用药安全是医疗健康领域永恒的主题，然而现实中用药错误（Medication Errors, ME）却屡见不鲜。2023年全国临床安全用药监测网的数据显示，全年共收到27,742例用药错误报告，其中270例为严重错误，甚至导致1例死亡。这些数字背后是一个个真实的患者故事，也为我们敲响了警钟。今天，通过解读这些数据，帮助公众认识用药错误的风险，提升药品安全意识，同时展现药师在用药安全中的关键作用。

用药错误是指药物治疗过程中任何可能导致或已经导致患者伤害的可预防事件。根据2023年的报告，用药错误分级从A级（隐患）到I级（致死）共9级。数据显示，80.93%的错误为B级（未造成伤害），但仍有0.97%的错误属于严重级别（E-I级），直接导致患者伤害甚至死亡。

值得注意的是，严重错误中54.82%发生在老年人群体中，这与老年人多病共存、用药复杂的特点密切相关。此外，儿童群体也占11.48%，尤其是1-5岁婴幼儿误服药物的情况频发。这些错误不仅增加了患者的痛苦和治疗成本，还可能引发不可逆的健康损害。

典型案例：2023年报告的一例致死性错误令人痛心。一名56岁男性患者误将外用的复方荆芥熏洗剂口服，导致乌头碱中毒死亡。该药说明书明确标注“严禁口服”，但患者仍因名称混淆而误服。这一悲剧提醒我们，用药错误可能就在一念之间，但后果却无法挽回。

根据报告，用药错误内容排名前三的分别是：品种错误（20.97%）、用量错误（16.65%）和给药频次错误（11.35%）。这些错误看似简单，却可能引发严重后果。

1.品种错误

表现：听似或看似药品混淆，如将外用药误为内服（如高锰酸钾片、凝血酶冻干粉）。

防范：

仔细核对药品名称、用途和用法。

对于外用药，药师或护士应明确标注“仅限外用”并口头强调。

2.用量错误

表现：儿童剂量计算错误（如阿奇霉素未按体重换算）、老年人肾功能调整不足（如万古霉素过量）。

防范：

儿童用药需严格按体重或体表面积计算。

老年人用药需评估肝肾功能，必要时调整剂量。

3.给药频次错误

表现：特殊频次药物错误使用，如伊沙佐米胶囊（应每周一次误为每日一次）、甲氨蝶呤片（应每周一次误为每日两次）。

防范：

药师在发药时应对特殊频次药物进行重点标注和说明。

患者应仔细阅读说明书，不确定时及时咨询药师。