染病的医院感染或医源性感染，遵照《中华人民共和国传染病防治法》的规定执行。

（二）各诊室、病房、化验室以及各医技科室，严格执行《消毒隔离制度》。

（三）严格执行技术操作常规，尤其是实验室技术操作规程，防止病原体在实验室传播或扩散。

（四）严格执行《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，禁止一次性医疗用品重复使用，并做好医疗废物的管理和医疗用品、器械的消毒灭菌工作。

（五）认真落实传染病的防治措施。

（六）不认真执行医院有关传染病预防和控制制度，造成传染病传播扩散或医院感染的，按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定和医院规定给予处罚。

 五十一、医院门诊传染病预检分诊制度

根据《医疗机构传染病预检分诊管理办法》及《传染病防治法》制定本院的传染病预检分诊制度。

（一）设立传染病预检分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。

（二）从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

（三）医护人员在接诊过程中，严格遵守医院传染病预检分诊流程进行诊疗活动。应注意询问有关流行病史，职业史，结合病人的主拆、病史、症状、体征等对来诊的病人进行传染病预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

（四）根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求， 做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

（五）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。

五十二、医院急诊预检分诊制度

（一）到急诊科就诊的患者，首先由预检分诊值班医护人简单询问患者的基本情况，判断患者的病情危重程度，安排患者挂号并去相应诊室就诊。

（二）对患有或疑似呼吸道、肠道等传染病的患者，均应到相应门诊就诊，转诊过程中做好相应地消毒隔离工作，同时对预检处采取必要的消毒措施，经排除传染病后再进行二次分诊。

（三）必要时，挂号、交款、取药等均可由医护人员或陪伴者代办（危重患者应先通知医师抢救，后补办手续）。

（四）执行首诊负责制，值班医生接到分诊护士通知后应及时接诊，不得以任何借口推诿病人。

（五）遵守绿色通道制度，遇符合绿色通道的患者应立即按急诊绿色通道管理制度执行。遇大批伤病员或突发事件时，应立即报告科主任、医务科和总值班，同时通知相关部门协同抢救，遇涉及法律等问题应向公安部门报告。

（六）对无急诊值班的专科要叫有关专科医生参加会诊。

（七）对不符合急诊条件的病人要作妥善处理，并做好解释工作，不能轻率从事，以免延误病情。

（八）分诊有困难时，应由护士长组织护士共同会诊解决，以提高分诊质量，亦可请医师协助分诊。

（九）做好各项病人信息登记工作，如病人姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间、初步诊断、去向等，无陪护的病人应及时与家人或单位取得联系。

五十三、医院儿科门诊预检分诊制度

为了规范我院传染病预检、分诊工作，有效控制传染病疫情，防止院内交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定及国家卫计委制定的《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，结合我院实际，制定本制度。

（一）按照规定，我院设立儿科门诊传染病分诊点，负责对儿科门诊病人的预检、分诊工作。分诊台应具有消毒隔离条件和必要的防护用品。

（二）在儿科门诊设立预检分诊台，工作人员应主动询问病人有关流行病学史、家属职业史、结合疾病的主诉、病史、症状和体征等对来诊病人进行传染病的预检、分诊。

（三）经预检为传染病人或者疑似传染病人的，应将病人引导至相关诊室就诊，同时对接触处采取必要的消毒措施。

（四）对呼吸道等特殊传染病人或者疑似病人，应依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和必要的预检措施。

（五）如果需要转诊的患者，应当及时将病人转诊到我院传染性疾病科或者转到我市传染病医院诊疗。

（六）转诊传染病病人或疑似传染病人时，应当按照有关规定使用专用车辆并进行消毒。

（七）对分诊点应采取严格防护措施，按照规范进行消毒，并按照《医疗废物处理条例》的规定处理医疗废物。

（八）从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规及有关工作制度。

五十四、医护人员分级防护规定

（一）一般防护

适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。

1．严格遵守标准预防的原则。

2．工作时应穿工作服、戴外科口罩。

3．认真执行手卫生。

（二）一级防护

1．适用于发热门(急)诊的医务人员。

2．穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。

3．每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓1-3分钟。                                                                                                            

（三）二级防护

1．适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。

2．进入隔离留观室和专门病区必须戴医用防护口罩，每4小时更换且次或感潮湿时更换穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。

3．每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓1-3分钟。

4．对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。

5．注意呼吸道及粘膜防护。

（四）三级防护

1．适用于为病人实施吸痰;气管切开和气管插管的医务人员。

2．除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。

注：防护用品要求。

防护服：符合GB19082-2003《医用一次性防护服技术要求》，可为联体或分体式结构穿脱方便，结合部严密。袖口、脚躁口应为弹性收口，具有良好的防水性、抗静电性、过滤性效率和无皮肤刺激性。

防护口罩：符合GB19083-2003《医用防护口罩技术要求》，口罩可分长方型和密合型，应当配有鼻夹，具有良好的表面抗湿性，对皮肤无刺激，气流阻力在空气流量为85L/min情况下，吸气阻力不得超过35mmH20，滤料的颗粒过滤效率应当不小于95%。也可选用符合N95 或FFP2标准的防护口罩。

其他：应当满足实际使用需要。

五十五、医院传染病消毒隔离措施

（一）一般传染病消毒隔离措施

1．医务人员严格执行《传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》、《医疗废物处理条例》的规定，并且要求医务人员上班期间衣帽整齐，戴口罩。

2．严格执行门诊预检分诊制度，发现传染病或疑似传染病病人，引导病人到专门就诊区域候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染，并做好登记。

3．医生接诊每位患者前后要认真洗手，做好手的消毒，必要时使用一次性的手套，一人一换，但不能代替洗手。

4．候诊室及就诊区域保持良好的通风，每日紫外线照射消毒一次；地面、诊查床及桌椅等物体表面每日用消毒液擦拭消毒，必要时随时消毒。

5．凡是给病人用的器械必须一人一用一灭菌，未经消毒的物品，不得给他人使用，

6．病人用过的诊疗器械应该及时消毒处理；如：体温计用后要用消毒液浸泡30分后擦干备用。

7．一次性医疗用品用完后应投掷到医疗废物袋中集中处置，并做好交接登记。

8．发现传染病病人，立即送感染性疾病科或联系转院，防止交叉感染；对确诊或疑似传染病病人，应详细填写传染病报告卡，并及时上报感染管理科。

9．病人离开后应将其接触的物品和病人的分泌物、血液、体液等排泄物及污染物品进行消毒处理；传染病病人污染物品应彻底消毒后弃去，实施无害化处理。

10．肠道病人有专用厕所，并有专人进行消毒处理。

11．疑似传染病病人，应在观察室隔离；传染病病人，按病种分区隔离，医务人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣并洗手。

12．病房应定时通风换气，每日空气消毒2次，地面，床头桌、椅每日用消毒液擦拭，抹布要专用，清洗消毒后晾干备用。

13．换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒；药杯、餐具必须消毒后再用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗；出院、转院、死亡后应进行终末消毒。

14．加强健康教育，做好传染病知识的宣教工作。

（二）传染病分类隔离措施

1．呼吸道隔离：除上述一般隔离措施外，相同病种可同住一室，床间距至少2M；痰具每日消毒；病室每日通风至少3次；紫外线空气消毒，每日2次；保持适宜的室温、湿度；医务人员做好标准预防，加强手卫生。

2．消化道隔离：同病种病人同住一室，也可与不同病种病人同住一室，但病人之间必须实施床边隔离；病人生活用具专用，用后消毒；室内保持无蝇、无蟑螂；医务人员做好标准预防，加强手卫生。

3．严密隔离：病人住单间房；禁止随意开放门窗；病人不得离开病室，禁止探视、陪住；污染敷料与物品装袋，贴标签，严格消毒处理；病室每日消毒。医务人员做好标准预防，加强手卫生。

4．接触隔离：与一般隔离措施相同，医务人员做好标准预防，加强手卫生。

5．血液／体液隔离：接触病人或其他血液／体液时要戴手套、穿隔离衣；若皮肤接触了血液／体液后要立即清洗；一次性注射用品用后经消毒、销毁处理，避免损伤工医务人员皮肤；血液污染室内物品表面时，立即用含氯消毒剂清洗消毒。

6．脓液／分泌物隔离：污染物弃去时装袋、贴标签、送消毒处理后丢弃。

五十六、 医院门诊日志登记制度

门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一，门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。

（一）对前来就诊的病人逐一填写电子或登记字纸门诊日志，不得漏登，登记日志数与挂号数，符合率要求达95%以上。

（二）登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。

（三）填写内容规范、准确、字迹清晰，不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。

（四）对于发热病人，要在门诊日志上标明体温和相关流行病学史，对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方式。

（五）首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间向感染管理科报告，不得漏报、迟报和瞒报。

（六）电子门诊日志保存于医院信息网络中，需要时随时打印查看；字纸门诊日志分月、分科室装订保存。每册门诊日志的封面应注明年月、科室。

（七）各科室建立传染病报告登记本，要求记录完整装订保存。

（八）门诊部及传染病管理科室负责对门诊日志登记工作进行督导和检查。对不认真执行门诊日志登记工作的科室和个人按《传染病管理奖惩制度》进行处罚。

五十七、中医针灸室医院感染管理制度

（一）保持室内物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。

（二）配有洗手设施和干手用品，配备快速手消毒剂，治疗前严格执行手卫生规范。

（三）进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。

（四）进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。

（五）一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，在有效期内使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。

（六）消毒液现用现配。

五十八、病理科医院感染管理制度

（一）布局合理，严格区分污染区、非污染区。

（二）工作人员上班穿戴整洁，操作时戴好口罩、帽子、防护眼罩和手套，必要时穿隔离衣。

（三）保持室内清洁整齐，空气新鲜。标本取材室、制片室等的甲醛、二甲苯有害浓度应在规定范围内，每年检测一次。

（四）严格执行消毒隔离制度。操作前对工作环境进行清洁，擦拭消毒；检查标本前须戴手套、检查时不得触摸检查台以外之器具；工作后，检查台用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后，用2000mg/L含氯消毒液擦拭检查台。每日下班前室内用紫外线照射消毒60分钟，每半年检测紫外线强度一次，并记录在册。

（五）做好个人防护，严格操作规范，警防职业暴露。对于职业暴露者，根据《医院感染管理手册》中“医务人员职业暴露防护制度”和“医务人员锐器伤上报处理流程”进行处理。

（六）建立医疗废物管理制度。用后的医疗废物需分类收集，登记，运送。取材后剩余的标本在保存期限后应作为医疗废弃物统一回收交医院医疗废物暂存处。每半月清理暂留小标本一次，丢弃标本用黄色垃圾袋封口后交医院医疗废物暂存处。

（七）建立危险物品管理制度。专人妥善保管，严格执行入库、领取数量登记并签字。工作中产生的二甲苯、甲醛等废液必须统一收集到防渗漏，防锐器穿透的符合国家有关环保要求的容器内，并做登记，由感染管理部门联系相关单位进行处理，严禁随意倒入下水道。

 

第七章  药学管理制度

 

一、不合理用药干预制度

（一）门诊不合格处方的干预处理

1．通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予以调配，原处方退回，电话通知处方医师更改后调剂。

2．属于书写范围不合格的情况，在不影响患者用药的情况下，调剂发药。药房每周对不规范处方进行汇总后通知门诊部，由处方医师于3日内到药房更改。如未按照规定的时间修改，上报医务科、门诊部，每月由医务科、门诊部集中上报医院，按有关规定处理。

3．处方评价检查出的问题处方，集中上报医院处理。

4．药房将不合格处方及时登记，每月写出一份分析报告报药剂科主任，药剂科主任审核后报医务科门诊部。

（二）住院患者不合理用药医嘱的干预处理

1．检查出的不合理或不适宜用药医嘱及时通知医嘱处方医生，并提出相关合理用药建议。

2．临床药师查房发现的问题要及时与医师沟通，修改。

（三）培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平

1．带有普遍性的问题由医院在全院科主任例会或在内网上通报，提醒医生注意。

2．及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方、医嘱用药水平。

3．按照国家卫计委《处方管理办法》的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。

二、处方点评制度

为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本制度。

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

（一）组织管理

处方点评工作在药事管理与药物治疗学委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。药剂科临床药学室成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药剂科。处方点评工作小组成员需具备以下条件：

1．具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识。

2．点评工作小组成员具有中级以上药学专业技术职务任职资格。

（二）处方点评的实施

临床药学室会同医务科，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率。处方点评小组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，其中每月至少抽查100张门急诊处方和30份病区医嘱单出院病历，并按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评，病区用药医嘱的点评以患者住院病历为依据，实施综合点评。

临床药学室要逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

（三）点评结果的应用与持续改进

临床药学室会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。

医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。

（四）监督管理

医师开具不合理处方的，应对其采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应对其采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。

三、处方管理实施细则

（一）总则

1．为规范我院处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规，结合我院实际，制定本实施细则。

2．本实施细则所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括用药医嘱单，病区病人用药要由药师审核把关。   

3．门诊部与药剂科负责门诊处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

4．医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

（二）处方管理的一般规定

1．处方标准由国家卫计委统一规定，处方样式按照规定的标准和格式印制。

2．处方书写应当符合下列规则：

（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；

（2）每张处方限于一名患者的用药；

（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；

（4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂型、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；

（5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方；

（7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；

（8）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、 煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；

（9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；

（10）除特殊情况外，应当注明临床诊断；

（11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；

（12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。如用专用签章，应由医院统一制作，统一编号。

3．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

（三）处方权的获得

1．经注册的执业医师在本院取得相应的处方权，和有麻醉药品、一类精神药品处方权的医师分别到医务科和药剂科签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

2．开具麻醉药品和一类精神药品的医师必须经攻务科授权，且必须参加相关主管部门举办的麻醉药品和精神药品规范化管理的培训，经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

3．医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药品和第一类精神药品。

（四）处方的开具

1．医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具、处方。

2．开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》等有关法律、法规和规章的规定。

3．医院医务科和药剂科负责制定“处方集”。每个药品的应包括通用名、规格、适应症、用法、用量等。

4．医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

5．处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

6．处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

7．医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》等有关法律、法规和规章的规定执行。

8．医师应当按照国家卫计委制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

9．门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，填写疼痛专用病历，并要求患者签署《知情同意书》。

疼痛专用病历中应当留存下列材料复印件：

（1）二级以上医院开具的诊断证明；

（2）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件（军官证、士兵证、护照）；

（3）为患者代办人员身份证明文件。

10．麻醉药品注射剂型仅限于本院内使用，取药和注射必须由医护人员经手，麻醉药品注射剂不得经患者和家属取用。

11．为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

12．为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

13．为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

14．对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量；盐酸哌替啶处方为一次常用量。

15．长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，必须每3个月复诊或者随诊一次。

16．医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。

（五）处方的调剂

1．取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事本院处方调剂工作。

2．药师在取得处方调剂资格后，药师签名或者专用签章式样应当在医务科和药剂科留样备查，专用签章由医院统一制作，统一编号。

3．具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

4．药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

5．药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

6．药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

7．药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（2）处方用药与临床诊断的相符性；

（3）剂量、用法的正确性；

（4）选用剂型与给药途径的合理性；

（5）是否有重复给药现象；

（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

（7）其它用药不适宜情况。

8．药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

9．药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断。

10．药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

11．药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方按年月日逐日编制顺序号，格式为：年月日-□□□。例：2007年5月8日第10张麻醉药品处方的编号为070508-010。

12．药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。   

13．医院应当将本院基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者，可通过医院电子大屏幕滚动播出、电脑查询、公告栏等告知。

14．除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医院不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。

（六）监督管理

1．门诊部和药剂科负责全院处方点评工作；填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

2．门诊部对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

3．医师出现下列情形之一的，处方权由医务科和门诊部联合认定并予以取消：

（1）被责令暂停执业；

（2）考核不合格离岗培训期间；

（3）被注销、吊销执业证书；

（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；

（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；

（6）因开具处方牟取私利。

4．未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

5．除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。

6．处方由药剂科负责妥善保存。普通处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

处方保存期满后，经药剂科负责人批准、登记备案，方可销毁。

7．药剂科应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记。麻醉药品和第一类精神药品的登记按《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》执行，具体登记内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人；第二类精神药品登记内容包括：发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。

四、处方点评管理实施细则

（一）处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施。

（二）科和药剂科共同组织实施。

（三）建立处方点评专家组，专家组成员由临床医学、药学、检验、感染控制、医疗管理等专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。

处方点评专家组成员名单：

杨宇萍  白院生  吕福润   张建平  贺连坤   赵林凤  金高娃  李向振 

张军文  杨丽娟  王建军   程文静  李咏梅   王志刚  赛  音  杨物鹏

赵  祺  杨秀峰  刘国华   刘  芳

（四）药剂科成立由主管药师及主管药师以上人员组成的处方点评工作小组，工作小组成员负责处方点评工作。

（五）依据国家卫计委《医院处方点评管理规范（试行）》及本“细则”医务科和药剂科应加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；每年至少一次对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

（六）医务科根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，每月安排一名处方点评专家组人员会同药剂科处方点评小组成员对处方、病区医嘱单进行抽样点评。门急诊处方每月点评处方绝对数不少于100张，抽样率不少于总处方量的1‰；病区医嘱单每月点评出院病例绝对数不少于30份，抽样率（按出院病例数计）不少于1%。

（七）处方点评专家组人员和药剂科处方点评小组成员按照上述确定的处方抽样方法随机或有针对性的抽取处方，并按照《门诊处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病区用药医嘱的点评以患者住院病例为依据实施综合点评，填写《住院医嘱单点评工作表》。药剂科对处方点评中发现的不合格处方及时进行不合理用药干预，并将每月的处方、病历点评结果和不合理用药处方报告医务科。

（八）逐步建立专项处方点评制度，对国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、超说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药等用药使用情况进行不同内容的处方点评。

（九）处方点评过程有完整、准确的书面记录，点评过程中发现的不合理处方（医嘱单）及时通报临床科室负责人和当事人，同时通报医务科和药剂科负责人。药学人员负责填写点评工作表。

（十）处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

（十一）不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方、超常处方。

（十二）有下列情况之一的，判定为不规范处方：

1．处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

2．医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

3．药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

4．新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

5．西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

6．未使用药品规范名称开具处方的；

7．药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

8．用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

9．处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

10．开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

11．单张门急诊处方超过五种药品的；

12．无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

13．开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

14．医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（十三）有下列情况之一的，判定为用药不适宜处方：

1．适应证不适宜的；

2．遴选的药品不适宜的；

3．药品剂型或给药途径不适宜的；

4．无正当理由不首选国家基本药物的；

5．用法、用量不适宜的；

6．联合用药不适宜的；

7．重复给药的；

8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；

9．其它用药不适宜情况的。

（十四）有下列情况之一的，判定为超常处方：

1．无适应证用药；

2．无正当理由开具高价药的；

3．无正当理由超说明书用药的；

4．无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

（十五）必要时医务科负责召集处方点评专家组成员对处方点评小组提交的点评结果进行审核，并公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会与医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

（十六）医院药事管理委员会与医疗质量管理委员会根据医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

（十七）医务科将处方点评结果作为重要指标纳入科室和医师绩效考核指标体系对处方合格率较高，达到要求的科室和个人在周会上通报表扬，年终结合综合目标管理考核及评估等给予奖励。对于不合格较多的科室和个人予以处罚。

（十八）对于开具不规范处方率大于20%的医师，周会通报批评，并扣科室医疗质量督查评分。

（十九）对于开具超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后仍连续2次出现超常处方且无正当理由的医师，取消其处方权。

（二十）一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。

（二十一）药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院将予以批评教育并进行培训。

（二十二）评价结果应在医院内网发布、公示。

（二十三）医务科每季度对处方点评结果进行汇总、分析，制定措施、持续改进。

五、临床用药评价办法

为加强临床用药的管理，提高临床合理用药水平，保障医疗质量和用药安全，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《医院处方点评管理规范(试行)》结合医院实际，制定本办法。

（一）评价方法

1．通过处方、医嘱月点评及抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品专项点评，进行临床用药评价，不断提高临床合理用药水平。

2．评价应公开、公正，必要时可由处方、医嘱点评专家组进行复评。

（二）评价内容

1．用药评价

（1）给药途径；

（2）给药剂量（量少、足量、过量等）；

（3）给药时间（时刻、间隔、疗程）；

（4）选药与规定适应症的符合性评价；

2．生理病理状态评价：对于新生儿、儿童、老年、男性、女性（经期、妊娠、产褥、哺乳、更年期）特定人群相宜性。

3．禁忌评价

（1）存在规定的禁忌症（禁用、忌用、慎用）；

（2）存在潜在的（延伸的）禁忌症；

4．执行评价：对注意事项的执行遵从情况，患者应遵从，医生、护士应执行。

5．配伍评价

（1）配伍变化：规定的、已出现的、潜在的。

（2）药物相互作用：规定的、潜在的/经验的/循证的、可能已出现的。

6．用药效果评价

（1）药物的疗效：预期的效果——显效、有效、效果不明显；非预期的效果——比如新的治疗效果。

（2）药品不良反应：预期的不良反应——一般的不良反应；需要报告的不良反应——新的、严重的、罕见的等。

7．安全性评价

（1）药物本身的安全级别——特殊管制药品、抗菌药物管理级别、剂量的数量级（g、ug、mg）、生物活性烈度等。

（2）机体反应的安全性——出现不良反应的程度、禁忌症的覆盖程度、对注意事项的执行情况。

（3）效益/风险=安全性大小的评估等。

8．有效性评价

（1）药物本身的药效性条件——药效的性质（病因治疗、对症治疗、预防治疗等）；

（2）药物推荐选用的级别（第一线药物或首选、第二线药物或备选药）；

（3）机体反应有效性的程度——治愈、缓解、无效。

9．经济性评价

（1）同一种化学单体：各种市售商品名药品的品种和价格的调查及比对；各种市售商品名药品的药动学、药效学调查及比对；

（2）同一类药理作用机理或药理效应的化学单体；各种市售通用名、商品名的种类和价格调查；各种市售通用名、商品名品种的药动学、药效学调查；

（3）患者在当前社会消费水平中的地位；较高、中等、较低、最低；有无医疗保险的支持；

（4）效益/成本=经济性收益的评估等；

（5）对药品生产企业、药品经营企业的了解评价等。

10．适当性评价：适当的用药对象、适当的药物、适当的给药途径、适当的剂量和时间、适当的临床治疗目标等。

（三）评价结果

评价结果的应用按《鄂尔多斯市中心医院处方点评实施细则》中的相关规定执行。

六、放射性药品管理制度

为规范本院放射性药品管理，保证医务人员和患者安全，根据国务院颁布的《放射性药品管理办法》规定，制定本管理规定。

（一）放射性药品定义

放射性药品是指用于诊断或者治疗的放射性核素制剂或者其标记药物。包括裂变制品、对照制品、加速器制品、放射性同位素发生器及其配套药盒、发生免疫分析药盒等。

（二）放射性药品的使用管理

1．医院医疗放射性药品实行使用科室管理。

2．医疗放射性药品购入、请领和使用严格实行双人签字规定。

3．医疗放射性药品的使用科室制定完善的管理制度。

4．按照国家规定，向内蒙古自治区药品食品监督管理局、内蒙古自治区公安厅、内蒙古自治区环保厅申请《放射性药品使用许可证》，正本交院办存档，副本由核医学科保管。

5．《放射性药品使用许可证》有效期为五年，期满前6个月，向原发证的行政部门重新提出申请，经审核批准后，换发新证。

6．核医学科必须配备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。非核医学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。

7．核医学科必须负责对使用的放射性药品进行临床质量检验，收集药品不良反应等项工作。

8．药剂科每月对核医学科放射性药品的管理使用进行检查并记录。

七、高危药品临床使用管理办法

高危药品临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒化疗药品等。为促进高危药品的合理使用，加强该类药品的监管，减少不良反应及药害事件的发生，结合我院实际，制订本管理办法。

（一）高危药品的贮存与保管

1．各调剂部门需设置专门药架存放高危药品，不得与其他药品混合存放。护理单元需设高危药品专柜放置。高危药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置警示牌提醒药学及护理人员注意。 

2．高危药品实行专人管理。调剂室负责人指定药师以上技术职称专业技术人员负责高危药品的养护、清点等工作，严格按照药品说明书进行贮存、保管。护理单元护士长指定专人负责本单元高危药品的管理，保证高危药品质量安全。

3．加强高危险药品的效期管理，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。 

（二）高危药品的调剂与使用 

1．医师在使用高危药品时要有确切的适应证，严格按照说明书的用法用量开立医嘱，并做好相应的生理指标监测；护士执行医嘱时要按要求稀释配置到安全浓度后才可患者使用，同时做好用药观察，以保证药品使用安全。

2．高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”确保调剂准确无误。 

3．护理单元需严格限定使用人员资格，不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。 

4．细胞毒化疗药品需在静脉药物调剂中心集中配置，各护理单元不得自行配置。

5．高危药品安全使用提示

A．10%氯化钾注射液

1．不得直接静脉注射，未经稀释不得静脉滴注。一般用法将10%氯化钾注射液10-15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注，补钾浓度和速度一般不超过3.4/L、0.75g/小时，小儿剂量按0.22g/kg/d或按体表面积3g/m²计算。

2．用药期间需作监测血钾（镁、钠、钙）、心电图、酸碱平衡指标、肾功能和尿量。

3．与库存血、含钾药物、保钾利尿剂、ACEI、肝素等合用易发生高钾血症。

如发生高钾血症，应及时处理。

B．浓氯化钠注射液（10%）

1．应严格掌握浓氯化钠的适应症和用法用量。不恰当的给予除可致水钠潴留外，还可出现急性左心衰竭、脑细胞损伤等。

2．用药期间，更加需要检查血钠、钾、氯、酸碱平衡指标、肾功能、血压和心肺功能。

C．去乙酰毛花苷注射液（西地兰）

1．新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐、下复痛、异常的无力、软弱及视力模糊或“黄绿视”等常提示为西地兰的不良反应或中毒症状，医护人员应特别注意。

2．疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定（西地兰是通过体内释放地高辛起作用的）。

3．用药期间应注意随访检查血压、心率、心律、心电图、心功能、电解质等。

4．肝功能不全者应慎用。

D．盐酸胺碘酮注射液

1．尽量通过中心静脉途径给药，不要向输液中加入任何其他制剂，用等渗葡萄糖溶液配置。

2．除紧急情况外，注射液胺碘酮应在持续监护（ECG、BP）下使用。

3．在胺碘酮治疗前应纠正低钾血症。

4．麻醉前，应当通知麻醉医师患者正在使用胺碘酮进行治疗。

E．肝素钠注射液

1．用药期间应定时测定凝血时间。

2．肝素过量时可用1%鱼精蛋白溶液缓慢滴注来中和。每1mg鱼精蛋白可中和100单位的肝素钠。

F．胰岛素注射液

1．剂量根据病情、血糖、尿糖由小剂量开始，逐步调整。

2．用药期间应定期检查血糖、尿常规、肝肾功能、视力、眼底视网膜血管、血压及心电图等。

3．患者伴有下列情况，胰岛素需要量增加：高热、甲亢、肢端肥大症、糖尿病酮症酸中毒、严重感染或外伤、重大手术等；患者伴有下列情况，胰岛素需要量减少：肝、肾功能异常，甲状腺功能减退、恶心、呕吐等。

G．硫酸氢氯吡格雷片（波立维、泰嘉）

1．有胃肠道出血倾向病变（如溃疡病）的患者及肝功能受损患者要慎用。

2．用药期间一旦出现出血的临床症状（如胃肠道、颅内出血），应及时就医并进行相关血液学检查。

3．安排任何手术前和服用任何新药前，患者应告知医师。

H．地高辛片

1．用药期间需定期检查血压、心率、心律、心电图、电解质（钾、钙、镁）、心功能、肾功能。

2．患者及其家属应了解地高辛中毒（过量）的临床表现：心律失常、消化道症状（恶心、呕吐）、下腹痛、异常的无力、软弱、“色视”（看东西发绿、发黄），用药期间如出现上述症状，请及时就医。

3．用药期间如加用其他药物，应咨询医师或药师。

I．华法林钠

1．因本品过量易致各种出血，服药时要注意观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血、大便潜血及尿隐血等症状，发现异常后应立即告知医师处理。

2．本品要个体化给药，依据凝血酶原时间（PT）来调整剂量，切勿随意自主调整剂量，同时患者一定要按照医师的要求定期监测凝血酶原时间，保证用药安全。

3．因多种食物、药物及中草药物与华法林之间存在相互作用，其中之一可以增强华法林钠抗凝作用的食物有葡萄柚、芒果、鱼油、豆奶、海藻、大蒜等；药物有阿司匹林、别嘌醇等；中草药物有丹参、当归、银杏制剂、黄连、黄柏等。可以减弱华法林抗凝作用作用的食物是富含维生素K的食物；中草药物是人参、西洋参。所以服药期间相应固定食物摄入的种类和数量是很有意义的。同时用药期间如加用其他药物，应咨询医师或药师。

注：富含维生素K的食物有：绿叶蔬菜（如菠菜）、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝（动物肝脏）、绿茶等。

（三）高危药品的监管

1．护理单元原则上不常备高危药品，抢救药除外，如确有需要，可少量存放，严格管理。

2．加强高危药品的不良反应监测。 

3．药剂科负责制定高危药品目录，定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护理单元。

4．定期对高危药品管理及使用情况进行督导检查，对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。

八、含兴奋剂药品的管理规定

（一）组织医务人员以各种形式认真学习《药品管理法》、《反兴奋剂条例》等法律规定，提高全体医务人员对含兴奋剂药品的认识。

（二）严格按照合法的购入渠道购进含兴奋剂的药品、必要时对药品经营企业及其销售人员进行核查。

（三）严格入库验收制度，对购进的含兴奋剂的药品重点检查是否标注“运动员慎用”字样，发现不符合规定的药品不予入库。

（四）严格含兴奋剂药品的储存管理，按照规定的储存条件储存药品，做到保证药品质量。

（五）按照规定的要求，凡不符合包装要求的含兴奋剂药品一律不得在医院销售使用。

（六）医师在使用含兴奋剂药品时，应严格掌握适应症，在保证治疗的条件下，正确使用，不得超范围使用。

（七）医师在使用含兴奋剂药品时间，应告知患者，并询问是否为运动员，明确提请患者注意。

（八）为运动员开具处方应首选不含兴奋剂的药品，确实需要使用时，运动员应出示有关体育部门同意的证明后方可开具。

（九）明确医院现有的含兴奋剂药品的目录，使处方医师便于掌握并正确使用，合理用药。

（十）含兴奋剂药品的管理纳入医院药剂科的日常管理工作，药剂科要不定期检查购入和使用情况，及时发现问题及时上报。

九、激素类药物临床使用管理办法

根据国家卫计委《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》及本院激素类药物种类和使用情况，制定以下激素类药物用药原则、使用指南和管理制度。

（一）激素类药物用药原则

1．确切诊断，按照适应症用药，只有在危害更小的其他治疗方法失败时才使用。

2．明确适应症、禁忌症和药物相互作用。

3．使用最小的有效量。只有在危及患者生命时，才可大量使用糖皮质激素缓解症状。

4．长期使用糖皮质激素治疗慢性疾病如一些自身免疫病症，应注意合理利用内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律，宜在清晨用药（6-8小时），以减少对下丘脑-垂体前叶的反馈性抑制。

5．应逐渐停药。

（二）糖皮质激素类药物的临床应用指南

1．适应症

（1）替代疗法：用于急慢性肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减退的替代；

（2）严重感染或炎症：在应用有效的抗菌药物治疗的同时，可用做辅助治疗，也可用于防止某些炎症的后遗症，如脑炎、风湿性心瓣膜炎、非特异性眼炎等；

（3）免疫性疾病或过敏性疾病；

（4）抗休克；

（5）血液病及抗肿瘤；

（6）局部应用。

2．糖皮质激素类药物的禁忌症：

癫痫、精神病，活动性胃、十二指肠溃疡，新近的胃肠吻合术，骨折，创作修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质机能亢进症，严重的高血压、糖尿病、骨质疏松，妊娠，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染等。

3．药物相互作用

（1）非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃疡作用；

（2）可增强对乙酰氨基酚的肝毒性；

（3）氨鲁米特能抑制肾上腺皮质功能，加速地塞米松的代谢，使其半衰期缩短2倍；

（4）与两性霉素B或碳酸酐霉抑制剂合用时，可加重低钾血症，应注意血钾和心脏功能变化，长期与碳酸酐霉抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松；

（5）与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重；

（6）与制酸药合用，可减少强的松或地塞米松的吸收；

（7）与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高；

（8）三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重；

（9）与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。

（10）甲状腺激素可使糖皮质激素的代谢清除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与糖皮质激素合用时，应适当调整后者的剂量；

（11）与避孕药或雌激素制剂合用，可加强糖皮质激素的治疗作用和不良反应；

（12）与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生；

（13）与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿作用；

（14）与麻黄碱合用，可增强糖皮质激素的代谢清除率；

（15）与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病；

（16）糖皮质激素，尤其是强的松龙可增加异烟肼在肝脏代谢和排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效；

（17）糖皮质激素可促进美西律在体内代谢，降低血药浓度；

（18）与水杨酸盐合用，可减少血浆水杨酸盐的浓度；

（19）与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。

（三）糖皮质激素临床应用管理

1．冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

2．短、中程糖皮质激素治疗时，需具备医师职务任职资格的医师开具，且严格掌握适应症，品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。

3．长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

4．先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

5．严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛目的使用糖皮质激素。

6．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于3天的用量。

7．由药剂人员负责处方检查，对处方中不合理的激素类药物的使用，药剂人员有责任记录并通知医师改正，并定期将情况汇总。

8．对违反规定、乱开处方、滥用激素类药品者，药剂人员有权拒绝调配。

十、急救、抢救、应急用药管理制度

为了加强急救、抢救以及突发事件应急用药的管理，满足急救、抢救、应急用药的需求，保证上述情况下的药品供应，制定本制度。

（一）储存足够的抢救用药，保证临床用药需要

1．按照医院突发事件医疗救治药品目录以及各科室不同疾病患者的抢救用药需要，急诊科和各临床科室储备一定量的抢救药品，并保证药品的完好。

2．医院门诊药房作为急诊用药的供应药房，储存一定量的抢救用药，保证药品能够满足一般情况下的急诊用药和夜间抢救用药的需要。

3．病区药房作为住院患者用药的供应药房，储存一定量的抢救用药，以满足病房一般情况下的抢救用药需要。

4．药库储存足量的抢救用药，保证抢救用药的日常供应。

（二）加强应急用药的保障工作，保证供应渠道

1．若门诊药房药品不足以满足急诊需要时，门诊药房工作人员应立即联系药库发药或联系病区药房调药，应保证药品在1小时内到位。

2．门诊药房留有病区药房工作人员的联系方式，以便急诊时间或夜间值班时间联系，及时调剂药品。需要大量使用时，报告科主任调用药库的储备药品。

3．如医院药品供应不足时，药房值班人员应立即汇报药剂科主任，由科主任安排联系药品配送企业送货或向其他医院求援。院外药品应保证6小时到位。

十一、抗肿瘤药物临床使用管理办法

抗肿瘤药是指在肿瘤治疗过程中所使用的各种控制肿瘤的药物，包括：细胞毒性药物、激素类药物、肿瘤分子靶向和生物治疗药物等，不包括各种肿瘤治疗辅助药物如造血生长因子、止吐剂和镇痛剂等。

目前临床使用的抗癌药物的选择性低，毒副作用大，易产生耐药性等特性，结合本院实际情况，为保证抗肿瘤药物安全有效地管理和使用，制定本管理办法。

（一）抗肿瘤药物临床使用原则

1．用药前要充分掌握患者的病情，进行严格的风险评估，权衡患者对抗肿瘤药物治疗的接受能力、可能出现的毒副反应的耐受力及经济承受力，尽量规避风险，客观评估疗效。

2．应针对患者肿瘤临床分期和身体耐受情况，进行有序治疗，并明确每个阶段的治疗目标。

3．用药前务必与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的毒副作用等，医患双方尽量达成共识，并签署知情同意书。

4．抗肿瘤药物治疗应行之有据，规范合理，依据业内公认的临床诊疗指南、规范或专家共识实施治疗，确保药物适量、疗程足够，切忌重复用药。

5．应根据患者年龄、性别、种族以及肿瘤的病理类型、分期、耐受性、分子生物学特征、既往治疗情况、个人治疗意愿、经济承受能力等因素综合制定个体化的抗肿瘤药物治疗方案，并随患者病情变化及时调整。

6．特殊年龄（新生儿、儿童、老年人）及妊娠期、哺乳期妇女患者和有重要基础疾病的患者需要使用抗肿瘤药物时，应充分考虑上述人群的特殊性，从严掌握适应症，制定合理可行的治疗方案。

7．必须参照说明书谨慎选择、合理应用抗肿瘤药物。用药时应注意与其他药物之间的配伍禁忌，充分认识并及时发现可能的毒副作用，施治前应有相应的救治预案，毒副反应一旦发生，应立即对症处理并严格执行《鄂尔多斯市中心医院药品部良反应监测报告管理制度与处置流程》中的相关规定。

（二）分级管理制度

为合理使用抗肿瘤药物，根据抗肿瘤药物特点、药品价格等因素，将抗肿瘤药物分为特殊管理药物、一般管理药物。

1．特殊管理药物

定义： 指药物本身或药品包装的安全性较低，一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害；价格相对较高；储存条件特殊；可能发生严重不良反应的抗肿瘤药物。

保管：特殊管理药物应设专柜加锁，专人保管、明显标识、每日清点，做到账物相符；保存条件应严格按照药品说明书要求执行。

使用：必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或许越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病例记录。

2．一般管理药物

定义：未纳入特殊管理的药物，属于一般管理范围。

保管：一般管理药物应设专柜（药架），明显标识，做到账物相符。

使用：应根据病情需要，有主治医师及以上医师签名方可使用。

（三）采购、验收入库、贮存管理

1．抗肿瘤药物的采购、验收入库、贮存、发放各环节必须严格按高危药品管理要求进行管理，入库验收和发放时有核对记录。

2．抗肿瘤药物贮存应划定专门区域，拆除外包装的药品必须存放在密闭容器内密封保存。

（四）配置管理

1．静脉用抗肿瘤药物的配置应依据国家卫计委《静脉用药集中调配质量管理规范》制定完善的静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程。

2．抗肿瘤药物静脉用药全部实行集中调配与供应，所有抗肿瘤药物静脉注射剂只能由静脉药物调配中心集中配置后供临床科室使用，各科室不得自行配置，其他药房不得贮存和调配抗肿瘤药物注射剂。

3．所有细胞毒药物的配置必须在生物安全柜内完成，操作人员有相应防护措施。

4．抗肿瘤药物配置成品的保存条件，如放置时间、储存温度、是否需要避光等应符合药品说明书要求，以保证药效。

5．配置成品应由专人送到用药病区，并由护师以上护理人员经核对后接收，交接有签字记录。

（五）使用管理

1．使用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师以上专业技术任职资格和相应专业资质，或高年次住院医师在主治医师指导下进行工作，并经过相应的专科培训且考核合格。

主管医师应根据病人病情和身体状况，依据相应疾病的中国治疗指南、专家共识，并参考美国NCCN指南等国际权威肿瘤指南规范合理用药。

2．调配抗肿瘤药物须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配；调配后的抗肿瘤药物需经过药师复核，确认无误方可发放或配置。

3．给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。特殊管理的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核。

4．抗肿瘤药物输注应由专科护士进行，用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关；化疗操作由经过培训的高年资护士实施；加强巡视，按一级护理要点每小时巡视患者1次，检查注射部位有无回血及渗漏。

5．渗漏处理：医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。

6．安全用药监护：

（1）在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍禁忌及相互作用；

（2）科内首例使用新方案或新药物一律安排在工作日白班，按药物使用说明书，由护士长或经验丰富的资深护士与责任护士一起执行；

（3）使用高致敏抗肿瘤药时应给予心电监护，严密监测患者生命体征变化，并备好过敏性休克抢救包、器械和监护仪器，做好患者及家属的用药教育；

（4）严密观察患者用药后的不良反应，发现不良反应，应立即配合医生给予及时有效的处理。发生严重不良反应时按流程上报科室负责人和药剂科ADR负责人并填写报告表。

7．超说明书用药与超量用药：

临床需超说明书、超量使用抗肿瘤药物时由主管医师和科室提出书面申请，并提供临床试验依据或循证医学/药学证据，经医院药事管理与药物治疗学委员会专家组审核批准。

（六）废弃物管理

1．抗肿瘤药物废弃物必须与其它物品分开放置，并密闭存放在有特殊标记的特制的防渗漏的污物袋中，统一交医疗垃圾运送组收集、集中焚烧处理。

2．处理抗肿瘤药物废弃物的人员必须采取相应防护措施，以防造成伤害。

3．制定安全移除污染废弃物品程序，所有与细胞毒药物有关的注射器、Ⅳ袋、手套、工作服需弃去时，分类置于颜色专用的“CD废物”袋中，并贴上醒目的警告性标签予以区别，该废物袋再置入专用箱密封集中处置。

（七）职业防护

1．对接触细胞毒药物的工作人员提供每年度一次常规健康检查，并做好记录，建立健康档案，以监测其健康状况。

2．孕期或哺乳期妇女应避免从事细胞毒药物调配工作；

3．指派专人保管细胞毒药物，建立危害性药品区域，未经许可，不得入内。

4．调配细胞毒药品应在规定区域完成，严禁在现场吃、喝食物或嚼口香糖、化妆、吸烟及存放食品。

5．加强专业人员的职业安全教育，提高自我防护意识。

十二、麻醉药品、一、二类精神药品管理制度

为了严格麻醉药品、一类精神药品的管理，保证临床的合理安全使用，根据国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》和国家卫计委颁布在《医疗机构麻醉药品、一类精神药品管理规定》等有关法律法规制定本制度。

（一）组织管理

1．设立“医院麻醉药品、精神药品管理领导小组”由分管院长任组长，小组成员由医务科、药剂科、护理部、保卫部门主管领导组成。日常工作由药剂科负责。

2． 药剂科药库、各调剂室麻醉药品、一类精神药品管理人员必须具有药师以上专业技术任职资格，熟悉相关的法律法规及医院的相关制度。

设有麻醉药品、一类精神药品基数的相关科室和病区必须指定工作责任心强、业务熟悉的人员专门（可兼职）管理，该人员应保持相对稳定。

（二）采购、贮存

1．麻醉、精神药品的采购必须由药剂科指定专门药学技术人员按照国家颁布的《麻醉药品、精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》进行采购。药剂科负责人应对每次采购药品的品种、数量严格审查。

2．麻醉药品、第一类精神药品药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

3．在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报医院负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

4．储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录。

5．对过期、损坏、患者主动交回的使用剩余的麻醉药品、第一类精神药品进行、销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行、销毁，并对销毁情况进行记录。

（三）调剂和使用

1．医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

2．处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。

（四）处方管理规定

1．开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。

2．麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。

麻醉药品、精神药品处方由医院按照规定的样式统一印制。

3．执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

4．门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

（1）二级以上医院开具的诊断证明；

（2）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（3）为患者代办人员身份证明文件。

5．除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于院内使用。

6．为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

7．为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

8．为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

9．对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

10．要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

11．各药房麻醉药品、一类精神药品管理人员对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

12．麻醉药品、一类精神药品处方保存3年，二类精神药品处方保存2年。

（五）管理制度与程序

1．麻醉药品、一类精神药品三级管理制度与程序

（1）三级管理制度

麻醉药品、一类精神药品的三级管理是指药库、调剂室、临床科室三个不同环节和区域的分级管理。

（2）三级管理程序

① 药剂科药库负责全院麻醉药品、精神药品的统一采购和储备，药品采购要严格执行麻醉药品、精神药品采购制度和采购程序，库管员要严格执行麻醉药品、精神药品储存制度，建立专用账册及完整的入库验收记录，对各药房麻醉药品、一类精神药品的申领基数实行备案管理，每次凭药房申领单及电脑打印的出库单发放麻醉药品和精神药品，相关签字记录完整。定期盘点，帐物相符；

② 各调剂室麻醉药品、一类精神药品实行基数备案管理，基数由调剂室组长提出申请，最大存量应控制在7-10日内用量，药剂科主任审核批准后，在药库备案后库管员按批准的基数发放。需补充时，调剂室凭申领单及电子出库单到药库领取；

③ 急诊、病区及相关临床科室备用的麻醉药品、一类精神药品基数按所属区域分别向门诊药房和住院药房提出书面申请，注明申请的品种、规格和数量，申请科室主任及护士长签名确认。药剂科审核同意后，做好基数备案并按申领的药品名称、规格、数量发放药品。需补充消耗药品时，持有效处方、空安瓿到住院药房领取补充。消耗药品相关信息按要求记录，帐、册、数量与实物相符。

2．麻醉药品、一类精神药品“五专”管理制度与程序

（1）“五专”管理制度：

“五专”管理是指专人负责、专用帐册、专柜加锁、专用处方、专册登记的管理。

（2）“五专”管理程序：

① 专人负责

药剂科、急诊科、临床科室要指定专人负责麻醉药品、一类精神药品的管理，人员应保持相对稳定并在药剂科备案。岗位换人时，必须做好三方交接记录（交接方、监督方），发现问题及时追究，交接完必须三方签字后，接岗人员持交接文件到药剂科备案。

② 专用帐册

药库、药房按规定建立“麻醉药品、一类精神药品专用帐册”，药库购入发出，药房请领补充，必须双人验收签名。药品的出入库日期、数量要与入库单和请领单一致，消耗药品数量要与处方药品数量相一致，做到日清月结，帐物相符。专用帐册不得随意涂改，保存5年。

急诊、病区、手术科室要建立“麻醉药品、一类精神药品进出专用帐册”，内容至少包括：领入药品数量、批号、有效期、消耗药品数量、批号、结余药品数量、批号、当月领入累计总数、当月消耗累计总数、月末结余数量等，进出专册不得随意涂改，保存3年。

③ 专柜加锁

药库、药房、病区的麻醉药品、一类精神药品必须存放于双锁的保险柜内。

药库麻醉药品、一类精神药品储存需设专库并安装防盗门锁，药库、药房存放麻醉药品、一类精神药品的房间要安装监控报警装置。

④ 专用处方　

麻醉药品、一类精神药品使用符合《处方管理办法》相关要求的专用处方，处方书写应完整规范，用法用量正确无错，住院处方需加盖科室印章，对不合格处方药师应拒绝调配，调配麻醉药品、一类精神药品处方的药师应双复核双签字。

⑤专册登记

药剂科要按规定建立统一的“麻醉药品、一类精神药品处方登记专册”及临床科室“麻醉药品、一类精神药品使用登记专册”。药剂科“麻醉药品、一类精神药品处方登记专册”内容包括：药品名称、剂型、规格、计量单位、生产企业、处方日期、患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、开具数量、药品批号、处方医师、处方编号、发药人、复核人、代办人姓名、身份证号。临床科室“麻醉药品、一类精神药品使用登记专册”内容包括：使用科室、使用日期、患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、病历号、身份证号、药品名称、规格、用量、批号、开方医师、执行护士、残液销毁人、证明人。

药房和临床科室调剂使用麻醉药品、一类精神药品后，必须及时填写“麻醉药品、一类精神药品使用（处方）登记专册”。

3．麻醉药品、一类精神药品实行批号管理制度与程序

（1）批号管理制度

我院对麻醉药品、一类精神药品的购入、储存、发放、调剂、使用、空安瓿收回等实行批号管理。

（2）批号管理程序

① 利用HIS系统对麻醉药品、一类精神药品的入、出库进行批号管理。按每批次药品对应批号入库，随货清单、药品批号与实物一致方可录入系统。验收药品批号记录必须与专用帐册批号记录一致；

② 药房补充领入麻醉药品、一类精神药品请领单、出库单进出专用帐册登记的药品批号与领入实物批号必须相一致。补充药品与剩余药品批号不一致时应区别存放并做好标示，便于管理和使用；

③ 门急诊药房“麻醉药品、一类精神药品使用（处方）登记专册”所登记的处方消耗药品批号必须与发出的药品批号相一致，收回的空安瓿（废贴）也必须与发出的药品批号相一致。做到批号管理可追溯到每一位使用患者；

④ 各临床科室（急诊科）在给患者使用麻醉药品、一类精神药品前应仔细检查核对药品的批号和有效期，用后及时登记，做到批号管理可追溯到患者；

⑤ 住院药房收回的空安瓿要有批号记录，并确认是发出的药品批号。

4．麻醉药品、一类精神药品处方安全管理规定

（1）麻醉药品、一类精神药品处方实行统一编号，计数管理；

（2）医院总务科负责处方的印制和出入库；

（3）药剂科负责处方的保管和发出，保管和发出留有相关记录；

（4）各临床科室麻、精药品管理人员负责本科室麻、精药品处方的领入和发出工作，领入和发出留有记录并做好计数管理；

（5）医师领取麻、精药品的数量应与使用开出的确处方数量相一致，因错开或其它原因导致处方不能开出使用的，医师应将废处方退回本科室麻、精药品处方发出管理人员并要求做销账处理；

（6）退回的废处方交药剂科统一销毁。

（六）安全管理

1．麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施及安装报警装置。

门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应当配备保险柜，药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。

2．麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。

3．对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

4．对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。

5．患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。

6．各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。

7．收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。

8．患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理。

9．医院发现下列情况，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：

（1）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；

（2）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。

十三、生物制剂临床使用管理办法

为加强生物制剂的管理，进一步规范该类药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，根据《生物制品管理规定》（〔1993〕国家卫计委令33号）、《处方管理办法》（国家卫计委令53号）、《医疗机构药事管理规定》（〔2011〕卫医政发11号）以及《中华人民共和国药典<临床用药须知>（2010版）》等的有关规定，结合我院实际情况，制定本管理办法。

生物制剂是指利用现代生物技术，借助某些微生物、植物或动物来生产所需的药品，采用DNA重组技术或其它生物新技术研制的蛋白质或核酸类药物，可用于预防、治疗和诊断疾病。

（一）生物制剂的组织管理

医院药事管理与药物治疗学委员会下设立合理用药监督管理工作组，依法依规对医院生物制剂管理工作实施监督和管理。

1．建立健全我院生物制剂的临床应用管理以及监督评价；

2．做好我院生物制剂合理使用的宣传与培训；

（二）生物制剂的储存、保管管理

1．严格执行《药品入库验收制度》。认真核对生物制剂的名称、规格、生产批号、有效期、生产单位、批准文号、配送公司及数量等相关信息，并对药品的外观质量进行检查，符合规定后方可入库。

2．生物制剂对温度、光照等非常敏感，须严格按照药品说明书规定的环境条件贮存，属于高危药品的生物制剂须专门位置存放并有警示标志。

3．应严格遵循先进先出，近期先出的原则，防止过期失效。

（三）生物制品临床使用管理

1．临床使用生物制剂必须严格掌握合理应用的原则

① 严格按照药品说明书规定，不得超适应证、超剂量和超疗程使用；

② 密切观察药物的副作用，严格掌握特殊人群的用药特点，及时调整给药剂量和方案；

③ 加强药物经济学应用，尽量减少患者的药物使用支出，减轻患者经济负担。

2．使用生物制剂前，应详细询问病史、过敏史，有晕针史及癔病、癫痫的病人，易发生晕厥，应特别注意。药品说明书中要求做皮肤过敏试验的生物制剂，使用前必须严格按照规定执行。

3．按说明书正确保存生物制品，凡超过有效期限或安剖有裂纹、标签不清、药液变色、有摇不散的异物、絮状物或经冻结者，均不得使用。

4．生物制剂作用繁多，有的以调节为主，有的以增强免疫为主，临床须严格按照适应症使用，以防生物制剂的滥用。

5．调配生物制剂须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配。

6．给患者使用生物制剂前护士必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。

7．静脉用生物制剂应根据药品说明书规定选择合适溶媒配制输液，不得与其他药物混合、配伍使用，应建立单独输液通道。

（四）生物制剂不良反应监测与报告

医护人员应掌握生物制剂的不良反应及相应的处置办法，加强生物制剂的药品不良反应监测，防范生物制剂不良事件的发生。

（五）生物制剂的监管

1．合理用药监督管理工作组定期到药剂科及临床各科室现场督查生物制剂贮存条件是否符合要求。

2．合理用药监督管理工作组应时加强对生物制剂使用合理性的点评，对不合理使用生物制剂的处方（医嘱）进行干预。

3． 合理用药监督管理工作组督促和指导医务人员严格执行生物制剂合理应用的相关制度和相应培训。

十四、药品不良反应报告和监测管理制度

为了规范我院药品不良反应监测管理工作，确保患者用药安全、预防药源性疾病的发生，根据《药品不良反应报告和监测管理办法》（国家卫计委令第81号），制定本管理制度。该制度是我院药品不良反应监测管理工作的基本依据。

（一）药品不良反应监测是指对合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应的发现、报告、评价和控制的过程。

（二） 医院药事管理与药物治疗学委员会下设药品不良反应  监测管理工作组，组长分管质量的副院长担任，副组长由医务科和药剂科领导共同担任，组员由内、外、妇、儿等科室临床医师及临床药师组成。

（三）药品不良反应监测人员网络设管理员、监测员、分析员。管理员、分析员由临床药师担任，监测员由各科护士长、各药房组长担任。

负责药品不良反应监测的人员应具备医学、药学及相关专业知识，具有正确分析药品不良反应报告资料的能力。各级成员任务和职责如下：

1．ADR管理员：按规定时限向上级药品不良反应监测中心上报医院《药品不良反应报告表》；维护医院药品不良反应监测信息管理系统；及时向全院医务人员通报国家和自治区发布的药品安全通告。

2．ADR监测员：负责收集本病区发生的药品不良反应，真实、完整、准确填写《药品不良反应报告表》，及时上报本院ADR评价员。

3．ADR评价员：负责甄别和评价各病区上报的《药品不良反应报告表》；整理、统计和分析全院药品不良反应数据，定期向药品不良反应监测管理组汇报。

（四）医院各级各类医护人员、药学人员都有责任和义务报告发现的药品不良反应和药害事件。

（五）发生药品不良反应报告时限：自发现之日起，一般药品不良反应不超过30日，新的或者严重的药品不良反应时限不超过15日；发生死亡病例和突发、群体药品不良事件，必须立即上报。

（六）发生严重影响患者健康的重大药品质量事件和群体性药品不良事件，应当按照医院药品不良反应/事件、药害事件报告处置流程处置。

（七）医院药品不良反应的年度报告数量不少于医院收治患者总数的1%。

（八）对于各科室有下列情形之一的，给予通报批评、责令限期改正；给予相应处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

1．未按照本制度开展药品不良反应监测工作的。

2．未按照本制度及时报告药品不良反应的。

3．伪造和不提供药品不良反应资料的。

4．发现药品不良反应匿而不报，造成严重后果的。

5．未及时采取控制措施，造成严重后果的。

6．违反本制度的其他行为，妨碍药品不良反应监测管理工作的。

（九）对季度报告例数大于1%的科室给予奖励。

说明：

1．严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：

（1）导致死亡；

（2）危及生命；

（3）致癌、致畸、致出生缺陷；

（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；

（5）导致住院或者住院时间延长；

（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

2．新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

3．报告时限

新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应 30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。

4．其他说明

怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。

并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。

用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。

5．报告的处理

所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。

十五、医疗用毒性药品管理制度

（一）毒性药品须由具有责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理。

（二）毒性药品需设毒剧药厨，实行专人、专柜、专帐，贴明显标签加锁保管的方法。

（三）调配毒性药处方时，必须认真负责、称量要准确无误，处方调配完毕，必须经另一药师复核后，方可发出，并行签名。

（四）本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由有多年临床经验的主治以上的医师开方，并写明病情及用法，一类毒性药品由院长签字，二类毒性药品由药剂科主任签字，方可调配，对于民间单方，验方需用的毒性中药，患者购买时，应有购买者所在机关单位出具购买证明。

（五）毒性药品须按药典规定，内服一类药品为一日量，二类药品为二日量，外用适量。

（六）毒性药品应设立专帐卡，每日盘点一次，日清月结，做到帐物相符，并填写使用登记本，登记本应写明患者姓名，年龄，用药品名，数量及时间，处方医生姓名，调配人员姓名。处方及证明一般保存二年，以备后查。

十六、超说明书用药管理规定与程序

为进一步加强我院药事管理，保障病人用药安全，降低医疗风险，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《药品说明书和标签管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理规定。

（一）超说明书用药的定义

超说明书用药，又称“药品未注册用法”，是指药品使用的适应症、适应人群、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。

（二）临床超说明书用药的管理原则

1．为保障病人安全，临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围，即不得超说明书用药。

2．特殊情况需超说明书用药时必须同时具备以下条件：

（1）在影响病人生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品和疗法。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡病人获得的利益大于可能出现的风险，保证该用法是最佳方案；

（2）用药目的必须仅仅是为了病人的利益，而不是试验研究。

3．有确凿循证医学证据。

4．病人知情同意，并签署知情同意书。

（三）超说明书用药的审批流程

1．临床确需超说明书用药时，对病人要实行告知并签署知情同意书。医师应充分告知病人用药方案、治疗步骤、预后情况有可能出现的风险。签署的知情同意书一式两份，一份给病人，一份使用科室留存。

2．超说明书用药时需由使用科室或使用医师提出用药申请，报医院伦理委员会和药事管理与药物治疗学委员会批准。经批准的超说明书用药，再用时无需审批，临床医师可以在批准的超说明书用药范围使用。

（四）超说明书用药的使用与调剂

1．超说明书用药必须开具处方。

2．药师调剂超说明书用药时，需认真核对知情同意书、超说明书用药批件及处方，确认无误后方可调剂。

（五）监督监管

1．药事管理与药物治疗学委员会负责我院临床药物治疗管理与指导，并会同伦理委员会负责超说明书用药审批。

2．医务科、门诊部和质管部负责临床超说明书用药的监管。

3．药剂科负责超说明书用药的追踪分析评价，提供专业技术支持。

4．对未经许可擅自超说明书用药的医师，将予以通报批评，视情节轻重予以扣罚奖金；对擅自超说明书用药造成不良后果者，将视同责任事故处理，并与医师考核、晋升挂钩，直至取消其处方权。

5．药师未按照规定调剂处方药品，造成不良后果的，医院将责令改正、通报批评，给予警告，直至取消其处方调配权。

十七、临床药师职绩考核制度

（一）深入临床一线工作，全职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。参与临床药物治疗相关工作的时间需≥85%，平均每周在临床参与临床用药实践不少于4-5天，每年不少于40周。

（二）参与临床查房且开展药学查房。每月查房不少于20次，每次不少于2小时。其中跟随临床医师查房每月不少于10次，单独药学查房每月不少于10次。根据临床科室安排定期轮换治疗小组进行查房且有查房记录。

（三）参加院内疑难重症会诊。接到会诊通知即刻做准备，按时参加会诊，有会诊记录。

（四）参加临床病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。接到病例讨论通知即刻做准备，按照参加病例讨论，有病例讨论记录。

（五）负责所在临床治疗小组管理范围内床位患者用药医嘱的审核，并对不合理用药进行干预且有记录，根据临床科室安排定期轮换治疗小组。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理使用，提高医疗质量，与医师、护士合作，尽力保护患者免受减少、减轻与用药有关的损害。

（六）掌握与临床用药有关的药物信息，为医护人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及药学咨询服务。

（七）负责所在临床治疗小组管辖范围内床位的患者用药教育且有记录，视患者情况修正其不当用药行为，指导患者安全用药。根据临床科室安排定期轮换治疗小组。

（八）为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历，每月完成2份专科药物或每季度至少5份药历。体现临床药物用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。

（九）对重点患者实施药学监护，每季度至少完成3份药学监护计划。

（十）参加危重患者的救治且有记录。

（十一）为临床医师、护士提供合理用药培训，宣传合理用药知识，促进临床合理用药。每季度至少1次，每次不少于1小时。

（十二）在临床工作实践中，与医师、护士共同做好药品不良反应、用药错误和药害事件监测，并及时做好收集、整理和反馈工作。

（十三）定期收集、整理药学信息通过《药讯》宣传药学信息，促进临床合理用药。

（十四）参与医院医疗质量管理工作，重点关注药品质量、药物临床合理应用情况以及与药物治疗相关的临床工作，处方或用药医嘱点评、药物治疗质量评价等工作。

（十五）认真完成科教科安排的教学任务，做好实习生、见习生的带教工作，有教案。

（十六）结合临床用药实践开展药学科研工作，如药物评价和合理用药调研；临床药物治疗经验总结和用药病例分析；与医师共同进行新药上市场后临床安全性和有效性研究。

（十七）不断加强觉悟专科疾病的相关临床知识、诊疗指南、药物治疗学知识，努力提高自身的专业理论水平和临床用药实践技能，不断的提升自身的临床药学服务水平与能力。

（十八）定期组织内部学习、讨论，总结经验，互相交流，共同提高。

（十九）做好其它与医院药学相关的专业技术工作。

十八、临床药学室工作制度

（一）临床药学室应根据医疗、教学、科研的需要，积极开展工作，并配备相应的临床药学技术人员、设备、专业书刊、药政法规等。

（二）临床药师由经过专业培训，有一定实践经验的药师以上专业人员担任，并专科专职参加临床药物治疗工作。

（三）开展处方点评、药物使用评价、药物不良反应监测等工作。

（四）专职临床药师按规定参与查房、疑难病历讨论，促进临床合理用药。

（五）承担临床药师培训基地的带教工作。

（六）掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类、整理工作，及时向医护人员宣传和发布。

（七）定期举办药学专题讨论，开展药物咨询工作。

（八）严格执行科室的学习培训计划，加强业务学习，不断提高服务质量。

（九）严格执行《临床药师工作制度》及院科两级的各项管理制度，落实临床药师岗位职责。

（十）参与医院抗菌药物临床应用管理工作，为临床合理使用抗菌药物提供技术支持。

十九、首营企业和首营品种审核管理规定

（一）为了保证经营药品的质量，严把进货质量关，防止假劣药品流入，维护医院的信誉，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》制定本制度。

（二）首营企业是指与本医院首次发生药品供需关系的经营企业；首营品种是指本医院向某一药品企业首次购进的药品（含新规格、新剂型、新包装）。

（三）与首营企业发生业务关系时，采购员要索取加盖供货企业原印章的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，质量保证协议书。填写“首营企业审核表”经药剂科质量管理组组长审核，报批准后方可发生业务往来。

（四）购进首营品种，必须要求生产厂家提供该品种的法定质量标准、生产批件、同一批次该品种的药品检验报告单，价格批文、使用说明书原件、标签、商标注册证书、GMP证书复印件等资料，以上资料加盖供货单位原印章外，检验报告书加盖供货单质量管理机构原印章，采购员填写“首营品种审批表”，经药剂科药品质量管理组组长审核、批准后方可购进。

（五）建立“首营企业”、“首营品种”的质量档案。将审核批准的“首营企业审批表”和“首营品种审批表”及相关资料等一起作为药品质量档案由药品库管员保存备查。

二十、药剂科细胞毒药品破损清除办法

（一）溅洒（破损）细胞毒药品处理原则 

1．细胞毒药贮存的药库应具备处理溢出的工具（溢出包）。药库管理员必须熟练使用溢出包。

2．清除溢出物的人员必须穿戴好防护服，双层手套和眼罩，当处理量大时要戴呼吸器。

3．涉及少量药剂轻微溢出的，可用吸收力强的拖把来清除，较严重的溢出可上吸收力强的席子或有吸收力的微粒业清除。

4．所有被溅出物污染的物料和废弃物必须废弃并按照相关部分列出的正确方法来处理。

5．被溅出的药剂污染的人员必须去除被污染的衣服，受到污染的部位必须用肥皂清洗或用水冲刷。若有针刺更应正确处理。

附：溢出包 在所有细胞毒药物贮存的地方都应准备有溢出包。包中的物件应有：1件由无性纤维织成的有袖的工作服；1双鞋套；两双乳胶手套；1双备用手套；1副化学防溅眼镜；1个再呼吸面罩；1个一次性灰尘盘（收集碎玻璃）；1个塑料小笤帚（将碎物或其他物质扫入盘中）；两块塑料背面的吸收手巾；250ml和1L的溢出控制垫；两块一次性海绵（一块除溢出液体，一块擦洗溢出物祛除后的地板等）；1个装尖锐物的容器；两个大、厚的一次性垃圾袋。

（二）操作程序如下

1．穿好工作服，戴上两副无粉末的乳胶手套，戴上面罩。

2．如果溢出物会产生汽化，则需戴上呼吸器。

3．液体应用吸收性的织物布块吸干并擦去，固体应用湿的吸收性织物布块擦去。

4．用小铲子将玻璃碎片拾起并放刺的容器中。

5．防刺容器、擦布、吸收垫子和其他被污染的物品都应丢弃于专门放置细胞毒药物的垃圾袋中。

6．药物溢出的地方应用清洁剂反复清洗3遍，再用清水洗干净。

7．凡要反复使用的物品应当由受训人员在穿戴好个人防护用品的条件下用清洁剂清洗2遍，再用清水清洗。

8．放有细胞毒药物污染物的垃圾袋应封口，再放入一个放置细胞毒废物的垃圾袋中，所有参加清除溢出物员工的防护工作服应丢置在外面的垃圾袋中。

9．外面的垃圾袋也应封口并放置于细胞毒废弃物专用一次性防刺容器中。

10．记录以下信息：药物名称、大概的溢出量；溢出如何发生；处理溢出的过程；暴露于举出环境中的人员；通知相关人员注意药物溢出。

（三）废弃物品的处理

1．所有尖的废弃物应放在防穿孔的容器中。

2．所有细胞毒废弃物必须放在合适的袋中并封口，保证不发生泄漏。废弃物交于医用垃圾管理员处理。

二十一、相似药品管理制度

为了防止相似药品混淆错发，保证临床用药安全，形成药库、药房、病区药品质量安全的保证体系，结合医院实际情况，特制定本项制度。

（一）相似药品分类：品名相似药品、包装相似药品、成分相同厂家不同的药品、规格不同的相同药品。

（二）药学剂根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师、护士特别注意，保证药品出库、调配、使用准确无误。

（三）对于相似药品定期安排药师进行清点并建立记录，保证出现问题及时发现并纠正。

（四）对于品名相似的药品，如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志特别注意；如药效不同，品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒，此类标志为红色，以便更加醒目。

（五）对于包装相似药品，如药效相同，包装相似的的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志；如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志特别注意。

（六）对于成分上相同厂家不同的药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明产地以便区分。

（七）对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。

（八）胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。

（九）药剂科根据医院药品调整情况，定期或不定期在医院OA上公布新增加的相似药品目录。

（十）本制度适用于药库、药房、各病区相似药品的管理。

二十二、药剂科差错分析制度

（一）严格执行各项管理制度及操作规程，避免差错事故的发生。

（二）药剂科各部门每月定期和不定期进行分析归纳总结调剂过程中可能产生差错的各环节。

（三）对频繁出现差错的药师进行业务培训，强化专业技能。

（四）提高药师的服务质量，减少和杜绝调剂差错，保证患者安全合理用药。

（五）对差错的类型，差错的环节等作重点分析。

（六）对人为的主观因素造成的差错给予处罚并承担相应的责任。

（七）出现重大差错立即报告科主任并立即召开全组会议进行分析。

（八）分析整改报告每月上报科主任。

二十三、药剂科差错事故管理制度

（一）差错的基本定义

差错指在处方调剂、药品供应贮存、仪器设备使用中发生的违反正常程序的操作或过失错误，给正常工作药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为。重大药事质量事件的报告与处理按照《药剂科重大药事质量事件报告与处理程序》执行。

（二）差错的分类

差错可分为内部差错、出门差错和发出差错三类。事故为已造成上述严重不良后果的过失行为。

1．内部差错：在配方发药、静脉用药调配、库房管理等工作中发生的被本人或其他科内人员发现后及时更正，未发生无法纠正的后果的差错，包括以下几种情况：

（1）毒麻药品的实耗与统计数量不符而无法溯源的；

（2）静脉用药冲配过程中加错药、少加药或不遵守操作规程等而导致返工的；

（3）药品调剂过程中数量错误、产地错误、规格错误而导致返工的；

（4）帐务管理错误，造成帐物不符的（自行发现原因并及时、正确处理者除外）；

（5）因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的；药房、药库的药品产地、规格、批号等与库存药品验收记录不符的（如近效期药品换回远效期药品未做验收记录的）；

（6）精密、贵重仪器、设备不注意维护、保养，使用时不遵守操作规程，造成器械损坏或性能下降的（进修、实习人员发生的差错由带教老师承担）。

2．出门差错：在调剂发药、送药等过程中发生的，药品虽已发出，但经本人和其他科内人员发现并在患者使用前追回的差错。

3．发出差错：由患者、医师、护士、医务科、院办、门诊部等反馈的差错。包括以下情况：

（1）外部发现的，不论患者使用与否的差错，包括发错药、发错剂量（少发、多发、漏发）、发错患者、冲配差错、配伍禁忌，或内部发现而患者已用药的差错；

（2）分装药品：药品标签与内装药品不符者；数量不对而发给患者的；过期或失效药品分装发放给患者的。

（三）差错分级判定标准

1．一般差错：发生后及时纠正，未造成危害及损失或未引起不良影响的差错。

（1）配、发错普通药品，用于患者未影响患者病情的；

（2）配、发错毒、麻、精神药品，及时发现追回而未用于患者的；

（3）不按处方发药，多发、少发或漏发经查出的；

（4）违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。

2．严重差错：超出一般差错性质外的差错。

（1）毒、麻、一类精神药品处方错配、遗漏、超量或服法错误等已用于患者，未产生严重影响的；

（2）麻醉、一类精神药品管理不善造成药品丢失的或流入非法渠道的，以及账货不符不能溯源的；

（3）脱岗，致患者久等，延误急重病人抢救时机的；

（4）调剂、分装药品错误，已用于患者的；

（5）重要设备、器械因人为因素致主要部件损坏的；

（6）错购假冒伪劣药品的；

（7）账目不清及保管不善和药品未及时养护，致药品过期、变质的；

（8）违反有关规定，被各级行政机关查处的；

（9）其它超出一般差错范围的严重差错。

（四）差错登记管理制度

1．各部门组长责成专人负责如实登记发生差错与事故的经过、原因及处理结果，并及时在组内组织讨论和总结，吸取教训，减少和避免类似现象的发生。

2．一般差错发生后，应立即报告组长并填写《药剂科差错登记表》；严重差错发生后，应立即报告组长并登记，同时填写《差错报告表》，由组长及时上报科主任，科主任视情节严重程度与患者、涉及科室进行沟通必要时应向医院报告。如不及时报告、登记或隐瞒者，一经发现，视情节严重予以严肃处理。

3．差错发生后，当事人及所在部门领导要积极采取补救措施，以减轻或消除差错、事故所造成的不良后果和损失。

4．科室鼓励员工积极主动报告差错，对发生一般差错的员工不予处罚，但个人或部门必须分析差错原因，找出解决差错的办法，杜绝其他员工发生类似的差错。对累次出现差错或重复出现类似差错者，将追究当事人及部门负责人的责任。

5．出现严重差错的视情节轻重予以严肃处理。

6．差错记录每月底由部门负责人汇总、分析提出整改措施后上报药剂科质量与安全管理组。

7．全体员工要严格覆行各岗位职责、操作规程，有效防止和避免差错和事故的发生。

（五）差错报告制度

1．所有差错必须向部门负责人报告，严重差错部门负责人必须及时向科主任报告，科主任依据具体情况妥善处置，如必要应及时向院领导或相关职能科室报告。

2．部门负责人还应调查差错发生经过及原因，分析出现危害的程度和处理的结果。

3．药剂科实行差错月报告制度。各部门负责人应将每月的差错记录整理后填写《药剂科差错报告表》连同“差错分析及预防改进措施”在下月第一周报服务质量管理组负责人。

（六）差错预防管理制度

1．药品存放

（1）各调剂室的药品必须分类定位存放。高危药品需有明显标识，以利于调配；

（2）相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放，有标识；

（3）包装相似或名称相似的药品应间隔存放，有标识；

（4）药品货位和盛药品的容器应有标签注明药品名称和规格；

（5）只允许受过培训和训练的人员给药架补充药品，其他人员未经许可不得参与药品补充。

2．药品调配

（1）配方前先读懂处方上所有药品的名称、规格、数量，有疑问时不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师；

（2）调配好一个处方的药品后再调配下一个处方。不可因强调速度而忽视调配的准确性。调配中完成配方的一个步骤前，无特殊情况不可进入下一步骤；

（3）调配人调剂完毕后交核对人复核，如果发现处方调配错误，应将药品退回调配人并做差错记录，以示提醒。如核对无误交发药人，发药人发药前应仔细检查核对调配好的药品帮助发现及纠正调配、复核错误。不可相互依赖，麻痹大意。

3．发药

（1）确认患者的身份，以确保正确的药品发给正确的患者；

（2）对理解服药标签有困难的患者，要耐心仔细地说明使其能正确掌握理解药品用法；

（3）对特殊患者（如老年人）或特殊药品认真做好用药交待。

4．调剂部门差错预防措施

（1）制订并公示标准调配操作规程，通过培训，人人皆知；

（2）保证轮渡值班人员的数量，减少由于疲劳而导致的调配差错；

（3）及时让工作人员掌握药房中新药的信息；

（4）发生差错后，分析和检讨出现差错的原因，及时让所有工作人员了解如何避免类似差错发生；

（5）定期召开工作人员会议，接受关于差错隐患的反馈意见，讨论并提出改进建议；

（6）合理安排人力资源，工作高峰时适当增加调配人员；

（7）药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作，负有管理责任的员工(包括各药房组长)应将管理性工作安排在非工作高峰时间；

（8）各药房组长应经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点：

① 关键：你仔细审核处方了吗?你澄清所有模棱两可的问题了吗?收费正确吗?你正确进行处方确认了吗?你在处方上签字子吗? 

② 调配：你仔细阅读处方了吗?你核对处方和药品上的标签了吗?你已正确调配所有的药品了吗?你给药品贴上正确的标签了吗?你对处方做最后的核对了吗?你在处方上签字了吗?

③ 发药：你核对处方上的各个项目了吗?你核对处方和药品上的标签了吗?你在处方上签字了吗?

④ 你确认患者的姓名和处方、药品的正确性了吗?你给患者进行用药指导了吗?你在处方上签字了吗?

（9）适时对调配药品的工作流程进行审核和修订。

（七）差错分析制度

1．各部门每月定期和不定期进行分析总结调剂过程中可能产生差错的各环节，对已发生的差错进行重点分析，特别是差错类型与环节。

2．对药师或频繁出现差错的药师进行业务培训，强化专业技能。

3．对人为的主观因素造成的差错给予处罚并承担相应的责任。

4．分析整改报告每月上报质量与安全管理组。

5．通过差错分析总结，进行整改，体现持续改进。

二十四、药剂科工作制度与职责

（一）严格遵守国家的相关法律法规及医院的各项规章制度。

（二）承担医院药事管理及医院药事管理与药物治疗学委员会的日常工作，建立健全药事管理的各项工作制度和技术操作规程。

（三）按规定制定及修订医院《处方集》和《基本药用目录》。

（四）各级各类人员职责明确并认真履行。

（五）根据本科室人才梯队建设情况做好专业技术人员的培养、考核、管理计划，按规定完成药学专业技术人员的规范化培训和继续医学教育。

（六）依法依规采购药品，不断加强药品质量管理和完善药品购入、验收、贮存和效期管理，保证用药安全。

（七）定期督导检查药库、各调剂部门、临床科室药品使用管理情况，特别是麻醉、精神药品、高危药品及急救备用药品的使用管理。

（八）进行处方、医嘱的适宜性审核并及时、准确配发。

（九）遵守调剂制度和操作规程，对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量配发。

（十）遵守《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药调配操作规程》，对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。

（十一）积极开展临床药学工作，为患者提供合理用药教育；为医护人员提供合理用药及相关法律法规培训以及为患者和医护人员提供用药咨询服务。指导患者合理用药，协助医师制定个体化给药方案。

（十二）承担处方、医嘱点评及抗菌药物临床应用各项指标的监测，对不合理用药进行干预。

（十三）进行药物不良反应的监测与上报。

（十四）完成医院制定的药剂科质量与安全控制的各项指标。

（十五）及时维护药品数据库和药剂科网页，充分利用合理用药软件做好药学服务。不断加强和提升本科室的信息化建设程度。

（十六）落实用药、消防、治安安全制度和有关保密制度。

（十七）完成医院交给的指令性任务。

二十五、药剂科麻醉药品、精神药品管理制度

（一）管理人员

1．药剂科主任为麻醉药品、精神药品管理的第一责任人，各部门组长具体负责麻醉药品、精神药品的具体管理工作。

2．麻醉药品、精神药品的管理人员应当掌握与麻醉药品、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、精神药品使用和安全管理工作。

（二）采购

1．向鄂尔多斯市卫计委书面提出申办《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》（简称《印鉴卡》）报告。

2．《印鉴卡》的使用和保管。

（1）《印鉴卡》由采购员保管，每次购买麻醉药品、一类精神药品验收完毕后，须如实填写，内容包括：药品名称、规格、单位、数量、购买日期，由药剂科主任、采购人员和药品批发企业销售人员三者共同签字确认。《印鉴卡》内的药品购买情况记录页用完后，及时到卫计委新印鉴卡，《印鉴卡》有效期为三年；

（2）采购

由采购人员根据库管员采购计划填写《麻醉药品、第一类精神药品申购单》，经药剂科主任、医务科科长签字批准后，加盖医院公章，报卫计委审批后，交给具有配送资格的药品批发企业按照审批数量配送到医疗机构。

3．其他精神药品的采购须从具有二类精神药品销售资格的供货公司购入。

（三）验收

1．严格执行“五专”管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专薄登记、双人双锁管理。

2．药品验收至每年一最小包装，双人验收、专册登记、双人复核、及时清点，并逐日核对进、销、存数量，保证帐物相符。

（四）储存保管

1．麻醉药品、一类精神药品设有专柜、加锁，双人管理。设有计算机帐一套，人工帐一套。

2．储存麻醉、精神药品保持合理库存，实行专柜双人双锁管理。

3．药房配置密码锁保险柜一个，周转柜一个，分别置于药房安全位置，且在室内监控摄像覆盖范围内，便于开启、存放、取用和管理。

4．保险柜由专人负责，专柜加锁。

（五）请领

1．麻醉药品、一类精神药品的请领由各部门负责人负责，计算机打印出库单，发药人、请领人签字，请领单保存备查。

2．特殊情况下也可由本科室其他药房临时调入使用。

（六）调剂审核

1．按照《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法实施细则》严格审核麻醉和精神药品处方，不合格着不得调剂。

2．由具有药师以上专业技术资格并经考核合格后取得麻醉药品和精神药品调剂资格的药师负责麻醉、精神药品处方的调剂和审核。

二十六、药剂科药品效期管理制度

为了规范药品效期管理行为，降低药品损耗，为患者提供安全有效的药品，建立药剂科药品效期管理制度。

（一）近效期药品管理报告制度

药房、药库距有效期6个月的药品各室质量管理员必须填写《药剂科近效期药品报告表》报药品采购员，药品采购员应在一周内向报告部门反馈处理意见。已明确使用期限的近效期药品不再重复报告。

（二）药库药品的效期管理制度

1．采购

距有效期短于6个月的药品原则上不得采购，特殊情况需采购时，库管员应在分析预测药品使用量的基础上制定采购量。采购员应复核相关数据，进行合理采购，避免积压、浪费。距有效期短于3个月的药品不得采购。特殊情况必须采购时，应由分管主任做出使用计划得到科主任批准后，严格按计划采购。

2．验收

药品验收时必须查看药品的有效期，一品多批号时更要认真仔细查看，发现近效期药品应与药品采购员联系，在确认无误后方可收货。

3．入库

药品入库帐时，必须准确、无误的输入药品批号、有效期限。

4．储存

在库储存药品应按品种、剂型、规格、批号分别码放，同品种不同批号的药品应按效期远近依次码放。超出有效期的药品严禁存放在药品合格区域内。

5．发放

遵循先进先出、近效期先出的原则。距药品有效期6个月的药品无分管主任批准不得出库。发放近效期药品库管员应向请领人提供分管主任批准文件并建立流向记录备查。

6．监管

（1）库管员每月应检查、核对、汇总近效期药品，及时填写《药剂科近效期药品报告表》上报药品质量管理员，质量管理员审核无误后报药品采购员，采购员应尽快完成近效期药品的退换货工作，避免因药品过期失效而造成损失。退换货应留有记录，记录需有退换方法人授权委托人签字确认。如需继续使用者，应明确使用期限并及时向库管反馈，填写《近效期药品报告反馈表》；

（2）在库的近效期药品库管员应在该药品货位放置近效期药品标识卡，做到近效期药品有警示；

（3）在库储存的药品超过有效期的，按《药剂科药品报损、销毁程序》的规定处理；

（4）药库质量管理员负责药品效期管理工作的监督、检查和指导并负责报告表的建档保存，保存期三年。

（三）调剂部门药品效期管理制度

1．请领

距药品有效期6个月内的药品无分管主任批准不得领入，领入近效期药品应填写近效期药品领入记录备查。

2．摆放

同品种不同批号的药品应按效期远近依次摆放，做到先进先出。

3．调剂

调配处方必须认真查看药品有效期，做到近效期药品先调配使用。发现超过有效期的药品或距有效期一个月的药品应立即向组长报告，无特殊情况调剂部门不得调配使用有效期短于1个月的药品，如需使用必须得到分管主任批准。

4．发放

发药药师在发出药品前必须认真仔细核对药品有效期，发出距有效期短于3个月的药品，应向患者说明药品的效期情况，叮嘱其及时使用，不要超效期保存。严禁发出超出有效期或有效期短于患者处方上标示的用药时间的药品。

5．监管

（1）药品柜责任人负责所管药品柜药品的有效期管理，在日常清查及使用中发现距有效期6个月的药品或滞销药品应及时向本室质量管理员报告。质量管理员收到报告审核无误后应协调各调剂室内部进行调拨，尽量先发放近效期药品。同时预测该药品在效期内销售量，没把握用完的药品（包括滞销药品）及时填写《药剂科近效期药品报告表》及时报药品采购员。药品采购员应在一周内向报告部门反馈处理意见；

（2）各室工作人员在药品清点、养护、调剂、发放、补充工作中发现近效期药品，应立即向本室负责人报告（已得到批准使用的除外），本室负责人审核无误后，责成本室质量管理员填写《药剂科近效期药品报告表》报药品采购员，同时应追究药品柜责任人的管理责任。造成经济损失的按相关规定处理；

（3）在用的近效期药品必须在该药品前放置近效期药品标识卡，提醒调剂人员先调剂使用。

（四）解释说明

近效期药品：有效期低于6个月的药品。

滞销药品：当月未销售（包括首营药品）或销售量低于平均历史销量20%的药品。

近效期药品标识卡：为红色标识卡。

二十七、药剂科药物咨询工作制度

（一）药剂科临床药学室定期负责《药讯》内容。

（二）药剂科不定期提供面向护理和病人及家属的安全用药教育资料。

（三）药剂科不定期向营养科提供药物与营养的相互作用的资料。

（四）药剂科设专职临床药师下病房，参与临床用药决策，并向病人和家属宣传安全用药知识。

（五）临床药学室负责向全科提供药学信息服务的技术支持。

1．当面提问由接待的药剂人员负责解答。

2．电话提问由接电话的药剂人员负责解答。

（六）门诊药房设药物咨询台，由主管药师以上专业技术人员为本院医、护、病人和家属提供安全用药和药物信息咨询服务。临床药学室设咨询电话，电话咨询由接电话的药剂人员负责解答。

（七）病人或家属在药房取药时，药剂人员必须向其做安全用药宣教

1．正确的用法用量。

2．用药期间需注意的事项。

3．特殊的贮存条件。

4．通过询问一些问题来确定病人对药物使用的认知情况。

5．回答病人或家属提出的问题。

6．适当提供安全药物小资料。

8．负责咨询的药师对每一位咨询者要热情接待，耐心解答，同时设立登记制度，各部门及时做好用药咨询的各项登记工作。

9．负责咨询的药师应注意药物不良反应的收集、整理和上报工作。

二十八、药剂科专业技术人员培养、考核、管理规定

根据《医疗机构药事管理规定》、《医院药学部门基本标准（试行）》，制定药剂科专业技术人员的培养、考核、管理办法。

（一）目标

1．药学专业技术人员占医院卫生专业技术人员比例不低于6%，逐步达到≥8%。

2．至少配备5名专职临床药师，逐步达到每百张床位≥0.6名。

3．药学专业（临床药学专业）全日制本科以上学历占药学专业技术人员比例≥30%。

4．副高级以上药学专业技术职务任职资格的药学专业技术不低于13%，逐步达到≥15%。

5．各级药学人员熟悉相关岗位职责。

（二）培养

1．药剂科应根据人才梯队建设情况，有计划、有目标的引进药学专业全日制毕业各类学历人员并进行毕业后的规范化培训和继续医学教育。

2．具有高等院校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训取得药师技术职务任职资格，通过考核的药师方可进入临床药师的培养。

（三）考核

药学专业技术人员的规范化培训和继续医学教育必须符合相关规定，将参加培训和继续教育情况作为考核、晋升、聘任的条件之一。

（四）管理

1．药学部门负责人应具有高等学校药学专业或临床药学专业本科以上学历，本专业高级技术职务任职资格。

2．未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事药学专业技术工作。

3．未获得国家卫计委颁发的临床药师岗位培训证书或在职岗位培训后进入临床药师岗位未满三年的不得独立从事临床药物治疗工作。

4．各级各类药学人员必须熟悉并履行本岗位职责。

二十九、药品入库验收制度

（一）药品验收制度

1．验收员必须核对购入药品是否与发出的药品采购计划中药品相关信息一致，发出退回药品信息是否与发出药品信息一致，确认无误后依照药品的法定标准所规定的质量条款以及与配送商签定的质量保证协议，对所购进的药品和发出退回药品进行逐批、逐项验收。

2．药品验收入库，必须有合法的凭证或票据，各种收发凭证，应分类按月保存备查。药品验收必须建立完整的药品验收记录，验收记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

3．验收药品应在待验区内按规定验收比例抽取样品，检查验收到最小包装

（1）首营品种应与药品采购员共同验收并确认其购入药品的合规性；

（2）国产药品必须验收其提供的药品质量检验报告是否与购入药品的批号一致；

（3）进口药品，审核验收其加盖配送企业质量检验机构或质量管理机构红色原印章的《进口药品注册证》、《进口药品检验报告书》复印件在有效期内并核对检验报告书的药品名、规格、批号、效期与购入药品一致；

（4）特殊管理药品验收（麻醉药品、精神药品、毒性药品、高危药品等）应双人“即收即验”，专册登记，合格药品及时置于相应库区存贮；

（5）验收血液制剂、生物制剂时，除按“特殊管理药品”验收外，还应查验药品是否在冷链条件下配送，如不符合相关要求，不得验收入库。

4．验收过程中若发现原包装破损、药品数量短缺，应及时向配送企业提出退药、换药或补足短缺数量要求并做好相关记录。

5．药库备有溢出包，在验收细胞毒药品入库时，发现破损，按《细胞毒药品破损清除办法》执行。

6．库管员对购进手续不全或资料不全的药品，不得验收入库；验收时若发现质量不合格或有疑问的药品应拒收，并及时报告科室质量管理组进行复查，必要时上报科主任。

7．药品经验收合格并与原始单据或凭证核对无误后，库管员方可将药品置于相应的库区。

（二）药品验收程序

1．购入药品的检查验收程序

（1）验收核对药品票据：购入药品发票（清单）开具的药品信息与发出的药品采购计划信息一致，票据、凭证齐全、合规；

（2）检查验收药品内外包装：药品包装应清洁、完整、无渗漏、包装外观字迹清楚；外观包括：木箱、纸箱、包材及衬垫物、防寒纸、麻袋、塑料袋等包物。药品外包装应坚固耐压，防潮、防震动。包装用的衬垫材料应清洁卫生、干燥、无虫蛀、纸箱要封牢、捆扎坚固、封条不得严重破损，箱内应附产品“合格证”或具有“合格”字样的装箱单。对储存温度有特殊要求的药品应按规定包装并符合药品说明书上的温度要求。

（3）药品实物验收：

① 药品名称、规格、数量、生产企业与票据内容一致；

② 药品效期验收：产品批号、生产日期、有效期；

③ 药品数量验收：有无破损、短缺等；

④ 储存条件验收：避光、密闭、密封、熔封或严封、凉暗处（避光且不超过20℃）、阴凉处（温度不超过20℃）、冷处（温度为2-8℃）、常温（温度为10-30℃）；

⑤ 抽验：抽验到最小包装，除“实物验收”内容外，还应包括：药品包装、标签及所附药品说明书印字是否规范、清晰，标签或说明书中适应症（功能主治）、用法用量、禁忌、不良反应、注意事项等是否齐全，特殊管理药品、外用药品、非处方药品有标识，注册商标印制在药品包装容器或标签的显著位置上。药品商品名称不得与通用名称同行书写，其字体和颜色不得比通用名称更突出和显著，其字体以单字面积计不得大于通用名称所用字体的二分之一，麻醉药品、一类精神药品注射剂验收到最小装量单位，其他剂型验收到最小包装量。

（4）检查验收药品相关文件：国产药品质量检验报告药品批号与实货一致；进口药品有符合规定的盖有供货企业原印章的《进口药品注册证》、《医药产品注册证》、《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》等，相关文件在有效期限内，药品批号与实物一致；

（5）验收合格的药品，验收员（采购员）、库管员在发票、随货同行单上签字，交药品会计入库。

2．发出退回药品检查验收程序：

（1）药库管理员凭《药品退库申请表》接收退回药品；

（2）药库管理员将发出退回药品暂入退货区，按“药品入库验收制度”相关条款进行验收，零散药品应验收到最小包装；

（3）验收合格的药品，药库管理员通知采购员联系供货单位，做退药处理；

（4）验收不合格的药品退回原部门，按《药剂科药品报损、销毁制度》的规定报损。

3．验收合格的药品应在2小时内入合格药品区，冷藏药品应随时验收及时入冷藏库。

三十、药品调配差错的应对原则和报告制度

（一）所有调配差错必须向部门负责人报告，并由部门负责人向主任报告。部门负责人还应调查差错发生经过及原因，分析出现危害的程度和处理结果。

（二）差错处理应遵守下列步骤

1．建立部门的差错登记本。

2．当患者或护士反映药品差错时，须立即核对相关的处方和药品；如果是发错了药品或错发了患者，药师应迅速处理并如实登记后上报部门组长。

3．根据差错后果的严重程度，分别采取救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患者家中更换、致歉、随访，取得谅解。

4．若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供求助指导，并提供用药教育。

（三）改进措施

1．药房组长应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错的发生。

2．药剂科将所发生的重要差错向医务科报告，由医务科协调相关科室，共同杜绝重要差错的发生。

三十一、药品召回管理制度

为了加强药品安全使用的管理，按照国家食品药品监督管理局《药品召回管理办法》的有关规定制定本制度。

（一）定义：药品召回：是指按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的药品的行为。本制度针对因质量原因不合格，存在安全隐患或其他不宜临床使用（紧急报道的药品不良反应而要求临床停用的）的药品召回过程的管理。

（二）有下列情况发生的药品必须召回

1．药品调配、发放错误。

2．已证实或高度怀疑药品被污染。

3．分装不合格或分装差错。

4．在验收、保管、养护、发放过程中发现的不合格药品。

5．药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品或存在安全隐患的。

6．临床发现有严重不良反应的。

7．药品监督管理部门公告的质量不合格药品、假药、劣药、召回药品。

8．已过期失效的药品。

9．生产商、供应商主动召回的药品。

（三）药品召回分级

1．根据药品安全隐患的严重程度分级

一级召回：使用该药品可能引起严重健康危害的。

二级召回：使用该药品可能引起暂时的或者可逆的健康危害的。

三级召回：使用该药品一般不会引起健康损害，但出于其他原因需要收回的

2．药品召回的时限

一级召回时限应在24小时以内全面展开药品召回工作。

二级召回时限应在48小时以内全面展开药品召回工作。

三级召回时限应在72小时以内全面展开药品召回工作。

（四）药品召回管理

1．接到上级部门的药品召回通知或国家通报的问题药品，药剂科应及时通知各科室停止使用该药品，并将该药品从各病区和药房退回药库，等待处理。

2．积极协助药品生产企业或药品供应商履行药品召回义务，按照召回计划的要求及时传达、反馈药品召回信息，控制和收回存在安全隐患的药品。

3．在医院发现使用的药品存在安全隐患的，应立即停止使用该药品，通知药品供应商，并向药品监督管理部门报告。具体操作程序、办法如下：

（1）临床科室发现严重不良反应后应及时与药剂科联系；

（2）药剂科派临床药师第一时间赶到临床科室察看情况，并封存该药品。并在全院范围内暂停使用该药品。对药品不良反应初步进行分析、评价；

（3）如确定为不良反应应及时上报到市药品监督管理局药品不良反应监测中心；

（4）如系药品质量问题引起的不良事件，药剂科报告市食品药品监督管理局，并通知配送企业，再由配送企业通知药品生产厂家；

（5）分发错误的药品应紧急召回：

① 在门诊发现发错药，首先应该第一时间通知病人，了解病人有否服用或使用，通知其回来处理；

② 住院药房，静脉用药调配中心应第一时间通知该病区护士，了解病人有否服用，通知护士尽快把发错的药品拿回药房处理；

③ 药库通知各药房，尽快把发错的药品带回药库处理。

（五）召回药品应填报药品召回记录，专人妥善保管于指定场所。质量管理员可根据不同情况与市卫计委、市食品药品监督管理局、市质监局、生产商或供应商联系，按程序处理药品。

三十二、药剂科质量与安全管理制度

（一）在药事管理与药物治疗学委员会的领导下，药剂科主任全面负责药剂科质量与安全管理工作。

（二）根据有关的法律法规制定切实可行的质量与安全监控管理制度和措施，并认真落实。 

（三）药剂科设置药品质量与安全管理组。

（四）制定药品质量报告工作流程、药品质量事故处理和报告管理制度、药品质量投诉管理制度。

（五）制定药剂科质量与安全控制指标，定期评价、分析，对存在的问题提出整改措施，体现持续改进。

（六）根据最新国家医药学法规和医院药事管理规定，对从事质量与安全管理的员工进行质量管理知识和技能培训教育。

（七）每季度召开一次质量与安全管理工作会议，对药剂科质量与安全管理进行检讨，对质量与安全控制指标进行分析评价，提出整改措施。对全院的药学质量与安全进行总结分析，向临床科室通报临床用药安全监测结果，提出整改意见。

（八）积极开展外部评价，提高医护人员及患者的满意度。

（九）运用质量管理工具，开展医院药事管理评价，改进药事管理的相关工作。

（十）保持相关工作、会议记录完整。

三十三、药品贮存养护制度

（一）药品贮存

1．药品贮存原则：保证适当库存、安全储存、质量合格、先进先出、准确发放、帐货相符。

2．药库管理员负责人须具有药师以上专业职务任职资格，药库管理员需是药学专业技术人员。

3．药库总面积不低于500m²，设冷藏库（2-8℃）、阴凉库（不高于20℃）、常温库（10-30℃），有温、湿度控制监测系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。

4．药物与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合相关要求。

5．药库药品存放实行分区色标管理：黄色色标区为待验区和退货药品区；绿色色标为合格药品区及发药区；红色色标为不合格药品区。

6．化学药品、生物制品、中成药、中药饮片要分别贮存，分类定位存放。

7．中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃、易爆、强腐蚀性药品需分别设库，单独贮存。“毒、麻、精”药品库（柜）配置安全监控及自动报警设施。

8．防腐剂、外用药、消毒剂与内服药、注射剂分区储存。

9．根据“高危药品目录”，高危药品贮存要设置有统一警示标志。

10．药品名称、外观或外包装相似的药品必须分开放置并有明确标示。

11．搬运和堆放应严格遵守药品外包装图式标志的要求，规范操作，怕压药品应控制堆放高度，保持库、货架和在库药品的清洁卫生，拆包装的药品存放于药架上。做好防火、防潮、防霉、防虫、防鼠及防污染等工作。

12．库存药品应按批号及效期远近依次或分开堆放，并与墙、柱、屋顶保持30cm的距离，与地面保持10cm的距离。

13．根据药品消耗、药品采购难易程度、库存金额等实际情况，设定库存药品上下限数量。遵循“先入先出”、“近期先出、“按批号出库”的原则。

14．库存合理，85%以上药品库存周转率＜10-15日。

15．一季度盘点一次，做到帐货相符。

（二）药品养护

1．药品养护指在药品储存过程中，对药品进行科学保养的技术性工作，是保证药品在储存期间保持质量完好的一项重要措施。

2．库房管理员负责在库药品的养护工作。

3．每日定时]对库房（包括冷库和冰箱）温度、湿度进行检测，并做记录。发现库房温度、湿度超出或临界规定范围时，及时采取降温或增温、除湿或增湿措施，使其恢复到规定的温度、湿度范围内，并予以记录。

4．每月检查一次效期药品情况，近效期药品（6个月内）有标识。

5．对由于异常原因可能出现质量问题的药品、易变质的药品、已发现质量问题药品的相邻批号药品、储存时间较长的药品、近效期药品，以及首次经营药品等，应适当增加养护次数。

6．应按规定及时报告在养护过程中发现的有质量疑问的药品，并采取必要措施。

7．质量管理员负责对有质量疑问的药品进行复检，并做出结论。

8．经质量管理员复查确认合格的药品，可以储存、发放、使用。经复查确认不合格的药品，应停止发出。必要时召回发出药品。

9．库房管理员应随时按照质量管理员根据药品信息、国家质量公告不合格药品、明令禁止销售的药品、药监部门抽检不合格的药品等情况下发的通知，对在库药品进行检查，将检查结果报药品供应室主任、质量管理员，并采取必要措施。

 

第八章  医学装备管理制度

 

一、医学装备三级管理制度

为了规范和加强医学装备管理，促进医学装备合理配置、安全与有效利用，充分发挥其使用效能，依据《国家卫计委预算管理医院医学装备管理实施办法》（卫规财发[2013]14号），本着统一领导、归口管理、分级负责、权责一致的原则，特制定由院领导、器械科和使用科室组成的医学装备三级管理制度。各级管理职责如下：

（一）院领导

分管院领导负责贯彻、执行国家有关医学装备管理方面的法律法规、规章制度和政策，领导全院医学装备管理工作，协调院内相关部门工作，对应当集体决策的重大事项，提交院党委会集体决策。

（二）器械科

器械科是负责全院医学装备管理的职能部门，在分管院长的领导下，承担医院医学装备的全程管理工作，其主要职责包括：

1．根据国家相关法律法规、上级管理部门相关文件精神，建立健全全院医学装备管理制度并监督落实。

2．在医学装备管理委员会的指导下，负责我院医学装备配置规划和年度采购计划的制订与实施等工作。

3．负责我院医学装备的购置、验收、质控、维护、维修、应用分析和处置等全程管理工作。

4．保障医学装备正常使用。

5．收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据。

6．组织全院医学装备管理相关人员专业培训。

7．完成院领导交办的其他工作。

（三）使用科室

医学装备使用科室主要职责包括：

1．设有专职或兼职医学装备管理人员，在器械科的指导下，具体负责本科室医学装备日常管理工作。

2．知晓并执行相关法律法规和规章制度。

3．制定本科室医学装备购置需求计划。

4．配合器械科做好医学装备安装、调试与验收工作。

5．做好医疗设备档案管理，档案中应包括设备基本信息、操作规程、设备注意事项、设备禁忌症、运行记录、日常保养记录、维修记录、设备处置记录等相关信息。

6．做好医学装备使用、保管等工作，保证医学装备安全运行。

7．操作人员严格遵守设备操作规程，严格执行日常保养工作。

8．做好医疗器械不良事件监测与上报工作。

9．做好医用耗材使用记录，包括一次性使用无菌器械使用记录和植入类耗材使用记录等。

10．通过HERP系统，科学制定医用耗材的月计划，避免造成不必要的人力物力浪费。

11．完成院领导交办的其他工作。

二、医学装备论证制度

（一）科室在提交50万元以上医疗设备购置申请时，应附带可行性研究报告。

（二）可行性研究报告应从拟购设备基本情况，拟购设备的功能需求，拟购设备的必要性、可行性、社会效益及经济效益等多个方面加以论证。

（三）科室应尽量详实、准确地填写可行性研究报告，以便医院能科学制定年度采购计划。

（四）可行性研究报告模板，可参见《鄂尔多斯市中心医院医疗设备可行性研究报告》。

三、医学装备购置申请制度

（一）科室应科学严谨地制定购置申请，以满足基本医疗服务需求为导向，避免因盲目配置而造成的资源浪费。

（二）科室应按照工作急需程度排序，提交购置申请给器械科。

（三）每年12月底前，科室应提交下一年采购计划，按拟购设备金额区分，五万元以上及五万元以下设备分别汇总提交给器械科。

（四）科室年度采购计划中应有科主任签字。

（五）科室除年度采购计划外，当遇到不可预测的设备需求时，应单独提交设备购置申请，写明申请理由、拟购设备名称、品牌、规格型号、数量等信息，并有科主任签字，提交给器械科。

（六）设备采购申请表参见《鄂尔多斯市中心医院拟招标采购设备申请表（单价五万元以上）》及《鄂尔多斯市中心医院医疗设备购置申请表（单价五万元以下）》。

四、医学装备验收制度

（一）新设备到达科室后，在厂家工程师到现场拆箱装机之前，科室应妥善保管设备，不得擅自开箱、动用设备。

（二）科室需协助器械科、厂家工程师做好设备拆箱、安装、调试等验收工作。

（三）科室应安排专人与器械科、厂家工程师，按照装箱单共同核对各硬件、软件及相关资料是否齐全、功能及性能是否满足合同要求。

（四）厂家工程师进行新设备应用技术培训时，科室应组织本科室相关人员积极参加，认真听讲、踊跃动手实践，确保相关人员均能掌握设备操作规程、日常保养步骤、注意事项等内容，设备操作人员均能正确操作设备。

（五）科室在确认设备软硬件及相关资料齐全后、确认设备各功能及性能满足要求后、确认应用技术培训通过后，科主任才能在验收单上签字，确认验收通过。

（六）科室应妥善保管好相关配件及资料，如软件光盘、使用说明书等。

（七）科室应制作操作规程和注意事项卡，挂在设备上，操作人员严格遵守操作规程和注意事项，避免由于人为误操作而造成不必要的伤害。

五、医学装备档案管理制度

（一）科室在新设备验收完成后，应对万元以上设备独立建档管理（万元以下设备，科室自行决定是否建立档案，如输注泵等常用设备建议建档管理）。

（二）档案中应包括设备基本信息、使用说明书、软件光盘、操作规程、设备注意事项、设备禁忌症、运行记录、日常保养记录、维修记录、设备处置记录等相关信息。

（三）为便于日常工作，设备日常保养记录、运行记录及维修记录（此三项集中在一张表格内）可单独成册存放。

（四）设备档案册由器械科统一印发，科室需要时可到器械科办公室领取。

（五）科室应妥善保管档案资料，以便后续备查、备用。

六、医学装备日常保养管理制度

（一）科室应严格执行日常保养工作（通常包括清洁、消毒、检查等），并做好相关记录。

（二）科室应认真阅读设备使用说明书等资料，制定具体保养方法，必要时可以向器械科或厂家工程师咨询。

（三）科室应制定正确的日常保养方法，避免由于操作不当造成人员或设备的伤害，如不慎将液体流入到设备内部等。

（四）日常保养过程中，若发现可疑情况，应立即停止使用设备，挂故障指示牌，并及时向器械科报修。

（五）通用日常保养记录表参见《鄂尔多斯市中心医院医疗设备日常维护保养记录表》，针对具体情况，科室可自行设计日常保养表格。

七、应急设备日常保养指导

本指导只针对呼吸机、除颤仪、输注泵、监护仪、心电图机等应急医疗设备给出了日常保养方法，仅供科室参考。不同品牌型号的设备，具体保养方法需以说明书为准。

（一）呼吸机

1．清洁呼吸机的主机外壳和压缩泵的外壳：每日1次或隔日1次。用清洁的软湿布轻轻擦净即可，必要时用消毒液如含氯制剂消毒液浸泡过的软布擦洗。

2．清洁空气过滤网：包括空气压缩泵和主机中可清洗的空气滤网。每3天到每周清洁1次。方法为：取出过滤网，用清水洗净表面尘埃后，甩干或烘干，放回原位。

3．清洁流量传感器：周期为每周一次。传感器属电子部件，用棉球蘸酒精小心擦干净外表，内部清洁需浸放在医用酒精溶液中，浸泡半小时后取出，自然晾干，切忌用力甩干或烘干。

4．呼吸管路消毒：如使用非一次性呼吸管路，需对整套呼吸管路消毒。整套管路包括螺纹管、联接管、接头、湿化器、雾化器和呼气瓣等，周期为每位病人消毒一次。如果同一病人使用呼吸机，则每3天更换一次管路。

5．及时倒弃冷凝水，以免增加回路中气流阻力。

6．湿化器的加温部分和温控传感器探头的金属部分用清洁的软湿擦布轻轻擦净，不能用消毒液浸泡，以免影响加热功能和传感器性能。

7．及时更换损坏、老化配件，如流量传感器、氧传感器等，确保设备时刻保持待用状态。

（二）除颤仪

1．清洁：使用柔软的布，吸附适量的水或70%的酒精后，擦拭电极板的表面，使用干布擦去多余的清洁剂，将电极板放置在通风阴凉的环境下风干或用干净的干布擦干。

2．消毒：用棉球或软布沾适量的消毒剂，擦洗电极板，用沾有清水的软布擦除残留在电极板上的消毒剂，将电极板放置在阴凉的环境下晾干。

3．检查：对设备进行全面的外观检查，确保设备外壳、显示屏、按键、相关附件等完好无损且绝缘性能良好；确保充电完好；确保所有外连接线及外设接口无松动或磨损，插针无歪曲。如有心电模式，将模式选择开关旋至“监护”，确定设备能正常开机。

4．注意事项：每周检查电池电量，每月做一次放-充电维护，确保电池电量始终处于充足状态。

（三）输注泵

1．清洁：每日使用前需擦拭输液泵、注射泵外表面，输液泵需打开小门，擦拭输液管卡放的位置，注射泵需擦拭放置注射器的卡槽位置，避免使用过多清洁液。

2．消毒：用棉球或软布沾适量的消毒剂，擦洗设备外壳、各卡槽处，以及输液泵门内侧，用沾有清水的软布擦除残留消毒剂。

3．检查：每天使用前检查输液泵、注射泵各配件、电缆是否齐全、完好，检查各按钮或触摸屏是否灵敏，指示灯显示是否正常，检查电池电量是否充足，日常显示亮度是否足够。

4．注意事项：日常保养及使用过程中，切勿将液体流入到设备内部而意外伤害。

（四）监护仪

1．清洁：每日使用前需擦拭监护仪表面，擦拭ECG接头和电缆、血压袖带和电缆以及SpO2传感器和电缆，避免使用过多清洁液。

2．消毒：如具有有创压测量功能，则应每次使用后及时更换或消毒；如具有可重复使用的温度探头，需进行清洁和消毒。

3．检查：每天使用前检查监护仪部件、备品、电缆是否齐全，检查监护仪各按钮或触摸屏是否灵敏，检查监护仪电池电量是否充足，日常显示亮度是否足够。

4．注意事项：当设备不用时，各电缆不能过度盘折，直径不小于15cm为宜。

（五）心电图机

1．清洁：每日使用前需擦拭心电图机表面、电源电缆和导联线，避免使用过多清洁液。

2．检查：每日使用前检查心电图机备品备件是否齐全，检查按钮或触摸屏是否灵敏，检查电池电量是否充足。

3．注意事项：导联线不得随意攀折，避免吸球丢失。

八、医学装备使用管理制度

（一）设备操作人员需通过相应培训、熟练掌握设备各项功能及操作规程后，方能上岗操作，严禁不合格人员擅自操作设备，避免由于人为误操作而造成人员或设备的伤害。

（二）医疗设备属国有资产，科室应妥善保管，除医院内部应急调配外，不得私自进行处理，若有丢失，后果由科室自行负责。

（三）定期对本科室所有医疗设备进行自查，发现问题及时报修，确保设备处于正常使用状态。

（四）对于急救类、生命支持类医疗设备，科室应做重点检查，发生故障及时报修、有损坏老化的配件及时更换，确保此类设备时刻处于完好的待用状态。

（五）操作人员严格遵守设备操作规程和注意事项、严格执行日产保养工作、做好设备运行及维护维修记录。

（六）日常使用过程中，科室应提高医疗器械安全监测意识，发现任何可疑情况，应立即停止使用设备，并及时向器械科上报，严禁医疗设备“带病”工作，确保医疗器械临床使用安全。

（七）对于修复后的设备，器械科应配合科室检查确认各功能完好、各配件齐全后，方能投入使用。

（八）配合好器械科各项检查工作，如设备抽查、定期巡检、预防性维护、质量检测等。

（九）由厂家工程师进行的预防性维护工作，科室应妥善保管相关记录。

（十）科室应配合器械科，做好医疗设备的计量及周期检定工作。

（十一）在使用医用耗材前，应仔细检查其外包装是否完好、是否在效期、有无质量问题，严禁使用不合格医用耗材，发现耗材质量问题，立即向器械科上报。

（十二）做好一次性使用无菌器械使用记录。

（十三）做好植入类耗材使用登记，并将条形码粘帖到登记表和病历上。

（十四）提高医疗器械不良事件监测意识，本着“可疑即报”的原则，积极上报。

九、医疗设备报废管理制度

（一）医疗设备报废由使用科室提出申请，认真填写《鄂尔多斯市中心医院医疗设备报废申请表》，经科主任签字确认后提交给器械科固定资产会计，由固定资产会计组织相关人员进行技术鉴定。   

（二）经鉴定可予以报废的设备，当器械科无处存放时，科室应协助妥善保管，防止丢失。

十、医疗设备应用培训与考核制度

（一）医疗设备在验收时，科室相关人员均应参加应用培训，熟练掌握设备各项功能、操作规程及注意事项等。

（二）科室相关人员应取得相应资质证书方能上岗工作，如大型医用设备上岗证、放疗人员工作证、特种设备（高压氧舱、压力容器等）工作许可证等。

（三）在设备使用期间，科室根据自身需要，可向器械科提出培训申请，器械科应组织协调相关培训，旨在提高设备技术应用水平、保障临床使用安全。

（四）器械科应开展定期或不定期的医疗设备使用人员操作考核工作，采取抽查的形式、以理论与实操相结合的方式进行。

（五）器械科对考核情况进行总结，发现问题及时提出改进措施，并监督落实。

（六）根据考核情况或科室需要，必要时器械科应组织针对性的再培训工作。

（七）科室应积极配合器械科的考核工作。

（八）器械科按设备类别、风险程度逐步开展培训考核工作：在应用培训（包括新设备培训和使用中再培训）前，科室应确定需参加培训的人员，无特殊情况者确保全员参加；培训后器械科医工组织考核，并给考核通过者颁发合格证书；培训合格人员方能上岗操作设备，若发现未取得合格证书者操作设备、以及由于人为误操作而造成人身或设备的损害，一切后果由科室承担，并酌情采取惩罚措施。

十一、保障急救类、生命支持类设备时刻保持待用状态工作制度

（一）急救类、生命支持类设备主要包括：呼吸机、麻醉机、除颤仪、输注泵、高频电刀、婴儿培养箱、监护仪、心电图机、自动洗胃机、无影灯等。

（二）待用状态是指：设备功能完好、配件齐全、处于待机状态，需要时可立即投入使用。

（三）科室应做好日常保养工作，每天做好设备状态检查，发现问题及时报修。

（四）器械科对急救类、生命支持类设备，每月进行一次巡查，并给科室留下巡查记录，表格参见《鄂尔多斯市中心医院急救类、生命支持类设备巡查记录表》。

（五）科室在自查或日常使用过程中，如发现任何疑似故障，应立即隔离设备，挂上“故障”指示牌，并向器械科报修。

（六）科室应确保急救类、生命支持类设备配件完好齐全，如发生损坏或老化的情况，应通知器械科及时进行更换，不得使设备“带病”工作。

（七）对于某些易损配件，科室应配合器械科进行一定数量的储备。

（八）科室应积极配合器械科医工人员定期巡检工作以及预防性维护工作。

十二、医学装备故障时紧急替代流程

（一）有同类替换设备时

1．医疗设备在还未使用时即发现故障，无法使用，此时应立即更换其他同类设备进行使用，切勿强行将故障设备用于患者，以免对患者产生无法估计的损害。

2．医疗设备在使用过程中发现故障，无法继续使用，此时应立即将该设备停用，并更换其他同类设备。如该设备为患者生命支持类设备（如呼吸机等），停用将危及患者生命，则应立即寻找替代设备，同时在患者旁边准备好紧急代用品（如呼吸球及面罩等），严密观察，待代用设备到位后调整好各项参数，立即进行更换。

3．医疗设备在使用完成后发现故障，应立即在醒目位置粘贴故障字样，避免其他工作人员误用对患者产生危害，同时应将所发生故障的情况、发现者姓名及发现时间清楚标注于故障字样旁，以便及时进行维修。

（二）无同类替换设备时

1．医疗设备在还未使用时即发现故障，无法使用，此时应考虑更换其他方式治疗或非同类设备进行使用（如注射泵故障，可考虑使用人工推注或输液泵暂代等）。

2．医疗设备在使用过程中发现故障，无法继续使用，此时应考虑与其他科室商借或转科、转院治疗，避免因医疗设备故障导致患者得不到及时救治。

3．医疗设备在使用完成后发现故障，应立即在醒目位置粘贴故障字样，避免其他工作人员误用对患者产生危害，同时应将所发生故障的情况、发现者姓名及发现时间清楚标注于故障字样旁，以便及时进行维修并将设备故障情况告知当班医师，避免收治必须使用该设备患者。

（三）故障设备的修复

1．故障设备应第一时间进行明确标示，同时向器械科报修。

2．器械科医工人员及时赶赴现场进行抢修，能处理的问题及时给予解决，不能当场排除的故障，应立即向使用科室负责人反馈，并尽快采取其他方式进行维修。

3．故障修复后，经过功能与性能检测，合格后方能交付使用科室继续使用。

十三、医学装备应急调配制度

为保障医院正常诊疗及危重病人救治，提高应急保障水平，同时有效利用全院医疗设备资源，特制定此应急调配制度：

（一）应急调配工作由相关使用科室提出调配申请，由当日行政总值班牵头负责，器械科协助配合完成，必要时器械科医工人员应进行现场技术支持。

（二）为提高调配效率，科室应优先选择科室间自行调配，自行调配无法完成时，再向当日行政总值班提出申请。

（三）设备调配前，相关科室应仔细检查设备状态，如设备完好情况、配件齐全情况等，申请调配的科室做好相关记录。

（四）设备调配使用期间，若发生故障应由申请调配的科室负责修复。

（五）设备使用完成后，应及时归还，做好记录，并将费用及时过给设备来源科室。

（六）调配过程中若发生纠纷，双方科室及相关人员应本着友好协商的原则进行处理。

（七）当日行政总值班有权将任何闲置的设备进行应急调配，科室应积极配合，不得以任何借口推辞。

（八）应急调配记录表参见《鄂尔多斯市中心医院医疗设备应急调配记录表》。

十四、优先保障急救类、生命支持类设备应急调配制度

（一）为提高调配效率，科室可优先选择科室间自行调配，自行调配无法完成时，再向当日行政总值班提出申请。

（二）当日总值班接到调配申请时，应优先给予响应，积极协调相关科室进行调配工作，必要时器械科应协助配合并做好现场技术支持。

（三）器械科将全院使用率偏低的急救类、生命支持类设备汇总成一张表用于优先应急调配。

（四）科室协同器械科实时监测用于优先应急调配的设备的工作状态，故障的设备及时清出优先应急调配表，确保表内设备时刻保持待用状态。

（五）优先应急调配表应存放一份在行政总值班室，当总值班接到应急调配申请时，按照就近原则进行调配。

（六）器械科有权将医院利用率偏低的急救类、生命支持类设备纳入到优先应急调配表内，科室应积极配合，不得以任何借口推辞。

（七）当日行政总值班有权将优先应急调配表内闲置的设备进行应急调配，科室应积极配合，不得以任何借口推辞。

十五、医用耗材（包括植入类耗材）使用管理制度

（一）科室应在每月1号至25号期间，在HERP系统上做好下月医用耗材需求计划，并提交器械科。

（二）科室应严格遵守提交月计划时间，超出规定时间器械科将不再受理月计划申请。

（三）科室应本着科学严谨、高度负责的工作态度，尽量精确地制定月需求计划，以便提高工作效率，避免不必要的浪费。

（四）科室在使用医用耗材前，应认真检查其外包装、有效期、规格型号等信息，确保安全使用。

（五）若发现任何质量问题或不良事件，应立即停止使用、封存，并及时上报器械科。

（六）科室应做好植入类医用耗材使用登记，参见《鄂尔多斯市中心医院临床植入性医疗器械手术使用登记》，并提交给器械科。

（七）植入类医用耗材条形码应记录到登记表和病历中。

（八）医用耗材使用后需严格按照医疗废物相关处理规定进行销毁，并做好登记。

十六、一次性使用无菌器械使用管理制度

（一）根据《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》，一次性使用无菌器械主要包括：

1．一次性使用无菌注射器。

2．一次性使用输液器。

3．一次性使用输血器。

4．一次性使用滴定管式（精密过滤、避光）输液器。

5．一次性使用无菌注射针。

6．一次性使用静脉输液针。

7．一次性使用塑料血袋。

8．一次性使用采血器。

（二）科室在使用一次性使用无菌器械前，应认真检查其外包装、有效期、规格型号等信息，确保安全使用。

（三）若发现任何质量问题或不良事件，应立即停止使用、封存，及时上报器械科。

（四）科室应做好一次性使用无菌器械使用记录，表格参见《鄂尔多斯市中心医院一次性使用无菌器械使用记录》。

（五）暂对上面提到的八种耗材进行使用记录，记录方式为：每月领回耗材时填写此表，在使用过程中发现异常情况时，在备注栏记录下来、停用耗材并及时向器械科反馈。

（六）一次性使用无菌器械使用后需严格按照医疗废物相关处理规定进行销毁，并做好登记。

 

第九章  科研教学管理制度

 

一、教学工作制度

我院属于内蒙古医科大学鄂尔多斯临床医学院，内蒙古科技大学，包头医学院的临床教学基地，教学工作是我院主要工作之一，为了确保我院临床教学质量、师资队伍整体素质和医院教学管理水平的稳步提高，配合医院教学条件和教学环境的改造，充分体现教学工作的中心地位，根据学院和医院的要求，参照教育部高等医学教育水平评估指标体系标准，现将鄂尔多斯市中心医院教学工作制度修订如下：

（一）我院教学工作实行“院领导—科教科（教学部）一教研室”三级管理。科教科（教学部）负责全院教学管理、学生管理、研究生培养及管理工作。

（二）教研室主任、教学秘书人选，原则上由科教科（教学部）与分管院领导协商讨论后，提交医院办公会议讨论、任命。

（三）教研室主任负责教研室整体管理，教学秘书协助教研室主任做好教学管理工作(详见教研室主任职责、教学秘书职责)。

（四）医院每年度有计划地增加对教学的投入，用于改善教学条件，增加或更新教学设备，并保证各科室和临床实验中心等实验室的医疗与科研设备能够用于本科教学。

（五）科教科（教学部）负责对全院教学工作质量进行监控，按期向医院质量管理委员会上报检查结果，做好信息反馈、落实整改情况。

（六）鄂尔多斯市中心医院临床技能培训中心为独立的行政部门，科教科（教学部）负责技能培训及考核。

（七）科教科（教学部）负责每年组织教师集中试讲和岗前培训，每年或隔年组织全院教学比赛。

（八）科教科（教学部）负责转发学院下达的教学任务，并督促、检查执行情况；并根据学校下达的文件及教育部有关指示精神，配合教研室及学科做好精品课程、重大课程、示范实验室、学位点申报工作。

（九）科教科（教学部）负责组织学生的技能培训。

（十）科教科（教学部）负责学生岗前培训、综合素质教育、心理素质培训、社会实践等活动，负责学生评优奖惩、综合测评、学生党团组织发展、学生考勤。

（十一）科教斜（教学部）负责布置、督促全院各学科研究生导师遴选、研究生培养与管理工作。

（十二）教研室负责执行科教科（教学部）下达和转发的教学任务，按要求召开教学工作会议，组织集体备课、教研室试讲、教学查房等教学法活动，检查教师教案及讲稿，做好考务工作。

（十三）教研室负责教师队伍建设和教学研究及改革工作，加强精品课程建设和青年教师培养。

（十四）教研室要不断加强学科建设，负责做好研究生招生复试、专业学位研究生的培养及考核、研究生学位论文答辩及评优推选工作。

二、教学管理制度

为保证医院教学工作健康、有序地进行，加强临床教学管理，提高医院教学质量和教学水平，在贯彻学校各项管理规程的基础上，根据医院实际情况，特制定本制度：

（一）医院按照学校要求开展各项日常工作，科教科（教学部）根据教学计划和内蒙古医科大学下发的教学任务书，排制学期课程表，上报学校和下发教研室。

（二）开学前三周，教研室根据教学计划、教学任务书、教学大纲及课程表，排制本学期教学进度表、教学内容表，加盖公章，教研室主任签字后存档，并上报科教科（教学部），科教科（教学部）将上述资料存档，上报学校（内蒙古医科大学）。

（三）授课前，教研室必须按要求组织集体备课和试讲，充分体现中、老年教师的“传、帮、带”作用，并作好相关记录。教研室主任和教学秘书按要求对本教研室人员进行检查性听课。

（四）教学秘书负责授课提醒，开学前下发“授课通知书”，授课前一周进行二次提醒，开课前一天电话提醒。

（五）第一次授课的教师必须参加试讲和岗前培训，授课教师不准擅自调课、不准误课或迟到，确需调课时，必须填写调课审请表，履行调课手续。

（六）授课教师要按要求书写教案、讲稿，参加集体备课、试讲，见习、教学查房的带教老师应在前一天准备好病历资料及病员。

（七）科教科（教学部）于生产实习学生入院前，编排生产实习学生轮转表，下发各教研室。

（八）教研室根据轮转表安排指导教师，排好教学查房、典型病例讨论和实习讲座时间表，上报科教科（教学部）。生产实习学生考勤由实习科室负责，每月一次上报科教科（教学部）。

（九）科教科（教学部）门要严格执行考务工作管理制度，考试成绩分析按规定上报科教科（教学部）。

三、教学档案管理规定

教学档案是教学过程的记录，是积累教学经验的原始资料和宝贵财富，为了做好我院教学档案的管理工作，特制定如下规定：

（一）综合类

1．上级教育主管部门下达的有关文件。

2．关于教育改革、培养方案、培养规格、专业和课程设置及学制等方面的有关文件资料。

3．学校规划实施计划、教学工作要点、有关教学工作会议的纪录、简报等材料。

4．学校制定的各种教学制度、规定、办法、条例以及有关教学工作的文件。

5．医院制定的各项规章制度及有关教学的文件。

6．教学经费申请报告、教改项目的立项报告、实际经费预算及结算等有关资料。

7．有关教学工作数据的统计、分析资料。

8．每学年教学工作总结，每学期期中教学检查工作安排、学生座谈会和教师座谈会记录表。

（二）教学管型类

1．教师教学有关规程以及教学工作检查、评估有关材料。

2．教师教学任务安排及开课有关资料、教师教学情况调查表、教学质量检查、教学点评、评估、总结及院领导、教师、专家、教学管理人员、学生听课记录。

3．青年教师培训、考核等有关材料。

4．学生奖惩材料(优秀学生奖学金发放，学生获奖，先进集体，违纪学生的处理材料等)。

5．各类教学法活动有关的资料、记录等。

6．课程表、教学进程表、内容安排表、学年校历。

（三）教学业务类

1．精品课程、一般课程建设的规划、实施方案、总结等有关材料。

2．教学大纲、教学计划、教学任务书等有关资料。

3．教师制作的CAI课件、电子教案等资料。

4．教学实习任务计划表、实习计划轮转表、实习大纲、实习总结。

5．各种考试试卷。

（四）教学研究类

1．各类教学改革项目的立项申请书、实施计划、成果总结。

2．获得校级以上的教学成果的申报材料、获奖奖状或证书。

3．获得校级以上的各类奖励的获奖奖状或证书。

4．教师发表的教学研究论文。

（五）归档要求

1．凡需归档的教学文件材料，必须遵循教学文件材料的自然形成规律，保持归档材料之间的内在联系，根据便于保管和利用的原则进行系统整理。

2．凡需归档的教学文件材料，尽量采用原件，规格相对统一，一般用计算机打印，不能打印的则要求用碳素墨水或蓝黑墨水书写，字迹工整，图文清晰，并装订成册，以利长期保存。

3．所有教学档案材料一般要求长期保存，课程表、进程表内容安排表、学年校历、教学任务书、实习有关资料、教学检查座谈会记录、各类听课记录、备查。

（六）教学档案的保管和利用

1．教学档案必须由专人负责管理，不得丢失。

2．试卷、题库、评分标准、教案、课件、科研档案、教师档案等具保密性质的档案材料必须严格管理，不得向外泄露相关信息、资料、数据、技术参数等。

3．教学档案必须存放在安全可靠、防火、防盗、防霉、防雨的地点。

4．管理人员变动时，必须做好交接工作，做好交接记录。

5．档案为医院的公共财务，不得擅自外借。

四、临床教学标准（实施细则）

根据教育规律的定义，教学内容由横向结构和纵向结构组成（包括时间安排、知识传递、师生互动、讲练编排及组织教学、复习旧课、讲授新课、巩固新课和布置作业等）。临床教学的主要形式包括理论教学、见习教学、教学答疑、毕业（或生产）实习等。任何教学活动必须严格遵循教育规律，必须依照教学标准来进行，为此，参照医学院相关规定，进一步规范我院临床教学标准如下：

（一）理论课授课要求

理论教学是临床教学的主要内容，是按照一定规律和预先设计好的程序进行的，也是临床教师传授专业知识的主要手段。

1．教研室应按规定选拔认真负责、热心教学工作、业务素质较好的教师担任授课任务，认真审核任课教师的教学能力和职称要求，青年教师培养性讲课必须通过教研室组织的试讲。

2．教研室填写教学内容表，必需符合医学院规定。

3．教师应根据教学规律和大纲要求进行备课、教案书写和理论课讲授。

4．教师在传授知识的过程中，应注意发展学生的智力，启迪学生的思维，培养学生独立思考和综合分析问题、解决问题的能力；有意识地培养学生的敬业精神、科学作风、品德修行、人文素养、沟通技能、协作意识等行医之道。

课前准备

1．任课教师应事先熟悉教材和教学大纲。

2．教研室应在接到教学部布置的教学任务后，两周内完成教学进程表和内容表的填写，并在开课前组织集体备课，向任课教师明确本学期的教学要求，妥善安排理论课与见习教学在时间、内容上的配合，统一授课标准。

3．授课教师必须认真书写教案，根据教学内容制作或选择课件；再次讲授同样内容时，也应根据前次授课效果及反馈意见，结合医学进展进行局部调整和补充。4．教师应当培养学生的科研意识和能力，把个人或专业科研工作的相关内容进行精炼、总结，融入到本科教学中；医院要求有关科研促进教学（以研促教）或学科进展方面的教学信息，应认真填写在教案备注栏内。

5．根据需要做好教学模型、挂图、教具、课件等教学准备工作，确保教学用具完备。

6．课前一天，教师应提前察看教室，熟悉授课环境，了解音像设备功能状况。 

基本过程

1．教师应提前10—15分钟进入教室。

2．对于首次上课的老师，学生班长应口令全体学生起立，集体向老师致敬。

3．教师讲授第一节课，应首先介绍自己的姓名，并简要说明讲课内容与目标，一个单元结束时，应留有数分钟时间供学生提问，或以问题启发学生，并对本单元内容作简要小结，布置复习思考题。

授课要求

1．中文讲授应一律用普通话，语言必需文明、规范。

2．讲授内容要重点突出，难点透彻，条理分明，详略得当，体现“掌握”、“熟悉”、“了解”不同层次的教学要求。

3．讲课应使用板书，字迹清楚，用字规范，整洁有序，讲课内容的主要框架要使用板书，随讲课的进度逐一列出，并保留至结束。

4．教师应合理使用多媒体课件，图表、解剖关系、形态学或影保学资料、手术过程、诊治流程、总结性的内容等不易用文字或语言表述清楚，或更适合用多媒体表达的辅助性图文资料等，都可借助多媒体课件进行解释说明，以提高学生学习兴趣、强化学生记忆、帮助学生理解教学内容，应当避免将讲课提纲及内容全部或大部打在幻灯上，照本宣科。

5．教师在授课中应合理使用双语教学，特别是列出的关键单词，课前要认真核对，正确拼写，准确发音。

6．教师必须注意和调节教学效果，积极运用启发式、案例式等教学手段，根据教学内容有效设计问题，加强师生互动和交流，严禁满堂灌。

7．在讲课中应有机地结合专业特点和临床实际，培养学生热爱科学、尊重生命、关心患者、遵守法律等职业素养。

课后反馈

1．教师应在课间、课后主动了解学生的意见，对反映集中和突出的问题应及时予以解答。

2．任课教师应主动了解听课教师和教学督导专家对自己授课情况的评议，冷静分析提出的意见和建议，及时予以改正和改进。

3．授课教师应对期末考试中出现的问题，特别是带有普遍性的问题进行分析，查找原因，作为下一次授课的改进依据。

（二）见习教学要求

见习教学是理论教学的补充，通过见习教学来验证和强化学生对理论知识的理解，增强学生的感性认识，培养学生临床观察能力和基本操作技能，培养青年教师的教学能力。

1．教研室在学期开始前布置本学期见习课内容、授课时间和专职带教老师名单，填写教学进程表、内容表，根据教学计划和大纲要求，于开课前组织集体备课。

2．见习课教师应当由教学经验较丰富的教师担任，一般由高年中级职称以上的教师担任。

3．见习课教师岿须参加相关理论课的听课，填写评教表，并与讲授理论课教师沟通，制定合适的带教计划，保证见习教学与理论课所讲授的内容和进度保持一致，相互补充。

4．见习教学内容包括病史询问、检体示范、相关医学资料展示、病例分析讨论等。

5．教师应保证授课时间，合理分配查房、讲授与自习的时间比例，避免满堂灌和全自习式的教学方法。

6．带教老师要核实学习考勤，填写学生考勤表，做到心中有数。

见习准备

1．带教老师应事先根据教学内容确定见习病种、床位；病例应当有代表性，并保证学生能够接触到一定数量的实习病例。

2．带教老师要提前做好患者思想工作，以保证患者能够配合教学，避免纠纷或不合作，必要时请病区主任协调，以保证见习课的顺利进行。

3．应书写见习教案，明确本次见习病例、见习目的、教学内容、授课步骤、时间分配、教学重点等。

过程要求

1．带教老师检查并记录学生出勤情况。

2．带教开始时，简短说明本次见习的目的、内容和时间安排用3-5分钟时间回忆大课的重点内容和知识点。

3．见习带教实施P．C．M．C教学，即：病史询问、检体示范、相关资料展示、病史综合分析讨论教师组织病例讨论时，应在系统、简要回顾理论课知识的基础上，重点分析教学病种的临床特点、诊断与鉴别要点，特别是重要体征的临床意义及检查方法。

4．见习结束前，教师应复核考勤，注明迟到、缺课的学生。

5．在带数中，教师应注意以身作则，关心和体贴病人，向学生传授与患者沟通的人文理念与工作技巧。

课后回顾

提倡教师养成课后小结的良好习惯，在见习结束后，应检验目标完成情况，分析存在的问题，列出今后教学中需要注意的事项及政进措施，以便提高教学效果。

（三）辅导答疑要求

1．任课教师应定时、定点做好辅导、答疑工作。

2．一般以个别答疑为主，对共性的问题可以进行集体辅导。

3．提倡因“才”施教，对基础好的学生要引导其钻研较深、较广的问题，对基础较差的学生要耐心辅导、启发，使其掌握好基本内容。

4．期末集中考试的课程，任课教师可根据情况，在考前安排集中答疑。

5．教师应在辅导答疑过程中，发现教学中存在的问题和不足，及时总结经验，改进教学方法。

6．值班老师应带领学生进行夜间查房，结合病例对学生进行辅导。

（四）毕业实习要求

教学内容

1．由科教科（教学部)组织学生岗前集中技能培训及考核。

2．病区根据科教科（教学部）编排的实习学生轮转表，为学生指定带教老师。

3．根据大纲及医院的教学要求及标准，指导学生学习病史采集、系统体格检查、完整病历的书写、临床技能操作等。

4．教研室组织教学查房、典型病例讨论、小讲座等教学活动，学生实习结束前组织出科考试。

5．带教老师要辅导学生掌握临床工作方法，学习与病人沟通的技巧，参加手术和部分科研工作，培养学生的爱伤意识。

6．科教科（教学部)组织专题教学活动。

五、教学病种收集制度

实践教学是理论教学的补充和延伸，为了提高临床见习教学质量，保证见习病种符合教学大纲的要求，使学生在见习教学中达到预期目的，特制定教学病种收集制度。

（一）教师要树立以教学为中心的思想，在日常工作中，根据大纲的要求主动收集具有教学价值的病例。

（二）每学期由教学秘书根据本学期见习计划要求列出见习所需病种。

（三）病种的收集由科主任负责，带教老师提供，教学秘书进行登记（时间、姓名、年龄、性别、住院号等），并记录使用情况。

（四）教学病例必须是实际病人，应具备完整、典型的病史、体检、辅助检查(X线片、CT、MRI、心电图、B超等)、病理报告、病情分析、诊疗计划等。

（五）各病区要根据教学病例的现状，及时与相关科室或部门沟通信息，尤其是门、急诊或接诊医生，强化医生的教学意识，积极创造条件有计划地收治教学病例，以确保学生见习需要，完成见习计划。

（六）带教老师在门、急诊发现有教学价值的病例，可视具体情况，组织学生进行现场教学。

（七）各教研室、各病区于每学期见习课结束后，教学秘书对教学病例进行检查整理，做必要的补充或更新，以满足教学需求。

（八）见习带教老师要熟悉教学病例，做好病人思想工作，使其能按要求配合教学，保证圆满完成款学任务。

（九）教研室应建立并逐步完善教学病种资料库，对使用过的病例进行登记，对典型病例和少见的阳性体征的资料进行录像、照相或复印，专人保管，以供教学所需。

（十）对于暂缺病种、罕见病种或因客观原因不易收集到的病种，应提前或主动与其它科室、兄弟医院联系，予以解决，也可提前计划购买教学影音资料或从医院课件库查询、提取，以保证教学工作的顺利进行。

六、教研室工作制度

（一）负责教研室教学管理、学生管理、研究生培养等各环节的质量及监控。

（二）按要求完成学校及医院布置的各项教学任务。

（三）遵守教学制度，规范教学活动，保证教学质量，杜绝教学事故。

（四）加强学科建设、教研室建设，保证各项教学工作的顺利进行。

（五）建立健全师资队伍建设规划及培养体系，完善教师档案，确保各项措施的贯彻落实。

（六）保证病种、病员、学生管理病床数、学习质量和实习安全等符合临床教学要求。

（七）负责做好研究生的培养、考核、开题、答辩等工作。

（八）严格按照医院考务工作管理制度做好考试各环节的组织、管理工作。

（九）每学期课程结束后，要写出书面教学工作总结（包括：教学方式、基本经验、考试结果、存在问题和改进意见等）。

七、教师行为准则

（一）教师应当成为遵纪守法和执行制度的典范，懂得“凡事有法，然后可成”的道理。

（二）教师应当思想健康、品德高尚、作风严谨、诚实守信、为人师表、体贴病人。

（三）教师应当视教书和育人为己任，认真履行教师职责、严于律己、文明施教对每一位学生都应当做到诲人不倦，除了向学生传授专业知识外，更应当向学生传授人文理念，教育学生自尊自爱、热爱自己的职业、关心和爱护病人、尊重生命。

（四）教师在岗期间．（授课或在病区上班时），应仪表端庄、谈吐文雅、举止行为大方得体。

（五）授课时，教师应当“说普通话”，“写标准字”，规范用语，文明施教。

（六）教师以身立教，以行立德，上课时严禁接打电话。

（七）不允许把不良习气和不良情绪带到教学中和工作中，避免对学生造成负面影响。

（八）不允许带学生出入不合适宜的场所或从事不健康的活动。

（九）坚决杜绝纵容学生饮酒、吸烟、赌博的行为。

（十）不允许教师介绍学生从事任何性质的商业活动。

八、生产实习制度

生产实习（毕业实习）是医学教育的重要组成部分，是我院重要的临床教学内容，为了规范我院实习教学，提高实习质量，制定此制度，请遵照执行：

（一）科教科（教学部)在接到实习生名单后，编排及下发实习生实习轮转表，并督促各科室上报实习生指导教师名单。

（二）科教科（教学部)在实习生未进入临床前，计划修订实习生岗前教育及综合素质教育计划，并组织实施。

（三）教务管理人员应提前布置和审核教研室教学查房、典型病例讨论及生产实习讲座时间表。

（四）实习生入科前由科教科（教学部)统一组织岗前培训及技能培训，科室对实习生进行“入科教育”。

（五）学生实习期间，要遵守医院规章制度和考勤制度，各科室按要求每月向科教科（教学部)上报学生考勤，辅导员负责检查学生考勤，并核实各科室考勤上报情况是否属实。

（六）科教科（教学部)工作人员下发和收取教师评价表，了解学生对实习带教的意见和教师对学生的意见，年终进行总结。

（七）学生轮转实习即将结束前，由教研室组织出科考试，进行成绩分析。

（八）学生去图书馆查阅资料应遵守查阅制度和作息时间，爱护图书，服从管理，图书馆应为学生提供方便。

（九）学生按要求完成病历书写，由带教老师批阅修改，错误或改动过多的病历应重新抄写，由教研室统一管理或存档，以备相关部门检查。

（十）带教老师应指导学生参加一定的科研工作，指导学生撰写论文。

九、生产实习带教教师遴选制度

为了进一步规范生产实习带教工作，提高实习教学质量，培养合格的医学人才，根据我院的具体情况，特制定生产实习带教老师遴选制度，内容如下：

（一）带教老师的产生：由科室按照鄂尔多斯市中心医院对生产实习带教老师要求，进行推荐。

（二）上报时间：教研室根据科教科（教学部)下达的教学任务，在实习学生入科前2周，将名单上报科教科（教学部)。

（三）资格审核：科教科（教学部)依照内蒙古医科大学规定的生产实习带教老师标准，对带教老师资格进行审核，不符合资格者，由科室应根据科教科（教学部)反馈意见重新确定带教名单。

（四）教师培训：符合实习带教资格的教师，科教科（教学部)统一组织陪训，考核合格者方可带教。

（五）带教期间，科教科（教学部)将不定期进行抽查，对于不合格者或不履行教师职责者，取消带教资格，同时记入教师档案，重新培训并考核合格后方可带教。

十、集体备课制度（实施细则）

根据医学院相关文件及我院临床教学实际情况，特修订《鄂尔多斯市中心医院集体备课制度（实施细则）》，要求各教研室坚持“四统一”原则，即：统一认识、统一内容、统一标准、统一进度，根据具体情况，组织好集体备课。

1．目的

（1）使每个授课教师通过集体备课对某一问题的看法达到一致，避免出现向学生解释时互相矛盾，或使学生在听课时产生前后不一的感觉；

（2）及时对上一阶段教学情况进行集体讨论和总结，推广经验，发现问题，制定整改措施，为下一阶段教学工作的顺利开展提供指导性思路；

（3）落实开课前的各项准备工作，包括：人员、教材、教室、教具、多媒体课件、教学设备、仪器药品、典型病例等。

2．组织

由教研室主任或各专业主任主持，教学秘书或专人做记录并存档。

3．人员

（1）教研室主任、副主任；

（2）承担课程的教师；

（3）青年教师；

（4）教学秘书和教辅人员；

（5）其他相关人员。

4．要求

（1）一般应在个人备课的基础上进行，即：先由个人写出教案，经集体讨论后定稿，如果一个教学组新教师多，也可先进行集体讨论，指出重点后再个人备课；

（2）可以由教研室根据具体情况确定备课时间，一般宜在开学前、开课前和学期末进行，课时性备课按教学进度进行，集体备课的内容因理论教学和见习教学要求不同而有所侧重。具体要求如下：

理论教学集体备课要求

（1）根据教学内容不同分为：整体性（二级学科）、单元性（三级学科）、课时性三类；

（2）根据医学院规定，整体性备课每学期一般不少于3次，单元性备课每学期不   少于1-2次，课时性备课每学期不少于2次，具体次数由教研室主任根据教材内 容而定，一般每章应集体备课1次。

 见习教学集体备课要求

• 由教研室主任或理论教学的主讲教师组织见习带教老师制定见习带教方案；
• 根据教学要求选择病例，决定是否使用多媒体课件。

 5．内容

整体性备课

（1）根据教学大纲要求和学生的学习基础及所学专业，确定教学方法；

（2）明确课程的深度、广度、范围及重点、难点、新知识点等，集体讨论对哪些内容进行适当调整或采取新的教学手段，根据理论授课进度确定见习教学的时间、内容和病例准备等要求；

（3）确定本学期理论课和见习课带教老师名单，安排青年教师试讲及本学期检查性听课等工作；

（4）根据评教结果和反馈意见，讨论存在的问题，提出解决办法，落实责任人；

（5）根据医院的要求修改教学计划及教学大纲，调整教学使用的教材；

（6）确定双语教学及多媒体课件使用的标准；

（7）讨论本学期考务工作安排及相关事宜；

（8）确定试诽时间。

单元性备课

（1）落实整体性备课的相关内容；

（2）解决上学期教学中存在的问题；

（3）学习教材（教科书）和教学大纲；

（4）确定授课内容的学时分配和课程进度；

（5）研究变动部分的讲授方法及深度，补充该章节目前新进展；

（6）确定哪些内容使用双语教学和多媒体课件；

（7）确定试讲人员名单和时间。  

课时性备课

（1）总结上一章节的授课情况，准备下一章节授课内容；

（2）规定每一章节的重点、难点以及每一教学内容具体的讲授时间、深度及方法；确定新版教材中，相关章节变动部分的讲授标准；解决上一轮教学过程中，本章节或其中某一知识点讲授中存在的问题；

（3）确定双语教学内容准确无误、审核多媒体课件是否符合要求；

（4）指导青年教师试讲，检查其教案、讲稿和课件，指出不足，并提出改进意见；

（5）建议教师应当使用的参考书目。

6．集体备课工作流程

整体性备课

（1）教学秘书收集整理教学信息，包括：教学任务、评教结果及反馈意见、考务工作计划、考试成绩分析、教师培养计划落实情况等；

（2）教学秘书提前与教研室主任确定备课时间；

（3）教学秘书汇报工作，介绍本次集体备课拟讨论和需要解决的问题；

（4）与会者就秘书工作汇报及提出的问题逐一进行讨论且达成共识；

（5）教研室主任进行归纳总结，并布置下一步工作内容、要求和教学标准，教学秘书做书面记录。

单元性备课

（1）参照整体性备课流裎进行；

（2）主要由主讲教师汇报教学准备情况，可就教学内容、教材选用、教学条件、学生学习状况及学科发展动态等相关内容提出意见或建议。

课时性备课

（1）由授课教师介绍拟讲课内容的整体构思、理论框架、重点和难点、教学手段的使用等准备情况；

（2）授课教师进行试讲；

（3）与会教师根据大纲要求，对授课教师的发言及试讲情况进行评价，提出改进意见。

十一、授课准入制度

授课教师均需参加医院组织的教师培训和试讲，分别取得合格，方具备授课资格，根据职称承担相应课程。

（一）试讲制度

试讲是教师取得授课资格的重要内容之一，每学年或每学期开学前，由科教科（教学部）或教研室举办教师试讲。

1．教研室试讲由教研室主任主持；院级试讲（集中试讲）由科教科（教学部）组织，可由督导组组长或副组长主持，评委一般由5-7名教师和1--2名学生组成。根据试讲内容选用《理论课教学质量评价表》或《见习课教学质量评价表》标准打分。

2．所有第一次承担我院教学任务的教师（包括近期调入我院的专业人员），授课前必须试讲，新开内容也应试讲，教研室可根据青年教师培养方案，酌情安排青年教师参加试讲，指导其掌握课堂技能，积累经验。

3．中级职称以下教师（主治医师／讲师、住院医师／助教）可参加教研室试讲，也可申请参加医院组织的集中试讲，副高职以上教师（副主任医师／副教授、主任医师／教授）原则上应参加医院组织的集中试讲。

4．试讲不合格者，不允许承担教学任务，评教成绩不合格者，重新试讲合格方可再申请承担教学任务。

5．参加试讲的教师需准备完整的教学内容，要求制作教学课件。

6．教研室要做详细全面的试讲记录，原始资料存档。试讲通过者的成绩单交教学部备案。

7．中级职称以上、研究生学历（力）的教师可根据医学院要求承担一定学时的本科生理论教学，高年主治医师（讲师）以上教师承担见习课教学，住院医师（助教）可根据培养计划酌情安排相应的教学。

（二）教师岗前培训制度

教师岗前培训是为满足医学教育的特殊性，提高医学人才培养质量，对临床教师教学能力进行的规范化、专业化培训，承担教学任务的教师均需通过岗前培训，其它性质的专业培训不能取代教师岗前培训。

1．培训对象：以下人员应参加教师岗前培训，医院因情况变动可做相应调整。

（1）承担教学任务的教师；

（2）拟承担教学任务的专业人员；

（3）授课期间评教不合格，经专家督导组认定应取消授课资格的在岗教师；

（4）新分配或新调入的教师；

（5）其他自愿参加培训的人员。

2．培训内容：以下为基本培训内容，可酌情调整。

（1）高等医学教育形势；

（2）医院教学制度；

（3）临床教学方法；

（4）多媒体课件制作；

（5）教师风范；

（6）其它。

3．培训方法。

（1）理论授课；

（2）技能训练；

（3）课堂讨论；

（4）其它。

4．考核方法：以下为基本考核方法，可酌情调整。

（1）试卷；

（2）技能考核；

（3）其它。

5．主讲教师资格：副高职以上教师、教学管理人员及其他人员。

6．主办单位：科教科（教学部）。

附：授课职称要求

本科生理论课教学要求副高职称以上教师担任，中级职称以上、研究生学历）的教师可根据医学院的要求承担一定比例的教学任务。

2．本科生见习课教学要求高年中级职称以上教师承担。

3．教学查房及典型病历讨论要求副高职称以上的教师承担。

4．生产实习专题讲座由中级职称以上的教师承担。

十二、实习讲座制度

 实习讲座是结合临床教学开展的一项理论教学活动，是实践教学内容的补充，也是为培养青年教师授课能力搭建的一座平台，为促进毕业生临床理论与实践的结合，提高毕业实习同学的分析问题与解决问题的能力，拓宽同学的知识领域，以保证实习的顺利进行，确保实习质量，特制定如下制度：

（一）实习讲座包括：生产实习专题讲座和实习小讲课两个内容，具体要求如下：

1．由科教科（教学部）统一安排，集中授课，25次每学年，每次2学时。

2．实习学生进入临床前两周，由教学秘书将本教研室实习专题讲座内容表（包括：教师名单、讲座题目、授课时间等）上报教科（教学部）。

3．实习专题讲座的授课对象为医院各专业的生产实习学生。

4．讲课教师由三年以上主治医师、讲师及副高职称以上的教师担任。

5．讲课教师必须提前备课，写教案和讲稿，制作或准备教学课件，讲座内容可根据教学大纲和实习指导确定。

6．实习专题讲座不是理论课的简单重复，教师应当结合临床知识结构和学习特点，对理论课内容进行归纳、总结，突出基础理论与临床知识的横向联系，培养学生的临床思维能力。

7．实习专题讲座不以介绍国际、国内新技术、新业务为主要内容，而应当以培养学生应用理论知识解决临床问题、掌握常见疾病诊治原则为主要目标。

8．教师应当较多地采用启发式和讨论式教学方法，鼓励学生积极思考、主动提问、踊跃发言、参与讨论，提高学生的思辨能力和表达能力，培养学生的自信心。

（二）实习小讲课要求

1．各教研室自行组织教研室内部的生产实习小讲课，以实习病区为单位，每两周一次；每次1小时左右，授课时间、授课题目，教师名单自行拟定。

2．授课教师由中级职称以上的教师承担，应认真备课，准备教案。新担任此工作的教师，教研室应以集体备课形式给予指导，并安排有关教师听课。

3．授课题目，除补充教学大纲要求、理论课未涉及到者，主要讲述学科新技术、新进展。

4．鼓励教师采用双语教学、多媒体教学等其他教学手段。

5．在小讲课中，教师应启发学生积极思考，鼓励提问，培养主动探索精神，改善教学效果。

十三、教学查房规范

教学查房是实践教学的重要环节，医院通过教学查房培养学生的临床思维能力和技能操作能力，教学查房同时也是检验教师综合执教能力的主要手段，因此，要求教学查房的主讲教师必须具有丰富的临床及教学经验，每次查房都有主题。具体规定如下：

（一）教学查房一般每周一次，教研室秘书负责在实习生入科前编排《教学查房表》，指导各专业／病区根据此表安排教学查房。

（二）教学查房原则由副高职称以上教师主持，特殊情况可酌情由高年主治医师主持，但需提前在科内试讲或由科主任负责对教案、课件等把关。

（三）教学查房应以学生为对象，以教材为范本，教师根据教学内容撰写查房教案、制作课件，要有体现科研促进教学的相关内容。

（四）每次教学查房所用时间控制在120分钟以内，不少于100分钟。

（五）教师要提前准备好备查病例，提前做好病人的思想工作，求得病人的积极配合。

（六）病例选择要符合大纲要求，具有代表性，病种应当是多发病、常见病或有利于某症候群鉴别诊断和分析的病例，一般不选择诊断不明确的疑难杂症。

（七）每次查房的备查病例不应少于3例，可以跨病室、跨病区选择病例，让学生尽可能多看病种，为学生提供较多实践机会。

（八）主讲教师要提前通知学生主查病例，带教老师要指导学生熟悉病历、查阅资料、复习相关理论知识，以保证查房时有良好的师生互动，提高教学效果。

（九）教学查房前一天，教师应带领学生熟悉病历和病员，交代注意事项、知识点和需要查阅的相关资料，教研室主任（科主任）要抽查教师的查房教案或进行听课评教，提出指导性意见。

（十）教学查房不得随意更换时间和内容，病区主任要提前安排好工作，以避免教学查房与医疗查房冲突。

（十一）教学查房时，参加人员须按下列顺序进入病房：

1．教授或主任医师。

2．副教授或副主任医师。

3．讲师或主治医师。

4．住院医师。

5．实习医师。

（十二）查房时各类各级人员所站位置：

1．主持教学查房的教师和主查学生站在患者的右侧（以便示范或纠正学生查体错误），老师站在患者头侧。

2．主查学生站在查房老师的右侧，管床老师站在主查学生的右侧，其他人员站在周边。

3．病房查访结束后，各级人员应按照进入顺序依次退出。

（十三）教学查房应以病区为单位建立记录本，学生或学生组长做记录，主讲教师签字，病区主任保管。

（十四）教师在查房过程中，要注意以身作则，关心、体贴病人，通过言传身教培养学生树立良好的职业态度及工作作风。

（十五）教学查房目的、步骤及内容。

目的

培养学生掌握病史采集方法、信息的收集、归纳和整理、病情与检查结果的分析思路、不同疾病体格检查要点、与病人沟通合作的技巧、治疗决策等技能。

步骤及内容

1．主讲教师应提前制作多媒体课件，把病人的相关信息（如：检查结果等）列出，或写在写字版上，供分析病情时使用，查房前，还需简要介绍本次查房的目的及安排。

2．查房过程

（1）汇报病例：由一名学生报告主要患者的病历、检验结杲，其他学生和管床医师进行补充，主讲教师应引导学生掌握汇报病史的要领，酌情纠正学生问病史中的不当之处。（这一环节一般在床边进行，若某些情节可能对病人情绪或治疗造成负面影响，可在示教室进行）；

（2）检查病人：由该学生进行重点体格检查，主要检查与诊断和鉴别诊断有关的体征，特别是专科情况，一般不需要做系统体格检查。

注意：学生要一边操作，一边描述，教师应有意识地培养学生与患者的沟通技巧，及时纠正学生操作的错误，引导学生注意重要体征和阳性体征。

3．分析讨论

这一环节应以师生互动为主，宜采取启发式、讨论式、问题式、或批判性思维等教学手段，引导学生主动思考、踊跃发言，大胆提问、积极参与讨论，培养学生逐步掌握正确的诊断思路和分析思辨能力。包括以下内容：

（1）由学生对患者的病史、体格检查及特点进行归纳、梳理，让学生知道哪些信息对疾病诊断是重要的和必须的，哪些是具有鉴别诊断意义的信息；

（2）引导学生对疾病做出诊断，鉴出诊断及鉴别诊断依据，说出理由，让学生知道诊断思路的建立过程，学会甄别信息的可用性和意义；

（3）由学生解释辅助检查的意义，让学生知道每项检查结果对本病的诊断、鉴别诊断、治疗或疗效观察等方面的指导意义；

（4）引导学生制定治疗方案，让学生了解不同治疗手段的适应症和禁忌情况、药物的副作用及疗效观察、手术时机的掌握和围手术期的处理、术后并发症的预防、临床观察及其处理等；

（5）教师应酌情介绍学科进展动态、开阔学生视野、拓展学生知识结构。

4．归纳总结

最后，主讲教师要结合多媒体课件对本次查房的要点及重要内容进行回顾性总结，对查房过程中出现问题进行分析、纠正，这一环节可在学生归纳、总结的基础上完成。

5．课后，教师应留2-3道思考题，可以当堂回答、集体讨论，也可以只留作课后思考。

6．讲解形式为可使用板书、实物、幻灯、多媒体课件等多种形式进行。

注：教学查房及课件均应适当使用双语教学。

十四、生产实习学生入科教育制度

生产实习入科教育是为了帮助学生了解临床工作和学习特点，尽快适应环境，掌握各种临床工作技能，巩固理论知识所必须进行的一项工作，入科教育由实习科室组织，应在学生进入科室时进行，主讲教师由科主任安排，入科教育记录由科室保管。

（一）目的

1．帮助学生尽快适应新的学习环境。

2．教育学生树立崇高的职业理念和爱伤意识，学习用法律保护病人和医生的利益。

3．帮助学生尽快了解和掌握正确的临床学习方法。

4．向学生介绍本专业病人特点和技能操作内容。

（二）内容

1．所在科室的历史沿革、人员结构、病种、医疗流程等。

2．如何成为一名合格医生。

3．与患者、老师、护士及其他工作人员交流与沟通的艺术。

4．临床学习方法、本专业需要掌握的重点内容。

5．规章制度。

6．临床工作中学生的责任及如何避免医疗纠纷。

（三）要求

1．做好岗前教育记录，由科室存档。

2．岗前教育时间及人员安排需在生产实习出科考试前一周报教学。

十五、内、外科实习生工作要求

（一）遵守实习医师职责，培养“以病人为中心”全心全意为病人服务理念。

（二）树立良好的职业理念，关心体贴病人，对病人要和蔼可亲，又严肃认真、细致，体格检查和诊疗操作动作要敏捷轻巧，以减少病人痛苦。

（三）严格执行带教老师制定的检查、治疗方案，积极参与各项诊疗活动，提出有利于病人治疗的建议，但必须经带教老师同意，才能执行。

（四）每天早晨在带教老师查房前巡视病房，并完成晨间各种操作，每天上下班必须巡视病房各一次，对危重病人随时观察守护。

（五）在病人诊疗过程中，特别是围手术期和重症病人，应严密观察，做好各种检查记录，及时向带教老师反映病情变化，以利于及时处理。

（六）每周一次教学查房，应提前做好准备，在上级医师指导下系统、全面、重点突出地汇报病历并提出初步诊疗意见。

（七）每周需完成完整大病历一份，力求书写规整、整洁，内容详细，重要的阳性体征不遗漏，提出初步诊断及诊断依据；认真填写实习生技能操作手册。

（八）理论联系实际，熟悉内科常见病的诊疗，努力学习并掌握各项临床操作技能，如胸穿、腹穿、骨穿、测量静脉压等。

（九）认真填写病历首页、病程记录及各种申请单、化验单，需由带教老师核准签字。

（十）结合治疗，积极介绍疾病防治、康复和自我保健知识，努力促进病人恢复身心健康。

（十一）出科前一周，实习医师在所在科室进行实践能力考核。

十六、妇产科实习生工作要求

（一）遵守实习医师职责，培养“以病人为中心”全心全意为病人服务理念。

（二）树立良好的职业理念，关心体贴病人，对病人态度和蔼真诚，工作严肃认真、细致，体格检查和诊疗操作动作要轻柔，顺序合理，以减少病人痛苦。

（三）与老师密切合作，严格执行老师制定的检查、治疗方案，积极参与各项诊疗活动。在诊疗过程中，特别是围手术期和重症病人，应严密观察病情变化，做好各种检查记录，及时向带教老师反映病情变化，以利于及时处理。

（四）每天早晨提前半小时上班，在带教老师查房前巡视病房，完成晨间各种操作。每天上下班必须巡视病房各一次，对危重病人随时观察守护。

（五）积极准备和参与教学查房、典型病例讨论、实习小讲座和实习讲座等教学活动。

（六）实习期间每周完成完整大病历1份，完成实习生技能操作项目的填写。

（七）努力学习并掌握妇产科常见病的诊治原则。

（八）认真书写完整病历，在教师指导下填写病历首页、病程记录及各种申请单、化验单。

（九）男实习医师必须在带教老师带领下或其他女医护人员陪同下，方可检查病人。

（十）宣传疾病防治、康复和自我保健知识，努力促迸病人恢复身心健康。

（十一）出科前一周，科室负责组织出科考核。

十七、儿科实习生工作要求

（一）遵守实习医师职责，培养“以病人为中心”全心全意为病人服务的理念。

（二）树立良好的职业理念，儿科病人不同于成人，要爱护患儿，对住院患儿除医疗工作外还应全面管理其生活，要求工作要细心、耐心、动作轻柔。向家长询问病史要耐心、细致，解答问题时态度和蔼，语言通俗，要理解家长焦急的心情。

（三）严格执行带教老师制定的检查、治疗方案，积极参与各项诊疗活动。

（四）每天早晨在带教老师查房前巡视病房，并完成晨间各种操作。每天上下班必须巡视病房各一次，对危重病人随时观察守护。

（五）每周一次教学查房，应提前做好准备，在带教老师指导下系统、全面、重点突出地汇报病历并提出初步诊疗意见。

（六）实习期间每周完成完整大病历1份，填写实习生技能操作手册。

（七）理论联系实际，努力学习并掌握儿科常见病的诊治原则。认真学习各种临床操作技术，如各种穿刺、皮试、肌注及采血等。

（八）出科前一周，科室负责组织出科考核。

十八、科教科（教学部）考务工作管理条例

学业考核是教学工作的重要环节之一，是评价教学效果和教学水平的重要手段，为实现考务工作“三化”管理，医院根据《鄂尔多斯市中心医院教学文件管理规定》指示精神，结合我院实际情况，暂制定以下条例：

（一）考务工作管理机构及职责

1．医院根据考试级别等具体情况决定是否成立“考试领导小组”，领导小组办公室设在科教科（教学部。

2．考试领导小组设组长1名，副组长2名，成员若干。

3．教研室考前由主任组织有关人员召开考试工作会议，布置考务工作。

（二）命题和试卷管理制度

1．考试试题要求严格按照教学大纲要求命题，做到难易适中，能显示优、良、中、差的正态分布。

2．每次考试出两套难易度相近、范围基本相同的考题，其中一套留作补考或特殊情况下应对之用。

3．要做到“考教分离”，授课教师或导师不参加命题，教研室组织的考试，由教研室主任审阅后执行。

4．试题内容表述必须规范，用词恰当，文字简练，表意准确，同一试卷的不同试题之间不得有互相提示的文字表述，试题后要注明本题分数。

5．试题应附有标准答案和评分标准。

6．试卷要根据由内蒙古医学院进行编写。

7．考试茼试卷要严加管理，严格密封，装袋后，袋口封死，贴封条，至少加盖三枚公章，试卷在考场当堂查封，试卷由存放部门负责管理，一旦发现考题泄密，将追究有关人员责任，按规定予以处罚。

8．考试结束后，监考教师要立即清点考卷，清点无误的试卷装袋，并立即送往科教科（教学部)装订，按要求加贴封条、加盖公章，专人保管。

9．批阅完的试卷由教学秘书负责装订保管。

（三）考试组织安排

1．考试课的考务工作由科教科（教学部)根据医学院要求在学期末统一组织，教研室具体实施，教研室于考前将监考教师名单上报科教科（教学部)。

2．学生考试时必须“隔位就座”，活动书桌反向放置，一人一桌，拉开间隔行距。

（四）考场纪律

学生参加考试时，应严格遵守以下考场规则：

1．学生应提前15分钟进入考场，迟到15分钟不得进入考场，开考后半个小时之内不得离开考场，如有特殊原因，需经监考教师批准。

2．考生进入考场必须携带学生证，补考时需带准考证和学生证，以备核查。

3．考生必须服从监考教师，除身份证件（学生证、补考证）、考试必备文具和允许带入考场的工具书等，不允许携带教材、参考资料、复习资料、纸张、通讯工具及其它特殊电子辅导工具等。

4．考试时禁止交头接耳，如有问题举手示意，已答完的试卷应反放在草稿纸上面，草稿纸不得随意摆放或带出考场。

5．提前交卷的考生，必须将整理好的试卷交给监考教师，待监考教师清点完毕许可后，方可离开考场。

6．违纪考生根据内蒙古医学院相关制度处理。

（五）监考教师及工作职责

监考人员必须是本院教师，由各教研室指定，上报科教科（教学部)审核，监考教师的数量应按以下比例配置，60人以下的考场2人监考，60人以上的3人监考，监考教师应遵循以下规则：

1．监考教师必须以高度负责的精神做好监考工作，监考时关闭手机、不吸烟、不阅读书报、不抄题做题，不做与考试无关的事情、不离开考场，保证考试顺利进行。

2．监考教师应提前15分钟进入考场，做好考前准备、清点考生人数、核对证件、检查考生与座位是否相符等。

3．主考教师在考前5-10分钟向考生宣布考场规则、注意事项、考试时间，重申考试纪律。

4．监考教师不得主动与考生交谈或向考生暗示。

5．监考老师要制止考生违反考试纪律的行为，发现考生作弊要及时处理，违纪者待考试结束时，填写违纪通知单。

6．主考教师在考试结束后将填写好的《考场记录单》交医院科教科（教学部)。

7．监考教师不能监考，需要换他人时，应提前上报科教科（教学部)。

8．对于无故缺席、迟到或不执行监考规则的教师，根据医学院有关规定予以处罚。

（六）阅卷制度

1．考试结束后，科教科（教学部)或教研室负责组织进行集体阅卷，分工明确，流水作业。

2．阅卷教师应严格按照标准答案和评分标准评分，不给人情分，如发现在评卷过程中有违规行为将严格处理。

3．任课教师不参加所授课程的阅卷工作。

4．登记考试成绩，必须认真负责，一丝不苟，严格查对，不得有误，每次登记完毕，注明负责登分的老师姓名，考试成绩单经教研室主任签字盖章后，上报科教科（教学部)，由专人负责管理。

5．考试成绩生成后，任何人不得改动，如特殊情况确需改动，需由科教科（教学部)批准。

（七）考试成绩分析制度

1．各教研室在每门课程评卷工作结束后，以年级为单位及时进行成绩和试题分析，对教学中存在的问题提出整改意见。分析结果及考试总结由教研室主任签字后留教研室存档一份，上报科教科（教学部)一份。

2．考试分析包括定性分析与定量分析两部分。将考试分数划成若干分数段（＜60，60-69，70-79，80-89，90-100)并统计出各分数段的人数及百分比。

3．统计75±5分的人数及百分比。

4．计算出年级平均分数与标准差。

5．以年级为单位，画出频数分布图，依照频数分布图对考试成绩分布作统计分析。

十九、教案编写基本要求

教案是教师以课时或课题为单位，根据教学大纲要求和教材内容，结合学生专业及学习能力等因素，把握“因材施教”和因“才”施教的教学原则，解答“教什么、怎样教”和“学什么、怎样学”的问题，为取得最佳教学效果对教学内容、教学方法和步骤等精心设计的书面方案。要求如下：

（一）关于教师

1．授课教师必须严格按照本《要求》认真书写教案。不能缺项，内容要充实，体现内涵，时间分配要详细，双语教学内容要详实，写出原文，各种教学手段和方法要详细说明，并注明使用的内容和章节；提问要有具体问题等。

2．教师必须全面掌握本学科的理论知识和专业技能，把握学科发展方向，在编写教案前必须充分理解和完全掌握专业培养目标和学科教学目标，必须要学习和掌握教学计划和教学大纲的全部要求。

3．教师必须通读教材，研究教材的内容结构，根据教学大纲和教学计划的要求，结合学科发展特点，确定教学重点、难点，对教材内容进行必须的取舍和更新，合理组织和安排教学内容、时间分配。

4．教师应十分了解授课对象的学习能力、基础状况，结合教学内容和教学要求择有效的教学途径、教具相手段等。

5．教师应每年重新编写教案，即使讲授同一内容，也应在原有教案的基础上进行修改、补充后再次书写。

6．带教的一线、二线教师均应书写教案，教学标准必须统一。

（二）关于教案

1．教案种类包括：理论授课教案、见习教案、教学查房教案、典型病例讨论教案等。

2．教案由授课教师本人书写和保管，每学年，根据教学计划或教学大纲的变更、教材的选用、学科发展等具体情况对教案内容进行必要的修改、补充和更新。

3．医院有计划地对教师教案质量进行检查（见“教学督导制度”、“教研室主任职责”等），教研室主任要进行检查签字（可在集体备课时完成）。

4．教案编写参照程序：

第一步，根据教学形式（理论课、见习课、实验课、实习课、讲座等）学习大纲、阅读教学计划，明确教学目的、要求等。

第二步，通读和研究教材，了解教材的内容结构，找出重点教学内容，初步确定授课内容、时间分配及教学手段等。

第三步，了解学生情况，针对授课对象、教学内容及学科特点等，确定教学中的难点内容及采用的教学手段。

第四步，查阅资料，广泛搜集信息，对教学内容进行重点构思，确定教学内容框架。

第五步，根据教案书写要求（课程性质、教学目的、授课类型、格式等）写出相应形式的教案（理论课、见习课、实验课、实习课等）。

5．基本内容

（1）一般项目；

（2）教学目的及要求：简要注明大纲要求熟悉、掌握和了解的教学内容；

（3）重点与难点：

理论课或见习课：传授知识的方法、讲清逻辑关系、辅助案例选择、难点的解释及要点等；

实习课或实验课：训练步骤、操作要领、注意事项等。

（4）双语教学（具体内容安排）；

（5）教具、乎段、多媒体课件的使用：要写明用于哪部分教学，目的性等；

（6）教学内容及时间安排：这是教案的主体部分，可在预留的边页（备注部分）注明或修改。在各主要内容段落之间应有适当的提问和案例分析，写出教学内容采取启发式手段及相关细节，突出启发学生思维的方法设计与选择（呈现法、实践法、发现法、强化法）；

（7）备注部分可注明本课程与其他课程或已学过的基础知识之间的联系，所插入的病例，也可用于课后备课内容的记录；

（8）本课与其它课程或已学的基础知识的联系；

（9）小结及课后思考题。如果课程不是一次完成，应列出下次课程的预习要点；

（10）应定期补充及修改教案内容，体现基础理论和学科进展，填在备注栏或重新书写；

（11）教案备注栏内要填写科研促进教学的内容，可以是教师本人的科研工作，也可以是他人或本科室其他老师的科研工作；

（12）参考书目的要求：参考书的出版再版时间应不超过3-5年，参考书的种类包括：教科书、专著、期刊（杂志）、原版教材，应注明作者、出版时间、页码；

（13）教案所涉及“超纲”部分不多于30%；

（14）授课教师要在授课前将各种教案、讲稿及多媒体课件等交教研室主任审核、签字，不合格者必须重写，仍不合格者取消本年度讲课资格。

二十、教师授课质量管理制度

教师是教学活动的主导者，教师授课的优劣直接关系到教学的效果，影响人才培养的质量，为了全面了解教师授课的总体情况，激发教师的教学热情，促进教师重视教学工作，加强对教学过程的有效控制，进一步推动和深化教学改革，建立一支高水平的教师队伍，提高教学质量，特制定本办法。

（一）评价的指导思想

1．建立完善的教学质量监控体系，加强对教学过程的管理，进一步提高我院人才培养的质量。

2．引导教师不断学习最新教育理论，自觉进行教学内容、教学方法、教学手段的改革，形成多样化的教学风格，提高教学效果，推动教学改革。

3．以发展性评价为指导思想，结合评价结果，帮助有关教师认识自身教学的优势与不足，为教师提高教学技能提供相应的学习机会，促进教师不断改进教学。

（二）评价的组织形式

教师授课质量评价由领导听课、专家评课、同行听课和学生评教四部分组成。评价的主体分别是校领导、学校有关职能部门负责人，医院、科教科（教学部）教研室的领导，校教学督导团成员医院系教学督导组成员以及在校学生。评价的对象是所有承担本科教学任务的教师，包括从事理论课教学、实验教学的教师，以及指导学生实习、毕业设计（论文）的教师。

（三）评价的内容
    教师授课质量的评价以教师教和学生学的活动为中心，强调对教学全程的动态控制，坚持领导评价、专家评价、同行评价和学生评价相结合，确保评价结果的科学性，发挥评价的导向功能、激励功能和发展功能。

1．领导对教师授课质量的评价侧重于教师遵守教学规范的情况、教师授课情况、学生参与情况、教学纪律情况等方面。

2．专家、同行对教师授课质量的评价侧重于教师的教学技能和学术水平，包括教师的教学基本功、教学准备情况、教学态度、教学内容、教学方法、教学手段、教学效果、教学机智、教学艺术和教学特色等方面。

3．学生对教师授课质量的评价涉及教学态度、教学内容、教学方法和教学效果等方面。

（四）评价的实施
    对教师授课质量的评价，采取医院、教研室两级评价的办法，每学期都要开展领导听课、专家评课和学生评教的活动。具体办法如下：

1．领导听课：校、医院、教研室有关领导一学期至少随堂听课2-3门次，做好听课记录和对教师授课的评价，提出改进教学的意见。

2．专家、同行评课：每学期初，科教科（教学部）召开医院教学督导委员会会议，布置本学期教学督导成员的听课安排和要求，各教研室分别召开教学督导组会议，布置本学期专家、同行评课的工作，专家要做好记录，指明教师授课的优点和不足，指导教师有针对性地改进教学。

3．学生评教：一般在每学期中后期安排，由科教科（教学部）组织学生开展教师授课质量评价活动，并对教师授课情况进行统计分析。

（五）评价结果

每学期末，各单位将领导听课记录、专家听课记录交到科教科（教学部），科教科（教学部）组织有关专家，根据领导、专家听课记录和学生评教的统计情况，评定教师的授课质量。第二学期初，科教科（教学部）将评价结果上交院领导，并反馈给有关职能部门、教研室领导和教师本人。

二十一、见习带教质量管理检查制度

由于临床见习课（即课间实习课）是培养学生理论联系实际和独立工作能力的重要途径，是医学教学过程中的重要环节，为了不断提高临床见习这一重要环节的教学水平，保证教学质量，提高对其重要性的认识，对其特作如下规定：

（一）见习带教检查有医院教学督导委员会负责，检查内容包括现场听课、教案、集体备课记录。

（二）各教研室在开学前制定“见习带教听课安排表”，并上报科教科(教学部)，听课人员为教研室领导，代课教师，科教科（教学部）负责每学期组织最少两次领导听课。

（三）教学督导委员会秘书不定期组织督导委员会专家对各教研室见习带教集体备课记录，教师教案、讲义等进行抽查，每学期末组织评比。

（四）科教科(教学部)每学期汇总本学期的听课成绩和检查成绩，应用与每年的教研室考核。

二十二、临床教学督导制度

为进一步规范医院临床教学管理，加强对教学工作的监督力度，提高工作则保证我院教学、管理及改革等工作得以顺利进行，修订教学督导制度如下：

（一）教学督导组由教学副院长直接领导，由我院专家、教授组成，属于院级督导机构，在科教科（教学部）协助下，学活动进行督导，针对我院本科课堂教学、见习教学、实习教学等教学活动进行督导。

（二）教学督导组设组长1人，副组长2人，成员10人左右。

（三）教学督导组成员由热心医学教学工作，熟悉国家教育方针、政策、法规

较高政策水平和教学行政管理经验、德高望重的教师组成。

（四）教研室要支持、配合教学督导组成员的工作，主动听取督导组成员的意见建议，制定整改措施，并将改进结果报告科教科（教学部）。

（五）教学督导组每月召开一次工作例会，由督导组成员向督导组和科教科（教学部）汇报导情况，对发现的问题要进行分析、论证，提请督导组进行集体讨论，提出整改建议。

二十三、“评教评学”制度

（一）市中心医院教学督导组成员、授课教师、教学管理人员（院长、分管教学的副院长、科教科（教学部）科长、教研室主任、科室主任、教学秘书）必须完成额定评教任务，按课程类型分别填写《理论课评价表》、《见习课评价表》、《教学查房评价表》、《典型病例讨论评价表》、《学生学习能力评价表》，并上报科教科（教学部）。

（二）听课评教的人员必须同时对学生学习能力进行评价，填写《学生学习能力评价表》。

（三）教师以随机评教为主，学生随堂评教。

（四）学生评教采取自愿原则。

（五）教研室负责信息的统计上报工作，及时将反馈信息反馈到病区或责任人，科教科（教学部）负责信息的整理、评价、上报的工作，并将质管例会的反馈信息传达到教研室。

专家评教

家评教一般是指督导组成员评教，督导组成员原则上每月听理论课2次，见习课1次，教学查房和典型病例讨论各1次。对评教成绩差的教师，专家组要进行重点评教。

教师评教

1．承担理论教学的教师每学期应完成3次理论课听课评教任务。

2．承担见习教学的教师每学期至少应完成1次理论课、2次见习裸听课评教任务。

3．提倡青年教师参加听课及评教。

4．听课评教无专业、课程限制，教师任选听课内容或评教教师。

5．理论课听课教师要随堂发放学生评教表至少10份（其它教学酌情处理），由学生自愿填写，课后交回科教科（教学部）。

管理人员评教

1．院长、分管教学的副院长、科教科（教学部）科长每学期听理论课和见习课各2次。

2．教研室主任每学期听本教研室或本科室理论课2次，见习课1次，教学查房2次，典型病例讨论1次。

3．专业或病区主任必须对本科室培养性讲课教师进行听课评教，并填写评教表。

4．教学秘书每学期听理论课、见习课各2次，并对本教研室培养性讲课的年轻教师进行听课评教。

学生评教

1．以自愿为主，学生管理人员负责下发、收回和统计。

2．教师、专家、管理人员评学。

3．授课教师、听课教师、专家及管理人员在评教同时，对学生进行评学，填写《学生能力评价表》，上报科教科（教学部）备案。

二十四、学生行为准则

根据中华人民共和国教育部《高等学校学生行为准则》的有关规定，并结合我院的具体情况，特制定鄂尔多斯市中心医院学生行为准则。学生要严格遵守医学院及医院的各项规章制度，遵守医院学生行为准则。内容如下：

（一）志存高远，坚定信念，努力学习马克思列宁主意，毛泽东思想，邓小平理论和三个代表，重要思想，面向世界，了解国情，确立在中国共产党领导下走社会主义道路，实现中华民族伟大复兴的共同理性和坚定信念，努力成为有理想、有道德、有文化、有纪律的社会主义新人。

（二）必须遵守宪法和国家法律法规，遵守校纪校规，遵守医院、科室的各项规章制度。

（三）热爱祖国，服务人民，维护祖国利益，不参与任何有损祖国尊严和荣誉、违背四项基本原则、危害社会秩序的活动，坚决反对破坏安定团结的行为，正确处理国家、集体和个人三者利益关系，增强社会责任感，甘愿为祖国人民奉献，争做创建和谐社会的典范。

（四）自觉维护各民族的平等、团结和互助关系，弘扬正气，敬廉崇洁，公道正派，坚决反对损害民族利益和团结的行为。

（五）同学之间要团结友爱、互相学习、互谅互让、互相帮助、共同进步。

（六）要注重个人品德修养，诚实守信，谦虚谨慎，尊敬师长，尊重患者，尊重他人，积极向上。

（七）服饰要整洁，讲究个人卫生，爱护公物。

（八）勤奋学习，自强不息，追求真理，崇尚科学，严谨求实；积极实践，勇于创新；珍惜时间，学业有成。

（九）关爱生命，爱护环境，珍惜资源，合理使用各种实验材料，珍惜和爱护实验动物，按操作规程使用教学、科研、医疗设备。

（十）强健体魄，热爱生活，积极参加文体活动，提高身心素质，磨砺意志，不怕挫折。                                                         

（十一）维护教学秩序，遵守课堂纪律，诚实守信，严于律己，杜绝考试作弊。

（十二）遵守宿舍管理纪律，按时熄灯就寝，不喧哗打闹，不影响他人的正常学习和休息，不损坏和私自拆装宿舍设备，不留宿异性，未经有关部门同意，不留宿校外人员。

二十五、课间实习学生守则

课间教学是实践教学的重要环节之一，是由基础知识的学习向临床专业知识和实践技能学习的过渡，为了确保学生在这一特殊学习阶段中能够系统学习和掌握专业理论知识及实践技能，培养学生严谨求实的工作作风，树立救死扶伤的职业道德，使学生真正成为能够适应市场需要、德才兼备的医学专门人才，根据我院的具体情况，制定此守则：

（一）按时参加课间实习，不迟到，不早退，服从带教教师安排，认真学习，尊敬师长，关爱患者。

（二）进入课间实习的学生由教学部年级负责老师管理，学习期间，必须遵守医院规章制度及《鄂尔多斯市中心医院学生行为准则》，必须严格遵守《鄂尔多斯市中心医院考勤制度》，不得无故、或借故缺勤。如需请假，应事先向年级负责老师提出申请，办理请假手续。

（三）在病区学习时，要朝气蓬勃、精神饱满、谈吐文雅、举止庄重，服从所在科室和带教老师的管理，上实习课时，应穿白衣、戴胸卡，配备口罩、帽子、听诊器和教科书等。

（四）询问患者病史时，态度应严肃、和蔼、耐心、诚恳，不在病区、病室或病人及家属面前喧哗、嬉戏、打斗，几名同学在一间病房时，尤其应当注意，要尽可能使自己的言行更符合医生所为。

（五）随带教老师出入病房时，应走在老师或医院工作人员之后，床旁讲课时，学生应站立于病床两侧，认真做记录，积极回答老师提出的问题，要尊重老师和同学，不交头接耳、窃窃私语，不接打手机，学生如有疑问一般不主张在床旁提出，应把问题留到回示教室讲课时再提出。

（六）出入处置室或做各种操作时，要严格遵守无菌操作及相关操作规程。

（七）仪表着装应符合职业要求，不允许穿白衣上街或出入食堂，不允许佩戴首饰、不浓妆艳抹、不留指甲，不准穿奇装异服、不允许穿拖鞋或影响工作的高跟鞋、厚底鞋上班，决不允许纹身、梳、染怪异发型，男生不能留长发和胡须，手术和查房时不允许佩戴首饰。

（八）不与医院职工、患者或家属发生口角，不接受患者任何形式的馈赠。

（九）不发表任何与医生身份不符的言论，不介入任何与实习生身份不符的活动。

二十六、鄂尔多斯市中心医院生产实习学生守则

我院管理的学生由四年级和五年级两部分学生组成，统称为实习学生或实习生（下称实习生），统一由我院科教科（教学部）管理，本规定只适用于生产实习学生。为了确保学生在生产实习阶段能够全面、正确、扎实地掌握专业理论知识和实践技能，培养学生认真敬业、严谨求实的科学作风，树立救死扶伤的职业道德，使学生真正成为适应当前市场需要的、德才兼备的高素质的医学专门人才，结合我院的实际情况制定如下规定。

（一）基本守则

1．实习前，应认真阅读实习大纲，了解实习内容及要求，遵守医院实习轮转表的安排，不随意调换科室或更改实习时间。

2．应按照实习大纲和实习计划的要求，完成临床实习任务，以巩固理论知识，掌握最基本的医疗技能，培养独立思考的工作能力。

3．严格遵守医院及科室的规章制度，严格遵守考勤制度，履行请、销假手续。

4．入科前，参加医院组织的岗前培训和技能培训，综合素质培训、技能培训考试成绩合格后可以进入科室正式开始生产实习。

5．入科时，要参加科室的“入科教育”，了解科室人员情况、专业和病人的特点、医疗及工作流程。

6．实习期间的工作和学习由带教老师负责，服从科室及带教老师的管理，认真完成老师交给的各项任务。

7．实习期间，主动参加医阮及科室的业务学习、政治学习等活动。

8．工作时，要穿戴整洁、佩戴胸卡，白衣无褶皱、衣帽平整，要使自己的言行符合医生所为，应当随身配备口罩、听诊器、皮尺、叩诊锤、笔记本、笔等工作和学习必备物品。

9．在医疗活动中，要遵守请示报告制度，严格执行各项医疗技术操作规程，不单独做任何处置、开处方和病情诊断证明、死亡证明等，可以对病人进行心理疏导和沟通，但不能擅自解释病情。

10．按规定完成和填写《毕业实习技术操作项目完成情况登记册>，每一科室轮转结束时，应填写《实习鉴定表》，由实习导师（带教老师）亲笔签属意见（不可以教师签章代替），加盖教研室公章。

11．随老师参加科研活动时，应遵守国家保密制度。

（二）工作守则

1．跟随带教老师学习各项技能，学习行医之道，管理好自己的病人。

2．实习医师一般负责管理6张病床的医疗工作，要密切观察所负责床位病人的病情变化，了解患者的治疗、医嘱执行情况、饮食和思想动态等。

3．每天至少查房两次，至少提前半小时进病房，查看病人，询问病情，了解病人的饮食、起居，关心病人的思想状况等，做必要的心理疏导，并及时或随时向实习导师汇报观察到的情况及处理意见。

4．随老师查房时，管床实习生应立于老师同侧，其他学生站立于病床两侧，查房时，应积极回答问题，不交头接耳、不接打电话、不在病房中来回走动，遇有必须回答其他病人问题时，应尽可能压低声音。

5．凡属自己所管床位病人，在主任、主治医师查房或请院外、科外专家会诊时，都应主动陪同，报告病史、检查结果和病程记录，做好查房记录。

6．接到新入院病人的遢知后，应立即到病房查看病人，采集病史，体格检查，在24小时内完成完整病历的书写，提出诊疗意见，交带教老师批阅。

7．遇危重病人急诊入院时，应立即去病房，在上级医生的指导下对病人认真检查，及时处理，实习学生对重危病人不但负有医疗任务，还应学会护理、特别护理的基本功，养成对重危病人关注的习惯，掌握观察病情的特点。

8．对已入院病人，要严密观察病情变化，向带教老师提出诊疗意见。

9．男同学检查女病人时，必须要有护士或第三者在场。

10．在带教老师的指导下填写各种化验单，特殊检查申请单、会诊单等，必要时陪同病员进行各种检查，如透视、超声、心电图等，各种检查报告单按规定及时整理粘贴，异常结果及时向带教老师汇报。

11．实习期间要求实习医师实行24小时负责制和晚上轮流值班制，双休日和节假日按医院排班执行口值班学生应经常深入病房巡视，如遇病人病情变化，及时请示上级医师并学会处理。

12．实习期间要参加科室的交接班早会和业务学习。

（三）学习守则

1．谦虚谨慎，刻苦钻研，养成理论联系实际和实事求是的良好学风，反对单纯追求技术操作，忽视基础训练的倾向。

2．在实习导师指导或指示下，完成实习大纲要求的各项学习内容，学习病史采集技巧、与患者沟通的技巧、同事协作技巧、查房要令、完整病历的书写、规范的系统体格检查、读心电图、阅片、分析检查结果等职业技能。

3．按实习大纲要求和医院的病历书写要求及评分标准，认真书写完整病历及相关记录，并提醒老师为自己修改作业，实习结束后统一交回。

4．医疗文书要字迹清楚，不得涂改和刀刮，不得有墨迹，记录要准确、及时、科学。

5．实习期间的主要教学活动有：参加教学查房、典型病例讨论、生产实习讲座。学生应在这些活动中，学习如何获取信息、组织资料、汇报和分析病例等基本技能，踊跃回答问题和主动提出问题，培养批判性思维能力，例如：教学查房时，管床学生要做好查房前的准各工作，查房时，要准确汇报病历，介绍入院以来的治疗经过及病情进展状况，提出诊疗意见；负责记录的学生，应认真做好教学查房记录。

6．学习并认真填写化验单、检查单及开医嘱；内科系统实习时，要根据大纲要求学习并掌握穿刺技能；外科系统实习时，应培养严格的无菌意识和规范的无菌操作，在老师带领下参与手术助手的工作，学习换药、拆线、缝合、打结、切开等外科基本技能。

7．实习期间，应配合护理人员，参加部分护理工作。

8．每轮实习结束时，按要求参加教研室组织的出科考试，考试内容由平时成绩、理论和技能三部分组成，各占相应分值，成绩记入学习档案。

9．工作积极主动，严肃认真，责任心强，严格遵守各项技术操作规定，认真完成各项任务。

10．积极参加科内的教学查房、典型病例讨论、死亡病例讨论及专题讲座，按时参加医院组织的学术讲座及其他学术活动。

（四）品德修养守则

1．实习期间，要朝气蓬勃、精神饱满、谈吐文雅、举止庄重。

2．服从领导及带教老师的统一安排，尊重老师和各级医护人员。应当与老师和医院其他工作人员保持良好的关系，要理解老师工作的辛苦，主动为老师分担一些力所能及的工作。

3．随意打断病人的叙述），耐心回答病人的问题，要从疾病和心理上关心病人，注重给予病人人文关怀。

4．要学习如何用法律保护患者和医生的权利，学习如何恰当地尊重病人的知情权，即：向病人解释病情的技巧，特别强调要尊重病人的隐私，除了在工作场合，因工作需要而谈论病情外，决不允许向他人泄漏病人的病情等。

5．要爱护公物，贵重仪器设备不单独使用，允许在老师指导下进行的操作，要严格按操作规程使用，杜绝故意损坏公物的行为，若无意损坏了物品，应按规定履行赔偿手续。

6．同学之间要团结、友爱、协作。

7．要保持办公室等公共场所的清洁，下班前或上班时应主动整理桌画，各种记录单等归位。

8．注意搞好个人卫生，保持健康向上的精神面貌，学会克制情绪，不把生活中的不良情绪带入工作中。

（五）监督义务

1．实习生按医院规定，认真填写评教表，实事求是地评价实习导师的带教情况。

2．对科室或实习导师渎职或不负责任的言行，可以通过信息员或向教学部直接乏映情况，以求得及时、妥善、合理地解决。

（六）实习流程及注意事项

1．实习生进入医院实习，必须首先向教学部学生管理办公室报到、注册、办理胸卡等。

2．注册时，应向教学部学生管理老师出示学生证、实习鉴定表、实习大纲、实践技能操作手册等必备品。

3．注册登记后，参加教学部组织的岗前素质教育和岗前培训，培训结束，并取得合格证后，按“生产实习轮转表”进科室实习。

4．不允许佩戴装饰性首饰、浓妆艳抹、留指甲，不准穿奇装异服、穿拖鞋或影响工作的高跟鞋、厚底鞋上班，决不允许纹身、梳染怪异发型，男生不能留长发和胡须，手术和查房时不允许佩戴首饰。

5．不允许穿白衣上街或出入食堂，穿白时不得在病室及其他医疗场所嬉笑打闹。

6．不允许与医院职工、患者或家属发生口角，不允许接受患者任何形式的馈赠。

7．不允许发表任何与医生身份不符的言论，不介入任何与实习生身份不符的活动。

二十七、学生宿舍住宿制度

（一）室内不准用任何大功率电器，不准用酒精炉煮饭、烧水。

（二）出门锁好门窗，贵重物品请随身携带，丢失自负。

（三）禁止在寝室内吸烟、喝酒、打麻将、赌博和变相赌博。

（四）爱护室内物品，丢失、损坏者需按价赔偿。

（五）宿舍卫生由住宿人员自行打扫，各宿舍自行安排值日。

（六）遵守作息时间不得私自调换宿舍和私自留宿他人。

（七）宿舍每晚11:00关闭，夜班或手术者请提前与宿舍管理处联系，进行登记后方可进入。

二十八、科技论文管理规定

科技论文是科研成果的主要表达方式，反映了我院科学研究水平，为了建立科技论文的新型管理模式，通过运用有效的评估、奖励、竞争和制约机制，调动医务人员的积极性，鼓励专业技术人员不断总结经验，提高医疗质量及科研水平，逐年提高论文的数量和质量，扩大我院在自治区、国内的学术影响，特做如下规定：

（一）学术期刊及论文文体的分类

我院以中信所每年公布的期刊目录为准，将学术期刊划分为SCI类、中华医学类，核心类、统计源类及中国期刊目录所收录的其它期刊;将论文文体分为论著（包括实验研究、临床研究）、综述和其它（包括摘要、临床病例报告、诊治经验等）。

1．SCI  

SCI是科学引文索引（science citation index）的简称，是一种权威的国际科技文献检索工具。是美国科学情报研究所(Institute for Scientific Information，简称ISI)出版的一部世界著名的期刊文献检索工具。目前入选SCI论文的多少及论文所发表的刊物的影响因子大小被认为是衡量科研机构的科研水平高低的重要依据，SCI目前已成为衡量国内大学、学科和个人学术水平的最重要的甚至是唯一尺度。影响因子是衡量期刊质量的一个主要指标，描述期刊论文的平均被引率，即期刊论文被引用量与期刊论文可被引量之比，它是测定期刊的实际使用量，评价质量，选择核心期刊时使用的主要参数。因此当完成科研论文时要根据实际水平，向影响因子较大的核心期刊投稿，不仅SCI有影响因子，中文期刊也有影响因子。

2．中华医学类期刊

指中国科学技术协会主管、中华医学会主办的中华医学会系列杂志，中华医学会参与主办的中华医学会系列杂志不计在内。

3．核心期刊

某学科核心期刊是指刊载该学科学术论文较多的、论文被引用较多的、受读者重视的、能反映学科当前研究状态、最为活跃的期刊。我院以中国科技信息研究所每年公布的核心期刊目录为参考，并根据医院实际情况认定的《科技论文核心期刊目录》为准。

4．统计源及其它类

中信所及中国期刊目录所收录的其它期刊，并根据医院实际情况认定的《中国科技论文统计源期刊目录》为准。

（二）科技论文发表规定

1．科技论文的数量和质量将作为医务人员职称聘用的重要内容之一，科技论文文体一般分为论著类（包括临床研究和基础研究类，指字数一般在3000字以上，同时含有英文摘要）、综述类、经验交流类、短篇论文和病例报告等。

2．考虑论文发表周期因素，每年年底进行论文统计时，必须持有论文的原件；且论文的第一作者均要求署名为“鄂尔多斯市中心医院”。( ORDOS center hospital)，论文要求发表在各专业杂志期刊专刊，增刊均不记在内。

3．凡需向各级杂志投寄的论文，应到科教科登记备案，办理投寄手续，由科教科出具“投稿推荐信”。

4．论文投稿原则是一篇文章只投一种杂志，不得一稿多投。

5．审稿费（稿件处理费）由作者自付，稿酬归作者本人，论文不予报销版面费，而是采取论文奖励形式。

6．论文在期刊杂志上发表后，应持杂志原件和复印件到科教科登记、备案存档并汇编为《鄂尔多斯市中心医院科技论文汇编》。

7．凡符合以上规定发表的科技论文，将参与鄂尔多斯市中心医院的科技表彰大会，具体奖励标准参照《鄂尔多斯市中心医院学科建设奖励办法》执行。

8．自2012年9月1日起，所有文章版面费一律不予报销。

9．学术专著的出版问题，不包括在本办法范围内。

（三）科技论文奖励

1．在SCI（科学引文索引）发表的医学论文（包括论著、临床研究、基础研究和综述类），影响因子大于1，每篇奖励论文第一作者20000元；影响因子在0.5-1之间，每篇奖励论文第一作者15000元；影响因子小于0.5，每篇奖励论文第一作者10000元，其他类型的论文每篇论文奖励第一作者5000元，而SCI的论文需每年统一集中由科教科在内蒙古大学图书馆查实后给予奖励。

2．在中华医学会系列杂志上发表的论著、临床研究和基础研究类论文，每篇奖励论文第一作者6000元；综述每篇奖励论文第一作者3600元；经验交流论文、短篇论文，每篇奖励论文第一作者2400元；病例报告，每篇奖励论文第一作者1200元。

3．凡是在中国科技核心期刊（鄂尔多斯市中心医院公布认可的）发表的论著、临床研究和基础研究类论文（论著），每篇奖励论文第一作者2400元；综述类，每篇奖励论文第一作者1200元。其他栏目包括经验交流论文和短篇论文每篇奖励600元。

4．凡是在中国科技统计源期刊发表的论著，临床研究和基础研究类论文（论著），每篇奖励论文第一作者1000元，综述类每篇奖励论文第一作者800元，其他栏目每篇奖励600元。

5．其他期刊类的论文奖励300元（除外非正规的杂志和非法杂志）。

注：论文投稿与奖励参照鄂尔多斯市中心医院认定的《科技论文核心期刊目录》及《中国科技论文统计源期刊目录》为准。

二十九、医院实验室管理办法

实验室是从事实验教学、科学研究、生产试验和技术开发的重要基地，也是教学、科研工作的重要组成部分，实验室管理人员和实验人员应严格遵守国家和医院的有关规章制度，实验室管理由实验室专人负责。

实验室的工作主要包括：

（一）制定实验室建设发展规划和工作计划。

（二）制定和完善实验室各项制度和管理办法。

（三）根据教学计划，承担并组织实施实验教学工作。

（四）管理实验用房和实验仪器设备。

（五）健全实验室管理档案、实验教学档案和基本信息。

（六）负责实验耗材、动物、试剂等计划的制定。

（七）按照规章制度提出老师和学生的实验事故的责任认定和处理意见，上报上级组织。
    （八）协助完善相关实验研究。

实验室的工作人员在严格执行各项规章制度的基础上，应增强服务意识，改进服务措施，以保证实验室各项工作的高效运行，促进实验教学、科学研究和技术开发工作的有序进行。本管理办法自发布之日起执行，如与上级文件有冲突，以上级文件为准。

 

第十章  工程信息管理制度

 

一、信息科工作制度

（一）在院长领导下积极主动地做好全院信息管理工作。严格执行岗位职责和请示报告制度。

（二）对所属各部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度，工作有计划、有落实、有检查。

（三）定期组织、督促、检查微机、图书、统计、病案等部门的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。

（四）定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。

（五）模范遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的各项任务。

（六）按照国家有关规定，做好信息的保密工作。

二、信息化建设管理领导小组工作制度

（一）领导小组职责

高度重视信息化建设工作，相关职能科室负责人定期召开专题会议研究部署信息化工作，科学制定规划目标，组织职能科室人员根据医院信息化需要对管理模式和工作流程进行调整，把信息化建设作为加强医院管理的重要手段，把信息化建设纳入医院重要工作日程，把医院信息化作为提升综合实力和实现快速发展的突破口和切入点，有效地加快了信息化建设。

（二）建设实施小组职责

1．要做到高效率推进信息化建设工作，发动各部门齐心协力发挥“动车组”作用，明确各科室责任。

2．要让信息化建设发挥最大的效益。要做到保证所有的数据采集准确、传递顺畅。

（三）领导小组工程信息科职责

1．切实加强信息化系统培训工，要进行全员学习，让全院职工改变观念、转换意识。

2．要加大信息化建设对外宣传力度。要把医院信息化建设的成果宣传给社会、宣传给患者，让老百姓知晓信息化给我们带来的福音。

3．定期召开信息化会议工作。

三、信息资源共享制度

（一）医院信息系统数据库中的信息资源，除信件、私人文档等纯属个人物品外，其他所有行政和医疗管理类信息及病人临床信息均归医院所有，任何个人或组织、部门均不得视信息为私有或部门所有。信息的所有权与信息的发生地和录入者没有关系。

（二）不经综合办批准，任何部门或个人均无权将医院信息系统数据库中的任何信息资源有偿或无偿地转移给院外用于任何目的。违反本规定的个人或部门负责人将会受到相应的行政处罚直至追究法律责任。

（三）医院信息系统数据库中信息资源的共享权限要根据本规定的原则制定，由工程信息科负责解释和实施。

（四）信息系统建设的重要目的之一就是要实现快速、准确、完整的信息传递和共享。信息的共享是双向的。实际上，没有任何一个部门不需要共享其它部门的资源。任何一个部门无权拒绝其它部门对本部门负责录入和管理的数据的共享，当然，这种共享必须是经过授权的、合法的。

（五）各部门对信息的录入必须保证其及时、准确和完整。

（六）医生有权从计算机中读取容许其处置的个体病人的全部诊疗信息并用于辅助诊疗。不容许任何部门和个人采取任何借口和手段予以拒绝。医生无权成批地检索病人信息，如因教学、科研确有需要，需经主管部门批准。

（七）医生不得不经信息发生和录入部门的同意私自将计算机中的病人信息用于科研、教学和任何公开发表的文献中。

（八）对临床应用来讲，公布给全院计算机屏幕显示的病人检查、化验结果，图形、图像应当与其它介质公布的结果相一致，并且拥有同等效力。信息的产出科室对录入并公布的计算机内的数据、结果与对其它介质公布的数据、结果负有同等责任。

（九）未经医务科和主管院长批准，我院提供给病人、院外和进病案的各种检查、化验结果的正式报告仍保留现有的形式和管理制度，由医技科室签字后发出。医生或其它任何人无权从异地计算机打印正式报告。计算机打印的非正式报告格式应与正式报告有区别。

四、信息运行监控管理制度

（一）各部门负责人同时应负责本部门网络行为的日常监督检查，确保科室工作人员在工作中切实遵守相关规定。

（二）办公网各系统因与互联网直接连通，风险性相应较高，各部门负责人应提高网络监管力度，避免出现病毒侵入、黑客侵入等实际问题以免无法正常工作。

（三）本院办公网电脑部署360杀毒软件，以避免电脑感染病毒。具体实施方法及要求规定详见《鄂尔多斯市中心医院网络病毒防护制度》。

（四）为了避免本院终端电脑受到网络攻击及黑客侵扰，本院采取在机房Internet接入端部署一级防火墙进行总体防范、在办公网全部、业务网部分电脑上部署二级客户端软件防火墙以实现个体防范。

（五）随着网络应用的更加频繁，恶意软件、流氓软件不断增多，为避免其不良影响，确保终端电脑的数据安全，在办公网各电脑统一部署360安全卫士软件进行恶意软件的屏蔽与处置。

（六）为了合理的利用网络资源并有效监管，本院在机房接入端部署有综合网管软件，提供包含带宽管理、BT禁止、迅雷禁止、聊天禁止等违反医院规定的网络行为。

（七）在日常工作中，信息科工作人员要加强对本院网络系统的日常监督检查力度，发现故障隐患或违反本规定的个人行为后，应视情节分别采取告知相关科室改正、报告单位领导等不同办法进行处置，严重违规行为应报院委会按医院相关规定进行处罚，处罚手段包括：通报、罚款、取消网络接入资格等形式。

五、信息系统安全应用教育与培训管理制度

（一）一般性要求

医院信息系统安全应用教育与培训由信息科具体负责，院科教科及其他相关科室协助进行。

本教育培训应以全面教育与重点教育相结合的方式进行，务必做到安全应用教育无死角，做到所有信息化相关科室与从业人员的广泛参与和重视。

本教育培训以贯彻国家有关等级保护方针为依据，以落实医院信息化管理责任制度为手段，最终要实现医院信息化系统正常运作的最终目的，各相关部门与人员必须给予足够的重视。

（二）具体办法

首先，根据国家信息化等级保护要求，对全院进行全面安全教育，并同时落实相应管理制度、签署责任书。

其次对于新进员工，在全员入职教育过程中纳入医院信息化系统应用与安全的有关内容，并在培训完成后的考核中加以体现。

最后，还要根据医院实际情况的不断变化，分别对不同部门及工作人员，尤其是院信息科工作人员不定期的进行各种形式的教育和培训，不断深入进行安全应用教育、提高各部门的信息系统安全应用水平。

下面分不同层次要求如下：

1．全院各终端应用科室

以应用为核心，期间纳入安全教育内容，依据院信息系统岗位责任制相关内容进行相应的培训。

本培训由所在科室主管领导直接负责，在工作人员确实接受教育并掌握的前提下方可对给予其正式的信息系统操作权限。

终端所在科室的主管领导及委派的兼职安全员须务必确实履行信息化管理责任书与信息化安全责任书中的相关职责并了解相关的奖惩规定，做好本科室信息系统的安全应用。

对于新建信息化系统或重点部门，由信息科在系统培训的过程中进行相关责任和安全教育，必要时应建立责任制度并签署责任书。

2．信息科

信息科不仅直接负责医院既有信息系统的正常运作，还负责医院未来信息系统的规划与建设和全员信息化安全培训的重要责任，对于内部人员的教育和培训极为重要。因此，除按照一般终端科室的要求之外，还需要：

（1）信息科工作人员应把握一切机会努力提高个人的业务与技术能力；

（2）信息科工作人员应按有关规定参加国家计算机与软件专业人员继续教育；

（3）信息科须反复对员工进行必要的技术培训以及安全教育并以责任书及保密协议书的形式对员工职权加以固化。

信息科须切实肩负起对全院其他部门的安全教育辅助工作，在培训计划编制、履行、效果核查等方面起到切实的作用。

（三）培训计划编制与实施

根据本办法，信息科须根据医院总体安排制定好具体每次的培训计划，并在具体培训过程中做好相应的文档性工作。

（四）安全教育效果检查

信息科应不定期对本科室员工以及医院其他科室员工进行必要的安全教育效果检查。检查以审阅有关责任书或抽查现场人员的形式进行。

对于实际检查中发现不足的，应及时进行必要的弥补，必要时应报告院信息化主管领导以便安排必要的专门培训。

六、信息系统设备管理制度

（一）申报

信息化设备全过程采用申报机制进行管理，对于开展医疗业务过程中需要进行的各种与信息化设备相关的行为，须首先进行正式申报，申报包括如下情形：

1．采购申报

根据国家法律法规与本院有关规定，信息化设备的采购申报需按以下规定执行：

（1）因医院信息化工程建设引起的配套设备采购申报，由信息科负责，纳入信息化工程整体管理体系进行项目式申报；

（2）应用科室因自身工作需要引起的信息化设备采购，由申请科室负责，其中因上级要求引起的，申报时应附相关文件或通知，因本科室工作需要引起的，应切实说明理由。信息科负责接收并初审；

（3）医院因业务发展需要或上级要求引起的信息化设备采购，由信息科在接到医院指示后负责申报；

（4）信息化系统运行备用设备冗余要求引起的信息化设备采购，由信息科负责申报。

2．定型申报

信息化设备的定型由院信息科具体主导，具体规定如下：

（1）因信息化工程建设引起的设备定型需求，纳入建设项目整体管理体系进行；

（2）因上级要求引起的设备定型需求，信息科按照相关文件进行设备定型；

（3）因工作需要引起的设备定型需求，信息科在参考科室意见的前提下根据医院信息化系统整体要求进行设备定型。

3．维修申报

信息化设备在使用过程中发生故障的，需要进行维修申报，具体规定如下：

（1）医院整体信息化系统的通用信息化设备损坏，由信息科负责维修申报；

（2）医院各科室使用的终端信息化设备损坏，由所在科室负责维修向信息科负责申报；

（3）报废申报；

信息化设备因故障无法维修需要报废的，需要进行报废申报，具体规定如下：

① 医院信息化设备的报废申报由信息科负责，其他应用科室无权进行报废申请，但可向信息科提出报废建议；

② 信息科需要在确认设备确实已不存在维修价值的前提下进行报废申请；

③ 每年末信息科应对本年度的报废设备进行集中正式报废申报。

4．移用申报

信息化设备在使用过程中需要移用的，需要进行移用申报，具体规定如下：

（1）所在科室因故需要移用信息化设备的，由所在科室负责人负责申报；

（2）因医院总体调整需要移用信息化设备的，由院信息科负责申报。

5．升级申报

信息化设备因年代久远等原因需要进行升级的，需要进行升级申报，具体规定如下：

（1）医院各科室使用的信息化设备使用人在使用过程中发现速度不足等情形时向信息科提出协助检测，信息科检测发现需要进行升级的，由信息科进行升级申报；

（2）医院公用的信息化设备，信息科在日常巡检中发现需要升级的，由信息科进行升级申报；

（3）信息科在日常巡检中发现科室信息化设备因老化需要升级的，由信息科进行升级申报；

（4）除信息科以外的其他科室不可以进行升级申报，但可向信息科提出升级建议。

6．其他申报

对于在信息化设备使用过程出现的其他临时性事物，由相关科室向信息科进行申报。

（二）审批

对于执行申报管理的设备，包括采购、定型、维修、报废、移用、升级及其他工作，申报后的审批工作由信息科负责，具体规定如下：

1．因医院信息化工程建设引起的配套设备采购审批，纳入信息化工程整体管理体系进行项目式审批，审批权归院信息化领导小组所有。

2．大型、核心以及高值设备(1万元以上)，必须由院信息化科领导小组审批。

3．其他普通信息化设备，信息科报院信息化主管院长审批，其中需要紧急采购、替换或报废的，信息科可先执行有关工作，之后向主管院长补充批准手续。

4．关于设备维修，信息科在接到申报后无需批准应立即予以执行，设计高值维修费用的，应同时完善相关文档手续，事后向信息化主管院长汇报。

（三）发放

信息化设备的发放由院信息科具体负责，规定如下：

1．信息科库房管理员应根据硬件设备采购申请单上注明的用途履行相关发放工作。

2．发放前应根据实际需要做好相关系统软硬件的配置以及各种安全软件、应用软件的部署工作。

3．设备的安装与调试由信息科系统管理员负责，全部完成并移交时应填写相关文档并由所在器械科室工作人员签字确认。

4．信息科库房管理员应做好相关文档性如设备台帐的维护与修订工作。

5．对于无需现场安装的设备，可由所在科室向信息科集中领用，信息科库房管理员须做好相关的领用记录等文档性工作。

（四）安全运维

信息化设备在投入使用后，其日常运维与安全管理采用责任制管理体系，具体规定如下：

1．医院信息化网络公用设备的日常运维管理由院信息科负责，信息科指派专人进行相关的日常检修、运维等工作。

2．一般业务与办公使用设备的日常运维管理由所在科室负责，其中科室领导负有管理责任，科室兼信息系统安全员负有安全责任。

3．信息科对院所有信息化设备负责总体安全管理，应通过定向培训、定期检查等手段对各科室的信息化设备尽到必要的管理责任。

4．信息科在履行相关管理工作时须按规定做好相应的文字记录工作。

5．信息科在信息设备的日常运维工作中应遵守《鄂尔多斯市中心医院信息系统资产管理制度》、《鄂尔多斯市中心医院信息系统环境管理办法》、《鄂尔多斯市中心医院信息系统设备代理管理办法》等相关规定。

（五）维修报废

信息化设备在使用中，因故障需要维修的，或经检测不具备维修价值需要报废的，具体规定如下：

1．各部门所配发的信息化设备，其维修与报废工作由信息科统一负责，所在科室发现设备损坏后应及时向信息科报告。

2．信息科在接到报告后应立刻对设备进行检测，发现损坏的应及时通过不同方式进行修复，必要时发放备用设备以免影响科室正常工作。

3．设备维修过程中需要更换零部件的，需执行相关审批手续后进行。

4．对于设备损坏严重失去维修意义的，经过审批后执行报废作业。

5．以上过程中必须履行好相应的签字手续以及财务报表手续，以便进行正确的成本核算以及财务处理。

6．以上未尽事宜参照医院其他有关规定执行。

（六）设备带离

信息化设备在使用过程中，因为工作变更或维修维护等原因需要带离原部署位置的，具体规定如下：

1．各部门所配发的网络信息化设备，原则上应于其相应的工作位置按规定使用，如无特殊原因，禁止移位或带离原工位。

2．因工作需要须带出设备的，应首先确定带离责任人，之后由带离责任人仔细填写相关手续并经过审批，批准人应确保该设备的带出不对相关工作造成影响或影响在可接受范围之内。其中高值设备(单价高于5万元的)，还需要主管院长进一步批准。

3．带出设备应由带出责任人妥善保管，不可转借他人或非授权使用。

4．如带出设备在带出期间因保管不善发生损坏或丢失，须按医院相关规定处理相关责任人。

5．因故障需要带离并返厂维修的信息化设备，信息科应详尽记录故障修理单、并经相关公司工作人员签字后方可带出。

6．以上未尽事项参照医院其他相关管理制度执行。

有关本规定未尽的信息化设备管理工作，参考医院其他管理制度执行，确实无法参考的，由院信息化工作领导小组讨论决议。

七、数据备份工作制度

根据医院相关管理规定和信息化建设安全等级管理，为确保我院信息系统相关数据的安全，特制定本管理制度。

（一）本制度适用于本院信息系统数据的备份与管理。

（二）数据备份时备份医院信息系统所有的数据，关系到整个系统的正常运转，影响到全院的医疗工作的正常秩序，责任重大。医院服务器数据备份工作由数据库管理员负责实施。数据库管理员要有高度的事业心、责任感和严谨的工作作风。具体内容包括：医院信息系统（HIS）、医学影像传输管理系统（PACS）、检验信息系统（LIS）等服务器全部数据及相关服务器数据的备份工作。

（三）数据备份时必须建立纸质文件详细记录备份数据的结果，并认真填写数据备份登记表，做好文档管理，所有备份要有明确的标识。

（四）根据医院各种数据的重要程度及其容量，规定每周二、五18:00后由数据库管理员进行数据备份，正常情况下每周在备用服务器上恢复一次，以确保备份数据的安全可靠。

（五）如遇系统有重大改动或更新，需在改动之前进行临时备份。

（六）在进行服务器数据备份和恢复时，严格按照《数据备份和恢复操作步骤》进行规范操作，要对服务器仔细进行检查，主要查看文件是否有损坏，CPU和内存资源占用情况。

（七）严格遵守保密制度和网络管理规范，绝对保密数据库管理员口令，当有其他人对服务器进行操作时，要亲自在场并作好详细记录，有第二者知道口令时要及时更改口令。

八、信息系统安全工作制度

（一）鄂尔多斯市中心医院的信息安全工作实行信息科科长负责下的专职信息科技术人员分工负责制，责任到人，不留死角。

（二）对备份的安全检查

信息科应采取定期检查和不定期抽检的方式对备份的时间性、完整性、准确性、可用性进行检查。具体参照《鄂尔多斯市中心医院信息系统备份制度》

（三）对网络及网络设备的安全检查

1．信息科应实时监控医院网络及网络设备的正常运行，出现问题及时解决。

2．信息科应采取定期检查和不定期抽检的方式，对医院网络及网络设备进行常规检查，确保无安全隐患。

3．在恶劣天气、发生意外情况（如：突然断电）及其他可能影响网络安全的事件（如：燃放鞭炮）发生后，信息科应及时启动《鄂尔多斯市中心医院信息网络系统应急处理预案》，对可能影响网络正常运行的部分进行针对性检查，确保网络设备无隐患，保证网络畅通。

（四）对服务器、机房的安全检查

信息科应采取定期检查和不定期抽检的方式对服务器、机房进行检查。具体参照《鄂尔多斯市中心医院信息系统备份制度》

（五）对电脑终端的安全检查

1．信息科应每月采取抽查的方式对全院电脑、打印机等设备进行安全检查，出现问题及时解决，保证无隐患。

2．信息科应每半年采取全面检查的方式对全院所有电脑、打印机等设备进行安全检查，出现问题及时解决，保证无隐患。

（六）对备用设备、备用件的安全检查

参照《鄂尔多斯市中心医院信息系统备份制度》、《鄂尔多斯市中心医院信息科库房管理及硬件维修管理制度》，每月检查库存量、保存情况，保证备用设备、备用件能够正常使用。

（七）应急测试

如果有突发状况，信息科应及时启动《鄂尔多斯市中心医院信息网络系统应急处理预案》，进行应急测试，及时发现故障，并根据《鄂尔多斯市中心医院信息科故障处理制度》快速排除故障，最大程度降低对医院正常业务的影响。

（八）故障演练

为保证在故障发生时，信息科人员能够快速、熟练的解决问题，及时恢复正常业务。信息科应定期或不定期进行故障演练。

1．演练内容：

（1）实际工作中发生可能性高的故障；

（2）对HIS系统改造后可能发生的故障；

（3）新投入软、硬件后可能发生的故障。

2．演练周期为每季度演练和临时演练（对应演练内容的b、c）。

3．演练方案由信息科科长制定。

4．演练范围为信息科全体，并由信息科在根据实际情况联系相关科室进行联合演练。

（九）对于不按安全检查制度执行，引致安全事故者，应通过信息科主管领导以及院方相关部门对相应责任人予以批评教育、经济赔偿、行政、纪律处分等处罚。

（十）其他未在本制度中说明的情况发生后应及时通过报告信息科科长以及院方相关部门集体讨论解决。有必要的修订入本制度。

九、网络操作权限管理制度

（一）总则

1．用户帐号

登录医院信息系统需要有用户帐号，相当于身份标识，用户帐号由医院信息科统一分发，规则如下：

（1）两个汉字的中文名称，采用姓的全拼加名的首字母；

（2）三个汉字及以上的中文名称：采用姓的全拼加上名字的首字母；

（3）如果出现用户帐号重名的情况，出现的第一个重名的情况在用户帐号后面增加一个字母“1”；出现第二个重名的用户帐号，在重名的用户帐号后面增加一个字母“2”；如此类推。

2．密码

为保护信息安全而对用户帐号进行验证的唯一口令。

3．权限

指在信息系统中某一用户的访问级别和权利，包括所能够执行的操作及所能访问的数据。

（二）用户帐号及密码管理

1．密码设置及更改

• 第一次登录系统时，用户必须改变事先由管理员分配的密码；
• 为避免帐号被盗用，密码长度不小于六位，建议数字与字母结合使用；
• 每30天或更短时间内需要重新设定密码；
• 对于用户忘记密码的情况，需要按照新用户申请流程处理或上报工程信息科进行密码修改。

2．帐号与密码保管

（1）密码不可告知他人，用户帐号不可转借他人使用；

（2）信息系统用户因离岗或转岗，所拥有的系统用户权限需相应变更时，需在将有本部门权限负责人签字确认提交到医院信息科；信息科对离岗或转岗的帐号进行注销并签字；医务科和护理部方可办理离岗或转岗手续。

3．责任承担

帐号的注册所有者应对该帐号在系统中所做的操作结果负全部责任。

（三）用户申请\变更\注销流程

1．用户新增\变更流程

（1）由用户本人提出申请；

（2）申请人所属部门权限负责人核准；

（3）信息科根据《信息系统用户新增\变更\注销申请表》在系统中进行权限设置；维护用户及权限清单；并通知申请人及其部门权限负责人；

（4）申请人应在收到通知的当天修改初始口令。

2．用户注销流程

当用户由于工作变动、调动或离职等原因需要对用户的访问权限进行修改或注销时：

（1）用户填写《信息系统用户新增\变更\注销申请表》并提交本部门权限负责人处；

（2）权限负责人进行签批；

（3）信息科根据《信息系统用户新增\变更\注销申请表》进行用户的注销，维护用户清单和权限列表，并通知人事部门；

（4）医务科和护理部有信息科签字表明用户权限已经注销，才能办理离岗或转岗的手续。

十、统计报表、报送制度

根据《中华人民共和国统计法》网络上报数据信息必须做到及时、准确、全面、真实，严律禁止迟报、拒报、虚报、瞒报、错报，伪造及篡改数据情况的发生。网络直报工作是医院管理中的一项基础性工作，须有专人负责上报，我院是我市最大的综合性医院，职工人员情况、设备资产情况、以及门诊、出院病人情况等各种网络上报信息量都比较大，统计上报工作有一定难度，须各职能科室通力配合才能圆满完成上级的任务。现将我院统计报表网络直报上报流程及相关制度要求归纳如下：

（一）各类报表网络直报上报流程

1．实时报

（1）卫统2表：

即《卫生人力基本信息调查表》，职工人员增减变动情况信息、人员构成情况、执业证号码等个人信息、务必准确无误，由人力资源部门负责提供原始资料并由科室负责人核对后签字认可，每月10日前把各科室基本信息情况表报送到统计室，实时报基本信息表由人事科人员进行网络上报。然后由统计室人员在进行审核，系统审核通过后上报到卫计委。

（2）卫统3表：

即《医用设备调查表》，设备购进一个月内进行网络直报。设备名称、型号等内容，须器械科提供书面原始信息且负责人要核对签字认可，每月10日前报送到统计室，统计室人员审核后录入上报系统。

2．月报

卫统1-8表，即二级以上医院综合月报表，这是一个综合性的报表，部分信息由财务科提供，要有书面信息并签字，医院统计人员负责录入上报，保存。财务数据每月8日前上报到统计室。整个报表上报时间限为：每月10日前网络上报，只能提前不能推迟。

3．季报

卫统4表，即《医院出院病人调查表》，为加强医疗服务及医院管理工作提供参考资料。此表基本信息由医生录入病案首页后自动生成，要求医生在病案首页录入病人信息准确全面并通过病案人员审核。要求软件人员提供强而有力的技术支持，数据信息要按照上级要求的格式生成并导出统一的数据文件，然后能够导入国家网络直报系统且能够通过审核，进行上报。时间限为：每季度10日前。

4．年报

卫统1-1表，次年1月15日前通过国家卫生统计信息网络直报系统上报。该报表是年度综合性报表，内容比较多，涉及的职能科室最多，其中《房屋及基本建设》原始数据由总务科收集提供。《设备表》原始数据由器械科收集提供。《收入与支出》、《资产与负债》报表数据由财务科提供。《人员情况表》由人力资源部门提供。医疗纠纷数据由医务科和纠风办公式提供，甲级病理数由病案室人员提供，医院感染数据由感染管理科提供，其他要收集报送数据的科室还有：输血科、血透中心等等。以上原始数据由各科室专人负责书面填报，并有科室负责人核对准确无误后签字认可，报送统计室汇总审核后进行网络上报。在填报过程中各科室应积极配合统计人员，不允许有相互推诿、迟报、拒报的事情发生。在上报报表的过程中只能提前不能退后，如有迟报情况上级部门会通报批评并扣分，严重影响我院形象。

5．其他院内报表

（1）《日报表》即住院动态科室日报表，按要求应每天上午上报院领导，由于我院实施信息化、无纸化办公，领导直接从办公系统软件里查看数据，不在上报纸质报表；

（2）《门诊工作月、季度、年报表》，门诊各科室就诊人次，工作量等原始数据除财务科报送纸质版报表外，每月数据直接上传到内部网络办公平台OA上，院领导及各科室人员都可以查阅。每月报送时间10日之前；

（3）《住院工作量统计报表》分月、季度年报表，除财务科报送纸质版外，每月数据直接上传到内部网络办公平台OA上，院领导及各科室人员都可以查阅。每月报送时间10日之前。

（二）网络直报工作的制度要求

1．医生必须按时准确，全面地录入病案首页内容，不能漏填、错填病人信息。统计人员认真审核、矫正病案数据，然后制表网络上报。

2．各科室负责根据要求向统计室报送各种统计数据，要保证准确，必须以原始数据为准。

3．统计人员负责上报上级规定的各项统计报表。及时收集汇总统计资料，按时完成各级领导交办的其他统计任务。

4．统计人员必须在报表时限内，网络上报报表。做到全面、系统、精确、保密并整理后妥善保管存档。

5．任何单位和个人对上级要求上报的统计报表不得虚报、漏报、瞒报。

6．根据医院病床数配备专职统计人员3-5名及高性能电脑2-4台，统计人员须持《统计从业资格证书》或《统计专业技术资格证书》上岗。统计学专业的毕业生除外。

7．直报人员应对录入数据进行严格审核，及时发现并更正错项、漏项以及逻辑错误，确保数据的完整性和准确性，由单位负责人审核后上报。

十一、统计室工作制度

（一）医院根据统计任务的需要设立统计机构和设置专职统计人员。

（二）根据《统计法》，在院领导的支持和指导下建立健全医院统计系统和统计网络。

（三）统计的基本任务是对医院的医疗、科研和经济发展情况进行统计调查、统计分析、提供统计资料和统计咨询意见，实行统计监督。

（四）建立健全原始记录、统计台帐以及统计资料的审核、交接、档案和保密等项管理制度。

（五）建立严格的统计核对制度，对全院各部门的数据进行全面收集、核对、整理、统计、分析和保存，确保数据准确。并及时向各级领导和有关部门如实提供统计资料，不得虚报、瞒报、拒报、迟报，不得伪造、篡改。

（六）统计机构和统计人员依照《统计法》规定独立行使统计调查、统计报告、统计监督的职权，不受侵犯。

（七）加强对统计指标体系的科学研究，不断改统计调查方法，提高统计的科学性，真实性。加强统计信息处理、传输技术和数据库体系的现代化建设。

（八）加强对统计人员的专业培训，组织专业学习。现岗位统计人员，必须持证《统计岗位证书》上岗。

十二、图书资料管理制度

• 凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。
• 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。
• 必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。
• 做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。
• 图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。
• 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50 勒克习）。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。
• 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。
• 逐步实现图书馆自动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅等服务。
• 图书馆按时开放时间为周一至周五全天、周六上午。

 

第十一章  财务管理制度

 

一、财务管理制度

为了适应社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的需要，加强医院财务管理和监督，规范医院财务行为，提高资金使用效益，根据《医院财务制度》、《事业单位财务规则》（财政部令第8号）、国家有关法律法规以及国家关于深化医药卫生体制改革的相关规定，结合医院实际情况制定本制度。

（一）财务管理

1．财务管理的基本原则是：执行国家有关法律、法规和财务规章制度；坚持厉行节约、勤俭办事业、制止奢侈浪费的方针；以社会效益为主的原则下讲求经济效益。医院是公益性事业单位，不以营利为目的。

2．财务管理的主要任务是：科学合理编制预算，真实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；健全财务管理制度，完善内部控制机制；加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评，提高资金使用效益；加强国有资产管理，合理配置和有效利用国有资产，维护国有资产权益；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。

3．设立专门的财务机构，按国家有关规定配备专职人员，会计人员持证上岗，设置总会计师。

4．实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。医院的财务活动在医院领导及总会计师领导下，由医院财务科集中管理。

（二）单位预算管理

预算是指医院按照国家有关规定，根据事业发展计划和目标编制的年度财务收支计划。医院预算由收入预算和支出预算组成。医院所有收支全部纳入预算管理。

1．国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。医院实行“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法。

2．实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。进行日分析，季考核，每半年总结的管理模式。

3．按照国家有关预算编制的规定，对年度预算执行情况进行全面分析，根据年度事业发展计划以及预算年度收入的增减因素，测算并编制收入预算；根据业务活动的各种需求，编制支出预算，包括基本支出预算和项目支出预算。编制收支预算必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则。不得编制赤字预算。

4．严格执行院长办公会议及职代会审核、审批后的预算。经审核、审批的医院预算是控制医院日常业务、经济活动的依据和衡量其合理性的标准，要严格执行，并将预算逐级分解，落实到具体的责任单位或责任人。在预算执行过程中定期将执行情况与预算进行对比分析，及时发现偏差、查找原因，采取必要措施，保证预算整体目标的顺利完成。

5．按照规定调整预算。当事业发展计划有较大调整，或者根据国家有关政策需要增加或减少支出、对预算执行影响较大时，按照规定程序提出调整预算建议，经主管部门（或举办单位）审核后报财政部门按规定程序调整预算。

收入预算调整后，相应调增或调减支出预算。

6．年度终了，医院财务科要按照财政部门决算编制要求，真实、完整、准确、及时编制决算。对财政部门批复调整的事项，及时调整相关数据。

7．加强预算执行结果的分析和考核，并将预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等一并作为内部业务综合考核的重要内容。逐步建立与年终评比、内部收入分配挂钩机制。

（三）收入管理

收入是指医院开展医疗服务及其他活动依法取得的非偿还性资金。收入包括：医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和其他收入。

1．医院收入分类

（1）医疗收入，即医院开展医疗服务活动取得的收入，包括门诊收入和住院收入。门诊收入是指为门诊病人提供医疗服务所取得的收入，包括挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、卫生材料收入、药品收入、药事服务费收入、其他门诊收入等。住院收入是指为住院病人提供医疗服务所取得的收入，包括床位收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、护理收入、卫生材料收入、药品收入、药事服务费收入、其他住院收入等；

（2）财政补助收入，即医院按部门预算隶属关系从同级财政部门取得的各类财政补助收入，包括基本支出补助收入和项目支出补助收入。基本支出补助收入是指由财政部门拨入的符合国家规定的离退休人员经费、政策性亏损补贴等经常性补助收入，项目支出补助收入是指由财政部门拨入的主要用于基本建设和设备购置、重点学科发展、承担政府指定公共卫生任务等的专项补助收入；

（3）科教项目收入，即医院取得的除财政补助收入外专门用于科研、教学项目的补助收入；

（4）其他收入，即医院开展医疗业务、科教项目之外的活动所取得的收入，包括培训收入、租金收入、食堂收入、投资收益、财产物资盘盈收入、捐赠收入、确实无法支付的应付款项等。

2．严格执行国家物价政策，建立健全各项收费管理制度。医疗收入在医疗服务发生时依据政府确定的付费方式和付费标准确认。

3．门诊、住院收费必须按照有关规定使用国务院或自治区财政部门统一监制的收费票据，并切实加强管理，严禁使用虚假票据。

4．医疗收入必须当日发生当日入账，并及时结算。严禁隐瞒、截留、挤占和挪用。现金收入不得坐支。

5．物价审计科对各种收入项目，如药费、检查费、化验费、治疗费等进行抽查，各科要给予配合。

6．医院门诊、住院收入当日发生当日入帐，并及时结算。门诊、住院的现金收入不得坐支。

（四）支出管理

支出管理是单位财务管理的重要内容之一。根据医院财务制度规定，医院支出要严格执行国家有关财务规章制度的开支范围及开支标准；为了加强事业单位的经济核算，根据开展业务及其他活动的实际需要，实行内部成本核算。

1．支出分类

（1）医疗支出，即医院在开展医疗服务及其辅助活动过程中发生的支出，包括人员经费、耗用的药品及卫生材料支出、计提的固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金和其他费用，不包括财政补助收入和科教项目收入形成的固定资产折旧和无形资产摊销；

其中，人员经费包括基本工资、绩效工资（津贴补贴、奖金）、社会保障缴费、住房公积金等。其他费用包括办公费、印刷费、水费、电费、邮电费、取暖费、物业管理费、差旅费、会议费、培训费等。

（2）财政项目补助支出，即医院利用财政补助收入安排的项目支出。实际发生额全部计入当期支出。其中，用于购建固定资产、无形资产等发生的支出，同时计入净资产，按规定分期结转；

（3）科教项目支出，即利用科教项目收入开展科研、教学活动发生的支出。用于购建固定资产、无形资产等发生的支出，同时计入净资产，按规定分期结转；

（4）管理费用，即行政及后勤管理部门为组织、管理医疗和科研、教学业务活动所发生的各项费用，包括医院行政及后勤管理部门发生的人员经费、耗用的材料成本、计提的固定资产折旧、无形资产费用，以及医院统一管理的离退休经费、坏账损失、利息支出和其他公用经费，不包括计入科教项目、基本建设项目支出的管理费用；

（5）其他支出，即上述项目以外的支出，包括出租固定资产的折旧及维修费、食堂支出、罚没支出、捐赠支出、财产物资盘亏和毁损损失等。

2．具体管理办法

（1）医院从财政部门或主管部门（或举办单位）取得的有指定用途的项目资金按照要求定期向财政部门、主管部门（或举办单位）报送项目资金使用情况；项目完成后报送项目资金支出决算和使用效果的书面报告，接受财政部门、主管部门（或举办单位）的检查验收；

（2） 医院的支出严格执行国家有关财务规章制度规定的开支范围及开支标准；国家有关财务规章制度没有统一规定的，由医院规定；

严格控制人员经费和管理费用。

（3）财务开支实行一支笔审批的原则，其他资金开支，捌佰元以上的，一律由院长审批。院长公出期间，可委托其他副院长审批。“十万元以上的计划外开支要经院领导集体研究决定”；

（4） 基本建设开支、上级专项拨款按国家有关规定执行，需单独建帐，严格管理。医院自筹资金的中、小型基建项目，一要控制规模，二要控制标准，在施工中，要与施工承包单位实行“三包”，根据工程概算与施工单位工程协议书，经办科室组织执行和验收；

（5）维修开支，维修项目实行计件工资或项目承包，开工前要审定维修概算，包清工项目施工费，竣工收合格后一次付清。包工包料项目的工程费，预付工程备料款30%，工程进行一半再付50%，其余待竣工验收合格后付清，对所有工程款不许支付现金；

（6）购置开支按预算计划执行，专项拨款的购置，由分管院长审查，由主管财务院长审批，临时购置，由使用科室写出理由，请院长审批；

（7）与外单位和外地签订的各类经济合同，由相关科室与物价审计科共同制定办理，10万元以上的设备采购合同，需根据国家要求，进行招标采购，逐级审批；

（8）各类外出人员，利用外出机会购置一些本科室急需的药品、材料或小型设备，要事先征得有关科室同意，否则对所购物品不予入库，财务科不予报销。图书馆的藏书，要由图书馆根据事业发展需要提出计划，经院长批准购置。禁止无计划购书；

（9）各类外出人员，包括代购，进修学习，参加各类学术活动、探亲等，都要履行“出差申请表”经有关领导同意后方可外出。外出人员要严格按照批准的地点、时间出差，以通常行车线路往返，不得绕道，不得分段买票，不得中途无故停留，否则多支付部分，由出差人自理。出差回单位后一周内向会计报帐，不得欠款；

（10）严格执行政府采购和国家关于药品采购的有关规定。

（五）成本管理

成本管理是指医院通过成本核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。成本管理的目的是全面、真实、准确反映医院成本信息，强化成本意识，降低医疗成本，提高医院绩效，增强医院在医疗市场中的竞争力。

成本核算是指医院将其业务活动中所发生的各种耗费按照核算对象进行归集和分配，计算出总成本和单位成本的过程。成本核算遵循合法性、可靠性、相关性、分期核算、权责发生制、按实际成本计价、收支配比、一致性、重要性等原则。

1．根据核算对象的不同，成本核算可分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。成本核算以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。

在以上述核算对象为基础进行成本核算的同时，将财政项目补助支出所形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围；在医疗成本核算的基础上，将科教项目支出形成的固定资产折旧、无形资产摊销纳入成本核算范围。

2．科室成本核算是指将医院业务活动中所发生的各种耗费以科室为核算对象进行归集和分配，计算出科室成本的过程。

（1）科室区分为以下类别：临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类等。临床服务类指直接为病人提供医疗服务，并能体现最终医疗结果、完整反映医疗成本的科室；医疗技术类指为临床服务类科室及病人提供医疗技术服务的科室；医疗辅助类科室是服务于临床服务类和医疗技术类科室，为其提供动力、生产、加工等辅助服务的科室；行政后勤类指除临床服务、医疗技术和医疗辅助科室之外的从事院内外行政后勤业务工作的科室。

（2）科室成本的归集

通过健全的组织机构，按照规范的统计要求及报送程序，将支出直接或分配归属到耗用科室，形成各类科室的成本。成本按照计入方法分为直接成本和间接成本。

直接成本是指科室为开展医疗服务活动而发生的能够直接计入或采用一定方法计算后直接计入的各种支出。间接成本是指为开展医疗服务活动而发生的不能直接计入、需要按照一定原则和标准分配计入的各项支出。

（3）科室成本的分摊

各类科室成本应本着相关性、成本效益关系及重要性等原则，按照分项逐级分步结转的方法进行分摊，最终将所有成本转移到临床服务类科室。

先将行政后勤类科室的管理费用向临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室分摊，分摊参数可采用人员比例、内部服务量、工作量等。

再将医疗辅助类科室成本向临床服务类和医疗技术类科室分摊，分摊参数可采用人员比例、内部服务量、工作量等。

最后将医疗技术类科室成本向临床服务类科室分摊，分摊参数可采用工作量、业务收入、收入、占用资产、面积等，分摊后形成门诊、住院临床服务类科室的成本。

3．医疗服务项目成本核算是以各科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算出各项目单位成本的过程。核算办法是将临床服务类、医疗技术类和医疗辅助类科室的医疗成本向其提供的医疗服务项目进行归集和分摊，分摊参数可采用各项目收入比、工作量等。

4．病种成本核算是以病种为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用计算病种成本的过程。核算办法是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。

5．诊次和床日成本核算是以诊次、床日为核算对象，将科室成本进一步分摊到门急诊人次、住院床日中，计算出诊次成本、床日成本。

6．为了正确反映医院正常业务活动的成本和管理水平，在进行医院成本核算时，凡属下列业务所发生的支出，一般不计入成本范围。

（1）不属于医院成本核算范围的其他核算主体及其经济活动所发生的支出；

（2）为购置和建造固定资产、购入无形资产和其他资产的资本性支出；

（3）对外投资的支出；

（4）各种罚款、赞助和捐赠支出；

（5）有经费来源的科研、教学等项目支出；

（6）在各类基金中列支的费用；

（7）国家规定的不得列入成本的其他支出。

7．根据成本核算结果，对照目标成本或标准成本，采取趋势分析、结构分析、量本利分析等方法及时分析实际成本变动情况及原因，把握成本变动规律，提高成本效率。

8．在保证医疗服务质量的前提下，利用各种管理方法和措施，按照预定的成本定额、成本计划和成本费用开支标准，对成本形成过程中的耗费进行控制。

9．建立健全成本定额管理制度、费用审核制度等，采取有效措施纠正、限制不必要的成本费用支出差异，控制成本费用支出。

（六）收支结余管理

收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额。包括：业务收支结余、财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）。当期各类收支结余计算公式如下：

业务收支结余=医疗收支结余+其他收入-其他支出。

其中：医疗收支结余=医疗收入+财政基本支出补助收入-医疗支出-管理费用。

财政项目补助收支结转（余）=财政项目支出补助收入-财政项目补助支出。

科教项目收支结转（余）=科教项目收入-科教项目支出。

1．业务收支结余于期末扣除按规定结转下年继续使用的资金后，结转至结余分配，为正数的，可以按照国家有关规定提取专用基金，转入事业基金；为负数的，由事业基金弥补，不得进行其他分配，事业基金不足以弥补的，转入未弥补亏损。实行收入上缴的地区要根据本地实际，制定具体的业务收支结余率、次均费用等控制指标。超过规定控制指标的部分上缴财政，由同级财政部门会同主管部门统筹专项用于卫生事业发展和绩效考核奖励。

2．财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）结转下年继续使用。

国家另有规定的，从其规定。

3．加强结余资金的管理，按照国家规定正确计算与分配结余。医院结余资金按规定纳入单位预算，在编制年度预算和执行中需追加预算时，按照财政部门的规定安排使用。医院动用财政项目补助收支结转（余），严格执行财政部门有关规定和报批程序。

（七）流动资产管理

流动资产是指可以在一年内（含一年）变现或者耗用的资产。医院的流动资产包括货币资金、应收款项、预付款项、存货等。

1．货币资金包括现金、银行存款、零余额账户用款额度等。严格遵守国家有关规定，建立健全货币资金管理制度。

2．应收及预付款项是指在开展业务活动和其他活动过程中形成的各项债权，包括应收医疗款、预付账款、财政应返还资金和其他应收款等。对应收及预付款项要加强管理，定期分析、及时清理。

（1）年度终了，可采用余额百分比法、账龄分析法、个别认定法等方法计提坏账准备。累计计提的坏账准备不应超过年末应收医疗款和其他应收款科目余额的2%-4%。根据国家有关规定计提坏账准备。

（2）对账龄超过三年，确认无法收回的应收医疗款和其他应收款可作为坏账损失处理。坏账损失经过清查，按照国有资产管理的有关规定报批后，在坏账准备中冲销。收回已经核销的坏账，增加坏账准备。        

3．存货是指为开展医疗服务及其他活动而储存的低值易耗品、卫生材料、药品、其他材料等物资。

（1）购入的物资按实际购入价计价，自制的物资按制造过程中的实际支出计价，盘盈的物资按同类品种价格计价；

（2）存货要按照“计划采购、定额定量供应”的办法进行管理。合理确定储备定额，定期进行盘点，年终必须进行全面盘点清查，保证账实相符。对于盘盈、盘亏、变质、毁损等情况，及时查明原因，根据管理权限报经批准后及时进行处理。

4．低值易耗品实物管理采取“定量配置、以旧换新”等管理办法。物资管理部门要建立辅助明细账，对各类物资进行数量、金额管理，反映低值易耗品分布、使用以及消耗情况。低值易耗品领用实行一次性摊销，个别价值较高或领用报废相对集中的可采用五五摊销法。低值易耗品报废收回的残余价值，按照国有资产管理有关规定处理。

5．建立健全自制药品、材料管理制度，按类别、品种进行成本核算。自制药品、材料按成本价入库。

（八）固定资产管理

根据内蒙古自治区国有资产管理局（1991）内国资农字第8号《关于印发“自治区级事业行政单位国有资产管理试行办法”的通知》精神和医院分级管理的要求，结合我院整体管理实际，特制定固定资产管理制度。

固定资产是指单位价值在1000元及以上（其中：专业设备单位价值在1500元及以上），使用期限在一年以上（不含一年），并在使用过程中基本保持原有物质形态的资产。单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年以上（不含一年）的大批同类物资，作为固定资产管理。 固定资产分四类：房屋及建筑物、专业设备、一般设备、其他固定资产。

1．固定资产按实际成本计量

（1）外购的固定资产，按照实际支付的购买价款、相关税费、使固定资产达到预定可使用状态前所发生的可归属于该项资产的运输费、装卸费、安装费和专业人员服务费等相关支出作为成本。

以一笔款项购入多项没有单独标价的固定资产，按照同类或类似资产价格的比例对购置成本进行分配，分别确定各项固定资产的成本。

（2）自行建造的固定资产，按照国家有关规定计算成本。

（3）融资租入的固定资产，按照租赁协议或者合同确定的价款、运输费、运输保险费、安装调试费等作为成本。

（4）无偿取得（如无偿调入或接受捐赠）的固定资产，其成本比照同类资产的市场价格或有关凭据注明的金额加上相关税费确定。

（5）大型医疗设备等固定资产的购建和租赁，要符合区域卫生规划，经过科学论证，并按国家有关规定报经主管部门会同有关部门批准。

2．在建工程是指医院已经发生必要支出，但按规定尚未达到交付使用状态的建设工程。

医院除按本制度执行外，还按国家有关规定单独建账、单独核算，严格控制工程成本，做好工程概、预算管理，工程完工后尽快办理工程结算和竣工财务决算，并及时办理资产交付使用手续。

3．医院原则上根据固定资产性质，在预计使用年限内，采用平均年限法或工作量法计提折旧（固定资产折旧年限见附1）。计提固定资产折旧不考虑残值。计提折旧的具体办法由自治区主管部门会同财政部门规定或审批。当月增加的固定资产，当月不提折旧，从下月起计提折旧；当月减少的固定资产，当月仍计提折旧，从下月起不提折旧；已提足折旧仍继续使用的固定资产，不再计提折旧。图书参照固定资产管理办法，加强实物管理，不计提折旧。

4．为增加固定资产的使用效能或延长其使用寿命而发生的改建、扩建或大型修缮等后续支出，记入固定资产及其他相关资产；为维护固定资产的正常使用而发生的修理费等后续支出，计入当期支出。

5．完善医院固定资产的管理机制，深化医院改革，按照归口管理，分级负责的原则，统管与分管相结合，全面完善固定资产，核算体系，实行归口管理。归口管理的前提是对固定资产进行分类，按类划分。归口管理，分级负责是指分管谁负责。统管与分管是指院管和科管，财务科是医院财产物资管理的主要部门。

6．医院的增收节支分配事业基金80%，提取职工福利基金20%。

7．按照医院整体发展和部分兼顾的原则，采取逐步更新，逐步完善，逐步充实，逐步提高的方法。随着事业的发展和资金的许可，有计划、有步骤地配置设备。每年初由各科室根据工作需要提出计划，交物资管理科室汇总上报，属于医疗设备交器械科汇总上报。医务会根据医院财力集中研究决定，纳入年度计划，由物资管理科室组织落实。临时急需和年初漏掉的设备可临时报批，万元以上的要经办公会研究决定，尽力杜绝预算外开支，避免打乱整体计划。

8．签订设备购置合同，要由使用科室、物管科室、财务科共同办理，必要时分管院长主持。合同一式四份，厂家二份，医院二份（物管科、财务科各一份）。物管科室把好质量关，财务科室把好付款关，对不经物管科室验收、签字，财务科不予付款，对没有合同的购置款的托收取付，财务科不予付款，及时提出拒付。在设备购置上一旦造成损失，属于哪个环节要追查哪个环节的责任。按损失金额的80％赔偿。

9．设置专门管理机构或专人，使用单位指定人员对固定资产实施管理，并建立健全各项管理制度。

（1）建立健全三账一卡制度，即：财务科负责总账和一级明细分类账，固定资产管理部门负责二级明细分类账，使用部门负责建卡(台账)；

（2）大型医疗设备实行责任制，指定专人管理，制定操作规程，上岗前培训，合格后上岗，建立设备技术档案和使用情况报告制度。操作人员在器械科同意后调整，未经器械科同意自行调整的，一切后果由科室承担；

（3）提高资产使用效率，建立资产共享、共用制度。

10．凡购入、调入、制作的设备，一律由分管物资管理科室办理入库手续，验收合格后，原始发票由采购员、保管员、设备会计、物管科室负责人签章后报帐。严禁购入设备不经验收入库直接交科室使用。如有违反一切后果由经办人及负责人负责，根据情节由院内做出处罚决议。

11．新增添的设备，一律按在库设备处理。入库不久或当时分配给科室使用的，月终统一和其他设备的流动，填报《设备变动调整表》报财务科，统一调整设备分布。设备的增值和报废不是经常发生，设备调整流动是经常发生，为了正确地核算设备的分布，规定物管科的固定资产会计每月月终后二日内填报《设备变动调整表》一式两份，自留一份，上报财务科一份。

12．物管科室的固定资产会计除严格按照管理和核算规定办理好设备增值和报损外，每季填报科室在用设备价值表，以便与帐务对帐，达到上下一致。此外，经常深入科室了解设备完好情况，提高设备利用率，每月把了解掌握的情况，以书面形式上报物管科室负责人备查。

（1）资产管理部门对固定资产定期进行实地盘点。对盘盈、盘亏的固定资产，及时查明原因，并根据规定的管理权限，报经批准后及时进行处理；

（2）固定资产管理部门要对固定资产采取电子信息化管理，定期与财务科核对，做到账账相符、账卡相符、账实相符；

（3）医院设备不准外借，不准个人拿出私用，否则除对当事人严肃处理外，并要追查科室负责人负责。科室互借，必须经物管部门统一调配。未经物管科室批准调配的，一经查出，要按检查情况扣分，同当月奖金兑现。

13．凡需维修，保养的设备，一部分可在使用科室就地修理，维护。就地解决不了的需拿回器械科修理，维护的由器械修理人员与使用科室办理“设备维修、维护单”一式两份，一份器械科拿回备查，一份使用科室保留。申请单位注明故障现象，损坏原因、型号、规格、操作人员、损坏时间、科主任签字维修费与科室挂钩。

14．报废的设备，由使用科室填写“设备报损单”申明理由，物管技术人员和物管负责人签署意见，经院专家委员会鉴定同意报废后，院领导批准报废。物管部门与财务科按手续销帐，同时报上级主管单位备案。

15．医院出售、转让、报废固定资产或者发生固定资产毁损时，按照国有资产管理规定处理。

（九）无形资产及开办费管理

无形资产是指不具有实物形态而能为医院提供某种权利的资产。包括专利权、著作权、版权、土地使用权、非专利技术、商誉、医院购入的不构成相关硬件不可缺少组成部分的应用软件及其他财产权利等。

1．购入的无形资产，按照实际支付的价款计价；自行开发并依法申请取得的无形资产，按依法取得时发生的注册费、聘请律师费等支出计价；接受捐赠的无形资产，按捐赠方提供的资料或同类无形资产估价计价；商誉除合作外，不得作价入账。

2．无形资产从取得当月起，在法律规定的有效使用期内平均摊入管理费用，法律没有规定使用年限的按照合同或单位申请书的受益年限摊销，法律和合同或单位申请书都没有规定使用年限的，按照不少于十年的期限摊销。

3．转让无形资产按照国有资产管理规定处理。

4．开办费是指医院筹建期间发生的费用，包括筹建期间人员工资、办公费、培训费、差旅费、印刷费以及不计入固定资产和无形资产购建成本的其他支出。

开办费在医院开业时计入管理费用。

（十）对外投资管理

对外投资是指医院以货币资金购买国家债券或以实物、无形资产等开展的投资活动。对外投资按照投资回收期的长短分为长期投资和短期投资。投资回收期一年以上（不含一年）的为长期投资。

1．在保证正常运转和事业发展的前提下严格控制对外投资，投资范围仅限于医疗服务相关领域。医院不得使用财政拨款、财政拨款结余对外投资，不得从事股票、期货、基金、企业债券等投资。

2．投资必须经过充分的可行性论证，并报主管部门（或举办单位）和财政部门批准。

3．医院投资按照国家有关规定进行资产评估，并按评估确定的价格作为投资成本。 医院认购的国家债券，按实际支付的金额作价。

4．遵循投资回报、风险控制和跟踪管理等原则，对投资效益、收益与分配等情况进行监督管理，确保国有资产的保值增值。

（十一）负债管理

负债是指医院所承担的能以货币计量，需要以资产或者劳务偿还的债务。包括流动负债和非流动负债。 流动负债是指偿还期在一年以内（含一年）的短期借款、应付票据、应付账款、预收医疗款、预提费用、应付职工薪酬和应付社会保障费等。 非流动负债是指偿还期在一年以上（不含一年）的长期借款、长期应付款等。

1．加强病人预交金管理。预交金额度根据病人病情和治疗的需要合理确定。

2．对不同性质的负债分别管理，及时清理并按照规定办理结算，保证各项负债在规定期限内归还。因债权人特殊原因确实无法偿还的负债，按规定计入其他收入。

3．原则上不得借入非流动负债，确需借入或融资租赁的，按规定报主管部门（或举办单位）会同有关部门审批，并原则上由政府负责偿还。

（十二）净资产管理

净资产是指医院资产减去负债后的余额。包括事业基金、专用基金、待冲基金、财政补助结转（余）、科教项目结转（余）、未弥补亏损。

1．事业基金，即医院按规定用于事业发展的净资产。包括结余分配转入资金（不包括财政基本支出补助结转）、非财政专项资金结余解除限制后转入的资金等。

（1）事业基金按规定用于弥补亏损，用于弥补亏损的最高限额为事业基金扣除医院非财政补助资金和科教项目资金形成的固定资产、无形资产等资产净值；

（2）加强对事业基金的管理，统筹安排，合理使用。对于事业基金滚存较多的医院，在编制年度预算时安排一定数量的事业基金。

2．专用基金，即医院按照规定设置、提取具有专门用途的净资产。主要包括职工福利基金、医疗风险基金等。

（1）职工福利基金是指按业务收支结余（不包括财政基本支出补助结转）的一定比例提取、专门用于职工集体福利设施、集体福利待遇的资金；

（2）医疗风险基金是指从医疗支出中计提、专门用于支付医院购买医疗风险保险发生的支出或实际发生的医疗事故赔偿的资金。累计提取的医疗风险基金比例不超过当年医疗收入的1‰-3‰。具体比例由自治区财政部门会同主管部门（或举办单位）根据当地实际情况制定；

（3）加强对职工福利基金和医疗风险基金的管理，统筹安排，合理使用。对于职工福利基金和医疗风险基金滚存较多的医院，可以适当降低提取比例或者暂停提取；

（4）其他专用基金是指按照有关规定提取、设置的其他专用资金；

（5）各项基金的提取比例和管理办法，国家有统一规定的，按照统一规定执行；没有统一规定的，由自治区主管部门（或举办单位）会同同级财政部门确定；

（6）专用基金要专款专用，不得擅自改变用途。

3．待冲基金，即财政补助收入和科教项目收入形成的资本性支出净值。

4．财政补助结转（余），即历年滚存的有限定用途的财政补助结转（余）资金，包括从业务收支结余转入的基本支出结转以及项目支出结转（余）。

5．科教项目结转（余），即尚未结项的科教项目累计取得科教项目收入减去累计发生支出后，留待以后按原用途继续使用的结转资金，以及已经结项但尚未解除限制的科研、教学项目结余资金。

6．未弥补亏损，即事业基金不足以弥补的亏损。

（十三）财务清算

医院发生撤销、划转、合并、分立时，进行清算。

1．财务清算时，由各级政府授权主管部门（或举办单位）、财政部门负责按有关规定组成清算机构，并在相关部门的监督指导下开展工作。清算机构负责按规定制订清算方案，对医院的财产、债权、债务进行全面清理，对现有资产进行重新估价，编制资产负债表和财产清单、债权清单、债务清单，通知所有债权人在规定期限内向清算机构申报债权，提出财产作价依据和债权、债务处理办法，做好国有资产的移交、接收、划转和管理工作，并妥善处理各项遗留问题。清算期间，未经清算机构同意，任何组织机构和个人不得处理医院财产。

医院财产包括宣布清算时的全部财产和清算期间取得的财产。

2．清算期间发生的财产盘盈、盘亏或变卖，无力归还的债务，无法收回的应收账款等按国有资产管理有关规定处理。

3．在宣布医院终止前六个月至宣布终止之日，下列行为无效：

（1）无偿转让财产；

（2）非正常压价处理财产；

（3）对原来没有财产担保的债务提供财产担保；

（4）对未到期的债务提前清偿；

（5）放弃应属于医院的债权。

4．医院撤销时清偿的顺序为：

（1）清算期间发生的费用；

（2）应付未付的医院职工的工资、社会保障费等；

（3）债权人的各项债务；

（4）剩余资产经主管部门和财政部门核准后并入接收单位或上交主管部门。

5．医院被清算财产不足以清偿的，先按照规定支付清算期间发生的费用，再按照比例进行清偿。

6．医院清算完毕，清算机构应当提出清算报告，编制清算期间的收支报表，验证后，报送主管部门（或举办单位）和财政部门审查备案。

7．经国家有关部门批准宣布医院划转、合并、分立时，其资产按照国有资产管理规定处理。

（十四）财务报告与分析

财务报告是指反映医院一定时期的财务状况和业务开展成果的总括性书面文件，包括资产负债表、收入支出总表、业务收入支出明细表、财政补助收支明细情况表、基本建设收入支出表、现金流量表、净资产变动表、有关附表、会计报表附注以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明医院的业务开展情况、预算执行情况、财务收支状况、成本控制情况、负债管理情况、资产变动及利用情况、基本建设情况、绩效考评情况、对本期或下期财务状况发生重大影响的事项、专项资金的使用情况以及其他需要说明的事项。

1．通过相关指标对医院财务状况进行分析。

2．按月度、季度、年度向主管部门（或举办单位）和财政部门报送财务报告。

3．医院年度财务报告按规定经过注册会计师审计。

4．办理年度决算前，对财产物资、债权、债务进行全面清查盘点，并编制盘存表，对盘盈、盘亏、报废、毁损等按本制度规定及时处理。

（十五）财务监督与会计监督

1. 财务监督

财务监督是根据国家有关法律、法规和财务规章制度，对医院的财务活动及相关经济活动所进行的监察和督促。

（1）财务监督的主要内容包括：预算管理的监督、收入管理的监督、支出管理的监督、资产管理的监督和负债管理的监督等；

（2）医院的财务机构履行财务监督职责。建立健全内部监督制度和经济责任制；

（3）医院财务监督实行事前监督、事中监督、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，接受财政、审计和主管部门（或举办单位）的监督。

2．会计监督

（1）会计监督是会计的主要职能之一，是保证会计核算的真实性、合法性的唯一手段。按《会计法》以及有关规定，坚决地执行会计监督；

（2）各级会计，在经办每一项经济业务时，都要取得合法的原始凭证和必要的审批手续。对不合法、不真实、不完整、不清楚的手续不健全的原始凭证，不予办理，要求更正、补充、补办手续；

（3）凡购入的设备、材料、用品等，都必须履行采购、验收、入库、入帐、审批手续，对不合格的设备、过期药品、残次品，以及非正当渠道够入的一切物品，或数量、规格、含量、金额不符的，保管员不予验收，会计不予报销；

（4）经批准外采购材料、设备，根据情况的需要，由财务科参加签字必要的合同或协议，实行财务监督，严格按合同办理；对外地的一切托收，要严加管理和控制，货没到或部分没到，或品种、规格、质量、数量、价格不合格的，要立即提出拒付；

（5）按国务院颁布的《现金管理暂行条例》管好用好现金。住院每日收入，由其出纳员与开票复核会计进行核对，一日一结一清。财务科专职监督，检查会计，对门诊的收入、收交做到日检查、日登记、月公布。对财务科的收入、收存做到月查对、月公布，做到定期检查，月终公布；

（6）财务科月终下完各类材料帐和有关往来帐，月终后二日内各核算单位要将报表报财务科。同财务科5日内对完帐，10日内报出报表。做到同步登记，达到帐帐、帐物、帐款相符，及时准确地反映医院的各项集资活动。每月中旬由财务科负责，组织全院会计集中对帐，集中评比，集中进行质量评价，发现问题及时提出、及时纠正；

（7）设置专职固定资产会计，建立健全帐目手续，固定资产会计对全院设备做到定期抽查，季末普查。药品会计对库房药品，每月不定期抽查1-2次，对药房药品，每周查对1次，医用材料、其他材料会计，查库存材料1-2次。财务科每月结合考核各级会计工作，协同该责任会计抽查各科设备，各库材料一次，做到层层监督、检查，达到帐帐、帐物相符；

（8）经财务科办理的大型设备购置，基本建设项目，除严格履行审批手续外，对其预算，要按国家和自治区有关规定和定额，逐项逐笔审查核算，凡不符合规定的费用和超定额的款项，一律不予付款；

（9）对违反财经纪律、财务制度的人和事，要向领导提出意见和建议，无效时，一面执行、一面向上级有关单位反映。对控购商品的购置，要事先审报，未经批准，财务不予报销。对私设小金库科室，按财务制度有关规定处理，并追究当事人的责任；

（10）定期不定期抽查核对门诊、住院收费存根和治疗凭证，做好记录。

（十六）会计档案管理

1．会计档案属医院档案中的一部分，除留上一年度外，其余全部交档案室管理。

2．会计档案包括医院会计核算体系的所有档案、门诊收费票据、住院会计帐目、凭证；药品会计帐目、凭证；医用材料会计帐目、凭证及其他材料会计帐目、凭证等。

3．所有会计档案要做到定期收集、整理、登记，年终入档，各核算单位的会计档案，财务科的会计档案，要专人、专柜妥善保管。

4．财务科上年度末交档案室帐簿，凭证及当月末过帐凭证，由各个当事会计负责。一年终了，将上年档案交档案室。会计档案丢失、损坏，哪一岗出现问题追查哪一岗具体管理人的责任。

5．会计人员查询档案及有关资料，要进行登记，当日借阅，当日归回，不得隔日，不得拿走。从借到还的手续由会计档案保管员负责办理，对拖延不交回的，要负责追回。

6．会计档案原则上不外借，如查阅帐目，要经财务科批准，查后立即归档。

7．外单位借阅会计档案或查阅帐目，要经院领导批准，要有介绍信，查阅时要有财务科负责人陪阅。严禁拿出档案室借阅，阅后当即归档。

8．会计档案的保存时间按有关规定办。凡到期需要销毁的会计档案，要履行销毁审报手续，写明销毁方式和处理办法，销毁时由监销人在场，认真履行监销责任，并在销毁书上签字，盖章，以资证明。销毁的审报手续，现场记录和销毁书要作为会计档案一部分妥善保存，以便备查。

二、经济责任制

为了进一步加强和改进我院财务工作，严肃财经纪律，提高资金使用效益，依据《会计法》和国家有关财经法规制度，制定鄂尔多斯市中心医院经济责任制。

（一）总 则

按照会计法和医院财务管理制度的要求，医院财务工作实行总会计师负责制，规定医院财务管理体制实行“统一领导、集中管理”的模式；各岗位各司其职，各负其责，在哪个层次上出现问题，其上一级必须及时采取措施予以解决并追究相应层次有关人员的责任。

本经济责任制按照管理层次分层制定，每一层次责任制制定范围为与经济相关的全部活动。

（二）院长（总会计师）经济职责

院长（总会计师）依法代表医院行使职权，其经济职责如下：

1．对全院预算的正确编制和执行情况负责

预算工作是医院财务工作的中心内容。医院各项收支均在预算中反映。资金能否做到优化配置主要体现为预算的合理安排。医院财务收支管理能否真正做到有计划、有控制，关键在于是否实行了钢性预算。

院长（总会计师）应站在全局的高度，综合院内、院外的各种经济、政治、文化因素，为党委审定医院的预算编制是否合理，是否真正做到了量入为出、收支平衡、重点突出提供科学的根据。党委通过预算后，院长（总会计师）要督促职能部门按预算计划全额完成，并在每年预算案上签字以示对全院的全年预算负责。

2．对全院经济政策和财经制度制定的完整性与调整的及时性负责

医院的经济政策和财经制度是积极组织收入和合理安排各项支出的内部规章，是医院经济运行正常进行的制度保障。财务预算是否能正常执行，要靠制度的约束。涉及全院总体工作的经济政策和财经制度的制定以及最后审定由院长（总会计师）负责，经济政策和财经制度的制定不能和国家的经济政策和财经制度相违背。

3．对全院财务管理体制确立与改变负责

院长（总会计师）应按照《医院财务制度》的要求，设立我院内部财务管理体制，明确我院财务管理体制实行“统一领导、集中管理”的模式，医院财务科是医院的一级财务管理机构，是医院财经管理的职能部门，统一管理医院的各项财务工作，不可在财务科之外设置同级财务机构。院长（总会计师）对医院的财务管理体制设置的合理性负责。

4．对财务主管人员的任用与变动负责

按照《会计法》、《医院财务制度》的规定，医院内设财务机构应配备专职的财会人员，并具有会计资格证。院长（总会计师）应对财务主管人员的任用与变动负责。

5．对国有资产完整和保值增值负责

资产管理是医院经济管理的重要内容之一，院长（总会计师）应组织、督促各职能部门建立健全物资采购计划审批制度，物资入库、领用、维护、报废及转让制度，建立健全无形资产管理制度，加强财务监督，维护国有资产及其权益不受侵害，防止国有资产流失和损失。

6．对重大支出项目、对外投资程序确立的科学性，监督、考察制度的严密性和监督执行负责。

院长（总会计师）要督促有关职能部门按照国家有关规章制度建立内部的重大投资和基建项目的论证、考察程序，对重大支出项目、对外投资程序确立的科学性，监督、考察制度的严密性和监督执行负责。

7．对医院财务工作负责

按照《会计法》规定，院长（总会计师）对医院的会计工作和会计资料的真实性、完整性负全责。要组织、领导医院会计机构、会计人员和其他相关人员严格遵守《会计法》的各项规定，依法进行会计核算，实行会计监督。不得对依法履行职责，抵制违反《会计法》规定行为的会计人员实行打击报复。在财务会计报告上签名并盖章，保证财务会计报告的真实、完整。组织建立健全有效的内部控制制度，强化内部制约机制，保证办理会计事务的规则、程序能够有效防范、控制违法、舞弊等会计行为的发生。保证会计机构、会计人员依法履行职责，不得授意、指使、强令会计机构、会计人员违法办理会计事项。对会计机构、会计人员发现会计帐簿记录与实物、款项及有关资料不相符而无权处理的报告，及时作出查处决定。保证对有关监督检查部门提供会计资料和有关情况的真实性。任用具有会计从业资格的会计人员，并依法保障会计人员的继续教育和培训，促进会计人员业务素质的不断提高。

（三）财务科长经济责任

作为医院一级财务机构负责人，财务科长应根据有关财务法规的规定，履行以下职责：

1．根据国家有关财经法律规章制度和医院财经政策，制定适合医院具体情况和实际需要的医院财务制度，规范医院的财经行为，使医院的财经活动有法可依，真正做到依法管理医院的财务收支活动，监督各项财经政策和财务制度的贯彻执行。

2．参与编制医院各项经济计划，并根据《中华人民共和国预算法》和医院各项事业活动计划，作好综合财务收支预、决算，力求综合平衡。

3．根据医院综合财务收支预算，监督各项收入及时、足额上缴医院，防止医院财源流失；根据财权适当下放、财力相对集中的原则，集中管理医院的财务收支，合理调度资金，控制和调节资金的流向、流量，贯彻执行勤俭办事的方针，严格控制各项财务开支，杜绝浪费，对医院资金的使用有建议权，对医院资金使用效果和效益的分析与评价的真实性负责。

4．组织有关业务部门开展经济活动分析和预测。

5．配合有关职能部门加强对医院资产的管理，防止国有资产流失。对国有资产管理制度制定的科学性、完整性负责。

6．积极开展会计核算，提高会计核算质量，如实反映医院综合财务收支预算的执行情况，及时编制和报送财务报表，准确提供各种财务信息，为财务数据记录的真实性、准确性负责。

7．对医院会计工作和会计资料的真实性、完整性具体负责，监督会计人员和其他相关人员严格遵守《会计法》的各项规定，依法进行会计核算。在会计报告上签名，保证会计报告的真实、完整，保证对有关监督检查部门提供会计资料和有关情况的真实性。

（四）财务业务主管应负有的经济责任

财务业务主管在财务科长和财会人员之间起到上下沟通作用。其重点工作是财经制度具体细则的制定、组织执行和业务的具体指导和落实以及一线财务问题的及时反馈。其应负有的经济责任为：

1．负责国家及医院财经法规在本岗位业务范围内的具体落实工作，为制度执行的规范性负责。

2．对所管辖财会人员的业务规范操作负责。

3．制定本岗位管辖范围内财经制度的具体实施细则并报上级通过、备案。

4．对报送财务报表编制的真实性、规范性负责。

5．积极进行数据分析，对报送数据分析的正确性负责。

6．为了财会业务的顺利进行，业务主管会有一定的权利，比如：在一定范围内一些特殊业务的处理权、签字权。业务主管要为权利范围内处理的业务负责。

（五）一般财会人员经济责任

一般财会人员不仅指财会机构的专职财会人员，还包括单位具体经办经济业务的办事人员。其具体经济责任有：

1．正确遵守和执行国家和医院制定的各项财经管理制度。

2．按照会计业务要求，全面掌握本岗位要求的财会知识，正确进行会计核算。对本岗位要求的业务正确处理负具体责任。

3．对原始凭证的真实、合法性予以监督，不受理不真实、不合法的原始凭证。

4．对违法收支予以制止和纠正，制止和纠正无效的，应向单位领导人提出书面意见，要求处理，不得隐瞒不报。

5．对本岗位内规定的处理特殊业务的权利负具体责任。

（六）责任考核

1．各级领导应将贯彻落实本单位经济责任制情况，作为年度总结或述职的一部分，每年汇报到上一级领导。

2．各级经济责任制的考核要作为干部考核、工作目标考核、年度考核的重要组成部分。

3．监察、纪委、审计部门对各级人员经济责任制执行情况进行监督、检查。

4．经济责任制的考核结果是各级人员业绩评定、奖励惩处、选拔任用的重要依据。

（七）经济责任追究制度 

1．对违反财经法规的，按照《财政违法行为处罚处分条例》给予处理、处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2．上述各级人员管辖范围内出现违反经济责任制的行为，直接责任人作出检查，在一定范围内通报批评，未造成严重后果的要限期改正，成严重后果的，追究部门领导的行政责任；直接管辖范围内发生重大事件，给医院、集体财产造成重大损失的(比如：私设小金库、挪用专用资金等)直接领导人应辞职或被免职。

3．对直接管辖范围内明令禁止的违反财经法规、制度的现象隐瞒不报、不制止、不查处或抵制查处；对上级交办的经济责任制范围内事项不办理，直接领导者应辞职或被免职；情节严重者，应受到警告或严重警告处分。

4．授意、默许、指使或强令下属人员违反财经法规，弄虚作假，直接领导者应受到严重警告处分，情节严重的，给予撤消职务处分。

5．以上各级各类人员违反经济责任制的受医院行政处分；同时违反国家财经法规的承担相应的法律责任。

三、经济活动决策机制和程序

为推进医院重大项目、重大经济事项科学、民主、廉洁的管理，建立重大经济事项集体审批体制，最大限度避免决策失误，确保经济活动决策有序进行。根据基本现代化医院管理要求，特制订本规定。

（一）经济活动决策机制和程序制定的原则

1．遵循法律、法规的原则：即按法律行规和按单位规章制度、程序办事的原则。

2．遵循民主集中制原则：即领导会议集体决定或其他民主决策的原则。

3．遵循社会效益优先原则：即医院职责是救死扶伤，不以获取经济效益为主要目的，应体现社会效益优先的原则。

4．遵循成本效益原则：即医院具有公益性性质，为解决群众看病贵的问题，医院要加强成本核算，以低廉的服务价格提供比较优质医疗服务，减轻患者的负担。

5．遵循廉洁、高效原则：即文明行医、廉洁行医是和协医患关系，构建和谐社会根本保障，医院不但应有高超的医疗技术，还应具有良好的医德医风。

（二）经济活动决策机构

1．预算管理委员会

组  长：院长

副组长：业务副院长

成  员：医务科  护理部  办公室  财务科  人事科  总务科  器械科

药剂科室负责人

2．国有资产管理

直接负责人：总务科科长

3．设备管理

直接负责人：器械科科长

4．药品管理

直接负责人：药剂科科长

（三）重大经济决策内容

1．经济目标制定、货币资金授权审批制

预算管理规定、财务管理规定、财务报销规定。

2．采购业务、基本建设

物资管理制度、物资招标规定、药品招标规定、设备招标规定、基本建设项目可行性论证制度。

3．效益工资制度审定、职工福利政策规定

绩效工资分配制度、职工福利发放办法。

4．大额举债

医院大额举债管理规定。

5．国家政策、法规规定应纳入重大经济事项管理的事项。

6．根据医院发展需要纳入重大经济事项管理的其他事项。

（四）经济活动决策程序

1．一般经济活动决策程序

临床、医技、科研、教学等科室分管人员提出方案—该科室管理小组组织讨论通过—报告职能科室—由职能科室组织相关招标事宜—按医院相应规章制度办理。

2．重大经济事项实行集体审批制度

重大经济事项是指10万元以上设备购置、更新改造、基建项目对外投资项目等等。

建立重大经济事项领导负责制，实行责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，做到分清级次，责任到人。

重大经济事项的具体程序。临床、医技、科研、教学等科室分管人员提出方案，由该科室组织讨论全员通过后，交重大经济事项组织全体员工讨论，2/3票数同意通过后，报告职能科室，按医院管理级次处理。重大经济事项按相应集体决策程序执行。

（五）建立相应监督机制，确保医药经济活动决策机制能有效运行

医院经济活动决策接受医院职工代表大会、医院财务、审计科室及上级主管部门及法律、法规规定的政府职能部门的监督。

（六）实行责任追究制

1．处罚的制定原则：责任到人原则。重大经济事项实行领导负责制、责任追究制原则。

2．对未按规定程序办理经济活动决策，造成一般经济损失的，按医院相关规定处理，同时全额追究赔偿责任。发现情节恶劣的故意违规行为，追究全额赔偿责任，并撤销其职务；造成重大经济损失的，追究全额赔偿责任，撤销职务，涉及违法犯罪的，移交司法机关。

四、资金使用审批制度

为贯彻财政部、国家卫计委制定的《医院财务制度》、《会计法》以及有关规定，加强医院财务制度，进一步规范资金审批程序，制定以下措施：

1．医院一切开支实行上下一支笔审批制度，捌佰元以下的正常开支，由财务科长审批。

2．重大项目、大额资金、临时资金的使用，须经院长办公会议决定，院长签审后执行。

3．院长公出期间，可委托其他副院长审批执行。

五、重大经济事项集体决策和责任追究制度

为规范医院重大经济事项决策行为，完善决策机制，强化决策责任，减少决策风险，提高决策的民主性、科学性，按照《三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》等文件精神，结合医院实际，对原《鄂尔多斯市中心医院重大经济事项责任追究制度》（鄂医发[2011]1号）及《鄂尔多斯市中心医院重大项目集体决策制度》（鄂医发[2011]2号）文进行修订，特制定本制度。

（一）定义

重大经济事项集体决策制度是指医院重大项目投资、大额资金使用等重大经济事项必须实行集体讨论，集体决策，并按管理权限和规定报批和公示，接受职工监督的一种管理制度。

本制度所指责任追究制是指医院工作人员由于不负责、不作为或不正确履行自己的工作职责，致使国家、医院和群众利益受损的，须追究其行政、经济责任。

（二）重大经济事项的决策原则

重大经济事项是预算支出在5万元(含)以上的项目、涉及医院长远发展和职工切身利益等经济事项。重大经济事项的决策应遵循以下原则：

1．科学、依法、民主、集体决策的原则：重大事项必须集体讨论后按规定程序报批。

2．专家咨询和评估的原则：对专业性、技术性较强的重大事项，必须进行专家论证、技术咨询、决策评估。

3．听证和公示原则：坚持院务公开、透明，特别是涉及职工切身利益问题的决策，必须进行听证和公示，广泛听取职工意见。

4．谁决策、谁负责的原则：实行重大经事项领导负责制和责任追究制，对决策有关人员应签署“重大经济事项登记薄”，明确个人意见(同意、反对、弃权)，项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人，建立事后审计评价和责任追究制度，形成决策失误的纠错改正机制，对违反决策程序、滥用职权造成损失的要追究责任。

5．财务科充分论证的原则：医院财务科应根据国家有关法律法规，从单位预算资金的安排情况、自有资金状况、资金筹措能力、财务和预算制度等方面对有关重大经济事项的可行性提出意见和建议，对投入产出效益进行经济论证，对重大经济事项支出的合理性、合法性及预算安排进行审核。

（三）重大经济事项的范围

1．重大事项

（1）重大战略管理事项：医院发展方向、经营方针、中长期发展规划等；

（2）重大资产（产权）管理事项：资产损失核销、重大资产处置、国有产权变动等；

（3）重大管理事项：年度工作计划、年度工作报告，财务预算、决算，高风险经营项目，以及内部机构设置、职能调整等；

（4）重大利益调配事项：单位薪酬分配，以及涉及职工重大切身利益等。

2．重大项目投资

（1）医院重大专项建设工程和重要项目；

（2）10万元以上重要设备、固定资产以及不动产购置；

（3）10万元以上重大基本建设和大额基建维修项目；

（4）医院融资租赁单位价值在10万元以上设备；

（5）土地使用权、软件等医院无形资产的购置；

（6）医院固定资产、无形资产、大宗物资等资产的担保、授权、转让等；

（7）医院以货币资金购买国家债券或以实物、无形资产等开展的投资活动（包括对外开展诊疗技术合作项目，提供医疗服务和开办联办经济实体等投资行为）；

（8）其他重大投资安排项目。

3．大额资金使用

（1）医院年度预算和决算；

（2）预算内单项资金（包括财政项目补助支出和科教项目支出）在10万元以上的使用；10万元以上经济合同的签订和执行；

（3）未列入预算需要从预算准备费中支出，单项在5万元以上的资金款项（包括非常规计划的大宗物资采购、设备维修或维保、购买服务、大型活动费用等）；

（4）全院性薪酬、福利分配方案的调整和改革；

（5）医院向银行的资金借贷、外国政府贷款、国债资金的借贷；

（6）医院资金的出借和担保；

（7）债权债务的清算；

（8）价值在1万元以上资产的出售、转让、捐赠、赞助、报废、报损的处理；

（9）事业基金的使用和弥补亏损；专项基金10万元以上的使用；

（10）其他大额资金的调动和使用。

（四）重大经济活动事项的决策程序

1．部门、科室提出事项

由部门、科室根据卫生政策法规、医院建设管理规范、医院发展规划和科室建设计划及学科发展要求，提出需要开展的工作事项的报告及相关论证方案。

方案要求承担部门在充分调查研究的基础上，提出本部门的选择建议和理由，并按照最优化决策原则，多方案选优。5万元以上10万元（含10万元）以下的经济事项，由院领导碰头会讨论决定，10万元以上的经济事项由院长办公会集体讨论决定。100万元以上设备项目投资必须具备可行性论证报告，内容包括项目的必要性、可行性、合法性、合理性，以及政策分析、技术分析、市场分析、竞争对手分析、风险分析等内容。同时要对重大经济事项进行跟踪评价、成本效益分析，基本建设工程应有审计报告。

2．组织初审

分管院领导对报送的重大经济活动事项，组织相关科室部门对实施方案、论证报告等进行初步审查。对新技术项目、医疗设备等应经相关专业委员会审议，承办部门根据审议意见修改，经审签后按程序报批。

3．广泛征求意见

对重大经济事项中需通过公示、座谈会、征求意见等形式，征求职工或相关部门建议和意见的，应按照程序执行。对涉及法律方面的内容，还应征求医院律师、顾问意见。对需要职工代表大会审议的事项，由职代会进行审议。

4．承办部门完善方案

承办部门对事项的必要性、可行性、合理性、合法性在充分论证基础上，完善方案后报送院长办公会。

5．会议讨论决定

在院长办公会或院领导碰头会上，承办部门负责人汇报拟定方案和应说明的事项，经集体讨论、研究通过后院长批准。

6．院长办公室形成纪要

重大经济事项经决策后由院长办公室负责整理会议记录，形成“纪要”，经参会领导会签后，由院长签发，并由医院综合档案室归档。会议讨论审定，需要重新完善的重大经济事项。由经办部门负责修改、完善后，报下次会议再议。

7．按规定程序报批

对会议决定的重大经济事项需要报上级机关审批的，由主办部门拟文，按照规定程序报批；属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，由医学装备部按规定向主管部门申报配置许可；属于基本建设项目的，工程部按规定程序呈报相关部门审批；严格遵守政府采购法、招投标法等法律法规和医院各项规章制度执行。

8．及时公开

重大经济活动必须做到程序合规，手续齐全，行为合法。遵守国家相关法律法规和医院各项规章制度。对会议决定的重大事项，除涉及国家秘密和医院秘密的以外，应按照院务公开制度向医院职工（患者、社会）公开，接受监督。需向职工代表大会报告的重大经济事项，应按规定向职代会进行报告。

（五）重大经济事项的责任追究

医院全面推行重大经济事项集体决策责任追究制度，加强对参与重大决策事项工作人员的行为监督，并将责任严格落实到每个岗位和个人。

1．重大经济事项的审批范围

（1）固定资产  范围有：基本建设、大型修缮、仪器设备、交通工具；

（2）重大事项  范围有：重点学科建设、对外投资、合资合作、筹资方案。

2．审批形式

（1）审批

对外投资、合资合作、筹资方案，不论金额大小，均进行投资决策分析，编制可行性论证报告，报市卫计委审批。基本建设、交通工具、重点学科建设、国家卫计委规定的甲乙类设备以及单台20万元以上的其他仪器设备购置、维修费10万元以上的房屋设备修缮，按单件报市卫计委审批；

（2）备案

国家卫计委规定的甲乙类设备以及单台20万元以上的其他仪器设备购置、维修费10万元以上的房屋设备修缮，按单件报市卫计委审批；

（3）其他

被服、图书、家具等由单位自主决定；

3．形成会议纪要

每次会议均作详细记录。对有关重要事项，根据需要由办公室或承办科室印发会议纪要。以党委名义上报下发的文电，由党委书记签发；书记不在，由临时主持会议的领导审核签发。

4．责任追究

（1）重大经济事项的责任人

①医院各项经济活动应遵循国家有关法律法规和财务规章制度的有关规定。建立健全医院内部财务管理制度和内部控制制度，严格财经纪律，规范财务收支行为，规范经济管理业务工作流程。规范经济活动决策程序，实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，医院财务活动在院长和总会计师领导下，由财务科集中管理；

②医院实行三级责任人制度。以法定代表人为第一责任人，分管院领导为第二责任人和承担职能科室为第三责任人；

院长作为医院经营、改革、发展等各项战略、策略的决策者，应该严格遵守重大经济事项集体决策制度，并对重大经济事项的结果承担第一责任；

总会计师作为院长助手，负责对重大经济决策方案提出积极建议和意见，对决策方案实施督察，对重大经济事项的结果承担第二责任；

承办部门作为重大经济事项的发起人，在对重大经济事项进行充分、详实的论证的基础上，负责重大经济事项的实施，对重大经济事项的结果承担第三责任人；

③财务科是医院经济活动、财务收支活动的业务管理部门与执行部门，是医院唯一的一级财务机构，是医院经济管理的职能部门。财务科依法履行医院财务管理职责，负责医院财务管理和会计稽核工作，负责规范医院的财务收支行为；

④审计科是医院的内部审计机构，在院长的领导下，依照国家法律、法规，以及医院的规章制度，对医院及所属单位的财务经济活动进行内部审计监督，独立行使内部审计监督权，对院长负责并报告。

（2）重大经济事项的监督监察

①院纪委书记负责全院廉政工作的监督，对重大经济事项集体决策过程中违反国家法律法规的行为、侵害医院资产的事项向院长汇报，负责违纪事项的处理工作；

②总会计师是重大经济事项的财务负责人，负责项目资金的筹集、使用和监督管理；

③审计科负责对重大经济事项进行事前、事中、事后的审计监督，保证项目顺利；

④医院纪委、党群工作部负责对项目实施中的工作纪律、工作作风和廉洁自律等进行监督监察。

（3）重大经济事项责任考核

①对重大经济事项参与人员在制度职责范围内不作为；越权或违规办理业务；未通过集体议事和会议表决，领导个人擅自决策，决策时不尊重班子多数党员意见；不如实向党委会介绍情况；未按上级党委要求重新议事；集体决策出现偏差和失误；违反保密纪律；以及工作效率和工作质量等原因造成重大决策事项失误并损害医院利益，按照“谁主管谁负责，谁办理谁负责”的原则，对论证、审议、执行中对存在失职、渎职，不按程序办理，违反规定的，严格追究分管领导和直接责任人的责任；

②对责任者的具体责任的追究按照医院综合目标考核细则和职工奖惩制度有关条例执行。情节轻微的，主要责任人和直接责任人应当在党委会上进行检查，接受批评；情节较重并造成后果的，按照干部管理权限、进行诫勉谈话；对重大的、致使国家、集体和人民利益遭受严重损失的事件的处理，除院内必须追究责任外，给予其党纪、政纪处分，违反法律法规的承担相应法律责任，并承担相应经济责任。         

六、绩效考核制度

绩效考核制度是调动职工积极性的重要举措，也是卫生体制改革的重要内容。由于历史和社会的原因，分配上的平均主义倾向始终未能得到有效解决，分配不公、激励和奖惩不足的问题普遍存在，广大职工，特别是管理干部和技术骨干的积极性受到一定程度的限制。在当今医疗市场竞争日趋激烈的情况下，在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动中，又要解决广大人民群众“看病难，看病贵”的问题，处在生存与发展“夹缝”中的医院，只有进一步建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。有效的激励员工提高医疗技能和医疗质量，增收节支，降低医疗成本费用，才能充分调动广大医务工作者的劳动积极性，提高医院收入的含金量，推动医院事业健康、快速、可持续性发展。

（一）建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标绩效考核机制

只有明确建立激励和奖惩制度，完善医院奖金综合目标的绩效考核机制，才能保证奖金的激励效果达到期望的水平，以一定的原则为指导，对建立和维护激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标绩效考核机制会有很大帮助，其原则如下：

1．以促进医院发展为目标。医院建立激励和奖惩制度，完善医院奖金综合目标的绩效考核机制的根本目的是为提高医院的核心竞争力，促进医院发展服务，有利于医院的长期发展和实力的提高。这就需要建立以考核医疗技术与质量、考核业务工作量和服务质量为主，以经济指标为辅的奖金激励机制。

2．坚持社会效益第一。社会效益和经济效益是紧密相连，相辅相成的。只有良好的社会效益，才能带来可观的经济效益，要体现增加业务收入而不增加病人经济负担的原则。医院只有通过不断地加强内涵建设，提高医疗服务水平和服务质量，改善服务态度，强化对患者的人文关怀，树立起医院良好的技术形象和良好的服务品牌，才能吸引病人主动上门就医。

3．效率优先、多劳多得。必须坚持集体致富、多劳多得的原则。不同科室、岗位间的奖金分配既要反映工作业绩，又能体现其在医院中的相对地位。

4．遵守国家政策。国家国家卫计委早在2004年4月，就医疗行业中出现的“红包”“开单提成”“大处方”“乱收费”等不正之风，特制定了《全国卫生系统开展纠正医疗服务中不正之风专项治理实施方案》。其中《方案》的第三大条第4小条规定：“严禁医疗机构对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行‘开单提成’办法，与科室、个人收入挂钩。”

5．合理拉开分配档次。在奖金分配上务必向临床一线倾斜，向业务精、素质高、贡献大的医生倾斜。科室奖金平均分配，没有拉开档次的“科室大锅饭”现象会挫伤部分优秀职工的劳动热情，起不到调动职工积极性的作用。因此适当拉开员工个人奖金收入的差距，才能达到奖金的激励效果。

（二）实施的具体方案

1．绩效考核的内容：医院分成六个检查组，分别为医院管理组、医疗质量组、医院安全组、医院服务组、医院绩效组、职能科室管理质量组，各检查组由分管院长亲自挂帅，分工负责，对医院与各科室签订的《医院管理年（质量年）临床科室“综合目标责任制”考核评价标准》及《医院管理评价指南》中的相关目标进行考核评价。考核分为日常考核、半年考核、年终考核。

（1）医院管理组负责考核：各临床、医技科室的执业行为管理，组织机构管理，人力资源管理，突发事件管理，医疗设备的采购、保养、维修管理，成本核算、增收节支以及内部控制制度，科室奖金分配综合目标考核制度的管理；

（2）医疗质量组负责考核：制度化的管理方式，规范化的基础质量（病案管理质量、护理质量、医院感染质量），合理化的检查、治疗、用药（用血），严格的病种质量控制；

（3）医院安全组负责考核：医疗服务安全，设备、设施安全。其中医疗安全中的医疗事故，严重差错是最重要的安全质量考核标准，起一票否决作用；

（4）医院服务组负责考核：维护患者合法权益（自觉维护患者合法权益，充分尊重患者的知情权和选择权；加强医患沟通，改善医患关系；提供私密性良好的诊疗环境；树立科室形象，积极稳妥处理患者投诉，其中收受红包有投诉一票否决），服务行为和医德医风（服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象；加强医德医风和行业作风建设，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统），服务环境和服务流程，严格价格管理，杜绝不合理收费；

（5）医院绩效组负责考核：社会效益（患者满意度调查情况；认真完成上级指令性任务情况）、工作效率、部分评价指标的考核。其中工作效率包括：工作量（门诊人次、住院人数、病人周转率、治愈率、病床使用率、平均病床工作日、患者实际占用床日数、医师人均担负床日数、护理人员人均护理人次等）、经济运行情况（药品收入占业务收入的百分比、门诊患者人均医药费用、住院患者人均医药费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用、消耗占收入的百分比、职工人均业务收入、人均纯创收、成本核算等）；部分评价指标包括：法定传染病报告率、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率等19项指标；

（6）职能科室管理质量组专门负责考核各行政职能科室《综合目标责任制》的实施落实情况。

各检查组的合计考核扣分每超过科室总得分的5%，扣科室当月总奖金的5%。

2．以社会效益为先。医院把奖金分为社会效益奖、质量效益奖、经济效益奖三个部分，三个部分占奖金总额的权重不同，这样既对员工精神文明建设和行政管理工作尽职尽责程度提出了要求；也强化了员工的技术质量意识，努力提高医疗技术；同时更激励了员工努力为医院增加收入，节约成本，创造收益。这些对医院来说是非常重要的，关系到医院整体竞争实力和品牌形象的因素，需要予以强化和鼓励；另一方面，这些奖金项目也与员工自身的努力程度密切相关，能够激励员工更加努力的工作，有效实现奖金的目的。

3．建立以岗位，绩效工资为主的工资分配激励机制。实行按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬，重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜、实行绩效工资制。做到以岗定薪、薪随岗变、多劳多得、优劳优得，逐步拉开关键岗位与一般岗位，做出突出贡献与完成一般任务人员之间的工资差距，对优秀人才及特殊人才强化激励机制，做到一流人才、一流业绩、一流报酬。

4．奖金发放具体采取院、科、单元（个人）三级核算、二级分配、量化考核。实行“科室二级分配”的方式在科室内部进行再次分配。第一次分配在医院与科室之间进行，医院根据各科室当月的工作实绩、考核情况发放奖金，做为科室二次分配的奖金总额。二次分配则是科主任、护士长根据科室员工的工作任务、岗位技术含量、表现优劣、贡献大小等量化指标，制定二次分配方案，对员工进行再次分配。第一分配讲效益，第二次分配讲公平。

5．增设单项奖。对于获得市级以上有突出贡献者以及被职工公认的“老黄牛”医院给予重奖，同时为了鼓励业绩突出的科室，即与上年同期相比，门诊诊疗人次、住院人次、人均经济收入增长均突破10%，消耗成本率显著下降，医疗纠风投诉率为零的科室，按季、按年（或半年）给予一次性的奖金鼓励。

6．成本控制与奖金挂钩。科室直接成本分为固定费用和变动费用，固定费用采用定额管理，变动费用采用比率管理。对变动费用支出，可根据往年的消耗测算出一个基数比率。每月核算奖金时，凡支出超过基数10%以上的科室，如无正当理由，超过核定比例的部分，从科室总奖金中扣除。

7．设立纠风纪检办。专门负责对医院全体医护人员医德医风和规章制度遵守情况的监督。患者如果认为在医疗过程中，医护人员有重复检查、重复化验、多开药、开贵重药等方式增加个人收入行为，则可向纠风纪检办投诉，经调查属实扣除奖金。以此防止只重经济效益忽视社会效益的现象发生。

8．鼓励医护人员从事医疗研究。医疗市场的竞争日趋激烈，尤其是医疗技术、医疗质量和服务质量的竞争，医院必须鼓励医护人员努力提高自己的业务水平、医疗技术，鼓励医生从事、参与医学研究，结合实践，不断取得技术的提高和进步，保持长期的竞争优势。就此医院要对在学术领域取得研究成果的，在核心刊物上发表学术论文的医护人员给予适当奖励，并在年底考核评定中对其加分；对于取得重大研究成果或在全国、国际核心刊物上发表学术论文的，医院负责参加会议的费用并为其提供出国进修的机会。

9．跟踪反馈，不断改进。在奖金制度实施以后建立了有效的跟踪反馈机制，负责调查员工对新制度的接受程度、意见和建议，不断进行改进和完善，以确保奖金制度得到全体员工的了解和支持。

（三）科室效益指标及奖金分配具体方案

科室实行全成本核算

1．收入：门诊病人、住院病人除药费、医技科室设备检查费用外，一切用于病人的费用，均属于科室收入。

2．支出：科室在医疗服务过程中所发生的一切费用，即直接费用。

（1）直接成本：低值易耗品、卫生材料、办公用品、三项折旧费、水电费、维修费、运费等科室一切支出费用；

（2）间接成本：人员工资、保健费、夜班费、加班费、各种津贴补助等。

3．效益分配的具体办法：按门诊诊疗人次、出院病人数、病床利用指数、平均病床工作日、收支结余的比例提取，具体比例由分管院长及经管办依据上年收支情况及预算情况并结合科室及职工要求进行制定及调整；药品收入占业务收入的比例与上年同期相比，每增加1%扣除科室奖金的2%，每减少1%增加科室奖金的2%；低值易耗品、卫生材料等消耗材料按比例核定，超过核定比例的部分，从科室奖金中扣除。

4．行政后勤职能科室的奖金核算办法：奖金基数按临床、医技、药剂科的平均数的百分比提取，部分岗位根据工作性质在基数上上调或下浮。院长、科长、护士长、班组长在基数上按规定的不同比例提取岗位奖。

七、总会计师管理制度

（一）总 则

为适应医疗卫生事业发展的要求和深化医药卫生体制改革的需要，完善公立医院治理结构，强化经济责任，加强医院财务管理和监督，规范医院财务行为，促进建立健全医院内部控制机制，提高资金使用效益，根据《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国总会计师条例》、《医院财务制度》、《医院会计制度》等法律法规，鄂尔多斯市中心医院制定总会计师管理制度。总会计师协助院长负责医院财务和会计管理工作，不得兼任医院财务科负责人职务，享受副院长待遇，赋予副院长级的行政领导权；总会计师不列入医院领导班子职数，所在医院不再设置分管财务会计管理工作的副院长。

（二）职责权限

公立医院院长作为单位负责人，对医院财务会计工作的合法性、合规性和会计资料的真实性、完整性负领导责任。总会计师对医院财务会计工作的合法性、合规性和会计资料的真实性、完整性负主管责任。

1．总会计师应当履行下列职责：

（1）领导本医院会计机构、会计人员正确执行国家财经法律、法规、规章和制度,组织建立并实施本医院财务会计管理制度、经济核算分析制度和内部财务监控制度；并检查执行情况；

（2）组织本医院编制和执行财务预算、收支计划、信贷计划,拟订资金筹措、使用方案,并监督各项计划和方案的实施；

（3）执行公立医院预决算报告制度，定期开展预算执行情况分析，研究解决预算执行中存在的突出问题，提出改进措施，提高预算执行的有效性；

（4）组织本医院进行成本、费用、收益的预测并组织进行成本核算、成本分析、成本控制和考核，督促本医院各部门降低消耗、节约费用、提高经济效益；

（5）拟定本医院会计机构的设置和会计人员配备、聘任方案,组织会计人员进行业务培训和考核,实行与本单位管理要求相适应的财务会计人员管理体制,推动实施财务信息化建设，及时掌控财务收支状况；

（6）参与医院新业务开展、技术创新、科技研究、服务价格、结余分配、工资福利等方案的制定以及经济合同的审查,协助单位负责人对本医院的经营管理、业务发展、基本建设以及资本运营等重大事项做出决策；

（7）组织清产核资，加强资产管理，保护国有资产完整、保值增值和安全有效使用；

（8）落实审计意见，监督执行审计决定；

（9）法律法规规定的其他职责。

2．总会计师应有效履行相应工作权限，具体包括：

（1）参加医院领导班子会议或者医院其他重大决策会议，参加重大经济事项决策，参与医院大额资金的使用，调度及借款，担保、投资、产权改制、资产重组等重大经济事项决策，参与重大经济合同的财务可行性评审；

（2）按照职责对重大决策和财经法规的执行情况进行监督，对内部控制制度实施监督检查；

（3）对设置医院财会机构、配备会计人员提出建议。对医院会计机构设置、财务科负责人和会计人员的配置、会计专业技术职务的设置和聘用提出建议和意见；

（4）建立对大额资金的使用由总会计师与医院主要负责人联签制度，总会计师拥有大额资金流动联签权；

（5）对违反国家法律、法规、方针、政策、制度和有可能在经济上造成损失、浪费的行为，有权制止或纠正，并报告医院主要负责人。制止或纠正无效时，应及时向主管部门报告。

（三）医院行为有下列情形之一的，总会计师有权拒绝签字

1．违反法律法规和国家财经纪律。

2．违反医院财务管理规定。

3．违反医院经营决策程序。

4．对医院可能造成经济损失或者导致国有资产流失。

（四）出现下列情形，总会计师不承担相关责任

总会计师未被医院授予必要管理权限或医院不能保障总会计师有效履行工作职责的或者有关建议未被采纳的造成经济损失或者国有资产流失的情况，总会计师不承担本章所述工作责任。

八、财务科安全管理制度

（一）财务室应安装防盗门窗，配备灭火器材，并妥善管理，保持使用状态。工作人员下班离室前一定要关锁好保险箱和防盗门窗。

（二）使用指定的合格保险箱，做到撬不开，搬不走。下班前，特别是节假日期间，须将所有现金、支票、印章放入保险柜中，要关好门窗，切断电源，消除火灾和被盗隐患。

（三）现金存放过夜不得超过规定限额，如确有特殊原因不能按时将超过限额现金存入银行的，须向上级领导提出书面申请，经领导签字同意后方可存入保险箱。

（四）财务人员去银行存、取大额现金，单位应安排保安人员。

（五）印鉴、票据必须妥善保管，支票不能预留印章。

（六）财会人员必须提高警惕，经常检查，发现隐患及时汇报处理。

九、固定资产管理制度

固定资产是指单位价值在1000元及以上，使用期限在一年以上并在使用过程中基本保持原有物质形态的资产。单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年以上的大批同类物资，作为固定资产管理。

医院固定资产分四类：房屋及建筑物、专业设备、一般设备、其他固定资产，其中医疗设备、医疗器械以及有关医疗、教学、科研专用设备，使用年限在一年以上，单价价值在二百元以上的均属固定资产范畴，应按固定资产管理。医院逐步建立健全固定资产管理制度和岗位责任制，明确有关部门的岗位职责和权限。关于与原固定资产的具体管理制度如下：

（一）配备相应的管理人员，建立健全各项管理制度。

（二）建立健全三账一卡制度，即：财务科负责总账和一级明细分类账，固定资产管理部门负责二级明细分类账，使用部门负责建卡（台账）。大型医疗设备实行责任制，指定专人管理，制定操作规程，建立设备技术档案和使用情况报告制度。

1．购入固定资产管理

（1）财务科设置固定资产总账和一级明细分类账，每月必须与财产归口管理部门进行账账核对工作，确保账账相符；

（2）财产归口管理部门即设备科、总务科设置二级明细分类账，分类分户管理，建立固定资产卡片，详细记录资产名称、规格、型号和财产编码、经济技术指标和使用变动情况，完善固定资产档案，确保帐卡相符；

（3）使用部门设置本部门的固定资产台账，即固定资产明细账，详细登记类别、品种、数量、金额、领用日期、使用人、维修等具体情况，并会同财产归口管理部门定期进行账、卡、物核对工作，确保账账相符、帐卡相符、账物相符。

2．融资租入固定资产的管理

融资租赁租入的固定资产，由于资产的租赁期基本上包括了资产的有效使用年限，承租医院实际上获得了租赁资产所能提供的主要经济利益，同时承担了资产所有权有关的风险。因此，租赁医院应将融资租入的资产作为一项固定资产入账，同时应确认相应负债，并应采用与自有固定资产相一致的折旧政策。

（三）实行责任制管理

1．贵重仪器、设备要指定专人管理，建立技术档案和维护、保养、交接及使用情况报告制度。贵重仪器原则上不得外借，特殊情况须经负责人批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可保管。

2．领用的各种固定资产，不准随意变动，如确因工作需要在科室之间进行调配时，须经有关部门办理过户手续。对各科室某些不再使用或多余的物资，管理部门给予调出，以防止物资财产积压和浪费。

（四）凡属固定资产管理的物资，需无偿调拨或折旧作价处理时，须报经负责人审批。

（五）固定资产的购置和修缮要考虑到工作需要和财力可能，要进行科学论证，防止盲目购置。各科增加设备时，均事先按规定做出计划，经负责人批准后，方可购置；同时对新够进的设备要及时开展成本核算，防止设备闲置，造成资金投资浪费。大型修缮确认标准由各省（自治区、直辖市）财政部门会同主管部门（或举办单位）根据当地实际情况确定。

（六）为增加固定资产的使用效能或延长其使用寿命而发生的改建、扩建或大型修缮等后续支出，应当计入固定资产及其他相关资产；为维护固定资产的正常使用而发生的修理费等后续支出，应当计入当期指出。

（七）在建工程项目要严格按照国家相关规定的要求办理，做到单独建账、单独核算，并严格控制工程成本。依据《医疗机构财务会计内部控制规定》要求：未经决算审计的工程项目不得办理固定资产移交手续。房屋修缮要按照基本建设程序报医院审批。
    （八）严格执行固定资产的报废审批手续，确保固定资产处置的合规合法，不得擅自处置，处置收入应及时上交财政；凡属固定资产管理的物资，需无偿调拨或折旧作价处理时，须报经负责人审批。固定资产满足以下条件之一方可申请报废：

1．超过使用年限，精确度达不到最低检查或治疗要求，又无法降级使用或该类固定资产已淘汰无修复价值的。

2．因固定资产无法使用或无改装价值的。

3．固定资产应腐蚀、老化、性能低劣无修复价值的。

4．因房屋改造，固定资产无法迁移或无使用改装价值的。

5．因事故或其他情况使固定资产遭受损坏，无修复价值的。

6．其他符合报废条件的情况。

（九）财务科应与器械科配合定期对固定资产全面清查盘点，核对固定资产总账、明细分类和实物账，做到账账相符、账实相符；发现余缺应及时作出记录，查明原因，由器械科提出处理意见，报分管院长批准后，进行账面调整，并追究责任。

（十）固定资产管理和使用应纳入科室工作的重要位置，做到合理使用，管理完善。对因玩忽职守或违反操作规程造成损失者，当事人或科室必须立即写出书面报告，说明原因，根据情节按有关规定处理。对隐情不报者应严加处理。各科室使用的医疗器械发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。

（十一）建立固定资产管理档案。大型、贵重、精密仪器参照《仪器设备档案资料管理制度》执行。各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由器械科建立档案，每年向医院档案室移交归档。各科需用时，应办理借阅手续。器械科和有关科室，如因操作维修需经常使用的，可复印副本。

医院根据固定资产性质，在预计使用期限内，采用平均年限法或工作量法对固定资产计提折旧，计提固定资产折旧不考虑残值。计提办法由各省（自治区、直辖市）主管部门会同财政部门规定或审批。当月增加的固定资产，当月不提折旧，从下月起提折旧；当月减少的固定资产，当月仍计提折旧，从下月起不提折旧；已提足折旧继续使用的固定资产，不再计提折旧。

十、无形资产管理制度

为加强医院无形资产管理，维护国有资产的完整，防范无形资产管理中的差错和舞弊；明确职责权限，降低经营决策、资产管理风险。根据《医院财务制度》对医院无形资产的相关规定，结合医院实际情况，制定无形资产管理制度如下：

（一）无形资产

指医院为开展医疗服务等活动或为管理目的而持有的且没有实物形态的非货币性资产。

医院购入的不构成相关硬件不可缺少组成部分的应用软件，应当做无形资产核算。

医院土地使用权、购入的不构成相关硬件不可缺少组成部分的应用软件及其他财产权利，如财务软件、医院信息化管理系统等，均按无形资产进行管理。

（二）医院应当在无形资产明细账中登记每项无形资产入账成本中财政补助资金、科教项目资金、其他资金的金额及其所占的比例。

（三）与无形资产有关的后续支出处理：

1．为增加无形资产的使用效能而发生的后续支出，如对软件进行升级或扩展其功能等所发生的支出，应当计入无形资产账面价值。

2．为了维护无形资产的正常使用而发生的后续支出，如对软件进行漏洞修补版本升级等所发生的支出，应当计入当期费用。

（四）医院无形资产应当自取得当月起，在预计使用年限内采用年限平均法分期平均摊销。如果预计使用年限超过了相关合同规定的收益年限或法律规定的有效年限，该无形资产的摊销年限如下原则规定：

1．合同规定了收益年限但法律没有规定有效年限的，摊销期不应超过合同规定的收益年限。

2．合同没有规定收益年限但法律规定了有效年限的，摊销期不应超过法律规定的有效年限。

3．合同规定了收益年限，法律也规定了有效年限的，摊销期不应超过收益年限和有效年限两者中较短者。

4．如果合同没有规定收益年限，法律也没有规定有效年限的，摊销期不应超过10年。

（五）各科室责任

1．经办部门：

（1）提出无形资产购置方案；

（2）组织实施无形资产业务取得过程；

（3）组织无形资产验收；

（4）办理无形资产处置；

（5）建立无形资产台账；

（6）定期对无形资产安全、适用性进行检查。

2．财务科：

（1）对无形资产进行会计核算；

（2）监督、指导管理部门对无形资产的管理。

（六）无形资产的日常管理

1．无形资产管理部门负责根据无形资产的使用状况，及时维护本部门无形资产台账。

2．无形资产管理台账登记的内容包括：无形资产的名称、规格型号、单位价值、数量、生产厂家、启用时间、使用部门、摊销年限、使用状态。

十一、财务联审会签制度

根据医院财务制度、会计制度规定，凡支出报销需经办人持合法票据，本人签字后填写支出报销单，经科室负责人审核签字后由审计科审批。审计科审核确认无误后科长签字交回财务科长审核，财务科长审核签字后分管院长审核最终由院长审批方可付款。

购入固定资产时，需持有资产管理部门出具的固定资产购入申请，经各相关部门审核签字，由院长审批签字方可付款。

十二、收支结余管理制度

（一）收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额。包括：业务收支结余、财政项目补助收支结余、科教项目收支结转。

（二）业务收支结余应于期末扣除按规定结转下年继续使用的资金后，结转至结余分配，为正数的，可以按照国家有关规定提取专用基金，转入事业基金；为负数的，应由事业基金弥补，不得进行其他分配，事业基金不足以弥补的，转入未弥补亏损。超过规定控制指标的部分应上缴财政，由同级财政部门会同主管部门统筹专项用于卫生事业发展和绩效考核奖励。财政项目补助收支结转、科教项目收支结转，结转下年继续使用。国家另有规定的，从其规定。

（三）医院应加强结余资金的管理，按照国家规定正确计算与分配结余。医院结余资金应按规定纳入单位预算，在编制年度预算和执行中需追加预算时，按照财政部门的规定安排使用。医院动用财政项目补助收支结余，应严格执行财政部门有关规定和报批程序。

（四）按照新《医院财务制度》和《医院会计制度》的实质和内涵，学习新制度对加强医院收支结余管理的举措。依法组织收入，努力节约支出；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险，提高医院结余管理水平。

（五）加强预算约束，实行全面预算管理，医院所有收支应全部纳入预算管理，科学合理编制预算，规范医院财务行为，促进医院结余管理。

（六）改革公立医院补偿机制，调整部分技术服务收费标准，加大政府投入，实现由服务收费和政府补助两个渠道补偿，完善医疗保障支付制度。增加医院结余管理范围。

（七）加强医院成本核算，强化成本控制，挖掘内部结余潜力。医院应建立健全定额管理制度、费用审核制度等，采取有效措施纠正、限制不必要的成本费用支出差异，控制成本费用支出。从内部挖掘潜力，提高医院结余水平。

（八）清理往来款项，做到各项收支及时入账，能够正确、完整的反映医院收支结余的真实情况。

（九）按照规定的计算方法正确计算、提取结余，做到收支配比。医院应当按照规定的计算方法和计算内容，对全年的收支活动进行全面的清查、核对、整理和结算。凡属本年的各项收入，都要及时入账；凡属本年的各项支出，都要按规定的支出渠道列报，真确计算，如实反映医院全年收支结余情况。

十三、财务科费用管理查询制度

我科室在门诊收费处、住院处设有查询窗口，由各班组长担任，当遇到有患者需要查询物价情况时，以上二位同志负责向患者解释有关问题，同时负责协调医院物价部门进行物价调整和变动工作。

为了做到服务到位，让每位患者明确知道自己的消费，特制定如下查询制度：

（一）患者或患者家属查询住院费用，无论拿门诊病历号还是就诊卡，都应予以查询。

（二）患者或患者家属无论到住院处还是所在病区查询住院费用，都应予以查询。

（三）患者查询后有疑问的，住院处解释不了的费用，由患者所在病区负责向患者解释清楚。

（四）必要时，无论是门诊、住院处还是患者所在的病区，都有义务给患者打住院费用清单。

十四、财务科质量管理工作制度

（一）坚持财务制度，严格财务管理。坚持凭证记账，账账相符。会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

（二）建立健全财务人员岗位责任制，做到事事有人管、人人有专责，办事有要求，工作有检查。

（三）根据事业计划，正确编制年度和季度的财务计划，办理会计业务。

（四）组织合理收入，严格控制支出。保证资金使用的合理化，提高资金使用质量。

（五）医院对所有开支均应取得合法的原始凭证。原始凭证由经办人、验收人和主管负责人签字后，经财务科长审核后，出纳付款结算。一切无税务、财政签章的收据等不能做为正式凭据。

（六）会计人员要及时清理债权、债务、防止拖欠，避免呆帐。

（七）窗口工作人员收费、划价要准确无误，对药品计量、品名要掌握清楚，对各种检查、治疗、收费项目要划价准确，不出现划错药、划错价的现象。

（八）银行帐号和支票不得出借给任何单位和任何人。签发空白支票时须严格登记，不得签发空头支票，领用支出要办理手续，支票领出不得转让他人，并在五天内交回注销。

（九）填支票勿必小心，如填错，不得涂改，应加盖作废章以示作废，丢失支票则要立即向银行挂失。

（十）每日核对银行存款，填制银行存款余额调节表，发现差错及时查询，做到帐帐相符。

（十一）库存现金不得超过银行规定限额或以“白条”顶现金库存。严禁挪用公款，或以长补短，出现差错应如实反映，经领导研究处理。

（十二）当日收入的现金当日必须送交银行，编制日报表。收款收据存根及时复核，并签章。

（十三）做好原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等核算资料的归档、整理、装订工作，财务科保管一年，一年后交医院档案部门保管。

十五、内部会计监督制度

（一）内部牵制

1．设置专职会计人员和出纳人员，严格执行不相容职务的分离与牵制。

2．会计人员应当经常进行库存现金抽查，监督现金合理使用。

3．出纳人员不得监管稽核、会计档案保管和收入、费用、债权债务账目的登记工作。

4．设置兼职的财产保管员，负责财产物资的收发工作，建立财产管理制度。

（二）建立财产清查

1．银行存款及现金：做到日清月结，确保账面现金与库存现金核对相符，银行存款与银行对账单金额核对相符。

2．固定资产要定期进行盘点清查，做到账实相符，如有溢缺、毁损的固定资产，需按固定资产盘溢、盘亏、毁损管理规定执行。

（三）完善内部审计

1．审计年度财务预算以及年度收支决算。

2．审计全院年度财务收支情况以及有关的经济活动。

3．审计全院各项福利及各项津贴发放标准执行情况。

4．审计基建项目和重大采购项目的预算、决算及工作程序。

十六、医院财务监督制度

《医院财务制度》第七十二条规定：财务监督是根据国家有关法律、法规和财务规章制度，对医院的财务活动及相关经济活动所进行的监察和督促。《医院财务制度》第七十三条规定：财务监督的主要内容包括预算管理的监督、收入管理的监督、支出管理的监督、资产管理的监督和负债管理的监督等。

为了适应医院快速发展的需要，进一步加强医院财务管理制度化、规范化，使医院财务体系得以有效运行，以确保医院资产完整及会计信息的真实性、准确性，特制定财务内部监督检查制度。

（一）设立财务监督检查小组

检查小组定期、不定期的对医院财务执行情况进行监督检查，对发现的问题和薄弱环节，要采取有效督导措施，改进和完善医院财务管理制度。

（二）实施细则

1．预算管理的监督

预算管理监督包括预算编制监督、预算执行监督和决算监督三项内容。

（1）预算编制监督

预算编制监督的主要内容包括：

①预算编制是符合国家有关方针、政策和财务制度的规定，是否符合上级下达的事业计划和工作任务要求；

②收入预算是否积极可靠；

③支出预算是否贯彻了保证重点，兼顾一般，统筹安排的原则，是否贯彻了勤俭节约的方针等；

④计算依据是否可靠，数量指标是否合理准确，定额是否先进，收支是否平衡，内容是否完整，说明是否清楚，以及财政资金是否按规定的程序报批。

（2）预算执行监督

预算执行监督的内容主要包括：

①预算执行进度是否按计划进行，收支预算进度与医院的事业计划和工作任务是否相适应；

②在预算执行过程中，该取得的收入是否按预算规定及时足额取得，取得的标准、范围和程序是否符合国家法律、法规及有关规章制度的规定，有无乱收费、乱摊派情况；支出预算是否得到确实执行，有无乱支滥用情况，专款是否专用，有无资金相互挪用情况；有无违反预算执行规定，该收不收，该支不支情况；收支增减数额是否合理，预算执行过程中发生的追加追减事项，是否符合国家有关规定；

③预算执行情况是否按规定进行分析，对发现的问题，是否及时进行处理。

（3）决算监督

决算是指按照法定程序编制的、用以反映预算执行结果的会计报告。它反映着预算收支计划的最终执行结果，是医院经济活动在财务上的集中体现。在决算监督中，应分析、监督医院决算报告提供的各项数据是否真实可靠，是否完整准确，各项收支是否按规定列报，有无弄虚作假，虚报、瞒报、漏报现象，数据计算有无差错，该上缴的年终结余是否缴清，决算报告是否及时报送主管部门和财政部门审核。

（4）财务预算监督检查 

①医院财务是否按制度编制财务预算，一切收入、支出是否全部纳入预算管理； 

②财务预算是否坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则，是否科学合理；

③检查预算的执行情况，是否按已编制的预算组织收入、安排支出；

④对预算执行中的问题，是否做出科学、客观地分析并采取了改进措施。

2．收入管理的监督

（1）医院收入管理监督的主要内容包括：

①各项收入计划是否完成，该收取的是否按照有关规章、标准、计划收取，有无多收、乱收、错收、漏收、套收、分解收费等情况，增收或减支是否合理；

②收费标准和范围是否符合国家有关规定，有无擅自扩大或缩小收费范围，提高或降低收费标准，有无乱收费、乱摊派、乱集资等问题；

③按规定应缴财政补助项目结余资金、科教项目结余资金以及按国有资产管理办法处置固定资产、无形资产的收入是否及时、足额上缴，有无截留、坐支、挪用、拖欠等问题；

④是否按国家有关规定划清各项收入的界限，对各项收入是否按规定进行管理和核算；

⑤各项应纳入单位预算管理的收入是否全部纳入预算，有无账外账，是否存在私设“小金库”、“小钱柜”等问题。

（2）财务收入监督检查 

①各项收入的取得是否符合国家的有关法律和政策规定，是否由财务科统一核算、统一管理，是否设立帐外帐和“小金库”； 

②门诊收款员、出纳员是否按规定的收款程序和要求进行工作，有无不按规定办理的现象；

③各位收费人员是否将当日所收的款项按财务规定时间上交，有无不及时交款或不交款现象； 

④出纳员是否按时将发生的收入及时入账； 

⑤票据管理员是否按规定管理收入票据，是否按要求发放、登记，跟踪收款票据使用的整个环节，是否存在票据遗失等现象；检查票据管理员是否进行认真审核门诊、住院退费单据、所附凭证是否完整及退费审批情况； 

⑥预收金明细帐登记情况，是否及时准确的将发生的预收金收支入帐，月末是否将预收明细账余额与总帐金额核对。 

3．支出管理监督

（1）支出管理监督主要包括：

①各项支出预算是否符合国家有关方针、政策和财务制度的规定，支出预算是否得到确实执行，超支或减支是否合理；

②费用支出的结构变化是否合理，是否有助于医院履行职责；

③是否按国家有关法律、法规和财务制度规定的范围和标准办理各项开支，有无乱支滥用，擅自扩大开支范围 ，提高开支标准的现象，有无铺张浪费，任意挥霍国家资产等问题；

④是否按国家规定划清各项支出的界限，专项经费是否按计划专款专用，有无相互挤占挪用的情况；

⑤是否进行成本管理，开展成本核算。

（2）货币资金支付监督检查 

①检查货币资金支付授权批准手续是否健全、是否严格执行审批程序、是否存在越权审批行为； 

②各项货币资金支出是否符合国家有关财经法规、是否严格按照医院财务会计制度的规定确认、核算支出； 

③银行预留印鉴财务专用章与手章是否按内控要求由专人分别保管； 

④不定期检查库存现金的帐实相符情况，抽查银行对帐单、银行日记帐、银行存款余额调节表，核对是否相符； 

⑤货币资金支出是否取得合理合法的原始票据，支出是否及时准确下帐。

4．资产与负债管理的监督

（1）资产与负债管理与使用监督的主要内容有：

①现金管理是否符合国家规定，大额现金是否及时存入单位开户银行账户，有无非法占用、挪用、“白条”抵库及私设“小金库”等情况；

②是否按国家规定开立账户、办理存款、取款和转账结算等业务。各种存款是否存入医院银行账户，有无公款私存行为，银行存款的使用是否按国家规定办理，存款是否安全等；

③各种应收款项是否及时足额收回、清算，有无长期挂账情况；

④资产使用、管理、会计各部门职责是否清晰，管理是否有效，资产处置是否及时，是否存在资产闲置多年未进行处理，造成国有资产减值、损失情况，有无资产已处置，会计账簿未注销情况等；

⑤资产清查盘点是否按期进行，盘盈、盘亏是否及时处理，有无账实不符等情况，对存货的购买、收发、结存是否有专人负责，采购、保管、会计等岗位是否分离，有无一人监管情况；

⑥各种应付款项是否及时与供应商进行核对，长期不清的债权债务是否查明原因并及时处理；

⑦存货、固定资产等各项财产的来源是否合法；

⑧无形资产的取得和转让是否符合国家规定；

⑨对外投资是否按规定报批，用于投资的实物和无形资产是否按规定评估，是否造成国有资产流失，投资项目的选择是否恰当，是否影响本单位完成正常业务工作，有无违反规定用维持事业正常发展、保证事业计划完成所必须的资产进行对外投资等情况。

（2）药品、库存物资控制监督检查 

①药品、库存物资的采购是否遵照国家相关规定，验收入库手续是否齐全；出库单是否填写详实、出库手续是否齐全； 

②部门会计是否严格按照财务制度办理出入库手续、是否及时记账、及时按财务科要求上报月末报表；出入库单据汇总金额是否与月末汇总表、账簿一致； 

③部门会计是否每月与财务科总帐进行核对，对帐情况如何，对于不相符的帐目是否按财务制度进行调整处理； 

④物资管理部门是否定期进行盘点，盘点出实物与帐簿不符的情况是否查明原因，并采取相应的措施进行处理，是否存在物资损坏、长期积压而未采取处理措施的现象。对药品、库存物资的盘盈、盘亏、毁损的处理程序是否完备。 

（3）固定资产监督检查

①固定资产的购置、大修理、盘盈、盘亏、毁损报废、闲置、有偿转让等环节的会计核算是否执行国家有关法律法规和医院会计制度，固定资产技术改造、大修理替换下来的材料零部件是否存在越权处置或处置不当的情况； 

②固定资产明细会计是否定期与财务对帐，对帐情况如何，固定资产档案管理是否完整、规范，档案与实物是否相符；

③闲置的固定资产是否已由供应科固定资产管理人员进行封存管理，并定期进行养护；

④毁损、报废的固定资产是否进行技术鉴定，是否办理相关报批手续并进行财务处理； 

⑤盘亏的固定资产是否查明原因并进行盘亏责任认定以及是否按国家有关的法律法规和医院有关制度进行处理。 

（4）债权和债务监督检查 

①债权是否存在越权审批，审批手续是否健全，是否定期进行债权清理及债权帐龄分析； 

②应收医疗款中病人欠费是否有领导批示； 

③债务的执行情况是否存在越权审批，是否进行及时清偿清理。

5．净资产管理的监督

净资产包括事业基金、专用基金、待冲基金、财政补助结转（余）、科教项目结转（余）、未弥补亏损。在净资产管理监督中，重点在于是否按规定计提或分摊，是否按规定专款专用。

十七、医院成本核算制度

成本费用管理就是要降低成本费用，为提高医院经济业务管理水平，提高资金使用效益，全面真实反映医院业务经营过程的效率，根据财务部的有关规定，医院应该实行医疗、药品的成本核算。

（一）医院实行成本核算，包括医疗成本核算和药品成本核算，成本费用分为直接费用和间接费用。

1．直接费用，即医院在开展业务活动中可以直接计入医疗支出或药品支出的费用。其中包括工资和福利费、津贴、社会保险费、折旧费、修理费、办公费、水电费、卫生材料、低值易耗品，其它材料等各种费用。

2．间接费用，即不能直接计入医疗支出或药品支出的管理费用。包括医院行政管理部门和后勤部门发生的各项支出，以及职工教育费、咨询诉讼费、坏帐准备、科研费、报刊杂志费、租赁费、无形资产摊销、利息支出、银行手续费、汇兑损益等。

间接费用按医疗科室和药品部门的人员比例进行分摊，并按支出明细项目逐项进行分配（医院财务实行分配）。

（二）成本会计要对在医疗过程中所有费用的发生和成本的形成要进行科学的预测、计划、控制，分析。

要真实反映医院的经营质量。正确划分各个会计期间的费用界限，要正确划分应计入成本的直接或间接费用和不计入成本的其他费用界限。

（三）各会计要正确的计算医院的成本，必须做好以下各项成本核算的基础工作。

1．建立健全定额管理制度。

2．建立健全统计制度。医院要建立健全包括各类物品设备出帐的统计制度。

3．建立健全药品的收发和计量，验收制度。

4．建立健全财产药品盘存制度。定期和不定期地对所有药品，设备进行清查盘点，使帐帐相符、帐实相符，才能保证成本核算工作的正确进行。

5．建立健全内部计划价格制度。内部计划价格是医院内部结算的依据，也是实行内部经济核算制度的必要条件。

6．建立健全原始记录。原始记录是反映医院活动的记录，其质量的好坏，直接影响着成本核算的质量。医院应该重视原始记录的登记、传递、审核和保管等项工作，建立统一完整的成本核算帐目，制定统一的核算流程。

十八、财务科岗位轮换制度

根据《会计法》、《医院内部会计控制制度》等法律法规的要求，为加强会计岗位之间的内部牵制，确保不同机构和岗位之间权责分明，相互制约，相互监督，同时进一步明确各岗位的工作职责和标准，建立科学的会计工作秩序，提高会计工作效率，特制定此制度。

（一）岗位轮换目的

1．为进一步规范医院会计行为，提升会计信息质量，确保会计资料的真实、完整。

2．促使医院内部经济业务流程更合理、更顺畅，保护医院资产的安全、完整，确保国家有关法律、法规、政策和医院内部规章制度的贯彻执行力度，避免或降低各种风险。

3．让财务人员多岗位锻炼，提高其综合素质和处理各种问题能力。为进一步加强内部控制，提升财政干部服务观念，提高工作效能，培养财务工作中的“多面手”。

（二）岗位轮换细则

1．建立轮岗备查档案。对移交工作要求列出清单，经核实后进行存档管理。

2．加强沟通交流。各岗位人员之间互通有无、互相帮助，及时补充新岗位所需的知识，使新上岗人员在较短时间内对新岗位有一个清晰的了解，不断提高服务能力。

3．严格执行轮岗工作程序。轮岗前结合实际情况，研究确定了实施办法、纪律要求等各项规定；轮岗工作中做到了坚持标准、严格程序，要求各岗位人员按照相关规定办理交接手续，轮岗工作每两年进行一次。（详细轮换方案按照实际情况进行）。

通过实行会计岗位轮换制度，可以强化复核、核对机制；可以打破会计长期从事某项工作形成的关系网，使利用关系网串通作弊的可能性大大降低；可以使每个会计人员熟悉不同岗位业务处理程序，减少差错的产生；可以强化会计监督职能，形成自我约束机制。医院通过坚持实行定期或不定期的会计岗位轮换制度，有力地加强了医院会计工作的内部监督，在会计机构内部形成换岗交接清查的内部检查和牵制机制；有力地提高了医院全体会计人员的业务素质，掌握多种岗位技能，促进医院会计管理水平的整体提高；通过接触不同内容和形式的业务岗位有力地调动了会计人员的工作积极性和创造性，使医院整体会计工作业务质量和财务管理水平大大提升。

十九、收费处工作制度

（一）工作制度

1．严格遵守劳动纪律，遵纪守法，按时交接班，不迟到、不早退、不擅离职守，服从分配，听从指挥，尤其在交费高峰期决不允许离开工作岗位带人看病或办其它事。

2．坚持财务制度，遵守财务纪律，认真执行收费标准，不弄虚作假，不搭病人的车为亲属或他人开假发票。决不允许问患者你报销不报销或随意更改名字、日期等项目，要按规定项目和内容开票，书写整齐，计算准确，日期清楚，盖章清晰。

3．收费当中要坚持唱收唱付，做到不串项、不漏项、不少收、多收，大、小写相符。中、草、西药不得混淆，减少差错，杜绝病人找后帐。

4．收费工作要做到日清日结，当班收入当班报帐，当日必须交收费负责人送存银行，不得以任何理由推迟交款，否则发生问题由本人负责。

5．各收费员要在班组长的协助下备好当班零钱，收款当中不允许让患者换零钱，不许推诿，随交随收，患者在哪个窗口交款，就在哪个窗口收，绝不允许推诿患者，否则只要有患者反映，将严肃处理。

6．坚持优质服务，端正服务态度，提高服务质量，一切方便病人，收费人员要做到文明、礼貌、态度和蔼、爱岗敬业，不得以任何理由和病人吵架，做好耐心细致的解释工作。

7．财务重地闲人免进，上班及值班期间绝不允许带小孩，不会客、不聊天，非本科室人员不得顶班、替班，更不允许家人或他人代替工作，如有发生，扣除当月奖金，并在全科做检查。

8．现金收费章专人专用，收费本、现金要妥善保管。

9．不允许酒后上岗，不允许在工作岗位吸烟。

10．收费员必须严格管理收费票据，不允许丢失票据。

11．收费员必须遵守医院纪律，按时到岗，佩戴胸卡、服装整洁、唱收唱付，热情服务。保持工作台面干净整洁。

（二）工作时间

1．二楼：所有窗口必须在早8:00前打开，中午依次关窗。下午2:00到岗，晚依次关窗。最早提前关窗不得超过一个小时。

2．倒班：所有人员必须在早8:00前到岗，早班人员11:30下班，倒班中上行政班的11:30下班，2:00上班5:00下班。半天班，中午12:00下班。小夜班必须在11:30前接班。

3．其他行政班的，早8:00到岗的，12:00下班，下午3:00上班，5:30下班。早8:30到岗的，12:00下班，下午2:30上班，5:30下班。

4．五楼、B超、中医科、预约窗口，由于只有一人上班，故按照8:30-12:00，2:30-5:30的工作时间上班。

5．医保窗口2人，必须一人8:00到岗，另一人8:30到岗。

（三）工作范围

1．任何窗口都不得推诿病人，挂号、收费兼顾。

2．每周五下午，检查每个窗口的卫生。如发现桌面脏乱，抽屉留有现金，发票随意堆放等，按照谁坐扣谁，无人扣上午工作人员的原则扣除。

3．各自管理打印机，如发现色带不清楚，必须自行更换。

4．患者报销凭据不得出现搓纸，无章、字迹不清楚等现象。

5．每位员工在每个工作岗位每年不得超过1个月，如五楼、B超、中医、医保等患者不多的窗口，凡是超过1个月，则按票提奖金。

6．所有退费、退号都必须经过主治医生或者相关科室签字同意方可。

二十、POS机及自助挂号缴费一体机管理制度

为方便广大患者就诊，我院与中国银行联合推出POS机及自助挂号缴费一体机。现就两种机器的管理做出以下规定。

（一）POS机每两个窗口放置一台，由两个窗口当班人员共同使用，使用时留存联需患者签字并留下电话号码。当班人员要严格按照票面金额刷信用卡，严禁套取现金。

（二）使用信用卡、或银行卡就诊缴费的患者，如果遇到退费，必需退回到所刷卡里，严禁退出现金。

（三）自助挂号缴费一体机由收费处及出纳室各派出1人专人管理，分别管理密码及钥匙。每周五上午进行结账及清点现金，并于五点之前将现金存入银行。

二十一、临床医学院教学经费使用管理规定

为适应社会主义市场经济的需要，规范医院财务行为，加强医院财务管理，提高资金使用效益，促进临床院校的优先快速发展，根据《医院财务制度》和国家有关法规，结合我院实际情况制定以下规定。

（一）医院教学经费使用的基本原则是：执行国家有关法律、法规和财务规章制度；坚持厉行节约、勤俭办事业、制止奢侈浪费的方针；以社会效益为主的原则下讲求经济效益。

（二）医院投入的教学经费要按时到账使用合理，主要用于教学津贴、各类讲座、各种教学竞赛、参加教学会议、学生活动、教师和学生的各种奖励、教学相关建设等。

（三）医院教学经费管理的主要任务是：如实反映财务状况，努力节约支出；建立健全内部财务管理制度，加强经济核算，提高教学经费资金使用效益；对教学经费经济活动进行财务控制和监督。

（四）按照医院财务制度规定，实行“统一领导、集中管理”的财务体制。医院教学经费的一切财务活动在医教科领导下，由财务科统一管理。

二十二、临床医学院财务管理制度

为适应社会主义市场经济的需要，规范医院财务行为，加强医院财务管理，提高资金使用效益，促进临床院校的优先快速发展，根据《医院财务制度》和国家有关法规，结合我院实际情况制定以下制度。

（一）财务管理

1．医院教学经费使用的基本原则是：执行国家有关法律、法规和财务规章制度；坚持厉行节约、勤俭办事业、制止奢侈浪费的方针；以社会效益为主的原则下讲求经济效益。

2．医院教学经费管理的主要任务是：如实反映财务状况，努力节约支出；建立健全内部财务管理制度，加强经济核算，提高教学经费资金使用效益；对教学经费经济活动进行财务控制和监督。

3．按照医院财务制度规定，实行“统一领导、集中管理”的财务体制。医院教学经费的一切财务活动在医教科领导下，由财务科统一管理。

（二）加强监督，积极发展

1．经批准外购材料、设备，根据情况财务科参加签字必要的合同或协议，实行财务监督，严格按合同办理；对外地的一切托收，要严加管理和控制，货没到或部分没到，或品种、规格、质量、数量、价格不合格的，要立即提出拒付。

2．按国务院颁布的《现金管理暂行条例》管好用好现金。

月终下完各类材料帐和有关往来帐，做到同步登记，达到帐帐、帐物、帐款相符。

3．经财务科办理的基本建设项目，除严格履行审批手续外，对其预算，要按国家和自治区有关规定和定额，逐项逐笔审查核算，凡不符合规定的费用和超定额的款项，一律不予付款。

4．全院上下积极支持教学医院临床学院的发展，把发展教学作为工作的重点，加大力度给予支持帮助。

（三）会计档案管理

1．会计档案属医院档案中的一部分，除留上一年度外，其余全部交档案室管理。

2．所有会计档案要做到定期收集、整理、登记，年终入档，要专人、专柜妥善保管。

3．会计人员查询档案及有关资料，要进行登记，当日借阅，当日归回，不得隔日，不得拿走。从借到还的手续由会计档案保管员负责办理，对拖延不交回的，要负责追回。

4．会计档案原则上不外借，如查阅帐目，要经财务科批准，查后立即归档。

第十二章  后勤管理制度

 

一、总务科工作制度

（一）总务科要牢固树立为笫一线服务的思想，坚持下修、下送、下收、上门服务的态度，提高工作质量。

（二）及时迅速、保质保量地组织好医院的财务管理、物质供应、设备维修、房屋修建，院容卫生等工作，保证医、教、研、防工作的顺利进行。

（三）制定年度、月度工作计划、检查督促落实情况。

（四）每月召开科务会议，讨论工作计划，研究总务科的重大问题。

（五）每周下病房一次，及时了解医疗第一线对总务工作的要求。

（六）每月进行一次全院安全检查，发现问题及时解决。

二、后勤工作人员管理制度

（一）总务科是在院长领导下负责全院的后勤保障工作，总务科全体职工除认真执行医院制定的有关制度外，都必须服从总务科的领导遵守总务科制定的各项规章制度。

（二）因需要对科内人员工作调换，由科务会（班、组长参加）讨论决定，报请主管院领导审批，工作调换决定后，本人在规定时间内不到岗奖金停发，无正当理由仍坚持不上岗者上交院人事科另行安排工作。

（三）积极做好职工的思想政治教育工作，关心职工的疾苦、教育职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想。经常深入科室听取意见，在实际工作中不断改善服务态度，提高服务质量。加强职工的法纪、政纪教育和职工道德教育，利用多种形式培养一支有政治觉悟、有技术、守纪律的后勤队伍。

（四）职工工资与奖金的发放、维修、木工、洗衣房实行单独承包，其工资与奖金按承包合同规定实行自负盈亏，多盈多奖，不盈不奖。其它职工按医院规定标准统一执行。由科考评后发放。

（五）职工劳动保护，保健及福利按医院和总务科有关规定发放和使用。

（六）职工婚、产、丧、病事假制度：按院人事科规定执行。

国家规定的节假日按出勤计算。因工作需要节假日必须加班不能补休者，每人每天按院里规定发给加班费，必须加班者需班组长事前报科长同意后方能执行（包括临时工）。

（七）凡有下列表现之一的职工（班组）当给予纪律处分或经济处罚。

1．违返工作、劳动纪律、迟到、早退、旷工、擅离工作岗位，消极怠工完不成工作任务者。

2．无正当理由不服从工作分配和调动或无理取闹，打架斗殴影响工作，自由主义严重、挑拨离间，影响团结，造成不良影响者。

3．玩忽职守，违反操作规程及交通规则，或违章指挥造成事故，使人民生命及财产遭受损失的。

4．工作不负责任，出现废品、丢失、损坏、霉烂、浪费原材料和油料，造成经济损失的。

5．滥用职权，违犯政策、法令和财经纪律，挥霍浪费国家资产，损公肥私，使医院和集体在经济上遭受损失的。

6．凡有贪污盗窃，投机倒把，行贿受贿，拿回扣、敲诈勒索以及其它违法乱纪行为的。

7．当班期不按时交接班，饮酒娱乐，干私活造成后果及不良影响者。

凡有上述行为根据情节造成的后果及当事人对错误的检查认识态度扣发奖金、工资或给予纪律处分，扣发奖金由班组提出意见，经科务会决定执行，停发工资，给予行政警告以上处分由科领导向院上报材料批准后公布执行。

三、后勤人员紧急替代制度

（一）白天：如科室因工作繁忙而人员不足，或当班人员因意外情况不能坚持完成工作时，由科室其他人员替代完成；若后者没有能力完成工作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要可报告人事科，予以协调解决。

（二）夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班，予以协调解决。

（三）夜间及节假日：安排二线值班制。

科室二线值班人员可作为科室紧急状态下的人力储备，科室做好人员储备的名单及联系方式。

要求科内全体人员联系电话随时开通，休息期间外出市区以外需在科室备案，注明外出地点及返回时间。在值二线班期间不能远距离外出，要保证通信工具的畅通，收到通知后保证在医院要求的时间内赶到指定地点。

四、异常信息报告制度

• 报告主体为责任人。若首先发现的非责任人，原则上应通知责任人，如情况紧急，必须充当临时责任人。
• 责任人或临时责任人要根据现场条件和自身能力对事故作最好的应急处理。
• 责任人或临时责任人在应急处理后要以最快速度报告院长办公室。
• 责任人或临时责任人在最短时间内对异常信息作深入调查分析，并作详细记录，写出报告呈院长办公室参考。
• 院长办公室及时着急有关人员对异常信息作进一步调查分析，确定事故性质。
• 院长办公室召开有关会议，根据有关规定，对事故相关人员作公正处理，并加强对责任人和当事人的教育。
• 处理结果备案归档并在公示公告。

五、安全管理制度

（一）为加强后勤安全监督管理，防止和减少安全事故，保障职工、患者生命和财产安全，结合后勤实际情况，制定本办法，坚持安全第一，预防为主的方针。

（二）总务科应加强安全工作的领导，依法履行安全生产监督管理职责，及时协调，解决安全生产监督管理中的重大问题，按照规定分别对各班组、建筑施工等方面安全生产工作实施监督管理。

（三）建设施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，依法经安全生产和管理能力考核合格，从业人员经安全生产教育和培训合格，特种作业人员按照国家有关规定，经专门的安全作业培训，取得《特种作业操作资格证书》。

（四）各班组负责人对本班组的安全工作负全面责任，加强监督、宣传，维护职工安全方面的合法权益，增强职工的安全意识，做好防火、防盗工作。

（五）总务科定期督促，检查安全工作，及时消除安全事故隐患。

六、后勤安全事故排查制度

（一）贯彻落实科学发展观，坚持“安全第一，预防为主”。根据国家安全监管总局《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》制定本制度。

（二）加强事故隐患监督管理，做到及时发现，责任落实，有效治理。

（三）定期组织班组长，专业技术人员排查本单位事故隐患，按照职责分工，落实到人实施治理。

（四）定期召开会议、研究、总结事故排查治理工作，总结经验，查找不足，做好技术，工作经验上的带教工作。

（五）对自然灾害，如雷击、飓风等导致的灾难性隐患，采取可靠的科学预防措施。

七、后勤安全事故整改制度

（一）发现事故隐患第一时间通知业务科室，汇报相关领导，下达整改通知书；时间、情况、责任人、整改期限。

（二）部门领导负主要责任，领导亲自抓，组织各工种协调工作，确保事故整改工作顺利进行。

（三）整改期限内，采取有效防范措施，进行专人监控，明确责任，坚持杜绝各类事故的发生。

（四）整改结束后，组织相关人员检查验收，检查合格后方可进行相关工作。

（五）加强日常巡视检修保养，杜绝各类事故的发生。

八、后勤安全事故责任追究制度

（一）坚持公开公正，有错必纠，处罚适当，教育与惩戒相结合的原则。

（二）首先进行事故鉴定，实行责任倒查，分区域，分情节对相应责任人给予处罚。

1．因平时巡检不到位，安全防范疏忽，处理当事人。

2．因管理漏洞，整改不彻底，班组长负连带责任。

（三）根据事故不同程度进行经济处罚，造成重大事故请院领导进行行政处罚。

九、勤俭节约制度

为提高全体职工的节约意识，反对浪费，推进节约型机关建设，根据国家、自治区、市关于建设节约型社会的部署和要求，制定本制度。 

（一）节约用电。办公场所要尽量采用自然光照明，严格按规定控制室内的空调温度，无人时不开空调，开空调同时不开窗户。所有临床和行政办公室使用计算机、打印机、复印机等办公自动化设备和医疗设备时，要尽量减少待机消耗。下班后关闭办公室内所有电器的电源。

（二）节约用水。加强对用水设备的日常维护和管理，定期检查更换老化的供水管线，安装或更换节水型龙头和卫生洁具，防止跑冒滴漏，坚决避免“长流水”现象的发生。

（三）节约公务车用油。严格机关用车审批和车辆管理制度，采取切实措施尽可能减少公务用车油耗。公车非特殊情况，不得私用。

（四）节约办公用品。根据工作需要规范办公用品及设施的配备、采购、领用，提倡修旧利废，办公室必须严格把关。大力推进我局信息化建设，充分发挥办公自动化设备的作用，严格控制文件打印数量。能传阅的文件尽量传阅，减少复印。办公室要准确计算发文数量并严格按发文数量印制文件。提倡双面用纸，对使用过的打印纸、复印纸进行再利用，切实减少纸张消耗。尽可能使用钢笔书写，减少一次性签字笔的使用量。打印机、复印机的墨水、墨粉用完后，要重新灌装，再次使用。

（五）节约电话费用。我局办公电话只能办公事时使用，办私事请自觉使用自己的手机，公务电话使用要言简意赅，缩短通话时间。局内办事或找人，尽量动步而不使用办公电话。不许用办公电话打与工作无关的电话和电话聊天，禁止打声讯电话。各股室根据工作需要，要正确选择电话、网络和普通邮件等通信方式，充分利用好电子邮件和党政信息网传递文件、信息。

（六）节约接待费用。要按照“热情、大方、周详、节俭”的要求，做好接待服务工作。严格执行关于接待工作的各项规定，控制接待标准及接待范围，尽量减少接待费用。

十、有毒气体管理制度

（一）医院有毒气体主要指锅炉供热所产生的烟尘。

（二）锅炉的烟尘排放浓度和排烟黑度达到GB3841《锅炉烟尘排放标准》中规定的相应地区的要求。

（三）对锅炉房中超过国家标准而造成环境污染的设施及时治理。积极采用先进的环保设施。

（四）严格执行锅炉运行规程，精心调整锅炉运行工况，保证燃料充分燃烧。

（五）锅炉运行中，环保设施不解列，不违章操作。

（六）定时对环保设施进行检查，发现问题及时维修，保持环保设施完好，不带病运行。

（七）定时消除干式除尘器中的积灰，防止二次扬尘，锁气器不漏风。

（八）定期进行环保测试。

十一、医院房屋日常修缮管理制度

（一）房屋维修人员分工负责对全部房屋建筑进行检查，并在检查时修复零星破损和小的故障。

（二）检查管理内容包括：

1．房屋建筑物的主要结构部分有无变化；变化的部位、情况。

2．屋面、墙面有无漏雨、渗水。

3．顶棚、墙壁装修有无开裂脱落。

4．门窗、玻璃有无损坏

5．烟筒有无堵塞、漏水、漏烟，防火是否良好。

6．照明、上下水道、暖气、卫生设备等使用是否良好，有无漏电、漏水、漏气、堵塞等情况。

7．其他部分有无影响使用的故障或影响安全的处所。

8．使用部门对房屋及附属设备有何意见和要求等。

（三）检查修理要做到重点与全面相结合，检查中发现的问题应做检查记录。对发现危及使用安全的问题，应采取应急措施。

（四）重大问题及时报告总务科，必要时上报院领导做出决策。

（五）日常管理检查每月不少于1次。

十二、财产物资管理制度

（一）凡医院所属的各种财产物资，均由总务科统一负责采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。

（二）总务科负责管理的财产、物资，应建立、健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，核对帐目，要求帐、物、卡相符，保证物资安全，防止积压、损坏、变质、被盗。有关人员要经常深入科室，了解需要、指导、协助有关人员管好、用好物资。

（三）各科物品、被服的报损，要办理报废手续，总务科对报废物资要妥善处理，医院的财产物资任何人不得私自取回。重大财产物资（价值在五百元以上的）报损、报废及财产物资变价，转让或无价调拨，须根据具体情况经科室评议，由总务科审核报主管院领导批准，不得擅自处理。

（四）各科室所需物资，按月、季、年、编制计划送总务科，经领导审批后列入财务计划进行购买，按计划供应实行送货上门，属于交回物资要交旧领新。

（五）各科室应指定专人负责物品清领，保管及注销工作。

（六）价值在五十元以上的各类财产（不包括医疗器械）如：房子、床、桌子、椅子、沙发、工作台、电视杨、照相机、电子计算机、供水、电、气、设备、交通工具、氧气瓶、油桶等实行分散使用，集中管理，统一调配制度。

（七）上述财产由总务科建立帐目、卡片、档案，成立财产清是小组，每半年搞一次清查。

（八）价值在二十元以下的公共财产，总务科要造册登记，建立领用手续和报废制度。

（九）新加工或购进的固定财产，首先通过总务科办理入库手续，再分配使用。

（十）固定财产，一般不予外借，如有特殊情况，经科长批准后方可外借，但借条上必须写明归还日期，并按财产价值大小交纳一定比例的押金。

（十一）固定资产必须建立核算制度，购入或领用必须同时结转固定资产资金和固定资产帐目。

十三、物资采购工作制度

（一）凡医院所需各种物品，除招标供应物资以外的物品，均由总务科指派专人负责采购，做到物尽其用，节约使用，保证医院所需物资的及时供应。

（二）采购人员根据科室提出需求，一般物资经总务科负责人审定后方可采买。重大财产物资，经院领导审批后进行购买。

（三）各种物品的购入要严格把好质量、数量、价格关。所购物品需经物品保管验收合格签字后，方可办理入库手续，办理入库时要求物品名称、数量、金额三者相符，做好钱、物、凭证三对口，否则不予办理。

（四）贵重物品的购入，应会同有关科室看样后购买。

（五）采购人员要做好采购物资用款申款，报销工作，严格执行财经制度，一次借款，一次清帐。

十四、物资采购招标制度

（一）凡属总务科购入的固定资产、一般物资，根据需要总务科要有全年预算，上报医院批准后执行。

（二）根据全年预算，大型物资设备、一般物资根据所需要的申报情况，由招标办组织招标购买。

（三）凡购进的固定资产、大型设备，必须经过调试后，验收合格方可入库，有使用保修期的设备，需扣留一定的保修费用。

（四）有关科室所需的贵重设备，经院领导同意后，会同有关科室看样后进行招标，但总务科、质检科要把好验收、价格关。

十五、财产、物资清查制度

固定资产、流动资产的清查，由会计、财务科、质检科配合，库房可根据工作需要对财产进行定期或不定期的抽查，年终决算前按照财产，物品逐一进行清点来确定实存量，对物品的确良盘盈、盘亏报废等问题如实登记盘点表，并由盘点人员和保管人员签字，上报科里，经分管院长审批后，根据批准处理意见上报财务科，统一做出帐务处理，调整帐卡。

十六、固定资产管理制度

（一）凡符合国家《固定资产管理》标准以及管理部门认为应列入固定资产管理的资产，均列入固定资产管理范围。

（二）凡需增添固定资产，必须预先制定计划，并按规定办理申报、审批手续。

（三）凡购进固定资产，都必须经过调试，验收合格方可入库。

（四）固定资产一律按原发票价值入帐、均不包括原发票以外的运杂费，计划转帐调入或无偿增送或自制的设备，应同样办理计价、验收、调拨、入帐等事宜。

（五）使用新设备的人员必须掌握、了解设备的技术性能及操作规程，按规定定期进行维修、保养，若本身无力修复，须外出维修或大修时，必须由使用单位写出书面鉴定，报总务科同意经分管院长批准后进行。各使用单位要做到有专人负责管理，人员变动应通过物资管理部门做好交接工作。

（六）建立设备技术档案，包括起用日期、使用及维修、保养记录等，固定资产的部件附件未经批准，不允许拆除或转作它用。

（七）固定资产的调拨、过户、报废，变价等变动均须按规定经有关领导和主管部门批准，固定资产不准私人使用，更不准化公为私，严禁利用科内物资私制用品用具。

（八）对固定资产使用者应实行定期检查，如有丢失、损坏，应视情节轻重报请主管部门，追究其经济责任。

十七、无形资产管理制度

（一）总则

无形资产指医院为开展医疗服务等活动或为管理目的而持有的且没有实物形态的非货币性长期资产，包括：专利权、非专利技术、商标权、著作权、土地使用权等。

1．控制目标

（1）规范无形资产的管理行为，避免因违反国家法律法规而遭受的财产损失风险；

（2）防范无形资产管理中的差错和舞弊；

（3）明确职责权限，降低经营决策、资产管理风险。

2．适用范围

本制度适用于医院的无形资产管理。

（二）岗位分工与授权批准

1．不相容岗位分离

（1）无形资产投资预算的编制与审批分离；

（2）无形资产的采购、验收与款项支付分离；

（3）无形资产处置的申请与审批、审批与执行分离；

（4）无形资产业务的审批、执行与相关会计记录分离。

2．经办和核算无形资产业务人员的素质要求

（1）具备良好的职业道德、业务素质；

（2）熟悉无形资产的用途、性能等基本知识；

（3）符合医院规定的岗位规范要求。

3．部门具体职责

（1）院领导：审核无形资产购置方案；审核无形资产相关法律文件；

（2）经办部门：提出无形资产购置方案；组织实施无形资产业务取得过程；组织无形资产验收；办理无形资产处置；建立无形资产台账；定期对无形资产安全、适用性进行检查；

（3）财务科：建立无形资产台账；对无形资产进行会计核算；参与无形资产的验收、检查、处置工作；定期进行无形资产清查盘点；监督、指导管理部门对无形资产的管理。

（三）无形资产取得与验收控制

1．无形资产投资预算管理

（1）无形资产投资预算的编制、调整、审批、执行等环节，按医院预算执行；

（2）公司根据发展战略和生产经营实际需要，并综合考虑无形资产投资方向、规模、资金占用成本、预计盈利水平和风险程度等因素编制预算；

（3）对无形资产投资项目进行可行性研究和分析论证的基础上合理安排投资进度和资金投放。

2．无形资产外购流程

 

 

   

   

 

（1）根据年度预算提出请购申请；

（2）采购项目已经可行性论证并且可行；

（3）对请购的无形资产的性能、技术参数有明确要求；

（4）采购部门进行采购。

3．无形资产验收

（1）外购无形资产

①外购无形资产由管理部门组织，按照合同、技术交底文件规定的验收标准进行验收；

②在办理无形资产验收手续的同时，管理部门应完整地取得产品说明书及其他相关说明资料；

③管理部门持发票和相关资料到财务科办理无形资产入账手续。

（2）自制无形资产

①自制无形资产制作完成后，由项目负责人向管理部门提出验收申请；

②自制无形资产由管理部门负责组织验收；

③ 财务科依据制作部门提供的《项目验收报告》、相关验收单据进行相应的账务处理。

4．无形资产的日常管理

（1）无形资产的日常管理由财务科和管理部门共同管理；

（2）无形资产管理部门负责根据无形资产的使用状况，及时维护本科室无形资产台帐；

（3）无形资产管理台帐登记的内容包括：无形资产的名称、规格型号，单位价值，数量，生产厂家，启用时间，使用部门，摊销年限，使用状态；

（4）医院无形资产管理部门、财务科定期（至少一年一次）核对相关账簿、记录和文件，发现问题，及时向上级报告和处理，以确保无形资产账务处理和资产价值的真实性。

（5）无形资产管理台帐的保管期限为5年；

（6）财务科根据购置合同明确的使用期限与估计使用年限孰低确定无形资产的摊销年限。所有权归属医院的无形资产均属摊销范围。

十八、财产、物资报废制度

 （一）各种物品的报废，均要办理报废手续，由使用科室提出申请，总务科对报废物资进行审查清点，并填写物品报损登记表，报院领导及主管部门批准，要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。

（二）一般物资价值在50元以下的报损，必须经物品管理人员审核报总务科批准，并交旧领新。

（三）一般固定资产价值在50元以上的物品报损（如桌子、椅子、床、沙发、电子计算机等），由所用科室提出申请，总务科会同有关部门审核，经分管院长批准，并及时结转固定资产帐目。

（四）重大物资（价值在500元以上的）报损、报废及财产物资变价或无价调拨，需根据具体情况，经科室评议，由总务科审核报院领导批准。

（五）被服的报损，统一由洗衣房集中填好报损单，按月、按季会同有关部门现场鉴定，由总务科长签署意见，由分管院长批准办理报废手续，洗衣房凭报废单向总务科领取新被服。

（六）总务科对报废物资要妥善处理，做好废旧物品的回收利用。

十九、物资购入、验收、入库、出库制度

（一）购入

1．凡属总务科购入的固定资产，一般物资，根据需要总务科要有全年预算，上报医院批准后执行。

2．根据全年预算，大型物资设备，一般物资根据科所需要的申报情况，由招标办组织招标，进行购买。

3．凡购进的固定资产、大型设备，必须经过调试后，验收合格方可入库，有使用保修期的设备，需扣留一定的保修费用。

4．有关科室所需的贵重设备，经院领导同意后，会同有关科室看样后购买，但总务科要把好验收、价格关。

（二）验收、入库

1．物资入库前，保管员必须及时、认真的检查质量，核对数量，验收合格在发票入库单上签字盖章，由供应商到会计办理报销手续。手续不全一律不予审批、报销。

2．保管员对采购的呆滞积压、质量低劣材料，质量、数量与购货单、发票不相符的，不予验收入库。

3．购入的大型贵重设备，要聘请专业技术人员，协助验收。

4．因保管工作不负责任，在验收的物品入库后，使院内经济造成损失的，要查明原因，赔偿物品价格的10%至50%。

（三）出库

1．物资的发放一律凭总务会计的出库单，进行发放，无领料手续，各种物品一律不得出库，一经发现追究保管员责任。

2．如遇特殊情况，经科长批准后，要不办理正常领料手续，直接到库房打借条领料，然后补办正式领料手续。

二十、库房领发料制度

（一）各科室须指定专人负责物品请领、保管及注销工作，每月25日之前将下月领物计划上报总务科会计室。库房按计划星期五上午送货上门，其它领发料业务按规定日期直接到库房办理。

（二）领料人员进入库房办理领料业务，不得随意进入库内乱翻，乱拿物品，禁止在库区内吸烟，带易燃、易爆物品进入库房，违者视情节给予处理。

（三）物资出库时，由保管员与领料员双方检查物品和领料单，确认无误方可离库。

（四）库房内严禁闲杂人员入内和存放其它物品，要经常清理库杂物废品、垃圾等，维护好库区卫生。

二十一、物品损坏赔偿制度

（一）本院科室、本院职工、本院临时工

设备用品发生非自然性质的破损丢失，由使用科室或肇事者按赔偿标准承担赔偿责任。财产主管科室随时向财务科填递“物品财产赔偿通知单”，财务科从科室奖金中如数扣留，一次扣不够，下月连续执行。

（二）进修和实习人员

进修学习人员，损坏医院物品财产，由当时所在科室随时报到财务科，由财务科向对方办理赔偿手续。

（三）住院患者损坏破医院物品财产，由所住院病区护士长负责索赔，通知本人赔偿金额。给住院处下通知，汇于帐内，出院一起结算。公费及劳保医疗者另开收据自己负责。

（四）本院家庭小孩损坏医院设备财产时，由总务科核实后通知财务科从职工月工资中扣除。

（五）丢失白帽、白衣全部由职工自己从库房购买。

（六）赔偿标准

1．伍佰元以内全部赔偿。

2．一仟元以下，赔偿二分之一，从事故之日起，一年内不评先进科室，文明科室。

3．二仟元以下，赔偿四分之一，从事故之日起，二年内不评先进科室，文明科室，并对科主任追究行政处分。

4．五仟元以下，赔偿十分之一，从事故之日起三年内不评先进科室，文明科室，并对科主任追究行政处分。

5．五仟元以上，院长办公会议临时研究处理。

（七）个人赔偿标准

1．二佰元以内，全部赔偿。

2．五佰元以下，赔偿二分之一，一年内不评先进个人。

3．五佰元以上，赔偿三分之一，一年内不评先进个人。

4．仟元以上，由院领导研究处理。

二十二、下收、下修、下送工作制度

为了保证医疗、教研工作的顺利进行，总务科要主动，及时为全院各临床科室服务，坚持三点：

（一）洗衣房

1．洗衣房对病房的医用被服，敷料和工作服，坚持每日下收下送。

2．下收下送办理交换手续时，必须逐件清点、验收，收送有效接登记，双方签字，发现差错及时处理。

3．被服、工作服、病人衣等有破损时，经缝纫工修被后，方能发出。

（二）水暖维修、木工组、电工维修组

1．每周深入全院各科室及共公场所，巡视检查两次，发现问题及时维修。

2．各病房及科室有事做到随叫随到，送到木工房加工维修木器活，及时办量，不得拖延。

3．下修及加工任务的完成情况，每日要填写三下登记簿，并由被检修或加工科室验收签字。

4．新制做或维修的固定资产的物品，必须核算做价，报会计入帐后，方可发出。

（三）库房

1．每日星期五上午为库房给全院各病房、科室送货时间。

2．各病房、科室于每月25日前，将科室领物计划报总务科会计室，以便准备组织采购。

二十三、工程维修管理制度

（一）坚决杜绝不合理荷载的产生，防止地基渗水，保证经常用水房间的有效防水，避免受潮、受虫侵害，对装修进行科学管理。

（二）加强保护工程相接处，注意日常工作的防护、清洁，定期更换易损部件，保持整体状况良好。

（三）维修应遵循经济、合理、安全、适用的原则。

（四）严格遵守使用常识与操作规程，定期组织建筑、装修单位进行检修，发现问题及时处理。

（五）总务科不定期组织水、电、暖、木工进行全面细致的维修，以保持医院正常工作的进行。

二十四、锅炉房工作制度

（一）锅炉房工作人员应树立为临床第一线服务的思想，保证全院治疗、生活方面的暖、汽供应。

（二）工作人员坚守岗位，严格执行安全生产和操作规程，注意掌握水位、炉温、压力、阀门等情况，确保锅炉的运转和安全。

（三）锅炉房应设昼夜值班，保证暖、汽供应。特殊情况下，锅炉房保证临床用暖、汽的需要，保持一定室温。

（四）认真做好锅炉的检修、保养、严防事故发生。

二十五、配电室管理制度

（一）负责全院办公、医疗、生活、用电线路、照明设施的维修，小型安装工作，保持正常运转。

（二）电工人员必须具备电学的基本知识，持有证书。熟练掌握《电业安全工作规程》，对医院、宿舍各主要线路、设施应基本掌握，有计划地定期修缮及保养，保障线路通畅。

（三）配电室设值班电工负责高压电盘的监视，及时发现问题，保证安全供电，兼管电工房维修、安装任务的分配，解决供电中的疑难问题。对供电中的问题，及时向上级供电部门联系。

（四）实行24小时值班制，有急需维修任务，值班人员应随叫随到，保证用电安全及用电设备的正常运转。若遇疑难问题，应及时上报有关领导组织抢修。遇有抢修任务，应加班加点保障供电。

（五）电工人员要经常到各科室巡视（每周不少于1次）维护线路通畅，检查安全用电情况，对于违章用电予以坚决制止。发现盗电没收盗电用器，并上报领导，办理罚款手续。对发现者给予奖励。

（六）严格手续，坚持凭耗料单领料制度，厉行节约，做到物尽其用，节约开支。

（七）不经批准，不准为私人安装电器。对擅自滥用电料造成浪费损失者，应追究责任，严肃处理，由当事者承担一切经济损失。

二十六、应急发电装置与线路定期维修制度

为了更好的使用电器，节约电能，安全、高效的使用电器，特制定定期检修制度。

（一）检修内容

1．检查照明灯具完好情况，达到完好、整洁。

2．检查开关的完好情况，达到开关灵活、可靠。

3．检查插座的完好情况，达到不打火，不松动。

4．检查各导线完好情况，达到无老化、漏电现象。

5．检查各配电箱内的刀闸、空气开关的完好情况，达到线头不松动，无发热现象，开关灵活，带漏电保护功能的灵活、可靠。

6．检查临时线路完好情况，达到安全、可靠、整齐、美观。

（二）定期检修周期

1．各行政科室、办公室每月一次。

2．医技、临床各科室每季度一次。

3．配电线路、线路配电箱、配电室每半年一次。

二十七、空调设备维修保养制度

（一）运行检查制度
    1．空调主机：

（1）每两小时按操作规程中运行检查所列项目对空调主机进行一次检查，并记录有关数据，状态；

（2）每星期一清洁机房及机组表面灰尘。

2．冷冻水泵及冷却水泵，每两小时做一次如下项目的检查：

（1）水泵电机轴承温度是否正常运转，是否有异响或振动；

（2）压力表读数是否正常；

（3）连轴器是否有异响跳动及是否漏油；

（4）阀门开关位置是否正常；

（5）排除不正常的漏水现象；

（6）每周清理泵组外表及机房环境卫生。

3．冷却水塔：

（1）每两小时检查一次运行电流电压；

（2）每天两次实地检查运转情况：

① 运转是否有振动或异响；

② 水流是否正常，塔内水位是否正常。

（3）每星期检查一次皮带张紧度，必要时进行调整。

4．柜式空调机：

（1）每天到实地检查两次；

① 机组运行是否有异响或振动；

② 凝结水畅通情况及机组出风情况；

③ 电动阀门工作状态。

（2）每星期检查一次皮带张紧度，必要时进行调整。

（二）月度保养：

1．空调主机：

（1）认真检查各仪表是否可靠，更换不正常的仪表；

（2）检查冷动剂是否有泄漏或漏油漏水现象；

（3）分析一个月以来的运行情况，判断连续运行的可靠性。

2．冷动水泵、冷却水泵：

（1）轴承加油；

（2）检查连轴器润滑油是否足够；

（3）检查地脚螺丝及主要连接螺丝是否有返松现象。

3．冷却水塔：

（1）检查皮带轮的磨损情况，必要时更换或修理，同时检查皮带及键是否松动；

（2）轴承加油；

（3）清洁表面灰尘，要求漆见本色、铁见光。

4．柜式空调机：

（1）清洗空气滤网，检查表冷器翅片；

（2）检查皮带及皮带轮磨损情况，及皮带轮及键是否有松动，必要时更换及修理；

（3）检查叶轮紧固螺丝及轴承座紧固，螺丝是否有返松现象；

（4）轴承加油；

（5）清理机组外表及机房环境。

（三）季度保养：

1．空调主机：

（1）检查冷冻剂及机油是否足够，机油是否变质，必要时添加或更换；

（2）检查清洁水过滤器。

2．冷冻水泵、冷却水泵：

（1）电机轴承加油；

（2）联轴节清洁、换油；

（3）检查清洁泵前水位过滤器。

3．冷却水塔：

（1）保养、检修所有附属阀件；

（2）检查所有非不锈钢保护是否完好，必要时做油漆保护。

4．柜式空调机：

（1）电机轴承加油；

（2）检修测试电磁阀门工作状态，检测温控可靠性。
    （四）年度保养

1．空调主机：

（1）做一次全面性的技术性能检查，再做针对性的拆检处理；

（2）检验各仪表的准确可靠性；

（3）停机保养前，全面检查冷冻剂系统、润滑剂系统、水系统的密封性能；

（4）检查保养安全阀及所有附属阀件；

（5）清洗机油过滤器；

（6）每两年更换一次冷冻机油；

（7）换季停机的拆盖清洗冷凝器及蒸发器，检查管子是否有腐蚀现象；

（8）测试电路动作的可靠性，模拟试验各安全装置的性能；

（9）电机做年度检修保养。

2．冷冻水泵、冷却水泵：

（1）检查所有运动部件的磨损情况，更换轴承油；

（2）检查密封件的密封情况；

（3）检查泵叶壳的腐蚀情况，清洁泵叶、泵壳内外表面，泵壳内外表面及机架做除锈油漆保养；

（4）检查各仪表的准确可靠性；

（5）检查保养所有附属阀件；

（6）校对轴线，做好记录，检查键与键轮的磨损情况，检查键轮及键与轴配合是否有返松现象；

（7）电机做年度检修保养；

（8）测试电路动作的可靠性。

3．冷却水塔：

（1）检查所有运动部件的磨损情况，更换轴承油；

（2）对电机做年度检修保养，并测试电路运作的可靠性。

4．柜式空调机：

（1）检查所有运动部位的磨损情况，更换轴承油；

（2）清理叶轮、风机壳，检查腐蚀情况，做好防锈保护工作；

（3）检查所有附属阀件；

（4）检查保温层，检查风管是否完好；

（5）对电机做年度检修保养；

（6）大修后起动前必须对叶轮轴承座、电机地脚螺丝等主要连接螺栓做一次全面的紧固检查，并在运转48小时后再重新检查一次；

（7）清洁消音器。

 

第十三章  各必备委员会工作制度

 

• 质量与安全管理委员会工作制度

根据卫计委相关管理条例的规定，医院成立医院质量与安全管理委员会。为规范委员会行为，特制定本制度。

（一）医院质量与安全管理委员会（以下简称委员会）是医院管理的重要核心机构，是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调。

（二）委员会在委员会主任的领导下进行工作。

（三）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。

（四）根据医疗、护理、财务、后勤等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定医院质量与安全管理标准、流程、制度。

（五）运用科学的方法随时对各种医院质量、安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。

（六）委员会每月开会一次（特殊情况可随时召开会议），研究提高医院质量和安全管理目标及计划。讨论和审定医疗、护理、财务、后勤等科室管理存在的问题，达到持续改进的目的。每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

（七）委员会达成的决议、决定需提交院长办公会讨论核准后，方可生效。

（八）委员会应坚持公平原则，秉公办事，严格按照各项质量管理制度和质控评分标准，认真进行各项质量检查。

（九）委员会负责监督各科室、各部门的质量管理工作。

（十）督促医院职能部门，按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

（十一）及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。对各种存在的问题及时解决，提出改进措施，并及时反馈给相关的职能部门，要求相关职能部门及时整改。

（十二）会议制度

1．委员会每次会议的议题及具体内容由秘书确定，秘书负责制定会议议程，并且在每次会议前五个工作日内将会议的议题及内容以电子版的形式送达委员会个成员的手中，各成员提前知晓，便于会议的顺利举行。

2．召开会议时，由委员会主任按照会议议程主持（主任委员不能出席时，由副主任委员主持），秘书负责记录，各成员负责审核、提议、表决。

3．委员会每次会议参会人员不能少于委员会成员的三分之二，每次会议要签到，委员会成员有事请假需院长批准方可，否则按缺席论处，缺席者奖金发放要与月考核挂钩。

4．委员会对会议议题实行表决制，会议表决结果要有委员会参会委员人数的50%以上通过才能生效。

5．会议结束后统一形成书面意见，要在OA上公布会议结果，也可以形成整改通知书下发相关职能部门，要求相关部门及时整改。

6．委员会要每季度对各委员会及职能部门的工作情况、整改情况进行督查，接受各委员会定期述职和情况汇报，以确保会议结果落到实处。

7.委员会对于相关部门出现的医院质量管理问题未及时整改，对于相关部门出现的重大医院质量管理问题，要及时上报院长办公会，予以惩处。

二、学术委员会工作制度

为把加强和完善医院学术管理，不断提高医院临床、科研、教学水平和社会服务能力，根据《中华人民共和国科学技术进步法》，结合医院实际情况制定本制度。

（一）鄂尔多斯市中心医院学术委员会（以下简称委员会）是鄂尔多斯市中心医院聘请本院知名专家学者组成的学术审议、评议和决策咨询机构，是医院赖以发挥专家学者在医院学术管理中的作用，保障学术决策民主、科学的非盈利性学术组织。

（二）医院临床、教学、科研及其相关工作的重要决策须通过学术委员会提交院党委审议后实施。

（三）委员会由本院学术造诣高、为人正直、学风端正、坚持原则的知名专家、教授和学者组成。原则上各科室可推荐其主任或副主任1人为委员会委员，推荐人选由院党委聘任。

（四）委员每届任期4年，可以连选连任，委员在任期间离开医院岗位一年以上者，由主任提议，本院学术委员会审议通过，可予以替换，但每届更换的委员人数不得超过三分之二。

（五）委员会下设办公室，负责办理日常事务，办公室负责人为学术委员会秘书，办公室设在医院科教科，科教科科长兼任秘书。

（六）学术审议的职责权限

1．审议医院学科建设与发展中长期规划及医院其他学术工作的重要决策，为医院领先、重点学科建设和跨学科中心的建设提供保障，审议医院学科带头人，青年技术骨干集科研立项等。

2．审议人才培养中长期发展规划，审议教学合作对象，合作方案并参与组织实施，审议教学实施计划，医院师资队伍建设计划。

3．审议科研中长期发展规划及机构设置。

4．审议重大科研项目申报及高层次人才选拔的推荐工作。

（七）学术评议的职责权限

1．评议专业技术职务。

2．评议岗位津贴调整方案。

3．评价拟引进的优秀人才的学术水平并做出聘任相应专业技术职务的建议。

4．评议推荐国内外重要的学术组织任职人选和国家及其部门和地方政府组织的各种人才选拔造就计划的人选。

5．评议推荐申报各类奖励的教学、科研成果和限额申报的教学、科研项目。

6．评议医院设立的各类教学、科研项目和奖励等。

7．评议领先、重点学科，学科带头人和青年技术骨干。

8．协助组织全区、全国性的学术交流活动。

（八）指导、组织全员性学术交流活动。

（九）拟定学术经费使用和年度开支计划，报院党委会批准后列入医院年度财务预算，并负责实施和监督。

（十）学风维护，全面负责医院学风维护和学术道德建设有关工作。

（十一）受院领导委托对涉及学术问题的其它重要事项进行论证和咨询。

（十二）学术委员会可授权有关专业学术委员会负责完成本章所列部分工作。

（十三）会议制度：委员会每次出席人数不得少于总人数的三分之二。

三、医疗质量管理委员会工作制度

根据《医疗事故管理条例》和《医疗质量管理办法》，医院成立医疗质量管理委员会（以下简称委员会）。为规范委员会行为，特制定本制度。

• 委员会是医院管理的核心机构之一。负责实施标准化的医疗质量管理和全程质量监控，制定全程医疗质量监控量化标准和评分标准，并与科室目标责任制结合，监督质控措施的落实。
• 委员会主要职责包括：规范医疗行为，保证规章制定和岗位职责的全面落实；对于发现问题有计划、有针对性地进行干预，并进行专门调研，制定全面干预措施。
• 委员会工作主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

（四）委员会设主任委员1人，由质控主管院长担任；副主任委员6人，由各分管副院长担任；委员若干人，由医务、护理、药剂、院感等职能部门及各业务科室代表担任；秘书一人。办公室设在质控科。   

（五）委员会下设4个质量管理小组，分为职能组、内科组、外科组、医技组，由副主任委员代表任组长，组员由委员会各委员组成，设小组秘书。负责具体落实委员会各项工作及决议。

（六）委员会在质控主管院长和各分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 

（七）委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。   

（八）委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。积极发现问题，搜集意见。

（九）委员会达成的决议、决定需提交院长办公会讨论核准后，方可生效。

（十）委员会职责

1．负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2．负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3．负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4．审议医务科制定的有关医疗质量管理的具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5．制定医院新技术、新项目准入管理制度和规定。 

6．负责讨论、形成全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7．负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医务人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。

8．定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。               

（十一）会议制度

1．每季度开会的内容是由会前两周委员上报提案和质控科日常发现的问题组成，并由委员会办公室制定会议议程。

2．会议前3天将议程交付各委员审阅。

3．每次会议参会人员不能少于委员会委员的2/3。

4．会上讨论审议，实行表决制，以参会委员人数50%以上表决同意认定为通过，重大决议需参会人数70%以上表决同意。如通过，则定为初稿并实施，并结合实际情况不断整改、上会讨论，最终定为实施准则；如不通过，则整改后再次上会讨论。

四、输血管理委员会工作制度

根据《中华人民共和国献血法》、国家卫计委颁发的《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《关于下发<血站（或中心血库）艾滋病感染检测管理规范>的通知》、《内蒙古自治区医疗机构临床用血规范》的有关法律规定，为使医院临床用血更加科学化、合理化、规范化，医院特组成医院输血管理委员会并制定本制度。

（一）医院输血委员会是医院输血工作的管理组织，负责对全院输血工作进行监督和指导。

（二）委员会由若干名委员及专家组成，设主任委员1名、副主任委员3名，秘书1名。由分管副院长、医务科科长、输血科主任、三甲办主任及有关临床、麻醉、护理、检验、院感等科室负责人组成。医院输血管理委员会组成后，委员原则上不定期更换，确因工作变动或需要，需增补或调整时，由委员会共同研究后，随时调整或增补。

（三）委员会常设机构设在医务科，负责临床输血委员会的日常工作。

（四）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施。

（五）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。

（六）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。

（七）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。

（八）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。

（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

（十）会议制度

1．医院输血管理委员会每3个月（即每季度）召开一次。必要时的会议临时决定，由主任委员、副主任委员决定，秘书负责通知。会前三天下发开会议程内容，各委员需认真阅读。如需请假于会前3天向主任委员提出，经批准方可请假。出席者不得少于总人数的三分之二，临床输血委员会采取民主集中制，审议的事项须经参会委员人数二分之一通过方为有效。

2．对临床输血委员会的审议结果，相关单位和当事人如有异议，须在一周内提出复议请求；经复议后做出的结论不再复议。

五、感染控制管理委员会工作制度

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等国家的法律法规建立医院感染管理委员会（以下简称委员会）以及三级管理网络并制定本制度。

（一）委员会的组成：医院感染委员会由医院感染管理科，医务科，护理部，器械科，总务科，药剂科，消毒供应室，手术室及各重点科室、相关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长担任，常务主任委员由主管副院长担任。医院感染管理工作在主任委员领导下开展工作。

（二）严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章和技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、并监督实施。对医院感染管理科上报的医院感染数据进行分析，提出改进措施，并监督落实。

（三）建立联协会议制度。每年度召开两次联协会议，分析医院感染监测数据，找出存在问题的原因，制定控制措施并组织落实。

（四）对医院感染科拟定的医院感染管理工作计划进行审定。

（五）根据《综合医院的建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性的意见。

（六）研究、协调、解决其他有关医院感染方面的重要事宜。

（七）根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及本院病原体分布和多重耐药菌的情况，配合药事管理委员会提出合理使用抗生素的指导意见和控制多重耐药菌感染的措施。研究和确定本院的感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（八）研究并确定本院的医院感染重点科室，重点环节，重点流程、危险因素以及采取的干预措施。明确有关部门，人员在预防和控制医院感染工作中的任务。

（九）研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

六、病案管理委员会工作制度

根据国家卫生计生委颁布的《全国医院工作条例》及三甲医院复审标准的原则和精神，为不断提高医院的医疗、护理质量，加强病案管理，医院特组成病案管理委员会并制定本章程。

（一）组织结构。委员会设主任委员、副主任委员、委员、秘书，主任委员由一名分管医务科的副院长担任，副主任委员由三名分管临床的副院长担任，委员由质控科主任、医务科主任、护理部主任、感染管理科主任、门诊部主任、信息科主任、病案室主任、和有较强责任心及一定业务水平的高年资主治医师以上职称人员组成，秘书由病案室主任担任，委员会的日常工作由医务科负责。

（二）工作制度。医院病案管理委员会组成后，委员原则上不定期更换，确因工作需要或工作变动，需增补或调整时，由委员会共同研究后，随时增补或调整。医院病案管理委员会每季度召开一次例会，履行职责，如有特殊情况可临时召开全体委员会议。

（三）工作职责。根据国家卫生计生委下发的《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》及三甲医院复审标准的原则和精神，制定适应我院的《病历书写基本规范》、《病案管理制度》、《病案质量评分标准》。

（四）审定全院医疗文书的内容、增减和形式。

（五）负责全院医师病历书写及病案管理工作方面的业务咨询及临床指导。

（六）定期对全院各科病历进行全面质量检查，并对检查结果进行评估、奖罚、通报、提出改进措施。

（七）定期收集全院各部门对病案管理工作的意见和建议，解决病历书写和病案管理方面存在的问题，促进病历书写和病案管理质量的不断提高。

（八）每年年底向院领导做一次病案管理委员会工作报告

（九）会议流程。每季度例会的内容是会前两周委员将提案上报给秘书（以电子版的形式），后由秘书交给主任委员、副主任委员，由主任委员、副主任委员制定会议议程，会议时间初步定为每季度最末一个月的第一周，会议前三天由秘书将议程交付各委员审阅，会上讨论审议，实行表决制，以委员会人数的50%以上表决同意认定为通过，如通过，则定为初稿并实施，如不通过，则修改后再次上会讨论。

（十）管理办法。病案管理委员会实施积分管理制度，每位委员年初有100分的积分，年底汇总各成员的积分，根据积分情况，给予奖励、评优参考及取消委员会成员资格的处理。具体办法：每季度开会前两周，委员会委员需上报提案，对每次开会没有提案者，每次扣10分，对每次开会有提案者，每次加10分，提案提出的内容对病案管理委员会的工作有建设性意见，被委员会认可，并有效实施者，再加10分。各委员如需请假于会前一天向主任委员申请，待批准方可请假，若无故不参会一次，扣10分，两次无故不参会，取消委员会成员资格。

七、药事管理与药物治疗学委员会工作制度

根据《药品管理法》和《医疗机构药事管理规定》等药政法规和管理条例的有关规定，医院成立药事管理与药物治疗学委员会（以下简称委员会）。为规范委员会行为，特制定本制度。

（一）委员会是医院药事管理监督权力机构，也是对医院药事各项重要问题做出决策的专业技术组织，院长为第一责任人。在主任委员的领导下开展工作，日常工作由药剂科负责。

（二）委员会由院长、分管医院药学和医疗的副院长及具有高级技术职务任职资格的药学、医疗行政管理、医院感染管理、临床医学、护理等人员组成。

（三）委员会设主任委员1人，由院长担任，常务副主任委员1人，由分管药学工作的副院长担任，副主任委员3人，由分管医疗的副院长和药剂科主任及医务科科长担任。委员若干人，应由具有高级技术职称和10年以上药品临床使用经验的有专业代表性的各学科专家担任。设秘书1人。

（四）委员会下设药品质量与安全管理小组、药品不良反应监测小组、处方点评专家组和处方点评小组，日常工作由药剂科负责；下设抗菌药物管理工作组，日常工作由医务科和药剂科共同负责。各小组（组）职责明确，每季度或至少半年向委员会汇报工作情况。

（五）定期召开委员会会议，听取药剂科的工作或专题汇报，进行分析、总结，提出指导意见并持续改进。

（六）对医院药事重大问题形成相关决议。

（七）布置安排下阶段医院药事工作。

（八）药剂科是委员会的执行机构，负责落实药事委员会的决议。

（九）药剂科是委员会的常设机关。在委员会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其药事管理职能，做出临时性决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向主任委员或常务副主任委员请示，如遇特殊情况可提议召开临时会议。药剂科的所有临时性决议均应在下次委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。

（十）委员会秘书协助主任委员或常务副主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报。秘书应负责建立包括各种原始记录、凭证在内的医院药事委员会会议档案，整理、保存药事委员会的文件和档案。

（十一）主任委员不能履行其职责时，可授权常务副主任委员主持委员会的工作。

（十二）会议制度

1．委员会会议（以下简称“会议”）是医院药事管理工作的重要内容 ，是保障委员会正常行使其对医院药事工作进行监督、检查、指导和管理职能的重要手段。

2．会议每季度召开一次，每季度最后一月的最后一周定期召开。会议应听取药剂科的工作汇报，就会议议题进行充分、民主的讨论并做出决议。

3．会议由委员会主任委员或授权常务副主任委员召集，且应在有2/3以上委员出席的情况下召开。

4．会议决议应经出席会议的半数以上(新药审批2/3以上)有投票权的委员的同意方可通过颁行。

5．委员会委员应征集对药事管理工作的意见和建议，提出会议议题，于会议召开前八个工作日交药事委员会秘书。

6．委员会秘书应协助主任委员或常务副主任委员征集会议议题，进行汇总和整理，形成《议案》报兼任委员会副主任委员的药剂科主任。药剂科主任与委员会其他副主任委员协商同意并获主任委员或常务副主任委员批准后，由委员会秘书按委员人数足额印制，于会议召开前三个工作日发全体委员审阅。

7．会议由主任委员主持，主任委员不在时由常务副主任委员主持，对《议案》进行审议，对提出的问题进行分析总结，主持讨论并提出解决问题或改进工作的意见，就每个议题做出决议，主持决议的表决。

8．会议形成的《决议》应及时以文件或纪要形式下发、通报，药剂科、医务科负责决议落实工作的协调、监督、检查、指导，遇不能裁决的问题，应及时与有关部门（人员）协商，或向主任委员（常务副主任委员）报告。

9．委员会秘书负责会议通知、资料准备与发放、会议记录、全部文件的建档和保管等工作。

10．医院全体人员均有义务和权利了解会议精神，发现药事管理问题可通过委员会委员向会议提出意见或建议。

八、应急管理委员会工作制度

为提高医院对院内外突发事件和灾害事故的应急反应能力和保障能力，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《自治区突发公共卫生事件应急办法》、《自治区突发公共事件总体应急预案》和《鄂尔多斯市突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等，特制定本委员会制度。

（一）应急管理委员会（以下简称委员会）是医院处理紧急安全事件的权力机构，也是应对紧急安全事件的专业技术组织。在主任委员的领导下开展工作，日常工作由应急办（综合办）负责。

（二）委员会负责根据卫生行政部门指令对突发公共事件承担医疗救援和防控任务。

（三）研究制定处置突发公共事件应急预案。

（四）召开应急工作专题会议。

（五）对医护人员进行应急法律法规及专业知识的教育培训。

（六）组织开展各类专项预案的应急演练。

（七）建立全院应急工作协调机制，职责明确，并提出奖惩建议。

（八）及时掌握和报告相关的突发安全事件的情况和动态，指导相关部门进行灾害脆弱性分析，并制定出相关应急预案。

九、护理质量管理委员会工作制度

根据《中华人民共和国护士管理办法》和《护士条例》的有关法律、法规和规章的规定，结合本院实际情况，医院成立护理质量管理委员会。为规范委员会行为，特制订本制度。

（一）护理质量管理委员会（以下简称委员会）是护理管理的核心机构之一，是在分管院长的领导下对医院护理工作做出监督、检查、指导、审核和决策的专业管理组织。

（二）委员会设主任委员1人，由业务院长担任；副主任委员1人，由护理部主任担任；委员16人，由主管护师以上专业技术职称和10年以上工作经验的护理骨干组成；秘书1人，成员名单随组织运行情况每3年调整一次（特殊情况除外）。另外，可根据情况设无投票权的特邀委员或观察员若干人。

（三）委员会实行兼职聘任制，应由院长或主管业务的副院长提名，经院长办公会批准。一般聘用期为3年，可连选连任，为保持工作的稳定性和连续性，每届更换的委员人数一般不超过三分之二。

（四）委员会下设护理行政管理、护理质量控制、护理资料、科研与教学管理小组，各小组职责明确，日常工作由护理部负责。

    1．负责全院护理工作质量的监督、检查和管理。

    2．审议有关护理管理的重要文件、各项工作制度、管理办法、考核标准等。

    3．负责制定医院护理发展规划及年度护理工作计划。

    4．负责审核、制定和完善全院护理质量管理制度、持续改进方案；对各项护理质量标准、护理技术操作规程和各种护理文件书写进行规范。

    5．审核科室护理新技术、新业务项目申请。

    6．审议和评定年度各类护理奖项。

    7．讨论、裁决和处理重大护理安全责任事故，并及时总结经验教训。

    8．定期组织相关人员对各科室护理质量进行监督、检查、评价，并组织讨论会议，提出整改措施。按护理质量标准规范护理行为，使护理质量不断提高。

（一）护理委员会委员在任期间，应积极关心医院和护理学科的建设与发展，经常深入临床第一线，进行调研掌握第一手资料，认真完成护理委员会布置的各项任务，主动向委员会反映情况、提出建议，并在各项护理工作中发挥积极的作用。

（二）会议制度

1．护理委员会会议由委员会主任召集，应有三分之二以上委员出席方可召开。

2．护理委员会会议原则上每季度召开一次，必要时可临时召开全体或2/3以上委员参加的会议。会议讨论和审议护理质量管理中存在的问题，达到持续改进的目的。

3．护理委员会会议的决议应经出席会议的半数以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。

4．召开护理委员会会议之前，各委员应征集临床护士对护理管理工作的意见和建议，于会议召开前5个工作日交委员会秘书。

5．护理委员会秘书应协助主任委员收集、汇总和整理各种建议和意见，并拟出会议议题报呈护理管理委员会副主任委员。

6．会议议题经护理委员会正、副主任委员协商同意批准后，由护理委员会秘书拟定《护理质量管理委员会会议议程》按委员人数足额印制，于会议召开前三个工作日发至全体委员审阅。

7．会议由主任委员主持，按照会议议程对议题进行逐项审议。每项议题一般先由护理部分管主任汇报当前开展情况、存在问题以及需要研究事项等，接着各委员发言，共同分析、讨论，提出解决问题或改进工作的意见，形成决议，最后由主持人总结，并对每个议题形成的决议进行表决通过。

8．护理委员会秘书负责会议通知、资料准备与发放、会议记录、全部文件的建档和保管等工作。

9．会议记录应真实、完整，并经适当整理后，编制成会议纪要，报主任委员和有关部门。

10．各部门应认真落实会议决议，接受检查和监督。

11．护理部负责决议落实工作的指导、检查、监督和协调，遇不能裁决的问题，应及时与有关部门（人员）协商，或向主任委员报告。

12．会议形成的信息中可以公开发布的，应采用适当的形式及时向有关人员发布。

13．医院全体人员均有义务了解会议精神，发现护理管理问题可通过护理委员会委员向会议提出意见和建议。

十、伦理委员会工作制度

为促进医学科学和卫生事业健康发展，保护患者和卫生科技人员的合法权益，特组建鄂尔多斯市中心医院医学伦理委员会（以下简称委员会），并建立本制度。

（一）医学伦理委员会是在我院的专家咨询机构，负责全院生物医学研究、公共卫生领域及卫生新技术应用中有关伦理问题的论证、重大项目审查，提供指导性意见和决策咨询。

（二）委员会对院长负责，接受院长咨询，按照我国法律法规要求，保障医学科技受试者和公民的利益，促进生物医学研究的健康发展。

（三）委员会组成成员均为兼职，其中主任委员一名，副主任委员若干名。委员由医学伦理学、社会学、法学、伦理学、心理学、管理学、临床医学、基础医学、预防医学、药学、生物医学工程等方面的专家组成。

（四）委员会设立秘书负责日常性事务。秘书为医务科科长。

（五）委员会科根据工作需要，组成临时工作组，开展专题研究或专项活动。实行“遇事开会，年终总结”的原则。

（六）委员会可根据工作需要，决定召开全体或部分委员会议，对急需解决的有关伦理问题，提供决策咨询和指导性意见。每年年底召开一次委员会全体会议，总结工作经验，制定工作计划。

（七）委员会负责对生物医学研究领域内的重大医学伦理问题进行论证，为决策提供咨询性意见。对付诸实施或者将要推出的重大决策事项，进行伦理方面的评估、分析研究，提出修改完善、局部调整或应该终止等方面的意见和建议。

（八）对生物医学研究、公共卫生领域及卫生新技术应用中已经发生和可能发生的伦理学问题进行研讨，及时提出改进意见和建议。

（九）委员会接受上级医学伦理委员会的业务指导，对我院医学伦理委员会的规范化建设进行研究、人员培训和指导，在促进国际伦理准则与我院实际情况结合方面发挥指导作用。

（十）对我院或上级资助的科研项目和国际合作中重大或敏感的科研项目进行伦理审查，提出审查意见。

（十一）组织开展与各级医学伦理委员会的交流和联系，提高我院各级医学伦理委员会的业务水平。

（十二）委员会实行分工协作制度。根据实际任务需要，委员可分别承担专题研究，提出初步意见，交医学伦理专家委员会会议讨论。委员未经授权不得代表委员会发表意见。

（十三）委员会实行利益冲突公开和回避制度，公平、公正地开展工作。

十一、教学管理委员会工作制度

医院教学管理委员会（以下简称委员会）是为适应我国高等教育改革的新形势和教学管理现代化、科学化的需求而成立的，为了充分发挥其职能作用，明确职责范围，特制定本制度。

（一）委员会在院长领导下开展工作。在工作中要全面贯彻党的教育方针，认真执行上级关于教育、教学工作的指示和要求，遵循教育和教学规律。在坚持对医院的教学工作进行深入调查研究的基础上，对医院的教学建设、教学改革、教学管理、教学研究与质量控制等方面提出建议和意见，为医院在这些方面的决策提供科学分析和指导。

（二）委员会由分管教学的院长、科教科、部分科室主任及有丰富教学经验的教师和有管理专长的教学管理人员组成。委员会设主任委员1人，副主任委员2人，秘书1人，委员由长期从事教学工作，经验丰富，责任心强，能从全局出发全面考虑医院教学工作的人员兼任。教学管理委员会委员任期四年，可连聘连任。

（三）为保持工作的稳定性和连续性，每届更换的委员人数不得超过原有人数的三分之一。

（四）委员会采取民主集中制，审议的事项须经全体委员的三分之二通过方为有效。

（五）日常教学管理

1．负责我院各教研室教学工作的考核与督促工作。

2．负责我院教改项目、精品课程等方面的审核工作。

3．负责我院教师资格证评定、优秀教师评选的审核工作。

4．负责我院师资队伍建设以及研究生学位授予点建设工作。

5．负责我院各种培训的课程设置、负责继教的改革创新工作。

6．责对教学方面的重要管理制度进行审议，督促科教科落实各项规章制度。

7．根据需要及时提出制(修)订各教学计划和教学课程安排的建议，提出制(修)订的原则要求并监督实施。

（六）会议制度

1．委员会每学期至少召开一次全委会议，出席者不得少于总人数的三分之二，制定工作计划，研究教学工作中的重大事项。会前三天应将会议议题发放至各委员，各委员如有议题，可书面形式征求主任委员和副主任委员的同意，后上会讨论。

2．委员会委员应主动了解学校的教育改革和事业发展情况，积极参与各项人才培养与教育教学改革活动，认真履行委员职责。

3．根据议题内容，可由委员会主任委员确定邀请相关人员列席。

4．对委员会的审议结果，相关单位和当事人如有异议，须在一周内提出复议请求，在复议请求征得不少于半数委员同意后，相关事项可提交委员会进行复议，经复议后做出的结论不再复议。委员会审议通过的议题上报院党委会讨论通过后执行。

十二、安全委员会工作制度

为加强医院安全工作，根据内蒙古自治区卫计委三级医院评审标准和有关部门对医院安全的要求，医院特组成医院安全委员会（以下简称委员会），制定本制度。

（一）委员会由党委纪委书记、副院长、综合办、总务科、保卫科、工会、共青团、质检科、维修所等有关部门人员组成，委员会设主任委员、副主任委员及秘书。秘书负责委员会的日常工作。

（二）委员会委员任期原则上不定期更换，确因工作变动或工作需要，由主任委员和秘书共同研究，随时替换或增补。

（三）加强对医院安全工作的领导，按照院科两级负责管理体制，各部门、各科室的主要负责人为该部门安全生产工作第一责任人，医院保卫科为安全委员会的日常工作机构，负责督促和监督医院各项安全生产管理制度的落实和执行，并定期组织安全生产工作的检查和评比，发现问题及时纠正和处理。

（四）负责审议医院安全保卫管理制度及防范措施的可行性。

（五）加强与公安机关、所在市区行政管理部门的联系和配合。 

（六）定期讨论、评价医院安全保卫管理制度、措施实施情况，提出改进意见。

（七）评议医院安全生产方面出现的问题性质、责任科室和责任人承担的责任程度。

（八）负责督促检查保卫部门对易燃、易爆、易盗的科室及部门的防范措施是否达到规定要求，严防意外发生。

（九）加强医院保卫组织建设，充分发挥保卫队伍的作用，不断提高治安保卫工作人员的责任感和业务水平，加强医院的治安、巡逻，尤其是非正常工作日的治安防范，及时发现隐患，及时采取补救措施。

（十）负责医院交办委员会的其它任务。

（十一）每2—3个月召开一次会议，特殊情况需要开会时，临时通知，由秘书负责召集。

十三、医疗器械临床使用安全管理委员会工作制度

根据《医疗器械临床使用安全管理规范》的规定，为规范和加强我院医疗器械临床使用安全管理，降低医疗器械临床使用风险，医院成立了医疗器械临床使用安全管理委员会（以下简称委员会）。为规范委员会的各项管理制度，特制定本制度。

（一）委员会由医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械管理等相关人员组成，指导医疗器械临床使用安全管理和监测工作。

（二）委员会在主任委员的领导下开展各项工作。

（三）委员会监督医院建立健全各项医疗器械临床使用安全管理制度，并监督落实。

（四）协调建立医院医疗器械临床使用安全质量控制体系，加强医疗器械的准入与评价、使用以及保障等各环节的全程质控管理，保障医疗器械临床使用安全与医疗质量，减少医疗器械安全事件的发生。

（五）领导医院医疗器械安全事件应急管理与处置工作。

（六）领导和推动医院医疗器械不良事件监测与上报工作，并监督后续的调查和跟踪。

（七）定期盘点医疗器械安全事件，总结分析，为医疗器械临床使用与未来医疗器械的购置，提供意见和建议。

（八）委员会每年召开一次全体会议，必要时可增开专项会议。

（九）会议时间及会议议题由秘书负责确定，并在会议前五个工作日将会议时间及议题通知给委员会各成员。

（十）全体会议要求全体委员必须参加，不能出席者需提前向主任委员请假。

（十一）每次会议参会人数不能少于全体成员的三分之二，会议要有签到，并由秘书做会议记录。

（十二）各委员会成员需本着高度负责的精神，履行自身职责。

十四、医学装备管理委员会工作制度

根据《国家卫计委预算管理医院医学装备管理实施办法》的规定，为规范和加强医学装备管理、促进医学装备合理配置，医院成立了医学装备管理委员会（以下简称委员会）。为规范委员会行为，特制定本制度。

（一）委员会成员由院领导、器械科及使用科室人员和专家组成，负责对我院医学装备发展规划、年度装备计划、采购活动等重大事项进行评估、论证和咨询等工作。

（二）委员会在主任委员的领导下开展各项工作。

（三）委员会根据医院功能定位和发展规划，负责对医院医学装备发展规划和配置方案进行评估、论证与咨询。

（四）委员会根据使用科室购置需求，结合医院财务预算管理，负责对医院年度医学装备计划进行评估、论证与咨询，原则是要求优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的医学装备，注重资源共享，杜绝盲目配置。

（五）委员会负责对年度重大招标采购活动进行评估、论证与咨询。

（六）委员会负责对医院较大型待报废医疗设备做技术评估。

（七）对医院有关医学装备方面的其他重大事宜，委员会经讨论、评估后为院党委会提供决策意见。委员会每半年召开一次全体会议，必要时可增开专项会议。

（八）会议时间及会议议题由秘书负责确定，并在会议前五个工作日内将会议时间及议题通知给委员会各成员。

（九）全体会议要求全体委员必须参加，不能出席者需提前向主任委员请假。

（十）每次会议参会人数不能少于全体成员的三分之二，会议要有签到，并由秘书做会议记录。

（十一）各委员会成员需本着高度负责的精神，履行自身职责。

十五、放射诊疗质量委员会工作制度

为加强本院放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《医疗机构管理条例》等法律、行政法规的规定，制定本制度。

（一）放射诊疗质量委员会设主任1名；副主任2名；秘书1名，委员若干名。由业务副院长任主任；由医务科科长、影像科主任任副主任；相关科室负责人（或专业技术人员）任委员。委员会成员因工作调动、变更，要求在15日内下发人员调整通知。

（二）放射诊疗质量委员会的决议、决定由院长办公会讨论决定后生效。

（三）负责放射诊疗质量管理工作。

（四）负责制定放射诊疗质量的年度计划、总结。

（五）负责审定有关放射诊疗质量控制指标、评价改进意见。

（六）负责对放射诊疗工作中的安全隐患提出指导性的改进意见；讨论、决定放射诊疗工作中差错的处理意见。

（七）收集放射诊疗工作中的有关信息资料并加以记录归类。

（八）负责放射诊疗质量委员会会议人员的召集，提供会议讨论资料，起草会议决议。

（九）讨论并决定放射诊疗新技术、新项目准入相关事项。

（十）提出放射诊疗质量相关教育、培训的要求，并督促落实。

（十一）委员会每半年召开一次会议，委员会成员应按通知准时参加会议。会议形成决议、决定时应有2/3以上的委员参加方为有效。特殊情况下可临时召集开会或以书面形式决定有关事宜。

（十二）委员会会议由放射诊疗质量委员会主任或副主任负责主持，放射诊疗质量委员会秘书负责召集和记录内容。

（十三）会议前一个工作日将会议时间及议题通知委员会成员。

（十四）委员会全体成员需要本着对此项工作高度负责的态度，认真履行职责。

（十五）委员会成员如需请假必须向主任委员提出，经批准方可。若无故两次不参会，将取消其委员会成员资格。